Dr. Gonzalo Caro Alvarado

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1 Dr. Gonzalo Caro Alvarado
Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) Dr. Gonzalo Caro Alvarado Ginecólogo – Obstetra 2013

2 Justificación Establecer una estrategia para reducir la incidencia de partos prematuros es probablemente la prioridad individual más relevante de la medicina perinatal de hoy.

3 DEFINICIONES (8-10%) Es la ruptura de las membranas ovulares
10.72% HRDT Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto (8-10%) 30-40% TPP < 37 semanas: RPMO Pre-término 25.19% HRDT < 32 semanas: RPMO Lejos del término 12.47% HRDT < 24 semanas: RPMO previable 1.06% HRDT 32-36 semanas RPMO cerca del término Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10)

4 y el inicio del trabajo de parto
DEFINICIONES semanas: RPMO de término 74.41% HRDT Durante el trabajo de parto: RPMO Precoz >24 horas – 1 semana: RPMO prolongada > 7 días: RPMO muy prolongada Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO y el inicio del trabajo de parto Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10)

5 Aspectos básicos contención Función secretora Función protectora
Membranas Fetales Amnios Corion Capas estrechamente adheridas Células Epiteliales Células Mesenquimatosas Cel trofoblásticas Células Colágenas Función de contención Función secretora Función protectora Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10)

6 FISIOPATOLOGÍA Disminución de la fuerza tensil de las membranas
Distensión de las membranas (interleukina 8) Defectos localizados Disminución y alteración del colágeno (anormal) Degradación del colágeno extracelular Ruptura Prematura de Membranas Apoptosis celular programada Irritabilidad uterina Producción de prostaglandinas (E2 y F2) Producción de glucocorticoides Infección del tracto genital (proteasas, respuesta inmune del huésped [interleukina -1 y FNT]) Relaxina (efectos de estrogenos y progesterona) Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10)

7 MICROORGANISMOS AISLADOS
ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL Infección coriodecidual 30-45% Disminución del colágeno Sobredistensión MICROORGANISMOS AISLADOS UREOPLASMA 68% MYCOPLASMA 15% ESTREPTOCOCO B 10% GARDNERELLA VAG. 10% PEPTOESTREPT0COCOS 10% HEMOF. INFLUENZA 8% GRAN (-) 8% FLORA MIXTA 42% Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004,

8 Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007
EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO RIESGOS Bajo Nivel socio-económico Sangrado de la segunda mitad Bajo IMC < 19.8 Deficiencias nutricionales (Vit C) Desordenes del tejido conectivo (Ehlers–Danlos syndrome), Tabaquismo Conización y cerclaje Enfermedad pulmonar Sobredistensión uterina Amniocentesis De recurrencia de RPMO pretermino 16-32% De infección intramniótica13–60% De infección posparto 2–13% La incidencia de infección aumenta en EG tempranas, tiempo de RPM y tactos vaginales De presentaciones distócicas y DPPN I4–12% Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007

9 Pilares del manejo de la RPM
ABORDAJE Y MANEJO Pilares del manejo de la RPM Dx de Edad Gestacional Manejo Expectante Corticosteroides Antibióticos 2,8-13% The earlier in gestation that PROM occurs, the greater is the latency period. With expectant management, 2.8–13% of women can anticipate cessation of fluid leakage and possible restoration of normal amniotic fluid volume

10 Manejo según edad gestacional
OBJETIVO: EVITAR LA PREMATUREZ EN AUSENCIA DE INFECCION SI NO Finalización del embarazo Manejo según edad gestacional

11 DIAGNOSTICO de infección feto-amniótica Clínicos y hemátológicos
Líquido Amniótico Métodos No invasivos S=39% E=25% Tardíos Sólo el 25% Gold Standard NE - III Hipertermia Hipersensibilidad Taquicardia Flujo cervical Contracciones Leucograma: > 15,000 Proteina C Reactiva: (> 2mg/dl) Cultivo Tinción de Gram (+): (>10 germenes/ml) Leucocitos: > 30 mm³ Glucosa: < 10mg% IL-6:>7.9 ng/ml PNE: < variabilidad PBF : <MR Doppler en AU The diagnosis of membrane rupture is confirmed by the visualization of fluid passing from the cervical canal. If the diagnosis remains in question, the pH of the vaginal sidewalls or from fluid in the posterior vaginal fornix can be assessed. The pH of the vaginal secretions is generally 4.5–6.0, whereas amniotic fluid usually has a pH of 7.1–7.3. False-positive results may occur in the presence of blood or semen contamination, alkaline antiseptics, or bacterial vaginosis. Alternatively, false-negative results may occur with prolonged leakage and minimal residual fluid. Additional information can be obtained by swabbing the posterior fornix (avoiding cervical mucus) and allowing the vaginal fluid to dry on a microscope slide. The presence of arborization (ferning) under microscopic visualization further suggests membrane rupture. Ultrasound examination of amniotic fluid volume may be a useful adjunct in documenting oligohydramnios, but is not diagnostic. When the clinical history or physical examination is unclear, membrane rupture can be diagnosed unequivocally with ultrasonographically guided transabdominal instillation of indigo carmine dye (1 mL in 9 mL of sterile normal saline), followed by observation for passage of blue fluid from the vagina. S=>95% E=>95% Seaward, P. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1024-9

12 34w 32w ABORDAJE Y MANEJO Interrupción Pruebas de Madurez ¿Cómo?
Edad Gestacional 24w 32w 34w Pruebas de Madurez Interrupción ¿Cómo? Inducción 34-42 sem Manejo expectante R - C Cesárea 27-32 sem Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004,

13 Misoprostol vs oxitocina (ECAs=15)
MANEJO GESTACIONES > 34 W Misoprostol vs oxitocina (ECAs=15) MP vs placebo MP vs oxitoc. Parto en < 12 horas  necesidad de oxitocina subsecuente  Necesidad de tratamiento antibiótico. 1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina) 2-Antibióticos (si RPM al parto >24h) Mozurkewich E. Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques. Clinical obstetrics and Gynecology volume 49, number 3, 672–683 r 2006, lippincott williams & Wilkins

14 MANEJO Test de Clements Cel. Naranjas Relación L/E Cuerpos Lamelares
GESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ E INFECCIÓN Test de Clements Cel. Naranjas Relación L/E Cuerpos Lamelares Tengo RPMP y no quiero nacer todavía Tinción de Gram Glucosa Cultivo Interleukina-6 Of women with preterm PROM, clinically evident intraamniotic infection occurs in 13–60%, and postpartum infection occurs in 2–13% (33–37). The incidence of infection increases with decreasing gestational age at membrane rupture (38, 39) and increases with digital vaginal examination (40). Fetal malpresentation is increased with preterm PROM. Abruptio placentae affects 4–12% of pregnancies with preterm PROM (41, 42). However, serious maternal sequelae are uncommon 13-60%

15 MANEJO GESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL < 2
> 2 FETO INMADURO FETO MADURO RELACIÓN L / E > 10% + > 16,000 AMNIOCENTESIS CUERPOS LAMELARES TEST DE CLEMENTS CELULAS ANARANJADAS < 16,000 < 10% Técnica: 1. Se hace una agitación suave del líquido amniótico, Células con lípidos: Material Necesario: a) Un porta objetos b) Un cubre objetos c) Sulfato de azul de Nilo al 0% d) Un microscopio contenido en la jeringa o en un frasco 2. Se coloca 1 gota de líquido amniótico en un porta-objetos, mezclándola con una gota de sulfato de azul de Nilo al 0.1% 3. Se entibia un momento la preparación al calor de una lámpara y se coloca un cubre-objetos. 4. Se examina en fresco de inmediato al micros copio. Es fundamental que el examen sea lo más próximo posible a la extracción del lí quido amniótico para evitar la destrucción de las células sebáceas que son muy lábiles. Lectura: El conteo se efectúa recorriendo el preparado por campos en forma similar o como rutinariamente se obtiene la fórmula leucocitaria relativa. Se anota por separado el número de células anaranjadas en relación al total de células contadas, utilizando la fórmula: % de células con lípidos. Número de células anaranjadas X 100 Número total de células Resultados: Porcentaje de células con lípidos iguales o mayor que 10% corresponden con alta probabilidad a embarazos de más de 36 semanas. Dado que pueden presentarse porcentajes inferiores al 10% y aun 0% en embarazos de término, se considera que valores menores del 10% no afirman que el feto esté inmaduro y requieren análisis complementarios. Comentario: La prueba puede efectuarse aún cuando se contamine el líquido amniótico con meconío y/o sangre. Para iguales edades gestacionales, no existen diferencias entre la población normal y las gestaciones patológicas. Células epiteliales descamadas principalmente de la piel fetal, están presentes en el líquido amniótico a lo largo de los dos últimos trimestres de la gestación. A medida que nos aproximamos a la madurez, se observa un incremento de células que contienen o están recubiertas de lípidos neutros y que provienen de las glándulas sebáceas fetales. El colorante conocido como sulfato azul de nilo, ha sido utilizado para identificar estas células que contienen lípidos (1, 6, 7). Brosen y Gordon (6,7) demostraron que la proporción de células naranja (células con lípidos) en relación a la edad gestacional es la siguiente: menor de 34 semanas, más de lo/o, de 34 a 38 semanas, 1-10%; 38 a 40 semanas, 10-50%, mayor de 40 semanas, más del 50%. Bishop y Carson (3) encontraron una frecuencia de prematurez del 80 al 90% con menos del 2% de células naranja y 60 % con 2-5% de dichas células. No se encontró prematurez cuando el porcentaje de células naranjas fue de 20 o más. Sin embargo, la proporción de falsos negativos (pacientes cercanos al término por otros criterios con pocas células naranja), parece ser alto. Refuerzo J. Relationship Between Fetal Pulmonary Maturity Assessment and Neonatal Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18, Number 8, 2001.

16 Corticoesteroide Antibiótico Utero-Inhibidor
MANEJO EXPECTANTE GESTACIONES <32W – 34 W Corticoesteroide Cómo? Antibiótico Utero-Inhibidor

17 Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely
MANEJO EXPECTANTE GESTACIONES <32W Desestimar manejo expectante en: Corioamnionitis clínica Infección intra-amniótica asintomática Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2 kg) Malformación fetal incompatible con la vida Deterioro de la unidad fetoplacentaria: PBF<6 ;NST: ausencia de variabilidad Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo Alcanzadas las semanas Trabajo de parto R - C Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

18 MANEJO EXPECTANTE Vigilancia estricta Riesgos maternos:
GESTACIONES <32W Vigilancia estricta Riesgos maternos: Corioamnionitis clínica DPPNI Vigilancia estricta Riesgos fetales: Infección intrauterina Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI) Trabajo de parto subclínico en presentación distócica. Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

19 MANEJO EXPECTANTE Los posibles efectos secundarios en el feto son:
Efectos secundarios de los corticoides Los posibles efectos secundarios en la madre son: Hiperglucemia Edema agudo de pulmón Susceptibilidad a infección Supresión suprarrenal. Los posibles efectos secundarios en el feto son: diferenciación celular involución del timo infección neonatal disminución de la división celular crecimiento fetal mielinización madurez neurológica respuesta a las células T. Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides. Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to Am J Obstet Gynecol 1995;173: Crowley P. Antenatal

20 15 Ensayos Clínicos N=1400 S.D.R. 0.56 (0.46-0.70)
MANEJO EXPECTANTE Beneficios de los corticoides 15 Ensayos Clínicos N=1400 Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son: Síndrome de dificultad respiratoria Hemorragia interventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Persistencia del conducto arterioso Retinopatía Sepsis RR S.D.R ( ) H.I.V ( ) E.C.N ( ) Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG 2001; 184:

21 MANEJO EXPECTANTE Corticoides
BETAMETASONA DEXAMETASONA Relación con la hidrocortisona > Efecto 4-6 veces > Efecto 25 veces Unión a proteínas plasmáticas 90% 68% Metabolismo Hepático Vida media plasmática Vida media biológica 5h 36-54h 4h Excreción Renal Efectos Secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Distensibilidad y el volumen pulmonar máximo. Permeabilidad vascular. Aclaramiento del líquido del pulmón. Respuesta al surfactante. Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > producción de elastina y colágena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases. Dósis: 24mg IM 12mg IM día x dos dósis 6mg IM c/12h x 4 dósis Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5

22 En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica.
MANEJO EXPECTANTE Beneficios de los corticoides En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica.  significativamente los riegos de SDR, NEC y HIV en el neonato No  riesgos de infección ni en la madre ni en el recién nacido. Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

23 Kenyon S. Cochrane Database Syst Rev 01, Jan 2001;(4)
MANEJO EXPECTANTE Uso de antibióticos 19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%) Corioamnionitis Parto en 48h Parto en 7 dias. Infección neonatal Hemocultivos (+) SDR Necesidad de Oxigenoterapia Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006 Kenyon S. Cochrane Database Syst Rev 01, Jan 2001;(4)

24 MANEJO EXPECTANTE Ampicilina sulbactam 438 Ampicilina sola 143
Antibióticos: ¿Cuáles usar? Ampicilina sulbactam 438 P<0.03 Per.de Latencia (horas) Ampicilina sola Con ampicilina-sulbactam se aumenta el período de latencia. Hay menos morbilidad 143 Lewis DF et al. Latency period after preterm premature rupture of membranes: a comparison of ampicillin with and without sulbactam. Obstet Gynecol 1995; 86:392-5

25 Ampi-sulbactam 3 gs i.v. c/6hs MANEJO EXPECTANTE 229 214 NS
Antibióticos: tiempo de uso Ampi-sulbactam 3 gs i.v. c/6hs 229 214 NS No hay diferencia en los periodos de latencia con antibióticos x 3 ó 7 días. No hay efectos secundarios Per.de Latencia (horas) 3 días días Lewis DF et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A Preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188(6) June 2003:

26 MANEJO EXPECTANTE Antibióticos: ORACLE I ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETÉRMINO Y RPM 1/07/1994 – 31/05/2000 161 centros Pacientes con embarazo <37w + RPM  parto a 7 días  tratamiento con surfactante  tasa cultivos neonatales positivos  enfermedad pulmonar crónica  tasa daño cerebral por ultrasonido  muerte neonatal 4826 1192 Eritromicina Co-amoxiclav 1225 placebo 1212 1197 eritromicina 1190 completaron 1205 1189 Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido clavulánico para prolongar el embarazo y reducir infección materna. Asociación entre amoxicilina+ácido clavulánico y enterocolitis necrotizante. Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979

27 Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007
MANEJO EXPECTANTE Antibióticos Profilácticos: ¿Cuál usar? • Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso • Terapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica • Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B – Reduce enterocolitis necrotizante – Reduce infección neonatal – Reduce lesiones neurosonográficas mayores – Reduce enfermedad pulmonar crónica – Prolonga el embarazo – Reduce infección materna – Reduce distress respiratorio Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 h Eritromicina 250mg VO c/6h x 10 días Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h Luego 250mg de Amoxicilina c/8h x 5 días A 48-hour course of intravenous ampicillin and erythromycin followed by 5 days of amoxicillin and erythromycin is recommended during expectant management of preterm PROM remote from term to prolong pregnancy and to reduce infectious and gestational age–dependent neonatal morbidity. All women with PROM and a viable fetus, including those known to be carriers of group B streptococci and those who give birth before carrier status can be delineated, should receive intrapartum chemoprophylaxis to prevent vertical transmission of group B streptococci regardless of earlier treatments. Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007 Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002

28 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998
MANEJO EXPECTANTE Antibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar? Sin criterios de interrupción: – Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 días, luego oral hasta completar 14 días – Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 días, Con criterios de interrupción: – Ampicilina + Gentamicina – Penicilina + Gentamicina Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002

29 Se acaba con el nacimiento del feto
MANEJO EXPECTANTE Antibióticos Intraparto: ¿Cuál usar? Se acaba con el nacimiento del feto Dosis de carga IV: Penicilina 5’ ó Ampicilina 2 gr Dosis cada 4 horas: Penicilina 2’ Ampicilina 1 gr Eritromicina 500 mg cada 6 h Clindamicina 900 mg cada 8 h Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007 Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002

30 MANEJO EXPECTANTE Antibióticos : ¿Cuál usar? Existen evidencias de que los antibióticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infección) y la morbimortalidad neonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante, oxigenoterapia. Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó Eritromicina. No usar Amoxacilina+Acido clavulánico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante. Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

31 REVISION PUBLICADA AÑO 2010
22 ECAs ( ):6800 pacientes

32 El uso de antibióticos y RPMO:
- Prolonga significativamente el periodo de latencia - Reduce importantemente la morbilidad neonatal (aunque no la mortalidad perinatal). Sobre la base de la evidencia disponible, la eritromicina y un B- lactámico (Ampicilina) parecen ser los antibióticos de elección. La prescripción de la combinación de amoxicilina + ácido clavulánico prenatal AUMENTA la presencia de NEC. ¡Evitar!

33 7 ICAs % MANEJO EXPECTANTE Tocolisis No Tocolisis 82.0 62.5 19.4 15.6
Uteroinhibición 7 ICAs Tocolisis P<0.0002 82.0 No Tocolisis % 62.5 19.4 15.6 12.9 9.4 7.5 10.5 P=0.33 P=0.29 P=0.27 Inf. I.A Endometritis Sepsis Neon. Latencia >48 hs Fontenot T. Tocolytic therapy with preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 01-Dec-2001; 28(4):

34 Se recomienda el uso de úteroinhibidores
MANEJO EXPECTANTE Uteroinhibición Se recomienda el uso de úteroinhibidores En el 82% de los casos, prolongan la gestación al menos por 48 horas: tiempo éste necesario para que los esteroides actúen induciendo maduración pulmonar fetal. Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes. Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

35 Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007
Manejo cronológico de la RPMO Edad gestacional Manejo De término > 37w Parto mediante inducción Profiláxis ABT contra St B hemolítico Cerca del término 34-36w Pre-término 32-33w Manejo expectante si no hay madurez pulmonar Corticoides Uteroinhibición Lejos del término 24-31w Muy lejos del término < 24w Consejo familiar y a la paciente Manejo expectante Inducción ¿ ? Profiláxis ABT contra St B hemolítico (no) Corticoides (no) R - A R - C E - Ia R - A E - Ia R - B E - III R - C Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007

36 Gracias …