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APROXIMACIÓN SINDRÓMICA
VÉRTIGO: VÉRTIGO: VÉRTIGO: APROXIMACIÓN SINDRÓMICA Dra. R.Rosell juny 2012
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SISTEMA VESTIBULAR Equilibrio (postura corporal)
Mantiene estable campo visual
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ESTRUCTURA GENERAL 1.- Aferencias sensitivas:
Vestibulares Visuales Proprioceptivas 2.- Centro de integración y elaboración de respuestas. 3.- Eferencias (respuestas motoras): contracción de mm.antigravitatoria y oculomotora
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VÍA VESTIBULAR 1.- Receptor periférico (conductos semicirculares, utrículo, sáculo) 2.- Ganglio de Scarpa (1ª neurona) en el fondo del CAI 3.- Nervio Vestibular (VIII par craneal) 4.- Núcleos Vestibulares primarios (suelo del IV ventrículo) CONEXIONES *Vía Vestíbulo-espinal (postura corporal) *Vía Vestíbulo-oculomotora (campo visual) *Cerebelo (modulador-integrador) ORGANIZACIÓN BILATERAL COORDINADA: estímulos a musculatura agonista homolateral e inhibición a musculatura antagonista contralateral. EQUILIBRIO entre ambos laberintos
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CONCEPTO La alteración de una cualquiera de las aferencias (vestibulares, visuales o propioceptivas), al entrar en discordancia con las restantes, altera el equilibrio del sistema, generando las alteraciones fisiopatológicas objetivas (vértigo, desequilibrio, desviaciones segmentarias) o la alteración subjetiva de la propia imagen del equilibrio corporal (mareo).
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FISIOPATOLOGIA Vértigo: sensación ilusoria de rotación Desequilibrio
Desviaciones segmentarias Nistagmo
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NISTAGMO: tipos Vestibular: horizonto-rotatorio, en resorte (alterna fases rápida y lenta), disminuye con la fijación de la mirada. Pendular (congénito o por alteraciones visuales o centrales) Cerebeloso (de rebote, de reojo) Disociado (oftalmoplejia internuclear) Optocinético
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Nistagmos atípicos=causa central
¿Nistagmo vertical? : central ¿Nistagmo sin vértigo?: central ¿Aumenta con la fijación?: central ¿Nistagmo no típico?: central
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CLASIFICACION Criterio clínico-topográfico
Síndrome de fisonomía periférica: vértigo Síndrome central de disfución: mareo Síndrome central de interrupción: desequilibrio
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. Sdr. Interrupc Linea media Â.Pontocerebel Hemisf. Cerebel
Sdr.Periferico Ménière Vest. Comicial Parálisis Vest. Neuronitis Vest VPPx Otras… Sdr. Disfunción Propioceptivo Ortostático Insuf. V-Basilar Otras…
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SDR. FISONOMÍA PERIFÉRICA
20% Lesión 1ª neurona (Incluye causas centrales) Clinica “completa” (típica): Vértigo y cortejo vegetativo Nistagmo en resorte Desequilibrio corporal
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SDR. DE MÉNIÈRE (Hidrops)
Triada: Vértigo incapacitante (2h-2d) Acúfeno (Precede: aura) Hipoacusia fluctuante Evolución en crisis recurrentes
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SDR. VESTIBULO-COMICIAL
Similar Ménière, sin clínica coclear. Jóvenes ¿Crisis comiciales?: Obnubilación, estupor Tto: Clonacepam
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PARÁLISIS VESTIBULAR SÚBITA
Supresión laberíntica completa Etilogía desconocida (¿vascular..?) Irreversible 40% Proceso único, no recurrente Duración: 1- 4 semanas (mejoría progresiva) No clínica coclear.
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NEURONITIS VESTIBULAR
Como P. Vestibular, salvo: Clínica más leve (depresión, no supresión) Fluctuación sintomática Recuperación funcional Posible recurrencia ¿Causa viral?... (agregación epidémica de casos)
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MIGRAÑA BASILAR Cefalea de Fosa posterior (M. acompañada)
Déficit: deprivación vestibular isquémica Semiología “periférica” aunque fisiopatologicamente central
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V.POSICIONAL PAROXÍSTICO (VPPx)
Fugaz (segundos) Relación postura concreta cabeza Latencia Fatigabilidad Etiología: Cupulolitiasis (Maniobra de Epley) Patología cervical Lesiones IV ventrículo
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SINDROME CENTRAL DE DISFUNCION
VERTIGO Rotatorio Episódico (horas, días) Invalidante MAREO Indefinido Fluctuante, prolongado (semanas) No invalidante
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SINDROME CERVICAL PROPIOCEPTIVO
R. propioceptivos cervicales. Fascículo espinocerebeloso dorsal Fleschig Fisiopatología: discordancia entre aferencias propioceptivas alteradas y vestíbulo oculares normales. Clínica: mareo indefinido prolongado No crisis: días-semanas No desequilibrio objetivo Posible clínica cervical No rotatorio
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SDR. ORTOSTÁTICO Penumbra isquémica transitoria
Desencadenado cambios posturales (altura) Mareo fugaz (segundos) Obnubilación (no giro objetos habitualmente) Predominio matutino
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INSUF. VERTEBRO-BASILAR
Fugaz (segundos), mareo prolongado Desencadenante: giro o hiperextensión
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ANOM. UNIÓN CRÁNEO-CERVICAL
Occipitalización del atlas Luxación atloido-axoidea Impresión basilar Malformación de Chiari
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SDR. CENTRAL DE INTERRUPCION
Lesión orgánica. Clínica neurológica acompañante Alteraciones vestibulares y oculomotoras Pero…“Algunos síndromes vasculares cerebelosos-troncoencefálicos pueden tener fisonomía periférica”
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SDR. Â. PONTOCEREBELOSO Clínica cocleo-vestibular (VIII par)
Vértigo (fisonomía periférica: 1ª neurona) Hipoacusia perceptiva (retrococlear) Acúfenos frecuentes Clínica progresiva: Inicialmente cocleo-vestibular *Trigeminal *Facial y pares bajos *cerebelosa y troncoencefálica
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SDR. CEREBELOSO Alteración coordinación movimientos oculares
TEMBLOR:n. pendular, n. de reojo, n. de rebote RIGIDEZ: rueda dentada ocular (seg. sacádico) DISMETRÍA: dism. sacadas de búsqueda
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SDR. TRONCOENCEFALICO Alteración de la mirada conjugada
Ataxia seguimiento ocular. Alteración reflejos vestíbulo-oculares 1. Pérdida de fase lenta: l. Troncoencefálica. “ “ rápida: l. Supratentorial. N. Disociado: oftalmoplejia internuclear
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N.Disociado:oftalmoplejia internuclear
Movimiento disconjugado de los ojos: 1. Un ojo no aproxima a la línea media 2. El otro tiene un nistagmo (bate externamente) 3. El ojo “parético” puede aproximar en los movimientos de convergencia (arco reflejo en el mismo nivel horizontal); esto permite diferenciarlo de una parálisis del recto medial. Lesión: FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL (conecta verticalmente núcleos de III, IV y VI pares)
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Resumen final: 1. El vértigo periférico asocia necesariamente nistagmo y desequilibrio. El nistagmo sin vértigo, y el desequilibrio sin vértigo orientan a una causa central.
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2. El mareo sugiere origen central (por disfunción)
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3. El desequilibrio, en ausencia de sensación vertiginosa, sugiere causa central.
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4. La clínica neurológica asociada orienta a causa central, pero su ausencia no la descarta.
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5. No todos los cuadros con acúfeno e hipoacusia son periféricos (ejemplo: neurinoma del VIII par, síndrome de Wallenberg)
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6. Hay cuadros de localización central que simulan clínica periférica:
¡ATENCION! ¡CUIDADIN¡
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7. La alteración del nivel de conciencia se puede asociar a:
*Hipotensión ortostática *Síncope *Síndromes comiciales *Cuadros neurológicos
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8. El desencadenante posicional se relaciona con:
VPP Ortostatismo Insuficiencia vértebro-basilar
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9. ETIOLOGIA 20% ........periférica. 23% ........central
24% traumatismos craneocervicales. 8% alteraciones visuales.
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10. Las alteraciones cardiovasculares son el desencadenante del 44% de los vértigos y mareos.
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