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Dr. Ignacio J. Previgliano Prof. Asoc
Dr. Ignacio J. Previgliano Prof. Asoc. de Medicina Interna – Universidad Maimónides Prof. Adj. de Terapia Intensiva – Universidad del Salvador Médico Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral. De Agudos J.A. Fernández
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Guías de tratamiento del TEC grave de la AANS
“La realización de dos encuestas en USA e Inglaterra, demostró que entre el 30 y el 60% de los pacientes se encontraban mal o insuficientemente tratados” “Desde el punto de vista clínico y médico-legal, es importante entender el mecanismo con el cuál se hicieron las gúías, por esta razón no se recomienda su presentación abreviada.” (Chesnut R. J Trauma 1997;42Supp:S20)
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Clasificación de la evidencia
Evidencia Clase I: Estudios prospectivos,controlados, randomizados. Algunos pueden sufrir errores metodológicos. Evidencia Clase II: Estudios clínicos con datos recogidos prospectivamente. Análisis retrospectivos basados en datos dignos de confianza (estudios observacionales, de cohorte, prevalencia y casos y controles) Evidencia Clase III: Estudios basados en datos recogidos retrospectivamente (series clínicas, bases de datos o registros, revisión de casos). Opinión de expertos.
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Monitoreo neurológico TAC
Disponibilidad las 24 Hs. Dentro del Hospital. Sin interrumpir el tratamiento, ni el monitoreo durante el traslado y el estudio. La TAC debe repetirse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro neurológico clínico y/o de los datos del monitoreo.
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Monitoreo neurológico TAC
La técnica que más ha colaborado con la evolución del Neurointensivismo. Sin ella el manejo de las técnicas de neuromonitoreo sería difícil y llevaría frecuentemenete a conclusiones erróneas. Dominguez Roldán JM, Díaz Gozalo RM, Terapia Intensiva SATI, 2000:
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Clasificación del TCE (Traumatic Coma Data Bank)
Lesión encefálica difusa grado I: No hay lesiones visibles en la TAC Lesión encefálica difusa grado II: Cisternas visibles Desplazamiento de línea media < 5 mm Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesión encefálica difusa grado III: Cisternas comprimidas o ausentes Lesión encefálica difusa grado IV: Desplazamiento de línea media > 5 mm Lesión Ocupante de espacio (LOE) Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc (Evacuada o no evacuada) L.F.Marshall et al J. Neurosurgery (Suppl) S14-20
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Lesión difusa 1:Tomografía normal
Lesión difusa 1:Tomografía normal. Obsérvese la simetría de la línea media y la presencia de cisternas perimescencefálicas.
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TAC normal Lesión Difusa 1 Mortalidad <10% GOS 2-3 <30%
Marshall, J. Neurosurgery 1991; 75:
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Contusiones Lesión difusa 2: Lesiones hipodensas o mixtas. Obsérvese la asimetría de la línea media menor de 5 mm por contusiones menores de 25 cc.
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Lesión difusa 3: Cisternas comprimidas, comparese con las normales del esquema de la izquierda.
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Desviación de línea media > 5 mm
Contusión Hemorrágica Lesión difusa 4. Lesiones hipodensas o mixtas. Obsérvese la asimetría de la línea media mayor de 5 mm por contusione menores de 25 cc.
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Desviación de línea media > 5 mm
Lesión ocupante de espacio (LOE) 1: Masas evacuables, hematoma subdural (derecha) y extradural (izquierda).
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Desviación de línea media > 5 mm
Contusiones Lesión ocupante de espacio (LOE) 2: Masas no evacuables. Múltiples contusiones mayores de 25cc no pasibles de taratamiento quirúrgico.
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Risultati: Classificazione tomografica secondo Marshall
Classe Novara Buenos Aires Valore di p Lesione diffusa I 16 3 < 0,01 Lesione diffusa II 39 2 Lesione diffusa III (swelling) 9 34 Lesione diffusa IV (shift) 11 8 0,47 Massa evacuata 26 51 Massa non evacuata 4 0,68
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Risultati: Classificazione tomografica secondo Marshall
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Clasificación del TCDB: Datos de Novara y Buenos Aires
Valor predictivo positivo 97% Valor predictivo negativo 93% Sensibilidad 90% Especificidad 98% Likelihood ratio para test + 46,5 Likelihood ratio para test - 0,10 n=206
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La integración de tratamientos cerebro-específicos (Opciones)
Procedimientos diagnósticos o terapéuticos de emergencia como está indicado TEC Grave (GCS 8 o menos) Evaluación ATLS ¿Herniación? ¿Deterioro? Sí Intubación Resucitación con fluídos Ventilación (PCO2 ca 35) Oxigenación Sedación ¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta) Hiperventilación Manitol (1 g/kg) Sí TC ¿Resolución? No Sí ¿Lesión quirúrgica? Cirugía UTI Monitoreo de PIC
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Hipotensión inicial y GOS
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Paciente bajo efecto de barbitúricos al que se le aumenta la TAM con adrenalina en dosis de titulación hasta lograr la PPC adecuada.
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Algoritmo para el tratamiento de la HEC establecida (I)
Monitorizar PPC > 70 PIC > 20 Drenaje Ventricular PIC > 20 Sí No Manitol g?kg/ bolo Repetir hasta Posm Euvolemia Retirar tratamiento con cuidado Considerar repetir TC Sí No PIC > 20 HV PCO PIC > 20 Sí No
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Algoritmo para el tratamiento de la HEC establecida (II)
PIC > 20 No Sí Otras terapéuticas de segunda línea (hipotermia, terapia hipertensiva, craniotomía descompresiva) Barbitúricos en altas dosis Hiperventilación PCO2 < 30 Torr Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC Terapéuticas de segunda línea
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Risultati: Distribuzione del TCG per età e per sesso
Novara Buenos Aires Student T test Totale 40 ± 21.78 < 0.01 Femmine 45.76 ± 27 0.58 Maschi 0.01
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Risultati: Distribuzione del TCG per età e per sesso
< 0.01 0.01 0.58
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Risultati: Meccanismi di trauma
Lesione Novara Buenos Aires Valore di P Incidenti automobilistici 69 (66,9%) 61 (59,2%) 0,01 Pedoni 16 (15,5%) 20 (19,4%) 0,46 Sports 2 (1,9%) 1 Domestico 10 (9,7%) 6 (5,8%) 0,29 Lavoro 5 (4,8%) 15 (14,5%) Suicidio 0,49
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Risultati: Indicatori di gravità
Indicatore Novara Buenos Aires Student T test GCS iniziale 5.9 6.6 0.07 RTS 8.44 9.06 0.06 Trauma associato 61 (59.2%) 62 (60.1%) 0.69
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Risultati: Lesioni associate a TCG
Trauma Novara Buenos Aires Valore di p Torace 13 24 0.03 Pneumotorace 12 14 0.69 Addome 5 8 0.39 Faccia 23 9 < 0.01 Pelvi ed Arti Inferiori 16 0.12 Spinale 6 0.73
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Risultati: Livello medio di Emoglobina all’ammissione ospedaliera
Novara Buenos Aires Student T Test Emoglobina (media) 12,7 10,2 < 0.01
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Risultati: Incidenza di sepsi
Centro Sepsi Valore di P Rischio Relativo Odds Ratio Novara 10 (9.7%) < 0,01 0,32 0,25 Buenos Aires 31 (30%)
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Risultati: Polmoniti nosocomiali
Centro Polmonite Valore di P Rischio Relativo Odds Ratio Novara 4 (3.8%) <0,01 0,13 0,10 Buenos Aires 30 (29.1%)
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Risultati: Incidenza del trattamento neurochirurgico
Centro Chirurgia Valore di P Rischio Relativo Odds Ratio Novara 26 (25.2%) 0,01 1,48 2,11 Buenos Aires 59 (57.2%)
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Escala de Glasgow de recuperación: diferencias entre 1987, 1997 Y 1998
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Risultati: GOS a 6 mesi
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