Ana Casanova Fuset Directores: Prof. D.Vicente Serra Serra.

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1 Predicción del parto prematuro en reproducción asistida: La importancia del cérvix.
Ana Casanova Fuset Directores: Prof. D.Vicente Serra Serra. Prof. D. Alfredo Perales Marín

2 Introducción Importancia parto pretérmino
Incidencia variable geográficamente, se produce en el 8% de las gestaciones y es la principal causa de morbimortalidad perinatal en países desarrollados. Estas cifras no han disminuido en los últimos 10 años y de hecho en algunos países han aumentado. Entre los factores que pueden explicar este incremento se encuentran: el importante aumento de las técnicas de reproducción asistida que aumentan la tasa de gestaciones múltiples pero también conllevan un aumento de riesgo en las gestaciones únicas. La reducción de las tasas de morbi-mortalidad como consecuencia de la prematuridad, sólo será posible con la identificación precisa de aquellas gestantes con riesgo de PP espontáneo y ofreciendo una intervención efectiva para este grupo de pacientes. Encontrar estrategias para prevenir la prematuridad es de vital importancia ya que conforme aumenta la edad gestacional del parto, aumenta la supervivencia de los prematuros y disminuyen las complicaciones derivadas de la prematuridad. Constituye la mayor causa de morbimortalidad perinatal Los avances en medicina perinatal no han reducido esta incidencia pero se han elaborado estrategias que reducen las complicaciones asociadas a la prematuridad.

3 Etiología parto pretérmino
Infección intrauterina Malformaciones uterinas Causas inmunológicas. Distensión uterina excesiva. Factores fetales El síndrome del parto prematuro es multifactorial. Aproximadamente el 75% de los PP son espontáneos, el otro porcentaje es debido al parto indicado por complicaciones médicas, maternas o fetales. Existen causas claramente conocidas que pueden desencadenar el parto pretérmino, como son; la infección intrauterina, las malformaciones uterinas, la presencia de miomas ,la incompetencia cervical, las enfermedades autoinmunes, distensión uterina excesiva en el caso de hidramnios y gestación múltiple y factores fetales. Todas estas situaciones desencadenan contracciones, rotura prematura de membranas y finalmente cambios a nivel cervical y parto pretérmino.

4 Predicción de parto pretérmino
- Factores demográficos y conductuales. - Edad materna temprana. - Antecedentes de parto pretérmino. - Escasa ganancia ponderal. - Reproducción asistida. - Gestación múltiple. - Metrorragia del primer y segundo trimestre. - Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana. Factores maternos Marcadores bioquímicos Marcadores biofísicos Actualmente en la detección de la prematuridad, tenemos en cuenta factores maternos, mediciones bioquímicas y biofísicas que nos permiten identificar a la población más susceptible de desarrollar el parto antes del término. Entre los factores maternos, consideramos que pertenecen a población de riesgo sin lugar a dudas las pacientes con parto pretermino previo ….. Destacar entre los marcadores bioquímicos, el test de fibronectina en secreciones vaginales. Y finalmente marcadores biofísicos como la monitorización de la dinámica uterina y la detección de los cambios cervicales.

5 Predicción de parto pretérmino
Factores maternos Marcadores bioquímicos Marcadores biofísicos - Fibronectina fetal. - Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 fosforilada (pIGFBP-1) - Interleuquina-6

6 Predicción de parto pretérmino
Factores maternos Marcadores bioquímicos Marcadores biofísicos - LONGITUD CERVICAL - Contracciones uterinas Actualmente en la detección de la prematuridad, tenemos en cuenta factores maternos, mediciones bioquímicas y biofísicas que nos permiten identificar a la población más susceptible de desarrollar el parto antes del término. Entre los factores maternos, consideramos que pertenecen a población de riesgo aquellas pacientes….. Destacar entre los marcadores bioquímicos, el test de fibronectina en secreciones vaginales que no ha demostrado utilidad. Y finalmente marcadores biofísicos como la monitorización de la dinámica uterina y la detección de los cambios cervicales mediante la medición de la longitud cervical.

7 Longitud cervical Esta demostrado que la longitud cervical es útil para predecir los partos pretermino, y que cuanto más corta es esta medida por ecografía más riesgo de parto pretermino espontaneo. Es la herramienta que actualmente utilizamos para identificar a las pacientes de riesgo y decidir si implementar medidas preventivas. Pero…. No esta claramente definido el comportamiento predictivo de los distintos puntos de corte, momento de la gestación en que resulta más efectiva realizar la medición, a que población realizarla y finalmente que acciones emprender en base a los resultados. ¿Cuál es el punto de corte? ¿Cuál es el mejor momento? ¿Población de riesgo?

8 Hipótesis “La medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal es un buen predictor de parto pretermino tanto en gestaciones únicas como gemelares, ya sea de concepción natural o mediante técnicas de reproducción asistida”. Asumiendo que la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal, es un buen predictor de parto pretérmino tanto en gestaciones únicas como en gemelares, ya sea de concepción natural o mediante técnicas de reproducción asistida. Queremos responder cuando, a quien y que punto de corte establecer.

9 Objetivos Valorar la importancia de la longitud cervical como factor predictivo del parto pretérmino espontáneo y compararla con otros factores predictivos. Construcción de un modelo predictor del parto pretérmino espontáneo. Comparar la evolución de la longitud cervical entre gestaciones únicas y gemelares. Establecer diferencias de longitud cervical entre las gestaciones conseguidas de forma natural y las conseguidas mediante técnicas de reproducción asistida. Análisis de la longitud cervical en función de otras variables potenciales de influencia.

10 Pacientes y métodos

11 Diseño del estudio Estudio retrospectivo.
Periodo Abril Julio 2007. Unidad de Obstetricia del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI). Realizamos un estudio retrospectivo de las pacientes de una base de datos realizada entre abril de 1999 y julio de 2007, en IVI.

12 Criterios inclusión Criterios exclusión
Embarazos con fetos únicos o gemelares. Control protocolizado de la gestación. Edad gestacional en el momento de la finalización superior a 23 sem. Existencia de una historia clínica correctamente cumplimentada. Ausencia de datos sobre el curso y finalización de la gestación. ILE debidos a malformaciones fetales. Fetos muertos intraútero. Polihidramnios. Sospecha de corioamnionitis. Criterios exclusión

13 Distribución de las pacientes
11769 mediciones (1852 pacientes) 2008 Gestaciones (1432 pacientes) (7556 mediciones) 1572 gestaciones únicas 600 gestaciones naturales (520 pacientes) (3080 mediciones) 972 gestaciones post TRA (912 pacientes) (4476 mediciones) (420 pacientes) (4213 mediciones) 436 gestaciones gemelares 13 gestaciones naturales (13 pacientes) (187 mediciones) 423 gestaciones post TRA (407 pacientes) (4044 mediciones) Se seleccionaron 2008 gestaciones de 1852 pacientes que generaron mediciones. De estas 1572 fueron gestaciones únicas y 436 gemelares. Destacar que mientras que en gestaciones únicas hubo cierto equilibrio entre las gestaciones conseguidas de forma natural que fueron 600 y aquellas mediante TRA que fueron 972, en gestaciones gemelares la practica totalidad fueron conseguidas mediante TRA

14 Variables analizadas Historia clínica. Seguimiento de la gestación.
Datos de filiación. Historia gineco-obstétrica. Características antropométricas. Datos referentes a la gestación actual. Ecografía abdominal ( datación edad gestacional y biometría) Ecografía vaginal ( medición de la longitud cervical). Seguimiento de la gestación. Medición de la longitud cervical. Finalización de la gestación. Forma de comienzo y vía de parto. Semana de parto. De nuestra base de datos se recogió de la historia clínica, los datos referentes a las características maternas, edad, paridad, antecedentes de esterilidad, antecedentes de prematuridad, malos ant obstetricos;

15 Técnica medición cervical
Ecografía transvaginal Vejiga vacía No presionar Corte sagital Aplicar presión fúndica Identificación OCI (“V”) Medición lineal de OCE a OCI Duración : 2-3 minutos Logo FMF La exploración ecográfica del cérvix se realizó vía transvaginal, siguiendo las indicaciones de la FMF.

16 Análisis estadísticos (I)
Contraste de hipótesis: Ji al cuadrado, T student, ANOVA (Test Dunnet) Asociación lineal variables continuas Correlación lineal de Pearson Rentabilidad diagnóstica de la longitud cervical en la predicción parto pretérmino Sensibilidad, especificidad, likelihood ratio, VPP, VPN Curvas ROC (área bajo curva ROC ) Para el contraste de hipotesis se emplearon las técnicas de Ji al cuadrado, Tstudent y ANOVA con el test de Dunnet. La correlación de Pearson para asociación lineal de variables continuas. Para valorar la rentabilidad diagnóstica …

17 Análisis estadísticos (II)
Regresión logística variable dependiente: parto pretérmino antes de 37,34,32 y 28 semanas Regresión con efectos aleatorios entre visitas: longitud cervical a lo largo de gestación. Regresión logistica semana Construcción de Tablas de riesgo Resultados: * p< 0.05, **p<0.01 Para conocer las variables predictoras de parto pretermino antes de las semanas 37,34,32 y 28 empleamos el modelo de regresión logística. En primer momento utilizamos una regresión con efectos aleatorios entre visitas que tiene en cuenta todas las medidas de la longitud cervical a lo largo de la gestación de cada paciente. Posteriormente realizamos una regresión logística multivariante teniendo en cuenta la LC en la semana Construyendo tablas de riesgo para la predicción de parto pretérmino con las variables incluidas

18 Resultados Estudio descriptivo de la longitud cervical Predicción del parto pretérmino (univariante) Factores determinantes del parto pretérmino (multivariante) Modelos predictivos Los resultados se dividen en cuatro apartados.

19 La longitud cervical en función de la semana de gestación: embarazos únicos y gemelares
* De este modo se observa como la longitud cervical varia a lo largo de la gestación. Aquí se muestran los valores medios de la longitud cervical en función de la semana de gestación para únicos y gemelares. La longitud cervical se mantiene constante desde el inicio hasta aproximadamente la semana 20 produciendose posteriormente un descenso progresivo más marcado en gemelares hasta alcanzar los valores más bajos al final de la gestación Unicas 1572 Gemelares 436

20 Análisis de las variables maternas en la predicción de parto pretérmino en gestaciones únicas
En el análisis de las variables maternas en la predicción del parto pretermino en las gestaciones únicas encontramos que a mayor edad mayor es el riesgo de parto prematuro, alcanzando significación estadística para prematuridad de menos de 32 semanas. El bajo índice de masa corporal también es una variable de riesgo para parto pretérmino de menos de 32 y 28 semanas. Las mujeres nulíparas presentan mayor riesgo de presentar parto pretérmino espontáneo respecto a las mujeres con partos previos. Tabaquismo, malformaciones y aborto no influyeron en la prematuridad. Cuando analizamos el riesgo de prematuridad en función de haber sufrido un parto pretermino en gestaciones previas observamos como existe una clara relación. De este modo, las gestantes con partos pretérminos previos, presentan un riesgo aumentado de parto antes de la semana 37, 34 y 32 . Odds ratio (IC 95%), *p<0.05 **p<0.01

21 Análisis de la longitud cervical en la predicción de parto pretérmino en gestaciones únicas
Posteriormente analizamos la longitud cervical como predictor de parto pretermino en los distintos intervalos de la gestación . Observamos como la longitud cervical se asocia al parto pretermino desde etapas iniciales, de este modo a menor longitud cervical mayor es el riesgo de parto pretermino, observando que esta predicción mejora en las mediciones mas tardías aunque en los intervalos de la semana refleja bien esta predicción. Observamos como disminuye la odds ratio de la longitud cervical conforme avanza la gestación y para todos los cortes de prematuridad Odds ratio (IC 95%), *p<0.05 **p<0.01

22 Determinantes de parto pretérmino en gestación única (Regresión Logística con efectos aleatorios)
37 34 32 28 Parto pretermino previo 7.79 18.34 30.87 18.52 Nuliparidad 3.86 - 0.37 0.27 Long cervical 0.73 0.61 0.66 0.62 Edad 1.01 0.91 Reproducción asistida 1.28 Los factores que se asocian significativamente con el parto pretermino antes de la sem 37 fueron el antec de parto pretermino, nuliparidad y la long cervical, incluyendo en el modelo las técnicas de reproducción asistida y la edad. De este modo el ant de parto pretermino es el factor que se asoció con mayor riesgo de presentar parto pretermino. En la semana 34 los factores que se asociaron significativamente fueron el ant de parto pretermino y la long cervical. Odds ratio

23 Modelos predictivos para el cálculo de probabilidad de parto pretérmino en semana 19-22.
Odds parto antes de la semana 37 en gestaciones únicas =exponencial ( ×longitud cervical+0.36×reproducción asistida+1.26×parto pretérmino previo+0.015×edad+0.46×nulípara) Odds parto antes de la semana 34 en gestaciones únicas =exponencial ( ×longitud cervical+1.09×reproducción asistida+2.41×parto pretérmino previo+0.01×edad-0.61×nuliparidad Odds parto antes de la semana 37 en gestaciones gemelares =exponencial ( ×longitud cervical-0.071×edad) Odds parto antes de la semana 34 en gestaciones gemelares =exponencial (5, ×longitud cervical-0.114×edad) Probabilidad = odds/1+odds Des este modo construimos los modelos predictivos que mejor se ajustaban de parto pretermino en la semana 37 y 34 tanto en unicos como en gemelos considerando la medida de la longitud cervical en la semana Las variables incluidas fueron;   

24 Tabla de riesgo de parto antes de semana 34 en gestaciones únicas de concepción natural
Construimos tablas de riesgo que nos permiten estimar la probabilidad de parto pretermino en las semanas 37,34 conociendo el valor de las distintas variables implicadas

25 Tabla de riesgo de parto antes de semana 34 en gestaciones únicas de reproducción asistida

26 Calculadora de riesgo de prematuridad
Nº fetos Longitud cervical (mm) Edad (años) Parto pretérmino previo Nuliparidad Reproducción asistida PARTO ANTES 37 SEMANA 1 40 10 % 20 PARTO ANTES 34 SEMANA x 1 %

27 Calculadora de riesgo de prematuridad
Nº Fetos Longitud cervical (mm) Edad (años) Parto pretérmino previo Nuliparidad Reproducción asistida PARTO ANTES 37 SEMANA 1 40 20 % 20 x PARTO ANTES 34 SEMANA 12 %

28 Conclusiones •La longitud cervical varia a lo largo de la gestación, disminuyendo progresivamente a partir de la semana Este descenso es más acusado en gemelares. •La menor longitud cervical aumenta el riesgo de parto pretérmino espontaneo desde edades gestacionales tempranas. •Las variables que de forma independiente influyen en el parto pretérmino son la presencia de parto pretérmino previo, la nuliparidad y la longitud cervical. •La elaboración de tablas de riesgo nos ayudan a predecir de forma más fiable el riesgo de prematuridad.