CATASTROFE QUE SE PUEDE PREVENIR Y TRATAR UNA EPIDEMIA EN CRECIMIENTO

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1 CATASTROFE QUE SE PUEDE PREVENIR Y TRATAR UNA EPIDEMIA EN CRECIMIENTO
ATAQUE CEREBRAL CATASTROFE QUE SE PUEDE PREVENIR Y TRATAR Hacemos nuestras las palabras pronunciadas por el Dr. Vladimir Hachinski , editor responsable de la revista stroke ,órgano oficial de la Asociación Americana de Cardiología. pronunciadas en el Congreso Mundial del Ataque Cerebral en octubre 2006, ciudad del Cabo , Sudáfrica, exhortando a darle la mayor difusión posible para el conocimiento de dicha patología. El ataque cerebral es la segunda causa de muerte en el mundo después del ataque cardíaco y es una de las principales causas de incapacidad de la población. A nivel mundial anualmente personas mueren por un ataque cerebral. No respeta edad, raza, sexo o país. El envejecimiento , la hipertensión, el sedentarismo, el cigarrillo y una dieta inadecuada contribuyen al problema creciente del ataque cerebral en todo el mundo. En cuanto al término que usamos en nuestro país es Ataque cerebrovascular para asimilarlo al ataque cardiaco, y no accidente como se decía antes, pues en realidad no es un accidente puesto que el paciente ya presentaba aunque en forma silenciosa los factores de riesgo para presentar esta enfermedad. En Estados Unidos es stroke, en España ictus. UNA EPIDEMIA EN CRECIMIENTO

2 ATAQUE CEREBROVASCULAR
DEFINICIÓN OMS. “Signos clínicos que se desarrollan en forma súbita o rápida y que responden a una alteración focal de la función cerebral de origen vascular, con una duración mayor a 24 horas o que lleva a la muerte.”

3 TIPOS DE ATAQUE CEREB.VASC.
INFARTO CEREBRAL HEMORRAGIA CEREBRAL INFARTO CEREBRAL. Es el ataque cerebrovascular más frecuente ( 70-75%) LA ALTERACION FOCAL SE PUEDE DEBER A OCLUSION ARTERIAL: POR ATEROTROMBOSIS POR ATEROTROMBOEMBOLIA ( arteria- arteria ) o ( corazón – arteria). A su vez los infartos pueden ser isquémicos o hemorrágicos. Mas infrecuentemente los infartos pueden ser de origen venoso. HEMORRAGIA CEREBRAL( 15%) ES LA MAS FRECUENTE COMPLICACION NEUROLOGICA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA( 5-10%) LA HSA SE PRODUCE POR ROTURA DE UN ANEURISMA O DE UNA MAV. En el debut de la enfermedad raramente se presenta un síndrome focal neurológico, pero éste puede aparecer en la evolución como consecuencia de isquemia por espasmo arterial o de un hematoma por resangrado del aneurisma. ESTOS 3 CUADROS SON GRAVES , CON ALTA TASA DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

4 ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR
ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO SIGNOLOGIA FOCAL DE MENOS DE 1 HORA DE DURACION. Amenaza de Infarto Cerebral. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. Patología de pequeño vaso. Infarto lacunar. DEMENCIA MULTI-INFARTO. ASINTOMATICA: hallazgo imagenológico. EL AIT SE DEFINE COMO UN DEFICIT FOCAL NEUROLOGICO O RETINIANO DE CAUSA VASCULAR QUE REGRESA TOTALMENTE EN MENOS DE 1 HORA. SE LO CONSIDERA COMO UNA AMENAZA DE STROKE PRINCIPAL MECANISMO ES : -MICROTROMBOEMBOLISMO A PARTIR DE LESIONES ATEROMATOSAS ULCERADAS ..DE GRUESOS VASOS ( lo más frecuente) ..DE CAVIDADES CARDÍACAS ..ARCO AORTICO ( menos frecuente) ..ESTADOS PROTROMBOTICOS, TROMBOFILIA. ( policitemia, trombocitemia, hiperlipidemia extrema, macroglobulinemia, sindromes antifosfolipídicos ) ..HIPOTENSION ARTERIAL SISTEMICA ( AIT de origen hemodinámico). Dentro de enfermedad cerebrovascular isquémica se encuentra también la asintomática ( detectada por TAC o resonancia magnética),la patología de pequeño vaso , los infartos lacunares. Los infartos lacunares se deben en su mayoría a alteraciones de los pequeños vasos cerebrales profundos. Dicha alteración se debe la mayor parte de las veces a modificaciones de la pared de los vasos por la hipertensión arterial. Cuando hay más de un infarto lacunar el paciente puede presentar una demencia de etiología vascular o multi-infarto.

5 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
EDAD SEXO RAZA ANTECEDENTES FAMILIARES EDAD: .Es un mito que el ACV ocurre sólo en adultos, en realidad ocurre en todos los grupos de edades desde los fetos hasta personas de 100 años. Es cierto que hay un aumento notorio y uniforme a medida que se incrementa la edad A partir de los 55 años la incidencia se duplica por cada década y en ocasiones se triplica ya en edades más avanzadas, tanto en los ACV isquémicos como hemorrágicos. Las personas de más de 65 años tienen un riesgo 7 veces mayor de morir de un ACV que la población general. La incidencia del ACV está aumentando proporcionalmente con el incremento de la población de edad avanzada lo cual se cree que tomará un significado aún mayor en los próximos años, en el campo de la salud. SEXO: Hombres tienen mayor incidencia de ACV excepto en edades entre 35 y 44 años y luego de los 85 años, grupo en que la mujer tiene más incidencia de ACV. Los ACO y el embarazo son factores de riesgo para ACV en la mujer. Los hombres tienen un mayor riesgo de sufrir un ACV , sin embargo un mayor número de mujeres mueren por ACV pues los hombres no viven tanto como las mujeres . En otras palabras aún cuando los hombres tienen 1.25 veces mayor riesgo de sufrir un ACV , como las mujeres viven más cuando sufren ACV son más susceptibles de morir debido a los mismos. RAZA: Evidencia de que negros americanos tienen mayor tendencia a padecer ACV se cree también debido a la mayor prevalencia de HTA encontrada entre ellos en comparación con la raza blanca. ANTECEDENTES FAMILIARES de ACV. En algunos estudios una historia materna o paterna de ACV se asocia con un incremento en el riesgo del mismo entre sus descendientes. No obstante, algunos autores sugieren la realización de nuevos estudios que permitan separar los determinantes genéticos de los ambientales. Varios factores pueden contribuir a un riesgo de ACV familiar. Los miembros de una familia pudieran tener una tendencia genética a factores de riesgo de ACV, tales como predisposición heredada a la hipertensión o a la diabetes. La influencia de un estilo de vida común entre los miembros de la familia pudiera contribuir también al AVC familiar. ( de ahí cambiar los hábitos de vida desde niño).

6 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Se define como la “proximidad de un daño”. Desde el punto de vista epidemiológico es la medida de la probabilidad en un suceso futuro. El concepto de riesgo es probabilístico , pues no hay certeza de que el daño ocurra . Sí se puede afirmar que tiene mayor riesgo. Por ej .tiene una probabilidad mayor de riesgo de presentar un Ataque cerebrovascular un hipertenso que una persona que no es hipertensa. Habrá hipertensos que presentarán ACV y otro que no. FACTOR DE RIESGO Es una característica o circunstancia detectable en individuos o en grupos , asociada con la probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud. El enfoque de riesgo es un método que se emplea para medir necesidad de atención por parte de grupos específicos . Ayuda a diferenciar prioridades en salud, lo que hace que sea un método de trabajo esencialmente preventivo. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES SON AQUELLOS EN QUE LA CAUSALIDAD ES FUNDAMENTAL. El factor causal debe anteceder en un tiempo necesario de inducción y latencia al comienzo de la enfermedad o daño . Los modificables permiten ACCIONES DE PREVENCION PRIMARIA, EVITAR QUE APAREZCA EL DAÑO ELIMINANDO O DISMINUYENDO EL FACTOR DE RIESGO. Los no modificables tambien importan pues permiten seleccionar grupos de población a los que se les dará más atención. MODIFICABLES PUES SE LOGRA DISMINUIR LA PROBABILIDAD DE LA OCURRENCIA DE UN ACV Dra Irma León. “Enfoque de Riesgo”Temas de Medicina Preventiva y Social.2001.Cap Oficina del libro FEFMUR. Son aquellos sobre los que podemos influir con acciones de salud específicas para disminuir la probabilidad de la ocurrencia de un Ataque Cerebrovascular. De ahí la importancia de su identificación en individuos o grupos poblacionales.

7 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
HIPERTENSION ARTERIAL. Principal factor de riesgo para presentar un ataque cerebral. TABAQUISMO DIABETES. ESTENOSIS DE LA ARTERIA CAROTIDA. FIBRILACION AURICULAR CARDIOPATIAS (valvulopatías prótesis valvular, IAM, miocardiopatía dilatada….) ALCOHOLISMO DISLIPEMIA OBESIDAD SINDROME METABOLICO DIETA INADECUADA INACTIVIDAD FISICA. Modificables son todos aquellos factores sobre los que podemos influir con acciones de salud específicas para su modificación y contribuir a disminuir su incidencia y prevalencia HIPERTENSION ARTERIAL , es el principal factor de Riesgo tanto para isquémicos como hemorrágicos.El riesgo de ACV se eleva en relación directa con el incremento de la presión arterial.Es un factor de riesgo significativo para todas las edades.La presencia de ATEROESCLEROSIS, aumenta el riesgo. TABACO: fumadores tienen doble de riesgo de ACV isquémico y 2 a 4 veces el de ACV hemorrágico comparativamente a no fumadores. Promueve la aterogénesis y disminuye Flujo sanguíneo cerebral., disminuye los niveles de HDL., aumenta el hematocrito, produce hipercoagulación y daño directo del endotelio. Hay un aumento del riesgo en mujeres que fuman y toman ACO.El fumador pasivo tiene también el doble de riesgo El cese de fumar es asociado con una rápida reducción del riesgo. DIABETES. Personas con diabetes e hipertensión deben ser tratadas más drásticamente con antihipertensivos y estatinas lo cual reduciría el riesgo de ACV. Deben usarse ARAII o IECA . ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA . Deben ser rigurosamente estudiados para detectar otros factores de riesgo vascular. AAS debe usarse . En ptes con estenosis de la arteria carotida asintomática es mayor el riesgo de ACV . El mayor o menor riesgo se correlaciona con el grado de estenosis. Es un importante precursor de IAM y de muerte súbita de causa cardíaca. FIBRILACION AURICULAR. Debe ser correctamente tratada con tratamiento( aspirina o ancticoagulantes )adaptado a cada paciente . OTRAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: cardiopatía isquemica, insuficiencia cardiaca congestiva , hipertrofia ventricular izquierda , estenosis e insuficiencia valvulares, prótesis valvulares, sindrome del seno enfermo, miocardiopatía dilatada entre otras han sido asociadas claramente con aumento del riesgo de ACV de origen ´cardio-embólico. ALCOHOLISMO. Al igual que en la enf. Cardiaca el riesgo está en relación directa con la cantidad consumida, altos niveles pueden producir arritmias , aumento de pres. arterial, estado procoagulante. OBESIDAD. Es un factor contribuidor significativo e independiente en la incidencia de infarto aterotrombótico , aunque ser obeso constituye un factor de riesgo independiente.La distribución de grasa abdominal se ha asociado a un mayor riesgo de ACV y cardiopatía isquémica.

8 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS HIPERHOMOCISTEINEMIA HEMATOCRITO AUMENTADO ANTICONCEPTIVOS ORALES HORMONOTERAPIA DE REEMPLAZO ATAQUES CEREBROVASCULARES PREVIOS CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS ( cocaína) ARTERIOPATIA VASCULAR PERIFÉRICA ESTRÉS APNEAS DEL SUEÑO BAJO PESO AL NACER ( menos de gr) OTROS FACTORES DE RIESGO EMERGENTES: INFLAMACION, INFECCION, MIGRAÑA AUMENTADO. Su elevación dentro del rango de lo normal, está significativa e independientemente asociada con infarto cerebral aterotrombótico. Produce una hipercoagulabilidad .En el estudio Framingham la incidencia de ACV es doble cuando la hb es superior a 15 en los hombres y superior a 14 g/dl para las mujeres. DIETA Puede influir por la afectacion de la presión sanguinea , colesterol sérico, influye en el desarrollo de la ateroesclerosis . La ingesta de sal y de grasa serían perjudiciales y la de potasio protectora . El consumo de café no está asociado con un incremento del ACV. INGESTA DE SODIO DEBE SER MENOS DE 2.3 gr/dia y potasio mas de 4.7 g/d . ACTIVIDAD FISICA Reduce el riesgo de ACV y ataques cardíacos. HIPERHOMOCISTEINEMIA. Son un factor de riesgo de ACV isquemicos. ACO Incrementan el riesgo en 5 veces sobre todo cuando se suman otros factores de riesgo. Produce un estado de hipercoagulabilidad. HEMATOCRITO AUMENTADO. HORMONOTERAPIA DE REEMPLAZO no se aconseja. 8

9 EL PROBLEMA ALTA MORBI-MORTALIDAD. IMPACTO PSICOLOGICO SOCIAL
ASISTENCIAL SERVICIOS DE SALUD ECONOMICO. Dentro de las enfermedades cardiovasculares , las que asumen mayor peso específico en la morbimortalidad cardiovascular son las coronariopatías y la enfermedad cerebrovascular. Las enfermedades cerebrovasculares constituyen uno de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, no escapando nuestro pais a dicha problemática. En el Uruguay es la 3ª causa de muerte luego de las enfermedades cardíacas y neoplasias. El problema es la alta morbimortalidad. Es la enfermedad neurológica que con más frecuencia produce incapacidad y mortalidad . Es siempre un acontecimiento lamentable, una desagradable sorpresa, y a veces se transforma en catastrófico porque pone en riesgo la vida del paciente o la posibilidad de dejar secuelas muy graves, invalidantes y definitivas ya sea cognitivas, en el lenguaje, motoras, sensitivas. Gran impacto SOCIAL( por la distorsión que ocurre en el entorno humano), PSICOLOGICO (alta frecuencia de incapacidad, pérdidad de trabajo , cambio drástico y abrupto de la vida tanto para el paciente como familia, ECONOMICO TANTO EN EL individuo en la familia, en la sociedad, en las instituciones tanto públicas como privadas. Es la manifestación mas desvastadora de la hipertensión y ateroesclerosis.

10 DISCAPACIDAD MAS DE LA MITAD DE QUIENES LO PADECEN QUEDAN DEPENDIENTES DE OTROS PARA LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD.(1) Según estudio Framingham: el 71% de los que sobreviven tienen deterioro de su capacidad funcional , 16% permanece en instituciones, 31% necesita de cuidados permanentes, 20% necesita programas de rehabilitación ambulatoria. Determina importante grado de discapacidad pues más de la mitad de quienes lo padecen quedan dependientes de otros para las actividades cotidianas. En 1996 y 1997 el MSP y el FISS estudiaron la carga global de enfermedades de uruguay . Dicha investigación se realizó empleando un indicador que expresa los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). Este indicador surge de la suma de los años de vida perdidos por muerte prematura y los años de vida vividos con discapacidad. Para el cálculo de los AVAD se tiene en cuenta: - los años de vida perdidos, que se calculan restando a la expectativa de vida la edad al morir. - la duración de la enfermedad . – el peso de la discapacidad existente , incluyendo los valores sociales asociados a ello. – la etapa de la vida , otorgando valores mínimos en ambos extremos de la vida y valores máximos alrededor de los 25 años.El total de AVAD , para el año estudiado fue de , lo que representó una tasa de 205,2 AVAD por 1000 habitantes. Los AVAD de causa cardiovascular representaron el 28.7% del total de la carga global de enfermedad del pais. Dentro de los AVAD cardiovasculares, el 45.5% fue debido a ACV ( tasa 31,0/1000 habitantes) los referidos a aneurisma, arteriopatía y trombosis representaron 23,8% ( tasa 16,3/1000 ) y otras causas determinaron un 5.8%( tasa 3,8/1000) A partir de este importante estudio se conoce que el peso de las enferm. Cardiovascular es muy importante en la carga global de enfermedad del pais, constituyendo casi el 30% del total. También se estableció algo de lo que no se tenía clara conciencia: el ACV constituye la principal carga de enfermedad dentro de las afecciones cardiovasculares ( 45.5%), la que prácticamente duplica a la carga impuesta por la cardiopatía isquémica ( 25,4). (1) Sandoya, E.. Accidente Vascular Encefálico. Una Vergüenza Nacional. Revista Tendencias. Julio 2006

11 ANTECEDENTES SE TRABAJA LA PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL ACV EN FORMA INDIVIDUAL POR PARTE DEL CUERPO MEDICO. A NIVEL NACIONAL SE REALIZAN ACTIVIDADES DE CONOCIMIENTO Y PREVENCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES. MUCHOS SON COMPARTIDOS CON LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR PERO ÉSTA TIENE SU PERFIL PROPIO. NO HAY ANTECEDENTES NORMATIVOS NI EDUCATIVOS DE CAMPAÑAS MASIVAS DIRIGIDAS A LA PREVENCION Y CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.

12 “ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR:
RESPONSABILIDAD DE TODOS” 12

13 El equipo para su prevención debe ser interdisciplinario:
Sociedad y Cátedra de Neurología Comisión Honoraria Para la Salud Cardiovascular Sociedad de Hipertensión arterial Sociedad y Cátedra de Cardiología Sociedad y Cátedra de Nefrología Sociedad de Ateroesclerosis Sociedad y Cátedra de diabetología Sociedad de Hematología Asociación de Hemostasis y Trombosis Sociedad y Cátedra de Nutrición . Sociedad de Obesidad. Sociedad de deportología médica.

14 Sociedad y Cátedra de Rehabilitación y Fisiatría
Sociedad de Educación Física Sociedad y Cátedra de Pediatría Sociedad y Cátedra de Neuropediatría Instituto de Investigaciones Biológicas Clemente Estable Instituto Pasteur Licenciadas en Enfermería Sociedad de Psicología Médica Educadores para la Salud Sociedad y Cátedra de Psiquiatría Facultad de Medicina, MSP, ONG, FEMI, SMU y todos aquellos interesados en aportar ideas y llevar adelante dicho programa

15 PRIMERA APROXIMACION HACIA : PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION DE ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES.
Presentado por Dra. Marnels Ferreira en la Comisión Honoraria Para la Salud Cardiovascular el 12 de julio /2007 15