ANGINA ESTABLE: Tratamiento invasivo Vs. conservador (A favor) Carlos E Uribe L. Cardiólogo Intervencionista Clínica Cardiovascular Santa Maria.

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1 ANGINA ESTABLE: Tratamiento invasivo Vs. conservador (A favor) Carlos E Uribe L. Cardiólogo Intervencionista Clínica Cardiovascular Santa Maria

2 Balon Solo Vs. Tto medico PTCA vs Tto medico: –VA – ACME trial: a 6 meses libres de angina 46% tto medico vs 64% PTCA (p 0.01) –RITA-2: Enf de 1 vaso + angina * N Engl J Med 1992;326:10-6. * RITA-2 Lancet 1997 PTCAMedicalORP Muerte/MI32 (6.3%)17 (3.3%)1.910.02 CABG40 (7.2%)30 (5.8%)1.24- Post-rand PTCA62 (12.3%)101 (19.9%) 0.620.001 Any PTCA533 (>100.0%) 101 (19.9%) 5.28<<0.0001 Total procedures5771314.50<<0.0001

3 RITA - 2

4 Balón solo Vs. Tto medico Estudio AVERT. –Atorvastatina 80 mgs vs PTCA con tto lipidico leve – Mayor numero de eventos isquemicos por revascularizaciones (restenosis) después de los 6 meses. (p= 0.03) –Controversial. Sesgos del seguimiento –Busqueda de restenosis Grupo tratamiento fue muy seleccionado * Pitt et al. NEJM 1999

5 PTCA vs tto medico Meta-analisis de ACTP vs tto medico de 6 RCTs de un total de 2000 pts * Bucher et al BMJ 2000

6 Conclusiones Balón vs. PCI Mayor mortalidad e infarto por cierre abrupto y disección por el balón en los estudios iniciales (resuelto con los stents). Mejor calidad de vida libre de angina con PTCA antes de los 6 meses. Mayor numero de reintervenciones luego de los 6 meses por restenosis (Resuelto en parte con los stents medicados).

7 Stents convencionales vs tto medico No hay estudios definitivos aun…

8 COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization And Aggressive DruG Evaluation

9 Un Estudio Norte Americano 50 Hospitales 2,287 pacientes reclutados entre 6/99-1/04 19 hospitales no VA en USA 15 Hospitales VA 16 Hospitales Canadienses

10 PCI + Tratamiento medico optimo Sera superior al Tratamiento medico optimo solo Hipotesis

11 COURAGE Punto Primario: Muerte o IM no fatal Punto Secundario: Muerte, IM, o ACV Hospitalizacion Costo, Utilizacion del recurso. Calidad de vida, incluyendo Angina Costo efectividad.

12 Porcentaje de Pacientes en cada clase… Angina Canada III II I

13 Severidad de la Enfermedad 3 VD 1 VD 2 VD

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19 AL FIN Y AL CABO, UNO COMO MEDICO LO QUE BUSCA ES…… CALIDAD DE VIDA PARA EL PACIENTE!!!!!

20 Weintraub WS. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions. March 27, 2007. Seattle Angina Questionnaire* resultados PuntajesPCITTO Medico p Limitacion Fisica 6 mo76730.0019 12 mo76720.010 36 mo74710.046 Frecuencia de Angina 6 mo85820.0041 12 mo87830.0001 36 mo88860.0777 Calidad de Vida 6 mo73700.0005 12 mo75710.0006 36 mo77750.051

21 Sin embargo… No todas las lesiones son iguales: –No es lo mismo una DA proximal que una ACX distal… No es lo mismo una enfermedad de 3 vasos que una de 1 solo vaso, ambas pueden comportarse sin embargo como angina estable… Con los stents y tto medico… lo importante no es la mortalidad (ambas son iguales), sino calidad de vida del paciente !. Balance Restenosis vs progresión de la placa, y progresión a un evento coronario agudo (IAM)…

22 Grado de Estenosis Antes Del IAM

23 Conclusiones Extrapolando los estudios iniciales RAVEL, SIRUIS, TAXUS I, II, comparando stents medicados vs stents convencionales en pacientes con enfermedad de 1 solo vaso…. 1.La limitante grande de la restenosis se disminuye. 2.La mortalidad permanece igual entre los 2 grupos (corroborado por los estudios en enfermedad de 3 vasos!!) 3.La calidad de vida del paciente es la que realmente entra en juego a la hora de escoger…

24 Pero…. que dicen las guias…

25 IndicacionRecomendacion Estudios para niveles A o B Asumiendo casos con anatomia ideal para PCI Angina estable, (Todos los casos) I C-- Isquemia Objetiva Grande I A ACME ACIP Isquemia Objetiva pequeña o ausente II b BAVERT Casos especificos en subgrupos, asumiendo isquemia objetiva Alto riesgo Qx, incl. F de E < 35 % y diabeticos II a BAWESOME Enfermedad Multivaso / diabeticos II a C-- Oclusiones totales ctonicas I C-- Tronco no protegidoII b C-- Recomendaciones de PCI: Indicaciones en Angina Estable

26 Indicaciones para PCI en angina estable ESC Resumen  En pts con angina estable, La PCI podria ser considerada.. En todos los pacientes con isquemia objetiva mayor en presencia de cualquier lesion excepto en CTO que no pueden ser cruzadas.. ACC / AHA / SCAI Clase III  Area pequeña de miocardio en riesgo  No evidencia objetiva de isquemia  Poca probabilidad de dilatacion exitosa.  Alta probabilidad o riesgo de muerte.  Enf. de tronco  <50% diametro de estenosis.

27 CONCLUSIONES  Hasta ahora los estudio han mostrado que la mortalidad o el IM no se impactan con la colocación de stents.  Faltan mas estudios para sacar conclusiones reales.  Aun no hay estudios disponibles con stents medicados que pueden abrir mas la brecha entre tto medico y PCI.  Es clara la ventaja de los stents en cuanto a la libertad de angina (síntomas, calidad de vida).

28 Que prefiere ud para su paciente ??? ?

29 O esto ???

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