Sección Parkinson y Movimientos Anormales Instituto de Neurología

Presentación del tema: "Sección Parkinson y Movimientos Anormales Instituto de Neurología"— Transcripción de la presentación:

1 Sección Parkinson y Movimientos Anormales Instituto de Neurología
Hospital de Clínicas Enfermedad de Parkinson TRATAMIENTO MEDICO Dr. Ricardo Buzó

2 Tratamiento Sintomático Neuroprotector Restaurativo

3 Principios Generales del Tratamiento
Mantener funcionalmente independiente lo más prolongado posible. Factores de impacto en calidad de vida Depresión Trastornos del sueño Invalidéz Estimulado a permanecer activo y móvil Terapia individualizada “Neuroprotección” debe ser objetivo prioritario

4 Terapia individualizada
Tratamiento Diagnóstico correcto. Determinar nivel: Motor – Cognitivo – Sensorial – Autonómico - Otros deterioros Educación al paciente acerca de la enfermedad y la importancia de la actividad motora y cognitiva. Considerar agentes neuroprotectores. Seleccionar la más apropiada terapia sintomática: Agonistas dopaminérgicos. Amantadina – Anticolinérgicos. Adicionar Levodopa/Carbidopa/Entacapone cuando los síntomas continúan deteriorándose Cirugía en casos seleccionados. Terapia individualizada

5 Tratamiento No Farmacológico Farmacológico Neuroprotección Educación
(Selegilina / rasagilina) Educación Soporte social Actividad física Nutrición Monitoreo Deterioro funcional Inicio precoz Agonistas dopaminérgicos Si No Anticolinérgicos Amantadina Levodopa Inhibidor COMT Inicio tardío Deterioro cognitivo Adecuar medicación Optimizar eficacia y Reducir adversos Terapia combinada Cirugía

6 Deterioro Anual UPDRS en Grupo Placebo en estudios randomizados
TEMPO DATA TOP Lazabemide Coenzima Q10 ELLDOPA (PSG, 2004) (PSG, 1993) (PSG, 1996) (Shults, 2002) (Fahn et al, 2004) 8 puntos 14 puntos 8.7 puntos 9 puntos 11 puntos Poewe W, Neurology 2006

7 Nuevas Terapias Inhibidores de MAO B Agonistas dopaminérgicos Levodopa
Zydis selegilina Rasagilina Safinamide Agonistas dopaminérgicos Rotigotina transdérmica Lisuride transdérmica Ropirinol liberación prolongada Apomorfina sublingual Levodopa Duodopa (levodopa/carbidopa intraduodenal) Levodopa metilester (soluble) Levodopa dispersable Levodopa transdérmico Antagonista receptores adenosina A2 Istradefilina Terapia celular Esferamina

8 Estimulación Dopaminérgica Contínua en la EP: Aproximaciones Clínicas
Drogas orales con t½ largo Infusión de L-Dopa duodenal Infusiones contínuas s/c (Apomorfina) Sistemas transdérmicos

9 Duodenal Levodopa Infusion Improves Quality of Life in Advanced
Parkinson’s Disease Antonini A, Mancini F et al. Neurodegenerative Dis 2008;5:

10 Estadío Avanzado Neurocirugía (Estimulación Cerebral Profunda)
Infusión Subcutanea de Apomorfina Levodopa Gel Intraduodenal (Test vía nasoduodenal)

11 Tratamiento Síntomas motores
Antagonista de receptores adenosina A2A istradefilina Agonistas dopaminérgicos: rotigotina Inhibidores de recaptación monoaminas - tesofensine IMAO B: Zydis selegilina (absorción pregástrica) Safinamide Trasplante de células epiteliales retinales (esferamina) Trasplante de Stem Cells productoras de dopamina Terapia genética Nuevos blancos estimulación cerebral profunda (ECP) – PPN – Freezing marcha

12 Tratamiento médico Istradefilina
Antagonista receptores adenosina A2A Receptores A2A – Ganglio basales (neuronas estriopalidales gabaérgicas) Receptores A2A interactúan estructural y funcionalmente con receptor D2 Primer antagonista de receptores A2A ensayos clínicos en Parkinson

13 Tratamiento médico Istradefilina Estadío Avanzado
12 semanas – Controlado, multicéntrico, randomizado doble ciego Levodopa – fluctuaciones motoras Istradefilina 20 mg v/o por día 9.49% reducción tiempo “OFF” (1.58 hs) vs. 4.92% reducción tiempo “OFF” (0.86 hs) (Diferencia 4.57%) (p = 0.025) Reducción “Significativa” Pendiente aprobación FDA Trugman et al Neurology 2007

14 Tratamiento Médico Rotigotina (Neupro)
Aprobado FDA (2007) EP estadío inicial Dosis: 2,4,6 mg/24 horas Eficacia similar a ropirinol y pramipexol Efectos adversos similares a otros agonistas dopaminérgicos ¿Ventajas? ¿Mejora de patología sueño? ¿Reduce aquinesia matinal? ¿Efectos secundarios a largo plazo? ¿Neuroprotección?

15 Tratamiento Médico Rotigotina (Neupro)
Estadío avanzado Fluctuaciones motoras (> 2.5 horas) Randomizado, doble ciego, placebo controlado 24 semanas – 8 mg/24 hs, 12 mg/24 hs Rotigotina (8 mg/24 hs) reducción 1.8 hs (tiempo “OFF”) Rotigotina (12 mg/24 hs.) reducción 1.2 hs (tiempo “OFF”)

16 * Contenido total de la droga
Rotigotina (Neupro) Parches que pueden ser usados para lograr diferentes dosis de la droga 1ª Semana 10 cm3 4,5 mg* 2ª Semana 20 cm3 5 mg* 3ª Semana 50 cm3 13,5 mg* 4ª Semana 40 cm3 18 mg* * Contenido total de la droga

17 Tratamiento Transdérmico Ventajas
Liberación continua droga Evita filtro hepático (minimiza primer paso del metabolismo) No interacción con proteínas dieta Independiente del grado de vaciamiento gástrico Niveles estables en plasma

18 Tratamiento médico Ropirinol liberación prolongada (Requip XL) Estadío avanzado
393 pacientes 24 semanas Doble ciego, controlado placebo, multicéntrico Levodopa – fluctuaciones motoras Ropirinol ER 18.8 mg por día v/o Reducción promedio levodopa 278 mg Absoluta reducción “tiempo OFF” 1.8 hs Pahwa R. Neurology 2007

19 Design of a randomized, placebo-controlled trial of pramipexole in patients with Parkinson’s disease and depressive symptoms. P. Barone, A.H.V. Schapira et al. Movement Disorders, 2008 70 European Centers > 280 patients Double blind placebo-controlled 12 weeks trial Geriatric Depression Scale UPDRS (Par I) Beck Depression Inventory (BDI) SNAIT-Hamilton Pleasure Scale PDQ 39 (Quality of Life) Clinical Global Impressions Conclusions The Trial has the potential to demonstrate the efficacy of pramipexole for depressive symptoms in PD.

20 Tratamiento médico Safinamide
Selectiva e irreversible inhibición de MAO B Bloqueante de canales de sodio – calcio Inhibidor de liberación de glutamato Parkinson De “Novo” Agonistas dopaminérgicos Levodopa Dosis: 0.5 – 1 mg/kg v/o una vez al día Reducción de Score UPDRS 30% Actualmente fase III en curso Stocchi F. et al Neurology 2007

21 ¿Qué es Progresión de la Enfermedad?
Agravación de síntomas motores presentes Aparición de nuevos signos motores Aparición, adición y deterioro de signos no motores Deterioro de calidad de vida (QSL) Incremento de discapacidad Repercusión social y laboral Institucionalización - Muerte

22 Progresión - Afección Signos motores
Muerte contínua de neuronas dopaminérgicas sustancia nigra pars compacta Signos no motores Pérdida progresiva: Neuronas dopaminérgicas no nigrales, noradrenérgicas, serotoninérgicas, colinérgicas y del sistema nervioso periférico

23 Tratamiento Médico Inhibidores de MAO B Consideraciones
Leve efecto sintomático Rasagilina aprobada etapa: Inicial Avanzada Selegilina oral desintegrable aprobada para estadío avanzado Considerar costo/beneficio Factor “Selegilina” Dosificación: 1 vez al día

24 Tratamiento Médico Selegilina oral desintegrable (Zelapar) (Selegilina Hidroclorida)
Minimiza 1er. paso metabolismo Elevada concentración plasmática Dosis: 1.25 – 2.5 mg, uno por día 2 estudios clínicos: Controlados: Positivo Negativo Combinados (FDA) Eficaz  tiempo “OFF” Aprobación por FDA Walter et al. Mov Disord 2004 Ondo et al. Clin Neuropharmacology 2007

25 MAO Inhibitors – Early PD Cochrane Database Review 2005 – 9 selegiline trials
Not associated with increase death. Small benefits – motor UPDRS change on average 3.8 points. Levodopa sparing effect. Reduced motor fluctuations. “At present we do not feel these drugs can be recommended for routine use in treatment of early PD”. Is orally dissolving selegiline (Zydis) or rasagiline any better? McLeod et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005; 3:CD004898 American Academy of Neurology 2008

26 MAO Inhibitors – Early PD ANN Practice Parameters Statements re: MAO Inhibitors
“Selegiline has very mild symptomatic benefit with no evidence for neuroprotection.” Miyasaki et al. Neurology. 2002; 58:11-17 “Early use of rasagiline, or compared to placebo, is associated with less deterioration in the UPDRS scores in a single class I study. However, additional symptomatic treatment (dopaminergic therapy) and possible symptomatic effect or rasagiline itself confounds the interpretation of wether this represents a neuroprotective effect.” Suchowersky et al. Neurology. 2006; 66:

27 Tratamiento Médico Neuroprotección
Ensayos clínicos en curso Rasagilina (ADAGIO Study) Pramipexol (“Delayed Start”) (PROUD Study) Creatina (NIH) Coenzima Q 10 (2.400 mg/día (NIH) Levodopa/Carbidopa/Entacapone (Stalevo)(STRIDE-PD Study) Tesofensine (ADVANS Study)

28 xxxxxx

29 Síndrome de Piernas Inquietas
Sección Parkinson y Movimientos Anormales Instituto de Neurología Hospital de Clínicas Síndrome de Piernas Inquietas Dr. Ricardo Buzó

30 Criterios Diagnósticos Esenciales
Síndrome de Piernas Inquietas Criterios Diagnósticos Esenciales Deseo de mover extremidades asociado a parestesias o disestesias Síntomas empeoran o solo están presentes en el reposo o alivian parcialmente con la actividad Empeoramiento nocturno de los síntomas

31 Criterios de Soporte Diagnóstico
Síndrome de Piernas Inquietas Criterios de Soporte Diagnóstico Historia familiar Examen neurológico normal Curso progresivo crónico Movimiento periódico de miembros, sueño Trastorno del sueño Respuesta a terapia dopaminérgica

32 Síndrome de Piernas Inquietas

33 Síndrome de Piernas Inquietas

34 Síndrome de Piernas Inquietas

35 Síndrome de Piernas Inquietas

36 Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Piernas Inquietas Diagnóstico Diferencial Acatisia. Disquinesia tardía Calambres nocturnos Dolor crural – movimiento dedos Déficit atencional – hiperactividad Meralgia parestésica Temblor ortostático Movimientos periódicos miembros sin SPI Psicogénico

37 Síndrome de Piernas Inquietas Epidemiología n = 23.052
Prevalencia: 9.6% (USA – Europa) Rest Study American Academy of Neurology. 2008

38 Síndrome de Piernas Inquietas
59% no diagnóstico o error diagnóstico (usualmente ansiedad) 18 años entre inicio síntomas y diagnóstico certero Rest Study American Academy of Neurology. 2008

39 Síndrome de Piernas Inquietas
Deficiencia hierro Insuficiencia renal Neuropatía periférica Gravidez Temblor esencial Enfermedad de Parkinson SCA – 3 (Machado – Joseph)

40 Síndrome de Piernas Inquietas
Otras Asociaciones Enfermedades reumatológicas Sjögren Artritis reumatoidea Hipertensión arterial Enfermedad vascular periférica Enfermedad cerebro vascular Apnea obstructiva sueño

41 Síndrome de Piernas Inquietas
Enfermedad Parkinson 303/320 pacientes 11 (No EP), 4 (¿Drogas?), 2 (datos incompletos) Edad: 67.1 ± 10.7 Duración: 9.1 ± 5.7 años Sexo: 60.4 % masculino Hoehn y Yahr: 2.5 ± 0.9 Prevalencia: 21% (otros estudios) Ondo et al. Arch Neurol 2001 Baylor College American Academy of Neurology 2008

42 Síndrome de Piernas Inquietas
Tratamiento No farmacológico Terapia dopaminérgica Opioides Benzodiazepinas Anticonvulsivantes

43 Síndrome de Piernas Inquietas
Levodopa Eficacia demostrada en 10 estudios controlados Eficaz en primeras horas de la noche Uso en forma intermitente ( ≥ 200 mg) Fenómeno: “Acrecentamiento” (80%) “Rebote” (20 – 35%)

44 Agonistas Dopaminérgicos Pramipexol
Síndrome de Piernas Inquietas Agonistas Dopaminérgicos Pramipexol Eficacia demostrada en 4 estudios controlados (> 700 pacientes) Leves efectos adversos (nauseas, edemas, congestión nasal, somnolencia) Infrecuente ataques súbitos sueño Aprobado por FDA para terapia SPI

45 Agonistas Dopaminérgicos Pramipexol
Síndrome de Piernas Inquietas Agonistas Dopaminérgicos Pramipexol Administrar mg dos horas previas al inicio de síntomas Incremento gradual cada tres días Dosis máxima habitual (2 mg) Riesgo de tolerancia ( %) después de dos años: Frecuente en SPI hereditario Usar dosis adicional matinal

46 Agonistas Dopaminérgicos Ropirinol
Síndrome de Piernas Inquietas Agonistas Dopaminérgicos Ropirinol Eficacia demostrada en 6 estudios controlados (> 1200 pacientes) 0.5 mg 2 horas previas a síntomas mayores Incremento 0.5 mg c/ 2-3 días Dosis habitual 2 mg (máxima 8 mg) Aprobado por FDA para terapia SPI

47 Agonistas Dopaminérgicos Trastornos de Control de Impulsos
Síndrome de Piernas Inquietas Agonistas Dopaminérgicos Trastornos de Control de Impulsos Prevalencia en enfermedad parkinson 13.7% Juego patológico (comportamiento ludopático)(7-12%) Hipersexualidad patológica (2%) Actos compulsivos (Shopping) (0.7%) Síndrome piernas inquietas (77 pacientes) Juego patológico (5%) Hipersexualidad patológica (4%) Driver et al Clinical Neuropharmacol 2007

48 Síndrome de Piernas Inquietas
Propoxifeno Codeina Tramadol Metadona Zolpiden Eszopiclona Clonazepan Gabapentina Carbamazepina 65 – 130 mg 30 – 60 mg 50 – 100 mg 5 – 10 mg 1 – 3 mg 2 – 4 mg 1400 mg 600 mg Opioides Benzodiazepinas Anticonvulsivantes

49 Síndrome de Piernas Inquietas Intermitente
Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico Benzodiazepinas Levodopa Opioides baja potencia Agonistas dopaminérgicos Silber MH, et al. Mayo Clin Proc 2004

50 Síndrome de Piernas Inquietas Permanente
Tratamiento no farmacológico Opioides baja potencia Agonistas dopaminérgicos Gabapentina Silber MH, et al. Mayo Clin Proc 2004

51 Sindrome de Piernas Inquietas (SPI) Conclusiones
Síndrome de Piernas Inquietas Sindrome de Piernas Inquietas (SPI) Conclusiones Frecuente en Enfermedad de Parkinson SPI/EP: Asociación con niveles bajos de ferritina Síntomas parkinsonianos preceden a síndrome piernas inquietas excepto si existe historia familiar + de SPI SPI no es una forma frustra de EP

52 Síndrome de Piernas Inquietas
Gracias!