23 Enero 2015 Dra. Lourdes González – Servicio de Ginecología

Presentación del tema: "23 Enero 2015 Dra. Lourdes González – Servicio de Ginecología"— Transcripción de la presentación:

1 Inducción del Parto con Misoprostol en mujeres con feto vivo Revisión Bibliográfica
23 Enero 2015 Dra. Lourdes González – Servicio de Ginecología Dr. Francesc Puigventós – Servicio de Farmacia

2 Indicaciones FRECUENTES
La inducción del parto está indicada cuando los beneficios de finalizar la gestación para la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe. Embarazo postérmino Rotura prematura de membranas Preeclampsia, eclampsia, síndrome HELLP Muerte fetal Diabetes mellitus Retraso del crecimiento fetal intrauterino Corioamnionitis Patología materna: neuropatías, cardiopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasias... Indicaciones obstétricas: Indicaciones fetales: isoinmunización Rh, anomalías congénitas, Patología fetal Induction of labor. Deborah A Wing, MD .UpToDate . Oct 03, 2014. Protocolo SEGO 2013 2 2

3 Inducción electiva del parto a término
Es aquella que se indica por razones ajenas a motivos clínicos. Ha contribuido al aumento de la tasa de inducción, la preocupación por parte de la gestante y el médico, sobre el riesgo de muerte fetal con el manejo expectante a término o post-término. Actualmente, existe consenso entre los expertos de que la inducción electiva no debe realizarse antes de las 39 semanas de gestación debido al aumento del riesgo de morbilidad neonatal Son necesarios ECR para evaluar la seguridad materna y neonatal, y determinar cuantas muertes fetales inexplicables pueden ser prevenidas. Hasta que no haya más datos disponibles, se debe evitar la inducción electiva del parto. No está indicado médicamente la IDP pretérmino o en embarazo a término precoz por los siguientes motivos: Ansiedad materna Molestias relacionadas con el embarazo normal Previo embarazo con distocia de hombros o parto precipitado Sospecha de macrosomía Distancia lejana de la vivienda de la madre 3 Induction of labor. Deborah A Wing, MD .UpToDate . Oct, 2014 Protocolo SEGO 2013 3

4 TASAS DE Inducción del parto
En EEUU entre 1990 y 2012, la frecuencia media de la inducción del parto se dobló, pasando de 9,5 a 23,3 %, y en embarazos a término precoz (37-38sem. de gestación) se cuadruplicó, pasando del 2 al 8%. En UK entre 2012 y 2013 más de 1 de cada 5 (20%) fueron inducidos (NICE 2014) En Hospital Universitario Son Espases:  Inducción del parto (IDP): Es el procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal cuando existe una indicación de finalizar la gestación y ésta no se produce de manera espontánea, mediante procedimientos farmacológicos o mecánicos. Ha contribuido al aumento de la tasa de inducción, la preocupación por parte de la gestante y el médico, sobre el riesgo de muerte fetal con el manejo expectante a término o post-término. La inducción electiva no debe realizarse antes de las 39sem. de gestación debido al aumento del riesgo de morbilidad neonatal. Stephenson ML, et al. Womens Health (Lond Engl) Jan;10(1):29-36.

5 CONCLUSIONES 22 ECR (n=9383 gestantes)
Inducción del parto (41 sem. completas) VS Conducta expectante se asocia significativamente con menos: Muertes perinatales Cesáreas Síndrome de aspiración meconial No diferencias significativas en la tasa de admisión UCIN Las mujeres deben ser aconsejadas apropiadamente con el fin de hacer una elección informada entre: Inducción programada por embarazo prolongado Continuar la vigilancia sin inducción. Cochrane Database Syst Rev. Author manuscript; available in PMC 2014 June 22. A Metin Gülmezoglu et al.

6 ESTÁNDAR DE CALIDAD NICE 2014 Deben tenerse en cuenta:
Preferencias de la mujer Riesgos relativos de continuar con el embarazo en comparación con la inducción del parto y discutirlo con ella. La inducción del parto tiene: Impacto en la experiencia del parto, la salud de las mujeres y de sus RN, por ello debe estar clínicamente justificada. Generalmente más dolorosa que un parto espontáneo. Son más frecuentes: A. epidural y el Parto instrumental si el parto ha sido inducido. Se espera que los estándares de calidad contribuyan a MEJORAR: Menor número de complicaciones durante el parto y menos partos instrumentales. Experiencia del parto de las madres que han tenido una inducción. Satisfacción de las madres con su participación en la toma de la decisión en la inducción. Induction of labour. NICE quality standard 60. NICE Last modified April 2014

7 Predecir el éxito de la Inducción
La DILATACIÓN es el elemento más importante del TEST BISHOP Bishop >8 generalmente predice una tasa baja de fracaso de inducción Bishop <6 define un cérvix desfavorable La HORA DEL DIA cuando se inicia la inducción no parece influir en el éxito El test de Bishop parece ser la mejor herramienta disponible para evaluar el estado del cérvix y predecir la probabilidad de que la inducción tenga como resultado un parto vaginal. Las revisiones sistemáticas de ECR concluyen que el test de Bishop es tanto o más predictiva del resultado de la inducción del trabajo de parto que la medición ecográfica de la longitud cervical. 2013 Cochrane Induction of labor. Deborah A Wing, MD .UpToDate . Oct, 2014.

8 ListaDO de verificación (Checklist) Antes del inicio
Siempre tiene que constar la INDICACIÓN para la inducción en la HC. Revisar HC: Edad gestacional (FPP por ecografía), paridad, antecedente de cesárea previa y contraindicaciones de parto vaginal. Se debe informar a la paciente y firmar el consentimiento informado según el método de maduración/inducción previsto . En el caso de uso de misoprostol además se debe obtener el consentimiento de uso de medicación fuera de indicación (off-label). Valorar : Presentación fetal Condiciones obstétricas mediante Test de Bishop. Evaluación del estado de las membranas amnióticas (íntegras o rotas). RCTG basal previo durante min para descartar: Sospecha de RPBF DU regular. PROTOCOLO: INDUCCIÓN DEL PARTO y MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICAL . Hospital Clínic de Barcelona. Mayo 2014 Induction of labor.UpToDate . Oct 03, 2014.

9 No hay un estándar universal
Fracaso de Inducción No hay un estándar universal El principio fundamental es que haya tiempo suficiente para la maduración cervical. Para disminuir la tasa de cesáreas: Permitir que la fase latente se extienda durante >24h Administración de oxitocina durante 12-18h después de RPM El tiempo dedicado a la maduración cervical no debe estar incluido en el cálculo de la duración de la inducción o el diagnóstico de inducción fallida. Induction of labor. Deborah A Wing, MD .UpToDate . Oct 03, 2014.

10 MÉTODOS DE INDUCCIÓN DEL PARTO
Mecánicos Inserción de catéter de balón (#16 Foley | 30-80ml | 12h.) Dilatadores higroscópicos en el canal endocervical Tallos de laminaria (algas, 12-24h) Dilapan-S (sintético, 6-8h) alternativos Hierbas, Relaciones sexuales Acupuntura Homeopatía Estimulación del pezón… Métodos alternativos Hierbas, Relaciones sexuales, Acupuntura, Homeopatía, Estimulación del pezón… Métodos mecánicos Fueron los métodos que primero se desarrollaron, y se basan en la dilatación directa del cérvix. La mayoría de ellos ya no tienen una aplicación práctica, aunque algunos se usan en situaciones especiales. comparten un mecanismo de acción similar, es decir algún grado de presión local que estimula la liberación de prostaglandinas. Los riesgos asociados a estos métodos son: endometritis, sepsis neonatal (asociados con los dilatadores osmóticos), sangrado, ruptura de membranas. Los dilatadores hidroscópicos absorben los fluidos del tejido endocervical y locales, haciendo que el dispositivo se expanda dentro del endocervix y proporcionan una presión mecánica controlada, su principal ventaja es la colocación en pacientes ambulatorios y no requiere vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal. También se pueden usar Sonda Foley o dispositivo de globo. • Tallos de laminaria. Laminaria japonicum es un alga muy frecuente en nuestras costas. Una vez seca y prensada, se transforma en tallos que se introducen en el canal endocervical. Absorbe agua de la mucosa vaginal y se expande, dilatando el canal endocervical. Existe cierto riesgo de perforación uterina, infección y sangrados. • Dilatadores hidroscópicos, dilatadores de balón. Son instrumentos similares a las sondas de Foley, que a veces también se utilizan. La sonda se introduce en el endocérvix y el balón a nivel del orificio cervical interno(OCI). El balón se expande con suero fisiológico. Se produce una dilatación directa del cuello así como una liberación de oxitocina por el reflejo de Ferguson. Sus complicaciones son similares a las de los tallos de laminaria, salvo el riesgo de perforación. En ciertas mujeres, la dilatación brusca del OCI puede producir reacciones vasovagales que pueden ser graves. • Amniotomía. Produce la rotura de los enlaces entre la bolsa y la decidua que libera prostaglandinas. Además, se favorece el descenso de la presentación fetal, y el eje fetal transmitirá toda la fuerza de la contracción hacia el cuello, produciendo una contracción más eficaz. La estimulación del cuello, a su vez, por medio del reflejo de Ferguson, aumentará la liberación de oxitocina. Los riesgos más frecuentes son la infección (que aumenta con el tiempo de bolsa rota) y el prolapso de cordón. En la actualidad, la amniotomía se considera un método de inducción pero no de maduración. • Maniobra de Hamilton. Consiste en la introducción de un dedo a nivel del OCI, realizando un movimiento de 360o para despegar el polo inferior de la bolsa, consiguiendo así la liberación de prostaglandinas. Sus riesgos son la rotura accidental de la bolsa, la infección y los sangrados. Produce incomodidad durante la exploración. El despegamiento de membranas realizado como política general en embarazadas a término se asoció a una reducción en la duración del embarazo y en la frecuencia de embarazos más allá de la semana. Despegamiento de membranas No recomendamos despegamiento de membranas de rutina, dado que no hay pruebas de que esta práctica da lugar a una mejora en el resultado materno o neonatal. Sin embargo, en comparación con ninguna intervención, membrana semanal despojar a término acorta el intervalo de tiempo hasta la aparición del trabajo de parto espontáneo y reduce la necesidad de inducción formal. Por esta razón, ofrecemos despegamiento de membranas a las pacientes ≥39 sem. de gestación que desean acelerar el inicio del trabajo de parto espontáneo. mecánicos Tallos de laminaria Dilatadores higroscópicos, Dilatadores de balón Amniotomía. Maniobra de Hamilton Fueron los métodos que primero se desarrollaron. Comparten una acción similar, algún grado de presión local que estimula la liberación endógena de PG. La mayoría de ellos ya no tienen una aplicación práctica, aunque algunos se usan en situaciones especiales. Los riesgos asociados a estos métodos son: Endometritis Sepsis neonatal (asociados con los dilatadores osmóticos) Sangrado Ruptura de membranas. Método ideal para madurar el cérvix en la inducción no ha sido identificado (desconocimiento de la fisiología, variedad) FARMACOLÓGICOS Oxitocina Dinoprostona MISOPROSTOL

11 MÉTODOS FARMACOLÓGICOS DE MADURACIÓN CERVICAL
Prostaglandinas (PG) Es el método farmacológico más usado. Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico. Producen cambios histológicos en el tejido conectivo: ABLANDAR, BORRAR Y DILATAR Disolución de los haces de colágeno Aumento del contenido hídrico de la submucosa Existen 2 tipos fundamentales: Derivados de PGE2 (Dinoprostona): Propess®, Prepidil Gel® Derivados de PGE1 (Misoprostol): Cytotec®, Misofar®, Misodel® CONTRAINDICACIONES específicas de las prostaglandinas: Asma bronquial Glaucoma Enfermedad renal o hepática Cardiopatías Hipersensibilidad a las prostaglandinas González-Boubeta R, Cid-González C. Maduración cervical: aceleración de un proceso natural. Matronas Prof. 2007; 8 (1): 24-29

12 Complicaciones y Efectos Adversos DE PROSTAGLANDINAS Y OXITOCINA
Todos los métodos de inducción del parto conllevan riesgos. No hay definiciones internacionales uniformes TAQUISITOLIA >5 contracciones en 10min., durante un periodo de 30min. Las diversas preparaciones de PGE2 tienen hasta una tasa del 5% de taquisistolia, que suele ser bien tolerada y no se asocia a un resultado adverso. Si hay cambios de FCF deben registrarse. Hipertonía Contracción uterina mantenida más de 2 minutos sin producirse la relajación completa. Hiperestimulación Actividad uterina excesiva con alteraciones en la FCF: Desaceleraciones persistentes, taquicardia o disminución de variabilidad. La actividad uterina excesiva provoca interrupción intermitente de flujo de sangre al espacio intervelloso puede dar lugar a hipoxemia fetal, con patrones no reactivos de FCF y pH de la arteria umbilical ≤7.11. En raras ocasiones, puede causar rotura uterina; más común en multíparas. Induction of labor. Deborah A Wing, MD .UpToDate . Oct, 2014. PROTOCOLO: INDUCCIÓN DEL PARTO y MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICAL . Hospital Clínic de Barcelona. Mayo 2014

13 Manejo de la TAQUISITOLIA
Extracción del dispositivo vaginal PGE2 (PROPESS®) generalmente revierte los efectos de taquisistolia. Si se está infundiendo oxitocina: Interrumpirse si se acompaña de cambios de FCF para restaurar rápidamente un patrón de FCF tranquilizador: Medidas de reanimación intrauterina: Decúbito lateral izquierdo Administración de oxígeno (8 l/min O2 a 35% en VentiMask) Aumento de líquidos por vía IV (500 ml de solución de lactato de Ringer ) Si exceso de actividad uterina y la alteración de la FCF persiste: Administrar un tocolítico: PREPAR® (2cc de Ritodrine en 100cc de S. Glucosado al 5%). Velocidad: 60mL/h=200 mcg/min ATOSIBAN® 6,75mg por vía IV durante 1min. La nitroglicerina (60 a 90 mcg por vía intravenosa) generalmente es efectiva en casos de hiperdinamia persistente. Induction of labor. Deborah A Wing, MD .UpToDate . Oct , 2014. PROTOCOLO: INDUCCIÓN DEL PARTO y MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICAL . Hospital Clínic de Barcelona. Mayo 2014

14 DISPOSITIVO VAGINAL DE LIBERACIÓN CONTROLADA DINOPROSTONA - PROPESS®
Método de maduración cervical de elección Liberación de forma constante 0.3 mg/h en mujeres con bolsa íntegra y de 0.4 mg/h en bolsa rota. Ventaja: Se puede retirar fácilmente ante cualquier complicación en la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal). Dosis: 10 mg Dosis máxima: única administración (durante horas). Conservación: congelador Monitorización basal: Antes de la administración deberán ser monitorizados la actividad uterina y la FCF. Monitorización posterior: Cuando se establece dinámica uterina regular la monitorización FCF/DU debe ser continua. 37.6€ PROTOCOLO: INDUCCIÓN DEL PARTO y MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICAL . Hospital Clínic de Barcelona. Mayo 2014

15 MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DEL PARTO
EVIDENCIA CIENTÍFICA Análogo sintético de la prostaglandina E1 / PGE1 – Misoprostol Aprobado por la FDA en EEUU en su forma oral como protector gástrico en pacientes tratados con AINE. Desde 1980 se ha usado Off-label: vaginal, oral o sublingual, para la maduración cervical y la Inducción del parto (Stephenson ML et. al, 2014) Aprobado por la AEM en España (SEGO): 200mcg oral trastornos digestivos (Cytotec®) 200mcg vaginal para maduración del CX en IQ ginecológicas (Cytotec®/ Misofar® ) 25mcg vaginal para inducción del parto (Misofar® ) Cytotec® o 200mcg – TABLETA ORAL O VAGINAL 10.49€/40uds 39,03€/8uds

16 Sin Diferencias Significativas
Misoprostol vaginal Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review). Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. The Cochrane Library 2013, Issue 1 Sin Diferencias Significativas Tasa de cesareas 21,1% vs 23% Parto instrumental Rotura uterina (1 estudio, n=300) Morbi-mortalidad seria perinatal y materna Apgar<7 a los 5’ Ingreso UCIN Hemorragia postparto RPM y CX desfavorable (1 estudio) Hip. Con cambios FCF 5% VS 1% (casi signif.) Hip. Sin cambios FCF 28,5% VS 7,5% (21,5%) RESULTADOS PRINCIPALES 121 EC. Sólo 13 ensayos fueron doble ciego (riesgo de sesgo). Misoprostol vaginal VS Placebo: Mayor posibilidad de lograr el parto vaginal dentro de las 24h Mayor hiperestimulación uterina, sin cambios en la FCF Misoprostol vaginal VS Dinoprostona vaginal: Posibilidad de lograr el parto vaginal dentro de las 24h (44,0% - 36,1%= 8%) Hiperestimulación uterina con cambios en FCF (6,6%-5,4% = 1,2 % Casi signif.) Hiperestimulación uterina sin cambios en FCF (16,5%-8% = 8,5%) Tinción meconial de líquido amniótico (12,9% -9,1% = 3.8%) Uso de analgesia epidural (44% -48% = -4 %) Estimulación con oxitocina (39,1 - 50,4 % = -11,3%) Misoprostol vaginal (Dosis BAJAS) VS Misoprostol vaginal (Dosis ALTAS) Mayor necesidad de estimulación con oxitocina Menor hiperestimulación uterina, con y sin cambios en FCF.

17 MISOPROSTOL VAGINAL UpToDate 2014 OMS
Se desconoce: Dosis exacta Tiempo de intervalo óptimo de misoprostol intravaginal Administran 25 mcg cada 3 a 4h. OMS Sugiere 25 mcg cada 6 horas FICHA TÉCNICA Misofar® (Aprobado AEM Dic. 2012) 25 mcg cada 4 a 6h. Máx 4-6 comprimidos

18 Misoprostol ORAL RESULTADOS PRINCIPALES Misoprostol ORAL vs Placebo
Oral misoprostol for induction of labour. Alfirevic Z, Aflaifel N, Weeks A.Cochrane Database Syst Rev Jun 13;6:CD RESULTADOS PRINCIPALES 76 ECR de calidad diversa mujeres Misoprostol ORAL vs Placebo 9 ensayos mujeres, casi todas con RPM Más probable Parto por vía vaginal dentro de las 24h 41%-6% (-34 % IC95% -50% a -19%) Solo 1 estudio Necesitaron menos oxitocina Tasa más baja de cesáreas 13% -18 % (-5 % IC95% -0,6% a -9,5%) 8 estudios Misoprostol ORAL vs Misoprostol VAGINAL 37 ensayos – 6417 mujeres Menos Hiperestimulación uterina con cambios en FCF (relacionada con la dosis). Dosis de 50 mcg 1,4 % ORAL VS 3,9 % VAGINAL Menos niños con Test Apgar bajo Menos hemorragia postparto Incremento de Tinción Meconial Sin diferencias morbi-mortalidad neonatal y materna Misoprostol ORAL vs Dinoprostona VAGINAL 12 ensayos – 3,859 mujeres Similar eficacia 42%  39% (-3% / NS) 7 estudios Tasas equivalentes de hiperestimulación con cambios FCF 3 % en ambos casos, NS Tasa más baja de cesáreas 21 % 26 % (-5% IC95% -1,9% a -7,5%) 11 estudios

19 Misoprostol ORAL VENTAJAS DESVENTAJAS Seguridad. Reducción de:
Oral misoprostol for induction of labour. Alfirevic Z, Aflaifel N, Weeks A.Cochrane Database Syst Rev Jun 13;6:CD VENTAJAS Seguridad. Reducción de: Apgar < 7 a los 5’ Hiperestimulación uterina con cambios en la FCF Conveniencia y confort para la mujer. Ajuste de la Dosis oral según la respuesta uterina. Inicio con dosis baja 25mcg/2h, aumentando si es necesario en nulíparas. Dosis máx. de 50mcg/2h. (corta vida media). DESVENTAJAS Riesgo de dosificación inapropiada. En muchos países, el misoprostol está disponible sólo como 200mcg o tabletas de 100mcg. (Romper estos comprimidos en pequeños fragmentos.) necesidad de estimulación con oxitocina NO usar en mujeres con cesárea previa, por altas tasas de rotura de útero incluso con dosis bajas. No evidencia de causar incremento en resultados fetales y maternos adversos Difícil comparación de misoprostol oral vs vaginal: Amplia variedad de dosis usadas en ambas (heterogeneidad significativa)

20 Misoprostol ORAL CONCLUSIONES
Oral misoprostol for induction of labour. Alfirevic Z, Aflaifel N, Weeks A.Cochrane Database Syst Rev Jun 13;6:CD CONCLUSIONES Misoprostol oral como agente de inducción al parto es: Eficaz para el lograr un parto vaginal Más eficaz que el placebo Tan eficaz como Misoprostol vaginal Tasa de cesáreas ligeramente menor que Dinoprostona vaginal (Gold Standard) DOSIS La evidencia sugiere que: Dosis debe ser de 20 a 25 mcg en solución Apoya el Misoprostol ORAL frente al VAGINAL

21 MISOPROSTOL ORAL UpToDate 2014 DOSIS
A pesar del gran número de ensayos de misoprostol para la maduración cervical o la inducción del parto no hay un consenso claro en cuanto a: Dosis óptima oral Intervalo de dosificación Número máximo de dosis Una opción razonable para un régimen de dosis baja conservador, es de: 50 mcg por vía oral >4h, con un máximo de 6 dosis consecutivas. COCHRANE 2 revisiones sistemáticas (2009, Cochrane 2014) sugieren dosis de misoprostol de: 20 a 25 mcg/vía oral a intervalos de 2h. OMS La OMS sugiere 25 mcg cada 2h.

22 2011 Misoprostol for cervical ripening and induction of labour. WHO. May The WHO Reproductive Health Library

23 Recomendaciones para la inducción del parto a término
WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Tang J, et al. Int J Gynaecol Obstet May. El misoprostol es barato, estable a temperatura ambiente, y está disponible en más de 80 países, por lo que es particularmente útil en entornos de escasos recursos. Recomendaciones para la inducción del parto a término El principio general es que se debe utilizar en una baja dosis (25mcg), dado el aumento de la sensibilidad de los receptores uterinos al misoprostol con el aumento de la edad gestacional. La evidencia para el uso de misoprostol en esta situación se deriva de 3 revisiones sistemáticas (Cochrane 2004 a 2010), que incluyen un gran número de ECR. En 2010, mujeres murieron durante el embarazo y después del parto. Las complicaciones mayores que representan el 80% de todas las muertes maternas son la hemorragia (especialmente PPH), infecciones puerperales, hipertensión durante el embarazo y el aborto inseguro. Basados en los resultados de estos estudios, tanto el Misoprostol vaginal a baja dosis (cada 6h) como el Misoprostol oral (cada 2h) se recomiendan para la inducción del parto a término en mujeres que NO han tenido una cesárea previa. WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Tang J, et al. Int J Gynaecol Obstet May.

24 Misoprostol vaginal de liberación lenta
Misoprostol vaginal insert for induction of labor: a delivery system with accurate dosing and rapid discontinuation. Stephenson ML, Hawkins JS, Powers BL, Wing DA. Womens Health (Lond Engl). 2014 AGENTE IDEAL Debería acortar la duración del parto sin aumentar la tasa de cesáreas o poner en peligro la seguridad de la madre o del feto. Está bien establecido que el misoprostol es un tratamiento eficaz y seguro para la inducción del parto, aunque su uso off-label, dosificación inexacta y la imposibilidad de ser retirado rápidamente ha presentado un desafío para generar un sistema de dosificación mejorada. El misoprostol vaginal insert de 200mcg (Misodel o Mysodelle®) de dosis controlada y se puede retirar rápidamente en caso necesario, en comparación con las estrategias de dosificación anteriores. Es una alternativa segura y eficaz a los métodos actualmente disponibles de inducción del parto.

25 Misoprostol vaginal de liberación lenta
ESNM38: Induction of labour: misoprostol vaginal delivery system NICE Evidence summary: new. March 2014 Misodel o Mysodelle® 200 mcg Ferring Pharmaceuticals Propess® 10 mg Ferring Pharmaceuticals 116.57€ 37.6€ Este medicamento está autorizado en los Estados miembros de UE con los siguientes nombres: Misodel: Austria, Bulgaria, Chipre, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Hungría, Islandia, Letonia, Lituania, Malta, Países Bajos, Noruega, Polonia, Portugal, Rumania, Eslovaquia, España y Suecia. Mysodelle: Bélgica, Estonia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Eslovenia, y Reino Unido. No está disponible en los Estados Unidos (UptoDate 2014) No comercializado en España (SEGO 2013) 16,65€ Prepidil® Gel, 0.5 mg/6h Pfizer

26 Misoprostol vaginal de liberación lenta
ESNM38: Induction of labour: misoprostol vaginal delivery system NICE Evidence summary: new. March 2014 Eficacia Misoprostol vaginal insert (Misodel®) VS Dinoprostona vaginal insert (Propess®) Ensayo controlado aleatorizado (1.358 mujeres) – Wing. Et al. 2013 Reducción estadísticamente significativa: Tiempo medio de parto vaginal por 11,3 horas (p <0,001) (21,5 h con Misoprostol 32,8 h con Dinoprostona) Tiempo medio de cualquier parto (vaginal o cesárea) por 9,0 horas (p <0,001) (18,3h 27,3h) Tiempo medio de trabajo activo por 6,5 horas (p <0,001), (12,1h  18,6h) Necesidad de oxitocina por 26% (p <0,001). (48,1% 74,1%) RESUMEN Ensayo controlado aleatorizado (1.358 mujeres) Sistema de liberación controlada de inserción vaginal: Misoprostol vs Dinoprostona MISOPROSTOL Redujo de forma estadísticamente significativa : Duración del parto vaginal: 11,3 horas (p <0,001) Necesidad de oxitocina: 26% (p <0,001) Aumento de forma estadísticamente significativa : Hiperestimulación uterina No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento: La tasa de cesáreas fue similar Efectos adversos maternos o fetales Seguridad Tasa de cesáreas similar en ambos grupos de tratamiento (26-27%, p = 0,65) Taquisistolia con cambios en la FCF o taquisistolia con intervención, fue 3 veces superior con Misoprostol VS Dinoprostona (13.3% VS 4,0%, p<0,001). (áprox. 1/8 VS 1/25) Factores de la paciente Parto prolongado se asocia con altas tasas de infección, mayor uso de antibióticos y oxitocina, y el aumento de la angustia materna. La duración del parto es importante para las mujeres sometidas a la inducción

27 Dispositivos de liberación lenta
The Misoprostol Vaginal Insert. Déjà Vu All Over Again. Dwight J. Rouse, MD by The American College of Obstetricians. VOL. 122, NO. 2, PART 1, AUGUST OBSTETRICS & GYNECOLOGY. Editorial. Déjà Vu: Otra vez lo mismo Dispositivos de liberación lenta Wing DA et al., 2013 EXPEDITE Study: ECR, Multicéntrico, doble-ciego,Fase III 1358 GESTANTES de bajo riesgo de insuficiencia placentaria Dwight J. Rouse, MD La mitad de las mujeres en el grupo de Misoprostol (Wing DA et al., 2013) experimentaron taquisistolia comparado con solo ¼ parte del grupo de mujeres de Dinoprostona. Naturalmente la taquisistolia por sí misma no es mórbida, pero a pesar de incluir en el estudio solo a aquellas mujeres de bajo riesgo de insuficiencia placentaria, más del 10% de las mujeres en el grupo de Misoprostol, 4 veces más que la proporción que en el grupo de Dinoprostona, experimentaron taquisistolia asociada con desaceleraciones tardías de FCF, desaceleraciones prolongadas o bradicardia fetal. El 12% requirieron tocolíticos, 3 veces más que la tasa en el grupo de Dinoprostona. Así como uno podría esperar en una población de bajo riesgo a/o cerca del término, resultados adversos neonatales severos fueron infrecuentes y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos del estudio. Sin embargo, merece la pena notificar que el Test de Apgar a los 5’ <7 ocurrió 2 veces más a menudo en el grupo de Misoprostol, así como acidosis fetal, y además 4 neonatos en el grupo de Misoprostol fueron diagnosticados de encefalopatía neonatal, comparado con 1 solo en el grupo de Dinoprostona. vs Misoprostol vaginal (n=678) (200 microgramos) (Mysodel) Dinoprostona (n=680) (10 miligramos) (Propes) VENTAJAS Acortamiento del tiempo de parto. Retraso en el inicio de Oxitocina > Retraso parto INCONVENIENTES Hiperestimulación uterina (49,1%) Con alteración FCF (10,3%) Tocolisis (12,2%) Tasa de cesáreas (26% , NS) Resultados adversos neonatales severos (NS) Test de Apgar a los 5’<7 (2,1%) Acidosis fetal (1,2%) Encefalopatía neonatal (0,6%) Hiperestimulación uterina (24,6%) Con alteración FCF (2,6%) Tocolisis (4,1%) Tasa de cesáreas (27% , NS) Resultados adversos neonatales severos (NS) Test de Apgar a los 5’<7 (1,0%) Acidosis fetal (0,6%) Encefalopatía neonatal (0,1%) Conduciendo a 180km/h se puede llegar a casa mucho antes, pero no es una buena idea

28 No es la luz al final del túnel
The Misoprostol Vaginal Insert. Déjà Vu All Over Again. Dwight J. Rouse, MD by The American College of Obstetricians. VOL. 122, NO. 2, PART 1, AUGUST OBSTETRICS & GYNECOLOGY. Editorial. OPINIÓN Objetivo de la Inducción al parto: Lograr un parto vaginal con el método más seguro para madre y RN. La maduración cervical disminuye la tasa de parto por cesárea comparado con la inducción con Oxitocina sola. La paciencia es una virtud, ya que requiere 12-18h de administración de oxitocina después de la amniorrexis y antes de considerar que ha fracasado una inducción de parto, para disminuir la tasa de cesáreas sin comprometer la seguridad materna o neonatal No es la luz al final del túnel ¿Es la nueva solución? No es la salvación. ¡Más de lo mismo!

29 ¿Cambiar Dinoprostona Vaginal por Misoprostol Oral?
Si se usa Misoprostol oral, la evidencia sugiere que: Dosis de 20 a 25 mcg en solución (máx. 50 mcg) Informar de los resultados adversos graves. VENTAJAS Dosis baja de Misoprostol oral Tasa más baja de cesáreas Bajo coste Estabilidad a Tª ambiente Conveniencia y confort (Oral) Similar eficacia Tasas equivalentes de hiperestimulación con cambios FCF INCONVENIENTES Problemas resultantes de la falta de una formulación oral de 25 mcg: Inexactitudes en la dosis Riesgos de hacer uno mismo la dosificación NO usar en mujeres con cesárea previa (Dosis bajas de misoprostol oral, no parece ser un problema la hiperestimulación) No evidencia de RESULTADOS FETALES ADVERSOS

30 Misoprostol PARA LA INDUCCIóN deL PARTO
CONCLUSIONES El Misoprostol Vaginal a dosis bajas, 25 mcg cada 4h o menos, tiene la misma eficacia y riesgos que los métodos convencionales de inducción del parto. El Misoprostol Vaginal de Liberación lenta no parece que sea una alternativa a los métodos de inducción del parto actualmente disponibles. La evidencia demuestra que es preferible la administración de Misoprostol por vía Oral que por vía Vaginal. El Misoprostol Oral en comparación con la Dinoprostona Vaginal tiene eficacia similar, tasas equivalentes de hiperestimulación con cambios de FCF y tasa ligeramente más baja de cesárea. La evidencia sugiere administrar Misoprostol Oral en dosis de 20 a 25mcg en solución, pero actualmente no existe esta formulación. Profesionales y organismos gubernamentales deberían acordar Guías Clínicas para el uso de Misoprostol, basándose en la mejor evidencia disponible y las circunstancias locales.

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