SIMULACIÓN EN LINFOMAS Y TUMORES GASTROINTESTINALES

SIMULACIÓN EN LINFOMAS Y TUMORES GASTROINTESTINALES
Virginia Solana Instituto Madrileño de Oncología (Grupo IMO). España Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Un poco de historia… Desde sus inicios la radioterapia ha ido buscando maximizar la dosis en el tumor minimizándola en los tejidos sanos. Al principio se trataban campos muy grandes y pocas incidencias, poco a poco comenzaron hacerse conformaciones simples con bloques, con el fin de proteger a los tejidos sanos. Los avances tecnológicos e informáticos permitieron a principios de los 90 introducir la radioterapia tridimensional (3D) conformada . La radioterapia conformada 3D es una técnica de irradiación en la que se emplean múltiples incidencias de haces conformados mediante la visión que tiene el haz del volumen a tratar (BEW). La planificación del tratamiento está basada en una información tridimensional completa de la anatomía del paciente, obtenida con la adquisición de datos en un TAC. ……………. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

……….. Cuando se realiza la adquisición de estos datos, la posición del paciente debe ser idéntica a la que adoptará en la unidad de tratamiento. Con la aparición de los colimadores multiláminas (MLC),se desarrolla una técnica mas precisa, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en la cual se emplean multitud de haces conformados en los cuales la intensidad de la radiación no es homogénea, con el objetivo de poder ajustar mejor la distribución de dosis a la forma del volumen a tratar, protegiendo a la vez los tejidos sanos colindantes. De esta forma se consigue escalar dosis, con la finalidad de conseguir el control de la enfermedad, disminuyendo así la toxicidad y evitando efectos no deseados tanto agudos como crónicos. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

OBJETIVOS Concepto de simulación y su importancia
Posicionamiento e inmovilización Adquisición de imágenes Definición de volúmenes ICRU Prescripción de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

CONCEPTO DE SIMULACIÓN Y SU IMPORTANCIA
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¿Qué es una simulación? Proceso por el cual adquirimos la toma de datos necesarios para llevar a cabo un tratamiento radioterápico. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE? En él se define y localiza el volumen de tejido a irradiar, y los órganos de riesgo . La colocación del paciente en la simulación debe ser idéntica a la que adopte en la unidad de tratamiento, incluyendo los accesorios de inmovilización. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Simulación convencional Simulación virtual
Tipos de simulación Simulación convencional Simulación virtual Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

SIMULACIÓN CONVENCIONAL
SIMULADOR : Equipo de Rx que reproduce con exactitud la geometría y movimiento de los equipos de terapia. La información que obtenemos es 2D. El médico que ha de estar presente junto a los técnicos durante la simulación, es él que decide la entrada de los haces y el tamaño de campo guiándose por las referencias anatómicas óseas del paciente, así como del tipo de tumor y su estadío. Es necesaria la utilización de láseres para alinear al paciente y conseguir así un origen que nos ayudará a encontrar el isocentro del tratamiento. Este origen se señalará utilizando marcas radio-opacas que posteriormente son tatuadas para la colocación del paciente diariamente en la mesa de tratamiento. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

SIMULACIÓN VIRTUAL Un simulador virtual consta de: un equipo simulador (TAC), de un sistema de planificación de tratamiento 3D compatible con el simulador y de un sistema de imagen en la unidad de tratamiento. En estas condiciones se reconstruyen imágenes axiales, coronales , transversales y las imágenes del «ojo del haz» para cualquier ángulo del brazo, con la divergencia adecuada para cada haz utilizado Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

SIMULACIÓN VIRTUAL Los simuladores TAC tendrán las siguientes características: a) Un anillo de diámetro superior a los TAC de diagnóstico. Esto es absolutamente necesario para que la posición de tratamiento no se altere cuando se realice la exploración. b) La mesa simulador plana, como lo son las de las Unidades de tratamiento, por lo tanto, permite tener una reproductibilidad adecuada. c) El simulador (TAC), dispone de centradores láseres para la correcta colocación del paciente y de las mismas características que los utilizados en las unidades de tratamiento. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Posicionamiento e inmovilización

Debemos por tanto tener en cuenta:
Un tratamiento de radioterapia conlleva un numero alto de reposiciones del paciente, en idénticas condiciones ha como se hizo la toma de datos en el simulador para realizar su planificación, con frecuencia este es el punto más débil en la planificación y realización del tratamiento. Debemos por tanto tener en cuenta: Posicionamiento y alineación del paciente. Sistemas de inmovilización. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

POSICIONAMIENTO Y ALINEACIÓN DEL PACIENTE.
Previo a la simulación debemos seleccionar cual va a ser la posición durante el tratamiento, (decúbito supino o prono), teniendo en cuenta la localización del volumen a tratar, y el bienestar del paciente. En ese momento también se elige el sistema de inmovilización más adecuado. La alineación del paciente consiste en marcar unos puntos de referencia a partir de los cuales vamos a establecer un sistema de coordenadas en él. Para ello disponemos de los láseres . Una vez alineado el paciente y elegido el origen del sistema de coordenadas, se procede a tatuarlo, para que podamos reproducir durante el tratamiento el isocentro, haciendo coincidir los láseres con los tatuajes. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN
Permiten un correcto tratamiento, sin interferir con la radiación ni con el posicionamientos. En el se sitúan las marcas de referencia para en ellas centrar los láseres y posicionar al paciente. Características de un sistema de inmovilización Debe ser firme y cómodo De colocación rápida y sencilla Reproducible Inalterable a lo largo del tratamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN
Tipos de sistemas de inmovilización Láminas termoplásticas Colchones de vacío Cunas de espuma rígidas (alfa cradle) Sistemas estereotáxicos Sistema de soporte complementario Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Cambios fisiológicos y fisiopatológicos difíciles de eliminar.
Las diferencias entre simulación y tratamiento pueden ser debidas a varias razones: Cambio de posición de las marcas en piel respecto a la anatomía subyacente. Cambios fisiológicos y fisiopatológicos difíciles de eliminar. Posicionamiento diario. Precisión en los equipos de tratamiento. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

Los sistemas de planificación tridimensional permiten al Oncólogo Radioterapeuta definir el tumor y las zonas de anatomía normal. La herramienta mas utilizada es el TAC, las imágenes obtenidas en él tienen elevada resolución para la identificación y delimitación de huesos y estructuras de tejidos blandos, pero no siempre muestra el tumor con precisión, por lo que hay que ayudarse de otras técnicas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

RMN: proporciona información adicional y complementaria al TAC en el SNC, mama, metástasis hepáticas. PET: realizan imágenes que muestran el metabolismo y funcionamiento de tejidos y órganos. RM: espectroscópica: proporciona mapas regionales de actividad metabólica. Algunos sistemas de planificación permiten fusionar el TAC con la RM o con el PET, para poderlo hacer, el estudio se tiene que realizar con los sistemas de inmovilización que vayamos a utilizar en el tratamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU

La Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación (ICRU) ha elaborado el informe ”Prescripción, Registro y Elaboración de informes en la Terapia con haces de fotones”(ICRU Report 62,suplemento al ICRU Report 50) que nos aporta una serie de recomendaciones con el fin de unificar a la hora de prescribir, informar y registrar los volúmenes y las dosis empleadas en los tratamientos de radioterapia. La aplicación de estas recomendaciones nos permite el correcto intercambio de información entre profesionales y centros Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - I
Volúmenes: Se puede referir al tejido en el que se evidencia o se sospecha existencia de tumor (GTV, CTV),al tejido sano u órganos de riesgo (OR),o a volúmenes geométricos (volumen tratado, PTV, volumen irradiado, PRV) GTV (Volumen tumor macroscópico): es la extensión y localización demostrable del crecimiento maligno CTV (volumen blanco clínico) : es un volumen de tejido que contiene al GTV Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - II
PTV (volumen blanco de planificación) :es un concepto geométrico utilizado en la planificación de un tratamiento y se define para seleccionar los tamaños y configuraciones de campos de tratamiento, de forma que se asegure que la dosis prescrita cubre el CTV. Para definirlo hay que tener en cuenta las variaciones que puede tener el CTV, posición, tamaño,forma. También hay que tener en cuenta todas las variaciones geométricas y las incertidumbres relativas al punto de referencia y al sistema de coordenadas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - III
Volumen tratado : Es el volumen de tejido que se planifica para recibir al menos la dosis seleccionada y especificada, necesaria para conseguir el propósito del tratamiento. Es el volumen encerrado por la superficie de isodosis correspondiente a ese nivel de dosis El valor de esa isodosis es relativo a la dosis en el punto de referencia ICRU Volumen irradiado : es el volumen de tejido que recibe una dosis considerada significativa en relación con la tolerancia del tejido normal Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - IV
OR ( órganos de riesgo):Son tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en la planificación de un tratamiento o en la dosis prescrita. PRV (volumen de planificación del órgano de riesgo) :es el volumen que resulta de añadir un margen a los órganos de riesgo, en función d sus movimientos e incertidumbres del posicionamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

ÓRGANOS DE RIESGO Su importancia varía de acuerdo a la repercusión de su potencial lesión en la salud o en la calidad de vida. Algunos se consideran vitales o de alto valor: Médula espinal, Pulmones, Corazón Otros ,aunque también son de importancia, su lesión no compromete la vida y su déficit puede ser subsanable: Tiroides, articulación tempo cartílago cricoides ro-mandibular El riesgo de lesión depende de las características de cada órgano en relación a la lesión por radiación: serie vs paralelo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Definición de volúmenes ICRU - IV
CI (índice de conformidad):Índice indicador que indica la buena conformación de un tratamiento. Se define como el cociente entre el volumen tratado y el volumen del PTV. Cuanto mas próximo sea a 1,mejor será la conformación del tratamiento y menor será la cantidad de tejido sano irradiado con dosis altas Volumen tratado CI= = 1 Volumen PTV Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Prescripción de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

La dosis al volumen blanco
Es una tarea exclusiva del Oncólogo Radioterapeuta, mediante la cual prescribe: La dosis al volumen blanco La limitación de dosis a los órganos de riesgo Y selecciona el fraccionamiento más adecuado Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Las fases del tratamiento en que interviene el TER son:
Posicionamiento Localización Simulación virtual Transferencia de imágenes Administración del tratamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Linfomas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-I
Son procesos malignos del tejido linfoide que proliferan en cualquiera de sus localizaciones. Existen muchos tipos de linfomas, y su clasificación depende de su origen, características y localización. De cómo se clasifique depende a su vez el tratamiento a seguir y sus resultados. Se clasifican: Linfomas no Hodgkin (LNH) Linfomas de Hodgkin (EH) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-II
Linfoma de Hodgkin (EH) Menos frecuente. Afecta con más frecuencia a personas jóvenes. Se extiende de manera ordenada y por ello la estadificación es de gran importancia para elegir el tratamiento. . Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-III
Linfoma No-Hodgkin (EH) Su diseminación es menos previsible que el Hodgkin En la mayoría de los pacientes está generalizado en el momento del diagnóstico; la estadificación es útil en el pronóstico pero no tan importante para decidir el tratamiento. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO
La radioterapia en linfomas ha evolucionado de campos extensos a irradiar, a campos más limitados en zonas afectas. La radioterapia en el tratamiento de linfomas tiene una importancia relativa, similar a la quimioterapia para el control de la enfermedad. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES-II
El sistema linfático está constituido por los vasos, los ganglios y el tejido linfático. Los ganglios: Son las estructuras más diseminadas de este sistema. Tienen una estructura compleja y diferenciada. Funcionan en el desarrollo del sistema inmunológico (defensivo) y posteriormente actúan como líneas de defensa secundaria, respondiendo constantemente a los estímulos. El tejido linfático: Incluye estructuras organizadas en las que se reúnen linfocitos y monocitos (células sanguíneas implicadas en la defensa y el reconocimiento de lo extraño) También existen células linfoides menos diferenciadas y organizadas en: médula ósea, pulmones, tubo digestivo y otros tejidos. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Las dosis varían en función de la intención del tratamiento:
Intención del tto Dosis y fraccionamiento RT exclusiva Gy (2Gy/frac) RT+QT Gy ( 2Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Los órganos de riesgo varían en función de la afectación
Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva OR Dosis Médula espinal V50≤10 % Articulación témporo-mandibular D máx. 60Gy Parenquima cerebral sano V60<30 % Nervios ópticos y quiasma Dmáx. 50Gy Globo ocular Parótidas V100<32 % Plexo banquial Dmáx. 60Gy Oído medio y externo Dmáx. 55Gy Tiroides Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR-I Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. Articulación témporo-mandibular: dosis superiores a 60Gy conllevan un riesgo elevado de artritis/artrosis de la articulación.En la mandíbula traumatismos y necrosis Parénquima cerebral sano :la dosis que recibe el tejido sano debe ser menor de 60Gy en menos del 30% del volumen, para minimizar el riesgo de necrosis, infarto.. Nervio(s) óptico(s),quiasma :se limita la dosis total a50 Gy para disminuir el riesgo de ceguera radioinducida. Globo ocular: la dosis se limitara a las distintas estructuras, retina 45Gy(ceguera),cristalino10Gy (catarata) y córnea 35-50Gy Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR-II Parótida: la dosis no debe ser superior a 32 Gy a fin de minimizar el riesgo de xerostomía tardía. Plexo banquial: la dosis máxima que reciba nunca será superior a 60Gy por el riesgo asociado de neuropatía con dolor e impotencia funcional. Oído medio / externo :la dosis máxima se limitará a 55Gy para disminuir la incidencia de otitis serosa crónica. Tiroides: La dosis recibida a la totalidad de la glándula superiores a 45Gy se asocian a mayor riesgo de hipotiroidismo subclínico, y dosis iguales o superiores a 70Gy con la aparición de cuadros de hipotiroidismo clínico. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Linfomas con afectación supradiafragmática OR Dosis
Médula espinal V50≤10 % Corazón V45<50 %,V60<30 % Pulmones V20≤35 % Esófago V45<40 % Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Toxicidad en los OR Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente y un factor limitante de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Linfomas con afectación infradiafragmática
OR Dosis Médula espinal V50≤10 % Riñones V20<25% Hígado V30<60% Intestino delgado V45<25% ó V40<150ml Recto V70<60% y V60<40% Vejiga V70<25% y V60<40% Cabezas femorales V50<5-10 % La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR-I Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación. Hígado : El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno - oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR-II Recto: El daño más frecuente es la proctitis rádica grave Vejiga: El daño más frecuente es la cistitis rádica grave Cabezas femorales: Se recomienda a la hora de pintarlas incluir no sólo la cabeza sino también el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascular Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIA

a.- Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva

Posición: Decúbito supino Inmovilización:
1-Reposacabezas individualizado para conseguir que la línea canto-meatal esté perpendicular a la mesa. 2.-Inmovilización de la cabeza y cuello mediante máscara termopástica, fija a una bandeja que se anclará en la mesa de tratamiento. 3-Brazos a lo largo del cuerpo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Colocación del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los láseres ortogonales:
Puntos de referencia a tatuar: Punto1:a la altura del nasium (puente nasal) Punto 2:a la altura del yugulum Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la altura del limite superior del pabellón auricular Puntos 5 y 6:lateralmente al pto 2,a la altura de los hombros 1 4 3 nasium 6 5 Yugulum 2 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

b- Linfomas con afectación supradiafragmática

2-Las posición de los brazos será individualizada en cada caso.
Posición: Decúbito supino Inmovilización: 1-La decisión de utilizar una cuna alfa cradle estará en función de la anatomía del paciente y de las zonas ganglionares a tratar. Esta disminuye los movimientos rotatorios del paciente y le permite mayor confort durante el tratamiento 2-Las posición de los brazos será individualizada en cada caso. 3-En aquellos pacientes que haya de tratarse las áreas ganglionares axilosupraclaviculares con o sin el volumen del mediastino, los brazos se pueden poner en tres posiciones diferentes Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

1.-Posición U: Brazos por encima de la cabeza, se protege bien los pulmones, pero no las cabezas humerales 2.- Posición E: Brazos en cruz, se protege bien el parénquima pulmonar y las cabezas humerales. 3.- Posición A: Brazos en jarra, se protege bien las cabezas humerales pero peor el parénquima pulmonar. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Puntos de referencia a tatuar:
COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES: Puntos de referencia a tatuar: Punto1:a la altura de la línea media sobre el extremo inferior del apéndice xifoides y con la ayuda del láser se marcan en la cuna alfa Punto 2:a la altura en el pto. medio de la escotadura del yugulum Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la altura de la prolongación de la línea media axilar Puntos 5 y 6:lateralmente al pto 2,a la altura de la prolongación de la línea media axilar Si los brazos están a lo largo del cuerpo, estos puntos se tatuarán en la línea anterior axilar Yugulum Apéndice xifoides 5 2 6 3 1 4 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

c.- Linfomas con afectación infradiafragmática

Posición: Decúbito supino Inmovilización:
Sobre una cuna alfa cradle desde la cintura hasta la mitad de los muslos, colocando debajo de la cuna ,una cuña de estyrofoam. Las piernas estarán en posición natural de aducción y los brazos cruzados sobre el tórax Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES:
Puntos de referencia a tatuar: Punto1:a la altura de la línea media de la sifisis del pubis,en su límite superior Punto 2: a la altura de apéndice xifoides Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la altura de la prolongación de la línea media axilar Puntos 5 y 6: lateralmente al pto 2,a la altura de la prolongación de la línea media axilar Apéndice xifoides 5 2 6 5 6 sifisis 3 1 4 3 1 4 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Realización del TAC de planificación y toma de datos radiológicos

Se realizará el estudio con contraste intravenoso
Se realizarán cortes de TAC de 5mm de espesor cada 5mm desde el límite superior hasta el límite inferior del estudio. Siempre se realizará un topograma AP y lateral Los límites del estudio serán individualizados según la afectación: Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva Limite superior: base del cráneo Limite inferior: apéndice xifoides Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Linfomas con afectación supradiafragmática
Limite superior: limite inferior de laringe (cartílago cricoides) Limite inferior :limite inferior del cuerpo vertebral de L2 Linfomas con afectación infradiafragmática Limite superior :Limite superior del cuerpo vertebral L2.En el caso de incluir cadenas lumboaorticas en el volumen de tratamiento el límite se situará en D10. Limite inferior :5cm por debajo del extremo distal de pelvis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo.
Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

LOCALIZACIÓN EN TAC DE PLANIFICACIÓN DEL GTV,CTV,PTV
Es el Oncólogo radioterapeuta el responsable de pintar los GTV, CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología. GTV: incluye la enfermedad macroscópica definida en el TAC. En el caso de quimioterapia previa se define de acuerdo al TAC inicial. CTV :incluye el GTV con 1 cm. de margen PTV :incluye el CTV con un margen de 10-15mm por incertidumbre técnica Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Tumores gastrointestinales: Esófago Estómago Páncreas Colorrectal

Ca. de esófago Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA
El Ca. de esófago es el noveno en frecuencia en todo el mundo. El carcinoma escamoso es el más frecuente en zonas endémicas (Asia, sur y este de África y norte de Francia ) mientras que el adenocarcinoma es más común en las zonas no endémicas (Norteamérica y Europa occidental ). Es mas frecuente en hombres que en mujeres. En cuanto a la raza el escamoso es mas frecuente en raza negra, mientras que el adenocarcinoma lo es en la raza blanca. El carcinoma epidermoide se relaciona frecuentemente con hábitos tóxicos como el tabaco y alcohol. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Las opciones terapéuticas van a depender de la localización del tumor, así como el grado de extensión de la enfermedad Tumores resecables :solo cirugía Esófago cervical: solo RT+QT Esófago toráxico :1º cirugía , 2º RT+QT Paliativos: solo RT Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES-I
El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que está delimitado en ambos extremos por un esfínter. Se extiende desde la hipofaringe hasta la unión gastroesofágica. Clásicamente se divide en esófago cervical y esófago torácico. Este último se divide asimismo en esófago torácico superior, medio e inferior. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Topografía y morfología de los volúmenes-II
Esófago cervical: Comienza a nivel del borde inferior del cartílago cricoides (cartílago de la laringe) y termina a nivel de apertura torácica (hasta unos 18 cm de la arcada dental superior ) Esófago torácico superior: Se extiende entre la apertura torácica hasta la carina (a unos 24cm de la arcada dental superior ) Esófago torácico medio: Se extiende entre 24 y 32 cm de la arcada dental Esófago torácico inferior: Se extiende entre los 32 y 40 cm del arcada dentaria (unión gastroesofagica) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Las dosis varían en función de la intención del tratamiento
Intención del tto Dosis y fraccionamiento Radical Gy (1.8-2Gy/frac) Radical +QT ,2 Gy (1.8Gy/frac) Neoadyuvante a cirugía Gy (1.8Gy/frac) Paliativo Gy (2-3Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

LOS ÓRGANOS DE RIESGO OR Dosis Riñones V20<66%
Médula espinal V50≤10 % Riñones V20<66% Corazón V45<50% ó V60<30% Hígado V30<60% Pulmones V20≤35%. La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Toxicidad en los OR Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. Riñones:Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación. Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR Hígado : El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Inmovilización del paciente y toma de datos de referencia

Posicionamiento: Decúbito supino
Inmovilización: 1-En tumores de tercio superior, los brazos se colocarán a lo largo del cuerpo y la cabeza sobre un reposacabezas (iguales a los utilizados en cabeza y cuello) 2.-En los de tercio medio e inferior, los brazos en la cabeza e inmovilización sobre una cuna alfa, desde los hombros hasta la cintura Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES
Puntos de referencia a tatuar: Punto 1: escotadura del yugulum Punto 2: apéndice xifoides Puntos 3 y 4 : línea axilar media derecha e izquierda el la línea del láser que pasa perpendicular al apéndice xifoides Puntos 5 y 6: línea axilar media derecha e izquierda a 5 cm .en el sentido craneal con respecto a los puntos 3 y 4 Si los brazos están a lo largo del cuerpo, estos puntos se tatuarán en la línea anterior axilar Yugulum 5 1 6 5 cm Apéndice xifoides 3 2 4 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los vasos sanguíneos y contraste oral para la delimitación del volumen tumoral primitivo Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

-Tumores de Tercio superior: Límite superior :mastoides
Límite inferior : apéndice xifoides -Tumores de tercio medio e inferior: Límite superior : hueco supraclavicular Límite inferior: estómago Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo
Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él : Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Es el Oncólogo radioterapeuta es el que define el
GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología. Definición de volúmenes (basado en RTOG 0113) GTV: Tumor + adenopatías adyacentes de carácter patológico CTV: GTV + 4 cm proximal y distal y 1 cm lateral PTV: CTV +1-2 cm de acuerdo a error de posicionamiento específico y movimientos del paciente u órganos. En general el PTV= GTV+5 cm superior inferior y 2 cm Lateral. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

En la localización cervical: Incluir los ganglios supraclaviculares.
En los tumores torácicos medios: Incluir los ganglios mediastínicos posteriores, traqueobronquiales y subcarinales. En los tumores del tercio distal: Incluir los ganglios mediastinicos inferiores y el tronco celíaco. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Técnica de tratamiento
Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí Si el tratamiento es RTC3D: 1º fase (PTV1):se utilizan campos conformados AP/PA 2º fase (PTV2):se combinan campos conformados anterior y oblicuos Si es IMRT: se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Ca. de estómago Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

El pronostico de los pacientes Ca de estómago depende de la extensión del tumor e incluye tanto la afectación ganglionar como la extensión del tumor directa mas allá de la pared gástrica. El grado tumoral también puede suministrar cierta información sobre el pronóstico. El cáncer de estómago localizado se cura en un 50%. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

La cirugía radical representa la forma estándar de terapia con fines curativos. No obstante continua siendo alta la incidencia de recidiva local y afectación de ganglios linfáticos regionales. Por lo tanto se ha evaluado complementar el tratamiento quirúrgico con terapia adyudante (RT +QT). Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES
El estómago comienza en la unión gastroesofágica y acaba en el píloro. Se divide clásicamente en tres partes. Porción proximal o craneal del estómago: En forma de fondo de saco, queda situada en el lado izquierdo y se denomina tuberosidad o fundus ventriculi. Cuerpo o segmento medio del estómago: Es el de mayor tamaño, se denomina corpus ventriculi. Tercera parte del estómago: Denominada porción terminal, porción pilórica o porción distal. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Intención del tto Dosis y fraccionamiento RT+QT Gy(1.8 Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

ÓRGANOS DE RIESGO OR Dosis Riñones V20<66%
Médula espinal V50≤10 % Riñones V20<66% Corazón V45<50% ó V60<30% Hígado V30<60% Pulmones V20≤35%. Intestino delgado V45<25% ó V40<150ml Esófago V45<40% y Dmáx. 60Gy La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR-I Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación. Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR-II Hígado : El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación. Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente en tratamiento y un factor limitante de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIA

Inmovilización: 1- Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa o similares, para garantizar la mayor reproductividad diaria durante el tratamiento. 2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de interés especial, cicatrices quirúrgicas y drenajes 3-Los brazos deben situarse por encima de la cabeza Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Puntos de referencia a tatuar: Punto1: limite superior de la sinfisis del pubis Punto 2: apéndice xifoides Punto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura del láser que pasa por el punto1 Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura del láser que pasa por el punto 2 2 6 5 Apéndice xifoides 1 3 4 sinfisis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

REALIZACIÓN DEL TAC DE PLANIFICACIÓN Y TOMA DE DATOS RADIOLÓGICOS

Límite superior :manubrio esternal Límite inferior: sínfisis del pubis
Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los pedículos vasculares. y contraste oral inmediatamente antes de la realización del TAC Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral Límites del estudio: Límite superior :manubrio esternal Límite inferior: sínfisis del pubis Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él : Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología - Límite superior: debe incluir el lado izquierdo del diafragma, y en los de tercio superior o unión cardioesofágica es aún más elevada para incluir la anastomosis. - Límite inferior: se sitúa en L3 en la mayoría de las lesiones, sin embargo en los tumores de tercio superior se sitúa en L1-L2 al excluir los ganglios subpilóricos o pancreáticoduodenales, incluyendo el estómago residual, el hilio esplénico, los ganglios suprapancreáticos, y los de la porta. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

- Límite lateral izquierdo: debe incluir los ganglios perigástricos y el remanente gástrico en aquellos casos de gastrectomías parciales. - Límite lateral derecho: debe incluir la localización preoperatoria del tumor primario (identificado en la TAC preoperatorio y/o clips quirúrgicos) y también la porta. - Límite posterior :debe extenderse a la extensión más posterior del volumen blanco clínico, y en muchos pacientes esto coincide con el límite anterior de la médula espinal. - Límite anterior: generalmente se sitúa en la pared abdominal anterior, y viene delimitado por la extensión más anterior de la pared gástrica preoperatoria Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TÉCNICA DE TRATAMIENTO
Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí Si el tratamiento es RTC3D: Dado que el volumen de tratamiento es grande se pueden utilizar hemicampos con un isocentro único, combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar lo más posible los OR (riñones, hígado, médula ) Si es IMRT: se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

CA. DE PÁNCREAS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

El cáncer de páncreas está entre los cinco tipos de tumor que causan más muertes en el mundo desarrollado. Menos de un 5% permanecen vivos transcurridos los 5 años, desde su diagnóstico. Aumenta exponencialmente con la edad. Existen factores ambientales y hábitos de vida que le afectan (tabaquismo, bebidas alcohólicas, consumo elevado de café, escasa fruta y verdura..). Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Cirugía solo es posible en un 10-25% de los casos Radioterapia post-operatoria o exclusiva en el caso de ser inoperable Quimioterapia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Topografía y morfología de los volúmenes
El páncreas es un órgano glandular ubicado en los sistemas digestivo y endocrino. Es, a la vez, una glándula endocrina (produce ciertas importantes hormonas,(insulina,glucagón,somatostanina), como también una glándula exocrina (segrega jugo pancreático, que contiene encimas digestivas, que pasan al intestino delgado). Su longitud oscila entre 15 y 20 cm, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 centímetros; con un peso 70g. La configuración del páncreas está en estrecha relación de vecindad con los órganos y vasos de la porción superior del abdomen. Se divide en : cabeza, cuello, y cola cuerpo cola cabeza Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Intención del tto Dosis y fraccionamiento RT ,4 Gy(1.8 Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Órganos de riesgo OR Dosis Riñones V20<66% Hígado V30<60%
Médula espinal V50≤10 % Riñones V20<66% Hígado V30<60% Corazón V45<50% ó V60<30% Pulmones V20≤35%. Intestino delgado V45<25% ó V40<150ml Esófago V45<40% y Dmáx. 60Gy La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR-I Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación. Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR-II Hígado : El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación. Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente en tratamiento y un factor limitante de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Inmovilización: 1- Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa o similares , para garantizar la mayor reproductividad diaria durante el tratamiento. 2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de interés especial, cicatrices quirúrgicas y drenajes 3-Los brazos deben situarse fuera del campo de tratamiento, bien cruzados en el pecho o elevados sobre la cabeza Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Colocación del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los láseres ortogonales
Puntos de referencia a tatuar: Punto1: limite superior de la sinfisis del pubis Punto 2: apéndice xifoides Punto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura del laser que pasa por el punto1 Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura del laser que pasa por el punto 2 2 6 5 Apéndice xifoides 1 3 4 sinfisis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Límite superior :manubrio esternal Límite inferior: sínfisis del pubis
Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los pedículos vasculares y contraste oral inmediatamente antes de la realización del TAC Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral Límites del estudio: Límite superior :manubrio esternal Límite inferior: sínfisis del pubis Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV
CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la Patología. GTV: Volumen tumoral macroscópico y adenopatías afectas objetivadas por TAC, RMN, clips quirúrgicos CTV: Volumen tumoral con margen. En pacientes operados incluirá el lecho quirúrgico definido por la presencia de clips PTV : al ser el páncreas un órgano relativamente fijo dentro de la cavidad abdominal, el PTV incluirá el CTV con 10-15mm de margen Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí Si el tratamiento es RTC3D: Dado que el volumen de tratamiento es grande se pueden utilizar hemicampos con un isocentro único, combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar lo más posible los OR (riñones, higado, médula) Si es IMRT: se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

CA. COLORRECTAL Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

El cáncer colorrectal, también llamado cáncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apéndice En los países desarrollados es la segunda causa de mortalidad por cáncer. Aproximadamente el 50% de los tumores se localizan en el recto y el otro 50% se distribuyen de forma desigual por las diferentes regiones del intestino grueso, sigma, ciego y colon. La mayoría de los tumores son adenocarcinomas. En la exploración inicial se describirá y registrará detalladamente la extensión del tumor y la profundidad de la invasión (RMN). Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Cirugía: procedimiento estándar radical Radioterapia: postoperatoria RT+QT : debe ser considerada porque aumenta la supervivencia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

LAS DOSIS VARÍAN EN FUNCIÓN DE LA INTENCIÓN DEL TRATAMIENTO
Intención del tto Dosis y fraccionamiento RT +QT PTV1:45 Gy Pre ó postoperatoria PTV2: 50,4Gy (1.8 Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

ÓRGANOS DE RIESGO OR Dosis Intestino delgado V45<25% ó V40<150ml
Vejiga V70<25% y V60<40% Cabezas femorales V50<5-10% La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

TOXICIDAD EN LOS OR Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación. Vejiga: El daño más frecuente es la cistitis rádica grave Cabezas femorales: Se recomienda a la hora de pintarlas incluir no sólo la cabeza sino también el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascular Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Posicionamiento: Decúbito prono
Inmovilización: 1- Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa desde la cintura hasta la mitad de los muslos con sistema se exclusión de asas intestinales (“belly board”) 2-Identificar con marcas radiopacas los límites inferior y superior del tumor 3-Los brazos deben situarse elevados sobre la cabeza Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Puntos de referencia a tatuar: Punto1: línea media a la altura de la última vértebra del cóccix Punto 2: línea media vertebral a la altura de palas iliacas Punto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura de la línea del láser que pasa por el punto1 Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura de la línea media del láser que pasa por el punto 2 Apéndice xifoides 5 2 6 3 1 4 sinfisis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

I Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los vasos sanguíneos y contraste oral para delimitar asas intestinales. Se colocará una marca metálica sobre esfínter anal en caso de refección baja (RAB) y en cicatriz de amputación abdominoperineal (AAP) si se ha realizado este tipo de cirugía. En este caso se coloca bolus sobre cicatriz Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

II Límites del estudio: Límite superior :limite superior de L2
Límite inferior: 5 cm por debajo del extremo distal de la marca radiopaca (esfínter o cicatriz de la amputación abdomino-perineal). Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

PTV1 : añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre técnica
Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología Recto preoperatorio GTV: Volumen tumoral macroscópico y adenopatías afectas objetivadas por TAC, RMN,clips quirúrgicos CTV1:Incluye el GTV mas las regiones que tienen o pueden tener enfermedad subclínica .Límite superior con un margen de 2cm en sentido cráneo caudal. El límite inferior en tumores muy altos 1cm por encima del esfínter anal y en tumores muy bajos 2cm por debajo del esfínter anal CTV2:incluye la enfermedad tumoral macroscópica con los márgenes descritos PTV1 : añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre técnica PTV2: añadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre técnica Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Recto postoperatorio CTV1:Incluye el lecho quirúrgico, definido por estudios previos (TAC,RMN ) CTV2:incluye el lecho quirúrgico tumoral con los márgenes adecuados PTV1 : añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre técnica PTV2: añadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre técnica Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí Si el tratamiento es RTC3D: PTV1:se utiliza técnica de caja, con modificadores de haces en los laterales PTV2:tres campos AP y dos laterales con modificadores de haces Si es IMRT: se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

BIBLIOGRAFÍA Carlos A. Pérez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K. Schmidt-Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4th Edition Sofía Córdoba, Sonsoles Sancho, Asunción Hervás. Simulación Virtual y Radioterapia Conformada 3D. Guía práctica de limitación de volúmenes, 2006. Pérez Casas, A., Domínguez, M.A. Volúmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

Carlos A. Pérez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K.
Schmidt Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4th Edition Caeriro Muñoz, M., Canteli Castañón, M., Carballo Fernández, E., Vázquez Rodríguez, J., Muñoz Garzón, V. Volúmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006 Asunción Hervás, Rosa Morera, Alfredo Ramos. Simulación Virtual y Radioterapia Conformada 3D. Guía práctica de limitación de volúmenes, 2006. Bilbao, P., Casquero, F., Del Hoyo, O., Usategui, B., Celeiro, J. Volúmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006 Bóveda, E., Ruiz, B., Loayza, A., Marcos, F. Volúmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana

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