ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO

Presentación del tema: "ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO"— Transcripción de la presentación:

1 ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO

2 Atención del parto Es el conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado un nacimiento donde la madre y el recién nacido estén en buenas condiciones de salud.

3 Los objetivos de la atención son:
Prevenir y contribuir a la disminución de la morbi mortalidad perinatal Detectar complicaciones del progreso del trabajo de parto normal Identificar el grado de riesgo del trabajo de parto y resolver de manera adecuada la patología detectada o referir al especialista.

4 Actividades para realizar antes de que ocurra el trabajo de parto
Confirmar si la paciente está en trabajo de parto y en qué periodo. Evaluando si hay dinámica uterina regular (dos a cinco contracciones en 10 minutos) y dilatación del cuello uterino (mayor de 2 cm) y borramiento del cuello uterino.

5 Revisar la historia clínica perinatal base (o su expediente clínico.
Para ver si existen factores de riesgo, si no ha sido controlada durante el embarazo, etc.

6 Hacer el examen gineco-obstétrico.
Llevar a cabo las maniobras de Leopold, auscultar latidos fetales, tacto vaginal para determinar dilatación y borramiento, altura de la presentación, variedad de la presentación e integridad de las membranas.

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9 Aseo apropiado del abdomen y periné, no rasurar.
La limpieza del abdomen y periné se hará para dejar libre de bacterias estos sitios con los que tiene contacto el recién nacido en el momento del nacimiento.

10 Consideraciones básicas para la atención del parto
Antes de realizar la atención, usted debe evaluar: El ambiente donde se llevará a cabo la labor de parto, debe ser adecuado, limpio y con privacidad

11 Debe tranquilizar a la paciente, para que permanezca sin estridencia ni ansiedad
Promoverá la participación activa del grupo familiar, siempre y cuando existan las condiciones

12 La actitud que debe adoptar la gestante es la que más le acomode a ella, excepto en los casos en que existan condiciones médicas que requieran lo contrario En qué fase del trabajo de parto está la gestante Que exista ropa limpia en el lugar para cubrir las superficies donde se llevará a cabo el parto

13 Que tenga a la mano los instrumentos de corte y sutura necesarios, así como la perilla para aspiración de flemas (del bebé), el material para ligar el cordón umbilical, el recipiente para la placenta, material para limpiar a la madre y el recién nacido.

14 Tiempo Máximo De Espera
Evaluación del trabajo de parto por periodos Periodos Etapa Definición Tiempo Máximo De Espera Primer periodo Dilatación Fase latente Desde que empieza a tener contracciones en forma rítmica y regular, hasta llegar a los cuatro centímetros de dilatación cervical No debe durar más de 12 horas. Si dura más de 12 horas, descarte sufrimiento fetal y sospeche desproporción céfalo pélvica, mala presentación o falso trabajo de parto

15 Tiempo Máximo De Espera
Evaluación del trabajo de parto por periodos Periodos Etapa Definición Tiempo Máximo De Espera Primer periodo Fase Activa Desde los 6 cm. hasta los 10 cm. de dilatación cervical. No debe durar más de 8 horas. Si dura más de ese tiempo, descarte sufrimiento fetal y sospeche desproporción cefalo pélvica o mala presentación.

16 Tiempo Máximo De Espera
Evaluación del trabajo de parto por periodos Periodos Etapa Definición Tiempo Máximo De Espera Segundo periodo Expulsión Desde los 10 cm. de dilatación hasta la salida del feto No debe durar más de una hora. Si dura más de ese tiempo, descarte sufrimiento fetal y sospeche desproporción cefalopélvica o mala presentación.

17 Tiempo Máximo De Espera
Evaluación del trabajo de parto por periodos Periodos Etapa Definición Tiempo Máximo De Espera Tercer periodo Alumbramiento Desde la salida del feto, hasta la expulsión de la placenta No debe durar más de 30 minutos. Si dura más de ese tiempo, sospeche retención de placenta y posibilidad de hemorragia.

18 Primer periodo del trabajo de parto
Manejo 1. Evaluar presión arterial, pulso materno, temperatura; identificar factores de riesgo de hemorragia posparto. Cada hora, excepto en casos de patologías que obliguen a un control más estricto.

19 2. Evaluar dinámica uterina.
Tono, frecuencia, duración e intensidad de las contracciones cada 30 minutos. Tono normal: se palpa las partes fetales o se deprime el útero entre contracciones. Frecuencia normal: dos a cinco en 10 minutos, que permite una curva de dilatación apropiada sin signos de sufrimiento fetal.

20 Duración: entre 20 a 50 segundos.
Intensidad normal: el útero no se deprime en el acmé (cuando la contracción está en su mayor intensidad.

21 3. Identificar cual es la frecuencia cardiaca fetal basal.
para controlarla antes, durante y después de la contracción, (cada 10 minutos), la frecuencia normal= por minuto. Si no hay signos de alerta, podría realizarse los controles cada 30 minutos.

22 Existen caídas de la frecuencia fetal durante el trabajo de parto, se les denomina DIPs (desaceleraciones) y pueden poner en riesgo la vida del bebé.

23 4. Evaluar latidos fetales
4. Evaluar latidos fetales * DIP I: cuando son sincrónicas con la contracción * DIP Variable: de duración, amplitud y momento de comienzo de variable * DIP II: cuando se producen inmediatamente después de la contracción. Considerarlo signo de sufrimiento fetal.

24 De existir dinámica uterina, se debe evaluar la frecuencia cardiaca fetal luego que terminó la contracción. Si existe una disminución de la frecuencia en más de 20 latidos por minuto, hay que considerar sufrimiento fetal y adoptar medidas de urgencia canalizando a la paciente a un hospital.

25 5. Realizar tacto vaginal
5. Realizar tacto vaginal. Evaluar dilatación, altura del útero, variedad de presentación y características de la pelvis. A través de las maniobras de Leopold, asegúrese que esta en presentación cefálica y que la cabeza esté encajada.

26 Si existe alguna duda sobre la presentación y no hay sangrado vaginal, es preferible realizar un tacto vaginal para palpar la cabeza y si está flotante, es decir, si no está cefálica y permanece flotante, transferir inmediatamente a un centro con capacidad quirúrgica

27 6. Graficar partograma. Manejar según curvas de alerta del partograma.

28 7. Al completar dilatación, pasar a sala de partos.
Iniciar la atención en la sala de partos, colocando a la paciente en la mesa de partos en posición de parto.

29 Segundo periodo o expulsivo La duración de esta fase no debe ser mayor de una hora*

30 Manejo 1. Evaluar la posición más apropiada para la parturienta.

31 2. Observar normas de asepsia
2. Observar normas de asepsia. Ropa limpia, instrumental y soluciones de limpieza. Guantes para el médico. Recipiente para la placenta, etc.

32 3. Control de la dinámica uterina, progreso de la presentación y frecuencia cardiaca fetal. Se debe descartar: * Detención del trabajo de parto obstruido * Hipoxia fetal

33 4. Considerar episiotomía si el periné no se distiende adecuadamente
4. Considerar episiotomía si el periné no se distiende adecuadamente. Realizarla siempre en primigestas o segundigestas. La episiotomía efectuada en forma anticipada causa sangrado excesivo. Debe efectuarse sólo cuando la cabeza distienda el periné

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35 5. Descartar presencia de líquido meconial.
De existir liquido meconial, aspirar al recién nacido en canal de parto o al extraer la cabeza durante la cesárea

36 6. Promover contacto precoz madre-niño por 30 minutos.
Ayuda a mejorar la relación madre-niño y el inicio de la lactancia materna precoz.

37 Episiotomia Es el corte realizado en el periné al final del periodo expulsivo con la finalidad de evitar lesiones que pierdan los planos y ocasionen problemas en el momento de suturar el periné.

38 Antes de realizarla debe asegurarse que:
Antes de realizarla debe asegurarse que: * Tener los conocimientos básicos de la técnica de sutura * Estar capacitado para reconocer los diferentes planos de sutura * Que la anestesia local o peridural sea adecuada

39 * Tener los insumos necesarios: Jeringa de 10 mililitros, aguja 21 o 22 de una pulgada y media de longitud. Clorhidrato de xilocaina al 2% si epinefrina Catgut crómico 00 con aguja MR 30 o MR 35 Gasas estériles Equipo de episiotomía

40 Procedimiento 1. Informe a la paciente en qué consiste el procedimiento que se va ha realizar. 2. Revise la historia clínica y realice un breve examen del periné. Evalúe si el periné es corto, si está muy tenso, si existen varices o condiloma acuminado

41 3. Prepare una jeringa estéril con algún anestésico local.
Generalmente con 10 mililitros de xilocaína al 2% sin epinefrina y aguja número 22 o 21 de una pulgada y media de largo

42 4. Proteja la cabeza fetal del riesgo de inyectar la anestesia en la misma. Colocando dos de sus dedos entre la cabeza fetal y el periné 5. Inserte toda la aguja desde la horquilla, en forma paralela a la piel y aplique la anestesia..

43 Antes de aplicar el anestésico, jale el émbolo de la jeringa para asegurarse que no ha pinchado ningún vaso sanguíneo. Inyecte el anestésico en forma simultanea al retirar la aguja, asegúrese que se administre en todo el recorrido de la misma

44 Es preferible,que realice una episiotomía medio lateral y por tanto el anestésico debe ser aplicado en la zona donde se va a realizar la misma.

45 6. Espere 1 a 2 minutos antes de realizar el corte
6. Espere 1 a 2 minutos antes de realizar el corte. La episiotomía mediana es menos sangrante, es más rápida de suturar y le duele menos a la puerpera. 7. Realice el corte del periné. Es mejor realizarlo en el momento que el periné está más delgado y presionado por la cabeza fetal.

46 8. Amplíe el corte en la pared vaginal en unos 5 centímetros
8. Amplíe el corte en la pared vaginal en unos 5 centímetros. La razón de esta ampliación es evitar posibles lesiones de la vagina que puedan ser más difíciles de suturar. Siempre debe proteger la cabeza fetal de lesiones con la tijera.

47 9. Presione firmemente con una gasa estéril hasta la salida de la cabeza fetal. Con este paso se busca reducir el volumen de la pérdida de sangre.

48 Sutura de la episiotomia:
Luego de la salida del bebé y de haber revisado las paredes de la vagina y del cervix, no existiendo evidencia de una hemorragia posparto, proceda a colocar puntos separados con catgut crómico 00 con agujaMR35 o MR30, afrontando adecuadamente los planos del corte, colocando sutura subdérmica; esta última técnica busca reducir las molestias de los puntos.

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51 . Asistencia de la expulsión de la placenta y membranas
Tercer periodo o de alumbramiento Es la salida de la placenta y NO debe durar más de 30 minutos. . Asistencia de la expulsión de la placenta y membranas Normalmente ocurre en forma espontánea entre 5 y 30 minutos después del expulsivo Para evitar la retención, es mejor esperar su salida en forma espontánea; al asmoar la placenta, sostenerla bajo el periné y con la otra mano elevar el útero por encima de la sinfisis.

52 Si han pasado 30 minutos o hay sangrado abundante, con o sin coágulos (ver manejo hemorragia vaginal posparto). Se debe examinar la placenta y las membranas. Ante cualquier duda, se debe proceder a una exploración de la cavidad uterina.

53 . Usar oxitócicos si hay riesgo de atonia
Ver uso de oxitócicos durante el posparto. Usar oxitócicos en: útero sobredistendido (macrosomia fetal mayor de 4 kilos, embarazo múltiple), parto prolongado

54 Suturar episiotomia o laceraciones de partes blandas
Si la episiotomia o la laceración tienen sangrado activo, debe hacerse comprensión y sutura para detener la perdida de sangre.

55 Manejo de alteraciones durante el alumbramiento.
Si luego de 30 minutos del expulsivo, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento: - Realizar masaje externo al útero (pared abdominal). - Si persiste la retención, aplicar en forma endovenosa (con venocath 16 o 18), 5 a 10 unidades internacionales de oxitocina en 500 mililitros de suero salino, a razón de gotas por minuto.

56 Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento: - Efectuar extracción manual de placenta - Si no es posible, hacer la transferencia - En todo momento, mantener oxitocina endovenosa. Luego de la extracción manual, aplicar ergonovina intramuscular, si no existen contraindicaciones para su uso (presión arterial mayor o igual a 140/90) De haber sangrado, debe realizarse el manejo de hemorragia posparto.

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62 Se protege el periné durante la expulsión mediante la maniobra de Ritgen
Esta consiste en la colocación de una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano se empuja el occipucio hacia abajo y afuera.

63 Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsión violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la descompresión brusca.

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66 El feto se deja en esa posición unos 30segundos y no hay necesidad de la extracción urgente, generalmente violenta y brusca que hace el médico inexperto; por el contrario, la permanencia del feto en esa posición tiene las siguientes ventajas.

67 1. Favorece la expulsión de las gleras porque la comprensión vaginal sobre el tórax incrementa el drenaje del moco a través de las vías respiratorias superiores; esto no ocurre durante la cesárea, lo que pudiera explicar, en parte, por qué los fetos nacidos por esta vía, requieren resucitación frecuentemente y tienen más tendencia a desarrollar dificultad respiratoria.

68 2. El útero puede adaptarse al nuevo volumen que quedó en su interior; de tal manera que, la siguiente contracción actúa directamente sobre las nalgas del feto y favorece su expulsión.

69 3. El tercer período se acorta y el sangrado del postparto inmediato es menor.

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71 La extracción del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos índice y medio en forma de tijera ejerciendo tracción hacia abajo y afuera para la extracción del hombro anterior, seguido de tracción hacia arriba y afuera para el hombro posterior y el resto del cuerpo.

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73 Unos 5 a 10 minutos luego del nacimiento se produce la expulsión de la placenta llamada también “alumbramiento” El cual puede seguir dos mecanismos diferentes.

74 Mecanismo de Schultze. La placenta se despega en su parte central y aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico con sangrado abundante luego de su salida. Ocurre en el 75% de los casos. Mecanismo de Duncan. En éste el desprendimientoes lateral, de tal manera que hay sangrado antesde la salida de la placenta y aparece en la vulva con la cara materna mirando al médico. Ocurre en el 25% de los casos.

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85 Factores de riesgo que predisponen a hemorragia posparto: a) Antes del embarazo * Primigesta * Multiparidad * Leiomiomas uterinos * Púrpura * Enfermedades hematológicas * Anemia * Edad mayor de 35 años * Desnutrición * Antecedentes de complicación en el parto anterior (tercer periodo) * Atonía uterina

86 b) Antes del parto (durante el embarazo). Placenta previa
b) Antes del parto (durante el embarazo) * Placenta previa * Desprendimiento prematuro de placenta * Polihidramnios * Macrosomía fetal * Feto en posición transversal * Embarazo múltiple * Muerte fetal intrauterina * Hipertensión inducida por la gestación: - Eclampsia (HELLP) - Preeclampsia * Hepatitis * Infecciones del tracto urinario

87 c) Durante el parto. Acretismo placentario. Mal presentación fetal
c) Durante el parto * Acretismo placentario * Mal presentación fetal * Inducción o estimulación del parto * Trabajo de parto prolongado u obstruido * Parto prematuro * Uso de fórceps o vacuum * Operación cesárea * Uso de anestesia general o epidural * Corioamnionitis * Coagulación intravascular diseminada * Analgesia y sedación * Episiotomía hecha a destiempo.

88 Puntos Que Deben Vigilarse A Fin De Conocer Lo Que Sucede Y Detectar Cualquier Urgencia

89 *Los movimientos del bebé nunca desaparecen, sólo disminuyen cuando las contracciones inician.
Existe una tendencia a hacer más caso a las contracciones que a los movimientos del bebé. Sin embargo, es importante saber que si ya no se sienten los movimientos del bebé, la madre debe acostarse de lado y respirar hondo varias veces.

90 Si en ese momento no hay nadie más para atender a la madre es necesario que ella misma toque su vientre y lo mueva con fuerza, tratando de sentir los movimientos. Si se comprueba que el bebé no se mueve, se está frente a una urgencia.

91 * El sangrado aparece cuando el cuello de la matriz se empieza a abrir, pues se rompen las venitas del cuello, aunque no hay razón para asustarse, incluso si salieran coágulos. Algunas veces sale un líquido que las mamás llaman "agua-sangre" o bien desecho de color café o negro, pero el sangrado nunca debe de ser tan abundante.

92 * Contrario a lo que comúnmente se piensa, la ruptura de las membranas no depende del trabajo de parto. Esta ruptura puede presentarse en cualquier periodo del trabajo de parto o incluso sin él. Si esto sucede, la mujer no debe alarmarse ni correr, pues esto es normal.

93 Además, es necesario observar el color del líquido que salió, debe ser color transparente o blanquecino, nunca verde o amarillento.

94 Cabe destacar que la ruptura de la fuente se puede confundir con la salida accidental de la orina, es necesario acostarse y colocarse una toalla sanitaria durante 15 minutos, para después, sin levantarse de la cama, revisar el olor del líquido, y si huele a orina, obviamente no se ha roto la fuente.

95 Cuando se rompe la fuente continúa saliendo el líquido todo el tiempo sin parar y cuando es orina, sale de manera intermitente.

96 No obstante cuando se presenta la ruptura de la fuente, al inicio del trabajo de parto, debe tenerse presente que el nacimiento del bebé va a presentarse mucho tiempo después y será necesario valorar una cesárea, pues no es conveniente que el bebé se quede sin líquido muchas horas.

97 Complicaciones Del Parto

98 º Meconio fetal. Al romperse la membrana de la bolsa amniótica, el líquido amniótico debe ser transparente; no obstante, si llegara a presentar un color verdoso o marrón, puede indicar la presencia de meconio fetal, que normalmente es expulsado después del nacimiento con la primera defecación del bebé.

99 La presencia de meconio en el líquido amniótico puede ser un síntoma de sufrimiento fetal.

100 º Posición anormal del feto durante el nacimiento.
La posición normal del feto en el nacimiento es con la cabeza hacia abajo, y la cara hacia la espalda de la madre. Sin embargo, en ocasiones el feto no se encuentra en la posición correcta, lo que ocasiona que el paso por el canal de parto sea más difícil. Entre las posiciones anormales en las que puede encontrarse el feto predominan las siguientes:

101 Colocado de cabeza, pero con la cara hacia adelante
* Colocado de cabeza, pero con la cara hacia adelante. * Colocado con la cara encajada en la pelvis de la madre, en lugar de encajar la parte superior de la cabeza. * Colocado con la frente encajada en la pelvis de la madre. * Colocado de nalgas (con las nalgas o los pies en la pelvis de la madre). * Colocado con un hombro en la pelvis de la madre.

102 º Frecuencia cardiaca anormal
º Frecuencia cardiaca anormal. Durante el parto, se controla la frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos con un fonendoscopio fetal (fetoscopio) o continua mediante una monitorización cardiaca fetal electrónica.

103 El registro continuo de la frecuencia cardiaca es la manera más sencilla de determinar si existe sufrimiento fetal. Si se detecta una anomalía significativa, las medidas correctivas suelen ser efectivas (como dar más oxígeno a la madre, incrementar la cantidad de líquidos por vía intravenosa y hacer que la madre se tumbe sobre su lado izquierdo). Si no es así, el bebé se saca con fórceps o mediante una cesárea.

104 º Distocia de hombro. Es una complicación poco frecuente, que ocurre en una de cada mil presentaciones cefálicas, en la que el hombro del feto está empotrado contra el hueso púbico y queda atorado en el canal del parto.

105 Cuando la cabeza asoma al exterior, parece que algo tira de ella un poco hacia atrás en el orificio vaginal.

106 El tórax resulta comprimido por el canal del parto y la boca queda cerrada debido a la presión ejercida contra el orificio vaginal, por lo que resulta difícil para el médico colocar un tubo de respiración.

107 Como resultado, el feto no puede respirar y se produce un déficit de oxígeno durante cuatro a cinco minutos.

108 Esta complicación es más frecuente cuando se trata de fetos grandes, en particular cuando se necesita usar fórceps antes de que la cabeza haya descendido por completo por el canal del parto. Sin embargo, la distocia de hombros no se produce en todos los casos de fetos grandes.

109 Rápidamente, el médico prueba varias técnicas para desatascar el hombro y lograr que el bebé nazca por vía vaginal. Si éstas fracasan, el bebé rara vez puede ser empujado hacia atrás para que vuelva a la vagina y pueda nacer por cesárea.

110 º Prolapso del cordón umbilical.
Es una complicación rara que se presenta en uno de cada mil partos, donde el cordón precede al bebé que al salir por el canal de parto, genera una compresión del cordón con lo que el bebé deja de recibir sangre.

111 Esta complicación puede ser evidente o pasar desapercibida (oculta)
Esta complicación puede ser evidente o pasar desapercibida (oculta). Cuando las membranas se han roto, el cordón sale por la vagina antes que el bebé.

112 Si el feto no ha descendido, el flujo de líquido producido por la rotura de las membranas desplaza primero al cordón y después al feto. Éste es uno de los motivos por los que el médico no rompe las membranas a menos que la cabeza haya descendido hasta la pelvis.

113 Si se produce un prolapso del cordón, es necesario que el alumbramiento sea inmediato (en general mediante cesárea) para evitar que el feto resulte lesionado a causa de la falta de sangre.

114 Hasta que se inicie la intervención quirúrgica, la enfermera o el médico sostienen al recién nacido apartado del cordón para que no se interrumpa el flujo de la sangre por el cordón prolapsado.

115 º Embolia de líquido amniótico.
Representa la obstrucción de la arteria pulmonar de la madre, es muy rara, en ella un émbolo de líquido amniótico, entra en la circulación materna durante el curso de parto, el émbolo viaja a los pulmones y provoca una embolia pulmonar con aceleración de la frecuencia cardiaca, colapso, shock, paro cardiaco, coagulación intravascular diseminada, que requieren de asistencia médica de urgencia.

116 PARTO PRETERMINO

117 Según la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIOG) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se denomina así al que tiene lugar entre las 22 y 37 semanas de gestación.

118 El trabajo de parto pretérmino es el resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos diferentes que tienen como final las contracciones uterinas y el parto.

119 Las causas pueden ser infecciosas, isquémicas, mecánicas, alérgicas, inmunológicas y en gran parte de origen desconocido. Clínicamente es de interés descartar que si el parto prematuro se ha desencadenado en respuesta o relacionado con patologías maternas o fetales.

120 El parto prematuro es resultado del trabajo de parto prematuro (TPP) con membranas integras en 25 a 30% de los casos, asociado a una rotura prematura de membranas de pretérmino (RPMP) en 30 a 40% de los casos y en 25 a 30% relacionado con complicaciones maternas médicas, quirúrgicas u obstétricas.

121 Factores de riesgo relacionados con el parto prematuro º Embarazo múltiple º Dilatación y borramiento cervical a las 32 semanas º Polihidroamnios º Cirugía abdominal o parto prematuro previo º Anomalía morfológica uterina.

122 º Cono cervical º Irritabilidad uterina º Metrorragia después de las 12 semanas º Aborto de segundo trimestre º Pielonefritis º Dos abortos de primer trimestre. º La ausencia de estos factores no significa ausencia de riesgo de prematurez.

123 Criterios diagnósticos sugeridos: º Edad gestacional entre 20 y 37 semanas º Contracciones uterinas persistentes de tres en 30 minutos u ocho en 60 minutos º Cambios cervicales, borramiento de más de 50% ó dilatación cervical de más de 1 cm.

124 Las pacientes con TPP, que cumplan sólo los requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas durante dos horas para confirmar el diagnóstico. En este periodo se debe certificar si se presentan cambios en el cervix uterino, si la actividad contráctil persiste.

125 Si el diagnóstico es falso, se dará de alta
Si el diagnóstico es falso, se dará de alta. Si se confirma el diagnóstico de trabajo de parto prematuro, las acciones principales a seguir son:

126 º Tocolisis º Corticoides º Profilaxis infección por estreptococo grupo B º Descartar infección intrauterina º Ultrasonido y vigilancia antenatal º Descartar Infección intraamniótica

127 Tocolisis criterios para su aplicación
º El rigor para seguir las recomendaciones diagnósticas º Contracciones uterinas tres en 30 minutos º La edad gestacional 20 a 35 semanas, límites donde el feto se beneficia con el tratamiento y no existen contraindicaciones médicas u obstétricas.

128 Informes recientes sugieren que este periodo podría prolongarse hasta siete días, tiempo para implementar los recursos humanos y físicos para recibir a un recién nacido pretérmino, o para trasladar a su madre a un hospital mejor equipado

129 º Se debe administrar siempre la terapia corticoidal
º Se debe administrar siempre la terapia corticoidal. º Los tocolíticos no deben emplearse más allá de las 35 semanas, deben suspenderse si la dilatación progresa a cuatro centímetros, o si teniendo una dilatación inicial de tres o cuatro cm. progresa a más de seis.

130 Los agentes tocolíticos más usados son los beta-simpatico-miméticos y el sulfato de magnesio. º Se pueden administrar por vía endovenosa en el TPP dentro de las primeras 24 a 48 horas. º No se recomienda el uso de fármacos por vía oral. º Cambios cervicales: 50% borramiento, >1cm dilatación º Persistencia en dinámica uterina

131 Contraindicaciones maternas de tocolisis º Corioamnionitis º Metrorragia severa º Preclampsia severa º Inestabilidad hemodinámica

132 Terapia corticoidal antes del parto.
Permite la reducción (50%) Síndrome de Distress Respiratorio. Los recién nacidos entre 24 horas y siete días desde la administración de corticoides, muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre 10 y 80%), así como de la mortalidad neonatal. Los beneficios ocurren:

133 * A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos (reversibles), como el aumento de la síntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar máximo. * A nivel cerebral fetal su uso induce maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana.

134 * Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal. * La terapia corticoidal antenatal es la intervención obstétrica más importante en la prevención de la morbimortalidad neonatal temprana.

135 Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona 12 mg IM cada 24 h por dos dosis o dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por cuatro dosis. El efecto benéfico comienza a las 24 h desde la primera dosis y se mantienen por siete días. Su uso en caso de esperar un parto antes de 24 h también es recomendable, en dosis similares. Puede administrarse en casos de rotura de membranas.

136 Otras medidas para la atención del parto prematuro 1
Otras medidas para la atención del parto prematuro 1. Detección y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital.

137 2. Ultrasonido y vigilancia antenatal
2. Ultrasonido y vigilancia antenatal. Esta principalmente orientado a la investigación de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal: * Presentación biometría * EPF * PBF * Oligoamnios o polihidroamnios * Localización placentaria * DPPNI * Anomalías congénitas * Doppler umbilical. Permite la evaluación con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situación de RCIU asociado.

138 3. Infección intraamniótica y rol de la amniocentesis.
Aproximadamente 10 a 15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras tienen infección intraamniótica (diagnosticada como un cultivo positivo para microrganismos en líquido amniótico obtenido por amniocentesis).

139 En la rotura prematura de membranas de pretérmino, este porcentaje es mayor (25 a 40%).
La incompetencia cervical se presenta clínicamente como una dilatación cervical silenciosa de dos centímetros o más en el segundo trimestre y se relaciona con infección intraamniótica en 50% de los casos.

140 La presencia de signos clínicos de corioamnionitis (fiebre materna > 38° C, RGB > , taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina y flujo vaginal de mal olor) está presente sólo en 10 a 15% de las pacientes que presentan un cultivo positivo de microrganismos en el líquido amniótico.

141 Incompetencia cervical.
La incompetencia cervical es una causa poco frecuente de parto prematuro.

142 Por lo general se presenta antes de las 26 semanas, las pacientes consultan por flujo genital mucoso o hemático que se evidencia en el examen, cuello uterino acortado, dilatación del orificio cervical interno mayor a dos centímetros, membranas ovulares protruyentes o visibles en ausencia de contracciones uterinas

143 La evaluación inicial de la paciente debe considerar los siguientes puntos: * Hospitalización * Reposo en cama en posición de Trendelemburg * Monitorización de la actividad uterina * Realización de cultivo urinario y cérvicovaginal

144 * En el examen ultrasonográfico se debe evaluar la vitalidad fetal, características placentarias y anomalías congénitas. Si se comprueba que la paciente no está en trabajo de parto franco, con vitalidad fetal y ausencia de infección intrauterina (por análisis citoquímico rápido del LA), está indicada la realización de un cerclaje cervical.

145 Vía de parto en el prematuro
Vía de parto en el prematuro. No existe evidencia para una vía de parto preferente en los fetos con presentación cefálica y estimación de peso menor a grs.

146 Los fetos en presentación podálica se verán beneficiados por un parto cesárea. No existe evidencia que avale que la realización de una episiotomía amplia en el parto de fetos prematuros.

147 PARTO INSTRUMENTADO

148 Durante el periodo de expulsión pueden producirse anomalías o complicaciones que dificulten la salida del bebé, tanto que pueda presentarse una situación de peligro. En estos casos y si la cabeza del bebé está muy abajo en el canal del parto, la utilización de los instrumentos obstétricos ayuda a resolver la situación.

149 También se utilizarán cuando la madre presente alguna enfermedad en la que un sobreesfuerzo pueda ser perjudicial como una enfermedad cardiaca o miopía muy elevada

150 Extracción con fórceps
El fórceps es un instrumento con dos palas anchas y duras, diseñadas para que se ajusten a la cabeza del feto. Su forma de pinza, con dos ramas que se cruzan y se articulan, lo hace fácil de manejar.

151 Se aplica por separado a ambos lados de la cabeza del bebé, cuando está en el canal del parto y mediante una tracción suave se va rotando y descendiendo la cabeza del bebé. Permite extraer al niño en un tiempo muy breve (1 a 2 minutos).

152 Se utilizan: *Para ayudar a la expulsión fetal cuando el útero no se contrae bien. *Cuando el niño muestra signos de asfixia. *Para proteger su cabeza en una presentación de nalgas. *En el parto prematuro. *Para colocar al bebé en una posición más favorable para su expulsión.

153 Pasos a seguir para la aplicación del fórceps
1. Aplicación del fórceps en el espacio: Se presenta a nuestra vista el fórceps articulado, tal como quedará una vez introducido en la pelvis. 2. Aplicación de la primer rama 3. Aplicación de la segunda rama 4. Articulación del fórceps

154 5. Verificación de la toma: Se comprueba mediante tacto que la toma realizada, sea la ideal, es decir, biparietomalar 6. Tracción de prueba: Mediante el tacto y con una tracción suave se comprueba que no haya deslizamiento de las ramas del fórceps, verificando así una correcta presa. 7. Tracción propiamente dicha.

155 Siempre será necesaria la realización de episiotomía y se aplica bajo anestesia.
Esta intervención obstétrica debe realizarla un profesional experimentado. Hoy día, sólo se usa el procedimiento de fórceps bajos, es decir, cuando la cabeza está muy descendida en la pelvis. Si la cabeza no ha descendido lo suficiente, se optará por una cesárea.

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157 Espátulas Son similares a los fórceps pero no se articulan. Su forma se asemeja a dos cucharas que se aplican a los lados de la cabeza del bebé. Su función es separar las paredes de la vagina ampliando el canal del parto y acompañar la cabeza del niño en su descenso sobre la superficie de las espátulas. También es necesaria la realización de episiotomía y se aplica normalmente bajo anestesia.

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159 Ventosa Hoy día es el instrumento menos utilizado.
Tiene forma de cúpula (conectada a una bomba de aire) de metal o silicona que se aplica sobre la cabeza del bebé; una vez colocado se hace vacío para que se adhiera y luego se tracciona suavemente, aspirando al bebé y haciéndolo avanzar a través del canal del parto. Cada que la madre tiene una contracción se hace el vacío.

160 La ventosa necesita un tiempo para su aplicación, no se podrá utilizar en casos en los que haya que extraer al bebé de inmediato. No es necesaria la utilización de anestesia y, en ocasiones, tampoco la realización de episiotomía. La cabeza de los niños se deforma ligeramente y algunas veces queda arañada, pero todo vuelve a la normalidad en unos días.

161 También llamada extracción al vacío, se utiliza en lugar del fórceps si: º La madre tiene dificultad para dar a luz. º El niño corre peligro de asfixia. º La hinchazón que aparece, debida a la succión, en la cabeza del niño recién nacido con la ayuda de la ventosa, desaparece en el término de una semana y no tiene efecto nocivo.

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