Manejo de la displasia epitelial oral: una revisión

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1 Manejo de la displasia epitelial oral: una revisión
IV Workshop Mundial en Medicina Oral OOO Marzo 2007;103(suppl.1):S19.e1-S19.e12

2 Leucoplasia y eritroplasia
Displasia epitelial Evaluada por microscopía óptica Es predictor pronóstico para transformación maligna de lesiones precursoras Ocasionalmente Lesiones sin displasia desarrollan cáncer No todas las que tienen displasia lo desarrollan

3 Displasia epitelial Alteraciones arquitecturales Atipía citológica
Espectro de lesiones Leve Moderada Severa Sin criterios precisos, reproducibles Otros criterios: Squamous intraepithelial neoplasia (SIN) Sistema de Ljubljana Tampoco han sido exitosos

4 Objetivos del IV Workshop mundial
1. Resumir la fisiopatología de las lesiones displásicas orales 2. Presentar los resultados de una revisión sistemática de la literatura en manejo de estas lesiones Revisión de la literatura 1-98 a 5-06 (desde el último Workshop mundial en 1998)

5 Fisiopatología En leucoplasias o eritroplasias Hallazgos histológicos
Hiperplasia epitelial sin displasia y/o hiperqueratosis Alteraciones en la maduración Citomorfología atípica Aumento de la relación N/C Pleomorfismo nuclear Hipercromatismo nuclear Aumento del número de mitosis suprabasales Mitosis anormales Alteraciones arquitecturales Alteraciones en la estratificación celular Crestas interpapilares en forma de gota

6 Fisiopatología Displasia en Leucoplasia
Importante predictor de potencial de transformación carcinomatosa No todas las lesiones displásicas evolucionan a carcinoma Se ha registrado regresión de lesiones Discontinuar hábitos nocivos (tabaco) Cambios en estilo de vida (dieta)

7 Fisiopatología Tasas de transformación según grado de displasia es difícil de establecer Factores vinculados: Criterios histológicos “subjetivos” Consenso “interobservador” bajo a moderado entre “expertos patólogos orales” Se buscan marcadores moleculares indicadores de riesgo de progresión

8 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Tecnología de microarreglos (microarray) Ha demostrado alteraciones en: Numerosos genes vinculados a la inflamación (vía del ácido araquidónico) Presencia de genes relacionados a invasión

9 Análisis de microarreglos (microarray)
Ha permitido el tamizaje de todo el genoma Permite descubrir nuevos caminos en la fisiopatología de la displasia Las técnicas de biología molecular previas identificaban genes aislados

10 Análisis de microarreglos (microarray)
En displasia epitelial Sobreexpresión de: Genes relacionados a la inflamación COX 2/PTGS2 Variante decorin A2 (DCN) ALOX5 ALOX12 PTGES Varios receptores génicos (PTGER 3b1, a2)

11 Análisis de microarreglos (microarray)
En displasia epitelial Sobreexpresión de: Genes relacionados a la invasión Psorasin (PSOR 1) Versican (CSPG 2) Numerosos metabolitos antiinflamatorios y reguladores feedback-negativos PTGIS Prostaglandina D2 sintetasa tipo lipocalina (PTGDS)

12 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Pérdida de heterocigocidad (LOH) Aumenta riesgo de progresión de displasia a carcinoma: 3p y/o 9p + LOH adicional en 4q, 8p, 11q y 17p (mayor riesgo aún) 9p21: se ve en lesiones displásicas

13 Pérdida de heterocigocidad
En brazos de cromosomas que alojan genes supresores tumorales Se producen disbalances alélicos (LOH) Rosin, 2000* RR LOH 3p y/o 9p 3.8 LOH + 4q,8p,11q o 17p *Rosin MP et al. Use of allelic loss to predict malignant risk for low-grade oral epithelial dysplasia. Clin Cancer Res 2000;6:

14 Pérdida de heterocigocidad
LOH Displasia Zhou, 2005 Displasia Jiang 2001 Carcinoma Jiang 2001 8p 67% 11q22.2-q22.3 63% 9p21 3p14-25 62% 4p32-32 46% 17p12-14 44% 5q21-23 50%

15 Pérdida de heterocigocidad
Disbalance alélico 9p21 Exones 1a, 1b y 2 Locus del gen CDKN2A Codifica dos transcriptos 1a: produce proteína p16 (más importante en progresión de displasia a carcinoma) 1b: codifica proteína p14 capaz de inducir arresto del ciclo celular en G1-G2

16 Pérdida de heterocigocidad Disbalance alélico de 9p21 (estudio de exones)
Shahnavaz, 2001* Displasia Carcinoma Deleción exon 1a 2/17 7/9 Deleción exon 1b 0/17 0/9 Deleción exon 2 2/9 *Shahnavaz SA et al. Patterns of CDKN2A gene loss in sequential oral epithelial dysplasas and carcinomas. Cancer Res 2001;61:

17 Pérdida de heterocigocidad
Disbalances alélicos (Shahnavaz, 2001) 3p21 8p21-23 9p21 13q14.2 (gen Rb) 17p13.1 (p53) 18q21.1 (DCC) Se vieron en 8 pacientes con displasia que evolucionaron a carcinoma en el mismo sitio o a 2 cm de la lesión premaligna El riesgo de carcinoma aumenta si hay disbalances alélicos en 2 o más loci relevantes *Shahnavaz SA et al. Patterns of CDKN2A gene loss in sequential oral epithelial dysplasias and carcinomas. Cancer Res 2001;61:

18 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Alteraciones en el ciclo celular y apoptosis Apoptosis En estrato queratinizado de epitelio normal e hiperqueratosis benigna Desciende al aumentar la displasia p53 en estrato basal y parabasal de lesiones displásicas que progresaron a carcinoma

19 Apoptosis P53 media la respuesta celular al daño de DNA
Conduce a la detención del ciclo celular Para permitir reparación del DNA O conducir a apoptosis cuando el daño es extenso (p53 como factor de supresión tumoral) Expresión aberrante (p53 mutante) asociada con progresión de displasia epitelial a carcinoma Actividad apoptótica aumenta con el grado de displasia También la marcación con Ki 67 (expresado en células proliferantes) aumenta con el grado de displasia+

20 Apoptosis P53 mut + Ichikawa 1997 Topografía Chiang 2000 Hiperplasia B
28% Basal y parabasal 40% Displasia leve 57% “ D moderada 55% D severa 71% Epit superf 70% CEC 76% Suprabasal Fibrosis subm 60% Ichikawa et al. The overexpression of p53 and proliferative activity in precancerous and cancerous lesions of oral squamous epithelium. J Exp Clin Cancer Res 1997;16:141-6. Chiang et al. Expression of p53 protein in oral submucous fibrosis, oral epithelial hyperkeratosis and oral epithelial dysplasia. J Formos Med Assoc 2000;99:

21 Apoptosis Expresión aberrante p53 mutante Expresión aumentada de Ki 67
Identifican células hiperproliferativas Que han perdido control regulatorio normal Pero no son marcadores directos de apoptosis

22 Apoptosis Relación entre grado de displasia y: Bcl-2 P53 Ki 67

23 > Nº en estratos basales
Apoptosis Syafriadi, 2005* Apoptosis Epit normal Queratina superf Epit hiperplásico Displasia leve > Nº en estratos basales Displasia moderada Displasia severa < Nº Carcinoma * Syafriadi et al. Two-phase appearance of oral epithelial dysplasia resulting from focal proliferation of parabasal cells and apoptosis of prickle cells. J Oral Path Med 2005;34:140-9.

24 Apoptosis Infiltrados linfoideos
Infiltrados linfoideos T (CD 45 RO) Displasia: >Nº en lámina propia e intraepiteliales Carcinoma: <Nº CD 57 + (NK) Aumentados en displasia moderada Disminuidos en displasia severa

25 Apoptosis Infiltrados linfoideos
Relación CD8/CD 4 intraepitelial Epitelio normal/hiperplasia :1 Displasia severa :1 Estos hallazgos sugieren que el infiltrado linfoideo está relacionado con el fenómeno de apoptosis Infiltrados linfoideos Destruyen células “aberrantes” originadas en divisiones de células normales Las células atípicas en lesiones displásicas que progresan a malignidad, “evaden” inmunovigilancia / destrucción

26 Apoptosis Cultivos de células displásicas
50 % de células tienen fenotipo “inmortal” Vinculado a Pérdida de Expresión de receptor de ác retinoico (RAR-b) Inhibidor del ciclo celular p16 Mutaciones de p53 Aumento de niveles de mRNA de hTERT (telomerasa/telomerasa reversa humana) Control de la “senescencia” es importante mecanismo de supresión tumoral

27 Apoptosis Syndecan 1 * Está disminuido en displasia epitelial
Proteína de membrana Involucrada en la proliferación celular Migración celular Interacciones célula-matriz Está disminuido en displasia epitelial Normal en epitelio normal o hiperplásico sin displasia Kurokawa et al. Immunohistochemical study of syndecan-1 down-regulation and the expression of p53 protein or Ki-67 antigen in oral leukoplakia with o without epithelial displasia. J Oral Pathol Med 2003;32:513-21

28 Apoptosis p27* Inhibe progresión del ciclo celular
Expresión aumentada en displasia Conduce a la apoptosis en lesiones premalignas Disminuye al aumentar la invasividad del carcinoma Su pérdida puede ser un factor en la progresión a carcinoma de lesiones precursoras Tsuzuki et al. Expression of p27 and apoptosis in oral leukoplakia. Anticancer Res 2003;23:

29 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Expresión aberrante de DNA (ploidía) Asociación entre ploidía de DNA y grado de displasia Otros estudios no lo han comprobado

30 Aneuploidía (citometría de flujo)
Saito, 1995 Saito, 1998 Maraki,2003 Aneuploidía S/displasia 18% Disp leve 7% Disp sev 65% 47% Carcinoma 46% 42% 100% Saito T et al. Flow cytometric analysis of nuclear DNA content in oral leukoplakia: relation to clinicopathologic findings. Int J Oral Maxillofac Surg 1995;24:44-7. Saito T et al. Flow cytometric analysis of cell cycle fractions in oral leukoplakia. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;27: Maraki D et al. Cytologic and DNA-cytometric very early diagnosis of oral cancer. J Oral Pathol Med 2004;33:

31 Aneuploidía (citometría de flujo)
Otros estudios no mostraron relación entre ploidía de DNA y grado de displasia Femiano y Scully (2005)* N=40 con leucoplasia oral Aneuploidía en: 40 % de leucoplasias no homogéneas 15 % de leucoplasias homogéneas No se encontró relación entre aneuploidía y grado histológico *Femiano F et al. DNA cytometry of oral leukoplakia and oral lichen planus. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2005;10:E9-E14.

32 Aneuploidía (citometría de flujo)
Seoane, 1998 Aneuploidía Leucoplasias que progresaron a carcinoma n=10 10% Leucopliasias que no progresaron n=35 10 % La aneuploidia no estuvo consistentemente relacionada con progresión de lesiones displásicas a carcinoma Seoane J et al. Flow cytometric analysis of nuclear DNA content in oral leukoplakia. Clin Otolaryngol 1998;23:

33 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Metaloproteinasas de matriz (MMP) Familia de 20 enzimas proteolíticas Rol en remodelación tisular MMP 1 y 9 están presentes en lesiones displásicas que progresaron a carcinoma Expresión de EMMPRIN en líneas celulares de displasia y en lesiones displásicas

34 Sobreexpresión de MMP Jordan, 2004* MMP-1 MMP-2 MMP-9 Displasia 71%
32% 85% Carcinoma 87% 47% 100% > Nivel de MMP-1 y -9 en displasias que progresaron a carcinoma *Jordan RC et al. Overexpression of matriz metalloproteinase-1 and -9 mRNA is associated with progression of oral dysplasia to cancer. Clin Cancer Res 2004;10:

35 MMP EMMPRIN (extracellular MMP inducer)
Tiene rol en progresión tumoral de lesiones displásicas Su expresión tisular se relaciona con grado de displasia Epitelio normal: en estrato basal Displasia y carcinoma: en estratos más superficiales

36 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) Expresión concomitante de VEGF y MMP-11 Más común en lesiones que progresaron a carcinoma

37 Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
VEGF: rol en angiogénesis tumoral Factor de transcripción Ets-1 es inducido por VEGF y promueve neovascularización En tejidos hiperplásicos y displásicos Ets-1, VEGF y ST3 (MMP-11 o estromelisina 3): expresión similar * Ets-1, VEGF y ST3 sobreexpresados en displasias vs epitelio normal * Expresión conjunta de VEGF y MMP-11 se asocia con progresión de displasia a carcinoma * *Arora S et al. Stromelysin 3, Ets-1 and VEGF expression in oral precancerous and cancerous lesions: correlation with microvessel density, progression and prognosis. Clin Cancer Res 2005;11:

38 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Citoqueratinas En displasia severa y carcinoma Supresión de CK 4, CK 13, transglutaminasa 3 (TG3) Aumento de CK 14 y CK 17 En displasia moderada e hiperplasia (pero no en carcinoma) Expresión de CK 4 y CK 13

39 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Integrinas Receptores de superficie celular Coordinan interacciones célula-célula y célula-matriz extracelular en Epitelio normal Epitelio normal Expresa a2b1 y a3b1 integrinas Receptores Integrina 22 subunidades a y b Cada una con especificidad diferente de ligando avb6-integrina Presente en displasia epitelial que evoluciona a carcinoma También está presente en liquen plano

40 Leucoplasia c/displasia
Integrinas Hamidi, 2000 * Expresión de avb6 Carcinoma 90% Liquen plano 85% Leucoplasia c/displasia 27% Epitelio normal 0% * Integrina avb6 asociada con transformación maligna de lesiones orales displásicas * * Su presencia en LP y en leucoplasias c/displasia que no evolucionan a carcinoma: indica que su expresión aislada no es suficiente para la progresión * Hamidi S et al. Expression of avb6 integrin in oral leukoplakia. Br J Cancer 2000;82:

41 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Glicoproteínas de superficie celular También involucradas en interacciones célula-célula y célula-matriz extracelular Pérdida de expresión de isoforma CD44v7-8 en displasia Tumores con CD44v7-8 +: SVG a 5 años mayor que tumores (-) Relacionado con pobre pronóstico

42 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Receptor de factor estimulante de colonia de granulocitos (G-CSFR) Expresión elevada en: Displasia Carcinoma Disminuida en: Epitelio normal Epitelio hiperplásico

43 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
No quedan claras las implicancias de estos hallazgos Hipótesis posible: Las alteraciones de la superficie celular en lesiones precancerosas orales y en carcinomas Podrían inducir una respuesta inmune En el intento de abortar el proceso de transformación inicialmente O de limitar la progresión a carcinoma

44 Marcadores moleculares potenciales de progresión lesional
Receptores de factores de crecimiento EGFR y su ligando TGF-a (factor de crecimiento transformante) Al aumentar el grado de displasia Aumenta en forma lineal en intensidad de tinción Sugiriendo desrregulación de la proliferación celular epitelial

45 Reguladores del ciclo celular
Expresión de moduladores de G1/S Expresión aumentada de Ciclina D1 En displasia oral y carcinoma Evento inicial en adquisición de fenotipo maligno en el epitelio Pérdida de p16 Inactivación de p16 (gen supresor tumoral) en 9p21 Es el gen más precozmente inactivado en carcinoma de cabeza y cuello en 55 % de epitelio normal vecino a displasia o carcinoma Precede cambios histológicos en la mucosa oral P53

46 Reguladores del ciclo celular
Inactivación de p53 Expresión disminuida de p21 Reducción en expresión de p27 Evento temprano en carcinogénesis oral Pico de acción cercano al momento de la transición del precáncer a cáncer (por tanto no tan precoz)

47 Intervención en displasia oral
Revisión “Cochrane”, 2004* Ausencia de ensayos clínicos controlados randomizados Que evalúen la efectividad del tratamiento quirúrgico (incluyendo “lasers”) En relación a prevención de desarrollo ulterior de carcinoma escamocelular oral No hay información adicional sobre modalidades de tratamiento quirúrgico En particular en relación a margen quirúrgico * Lodi G et al. Interventions for treating oral leukoplakia: a random9ized double-blind clinical trial. Head Neck 1994;16:

48 Intervención en displasia oral
Holmstrup (2006)* Estudio retrospectivo (no randomizado) Evaluó evolución a largo plazo de leucoplasias orales en 236 pacientes con 269 lesiones Tratadas quirúrgicamente n=94, seguidas en promedio de 6.8 años No tratadas quirúrgicamente n=175 seguidas en promedio 5.5 años * Holmstrup P et al. Long-term treatment outocome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;42:

49 Intervención en displasia oral
Leucoplasias no homogéneas Riesgo de transformación: OR 7.0 Lesiones > 200 mm Riesgo de transformación: OR 5.4 Grupos no comparables (no randomizados) Es claro que el tratamiento quirúrgico no fue suficiente para evitar transformación maligna de todas las lesiones displásicas tratadas * Holmstrup P et al. Long-term treatment outocome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;42:

50 Intervención en displasia oral
Otras técnicas quirúrgicas Lasers quirúrgicos Electrodisección Mostraron efectividad limitada Fueron impredecibles en cuanto a erradicación de lesiones displásicas Laser por evaporación de CO2 No fueron ensayos randomizados

51 Intervención en displasia oral
Tratamiento de Leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP) (Femiano, 2001)* 2 brazos Grupo I: tratado solo con cirugía Grupo II: cirugía + methisoprinol (antiviral e inmunomodulador) Claras ventajas de pacientes del grupo II en la prevención de recurrencias *Femiano F et al. Oral proliferative verrucous leukoplakia: open trial or surgery compared with combined therapy using surgery and methisoprinol in papilloma-virus-related PVL. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:

52 Intervención en displasia oral Médica (no quirúrgica)
Bleomicina tópica Ác retinoico sistémico Licopeno sistémico Ayudan a resolver las lesiones displásicas orales Pero las limitaciones en el seguimiento Hacen que no exista evidencia que determine si los tratamientos son efectivos en prevenir la transformación maligna

53 Intervención en displasias orales Recomendaciones basadas en evidencia
Intervenciones quirúrgicas Ausencia de Ensayos randomizados controlados No es posible hacer recomendaciones basadas en la evidencia Clasificación IIB, nivel de evidencia B Intervenciones “no-quirúrgicas” No hay recomendaciones basadas en la evidencia sobre bleomicina tópica y administración de ác cis-retinoico La administración sistémica de licopeno puede ser eficaz en pacientes de riesgo Clasificación IIA, nivel de evidencia B

54 Intervención en displasias orales Recomendaciones basadas en evidencia
Otras intervenciones Terapia fotodinámica Inhibidores de la COX Uso de virus atenuados (enjuague bucal) No hay estudios clínicos Que avalen recomendaciones basadas en la evidencia

55 Investigación futura Nuevas técnicas de biología molecular
Muestran mecanismos de progresión de displasia a carcinoma Eventualmente podría identificarse la “constelación crítica” de alteraciones genéticas Pasibles de terapias específicas Para revertir o detener la transformación

56 Investigación futura Debe prestarse atención a:
Utilidad diagnóstica del “azul de toluidina” Técnica del cepillado biópsico oral Espectroscopía de lesiones orales En el futuro, el manejo de la displasia oral deberá hacerse a través de ensayos clínicos controlados y randomizados

57 Investigación futura Estudios futuros
Comparar respuestas lesionales En relación a población y área geográfica Factores de riesgo carcinogénicos La literatura ha puntualizado diferencias en los mecanismos de la enfermedad dependientes de la etiología Se debe examinar el efecto de la cesación del tabaquismo en las leucoplasias Se estimula el uso de la clasificación y estadificación y al informe de resultados de tratamiento uniformes