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UEM-HC IPS BALANCE HIDROSALINO DR. NESTOR PETERSEN RESIDENCIA EMERGENTOLOGIA AS, 4/10/2011.

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1 UEM-HC IPS BALANCE HIDROSALINO DR. NESTOR PETERSEN RESIDENCIA EMERGENTOLOGIA AS, 4/10/2011

2 Cuando fallan el riñón, el centro de la sed, los barorreceptores, la hormona antidiurética y la aldosterona, el medico, a través de sus conocimientos, debe sustituirlos …

3 La hidratación correcta de los pacientes internados es algo prioritario en una sala de internacion.

4 Muchas veces, por no sobrecargar la función cardiaca, se termina generando una insuficiencia circulatoria periférica producida por aporte insuficiente de líquidos al paciente. Es común que se mantenga el estado de deshidratación a los enfermos, ya que se les aporta las necesidades basales de líquidos, pero sin compensar las perdidas que tenían al ingresar deshidratados.

5 Intentaremos señalar los principios fundamentales de la hidratación en el paciente Internado, el estado de hidratación del enfermo, vigilando la función cardiaca

6 Equilibrio hidrico El agua es una sustancia inorgánica compuesta por dos moléculas de hidrógeno y una de oxígeno. Se considera el compuesto químico más abundante tanto en la naturaleza, como en el cuerpo humano. Constituye entre un 50 y un 70 % del peso corporal de los individuos adultos y entre un 70 y un 80 % del peso corporal de los lactantes. Las necesidades de agua para un adulto son de 2,5 a 3 litros al día.

7 Ingesta de líquidos Los líquidos del cuerpo humano proceden de tres fuentes principales: – Líquido ingerido: agua, zumos, etc. – Líquido procedente de los alimentos sólidos, que representa la mitad de las necesidades de líquidos del adulto. – El agua formada por reacciones metabólicas del organismo. En circunstancias normales, el ingreso diario total de agua es de 2 100 a 2 800 ml. Si hacemos el cálculo del ingreso total de líquidos en 24 horas, equivaldría a la siguiente distribución: – Líquidos ingeridos...................... 1 000 a 1 500 ml/día. – Líquido procedente de alimentos sólidos... 900 a 1 000 ml/día. – Oxidación metabólica...................... 200 a 300 ml/día. TOTAL................................. 2 100 a 2 800 ml/día.

8 Pérdidas de líquidos El agua del cuerpo humano se pierde a través de la piel por sudoración, de los pulmones en el proceso de la respiración y de los riñones en la orina. Además, las heces también llevan un volumen mínimo de líquido. La pérdida diaria total de líquidos del cuerpo humano en circunstancias normales es de unos 2 100 a 2 800 ml dependiendo del volumen del líquido ingerido. El cálculo total equivaldría a la siguiente distribución: – Orina.............................. 1 000 a 1 600 ml/día. – Heces................................. 100 a 200 ml/día. – Pérdidas insensibles: son las pérdidas a través de la respiración y el sudor. Se calcula que en condiciones normales de temperatura y actividad física supone unos 1 000 ml/día. TOTAL.............................. 2 100 a 2 800 ml/día.

9 Equilibrio hidrico Es cuando entran y salen las mismas cantidades de líquido del cuerpo humano.

10 INGRESOS ORAL SONDA ENTERAL HIDRATACION PARENTERAL AGUA ENDOGENA

11 EGRESOS ORINA RESPIRACION MATERIA FECAL SONDA NASOGASTRICA OSTOMIA DRENAJE

12 Factores que afectan al equilibrio de líquidos y electrolitos Los factores más importantes que pueden modificar la cantidad de líquidos eliminados e ingresados son: – Edad. – Alteraciones en la función renal. – Ingestión insuficiente, tanto de líquidos como de alimentos. – Alteraciones del tubo gastrointestinal. – Sudoración y evaporación excesivas. – Hemorragias, drenajes de heridas, quemaduras y traumatismos, etc. – Temperatura ambiente: sudoración y evaporación excesivas. – Clima. Las temperaturas elevadas favorecen el proceso de sudoración.

13 – Estrés. Aumenta el metabolismo celular. – Estado de salud: vómitos, diarreas y estados patológicos, como por ejemplo las patologías cardíacas, que pueden afectar al riego sanguíneo de los riñones y producir una disminución de los productos de desecho del metabolismo. – Actividad física elevada. Aumenta la pérdida de líquidos.

14 Indicaciones del control de líquidos El balance diario se realiza en todos los pacientes ingresados. Habitualmente, el control se basa en un control diario de ingesta y eliminación de líquidos, pero en determinadas situaciones es necesario un control más exhaustivo, registrando incluso cantidades mínimas, en una gráfica diseñada para el control de balances hídricos. Algunas de las situaciones que requieren un mayor control del balance de líquidos son: – Pacientes en estado crítico (enfermedad aguda, quemaduras, etc.). – Pacientes con enfermedades crónicas tipo diabetes, cáncer, EPOC, etc. – Pacientes postoperados. – Pacientes con pérdidas abundantes de líquidos producidas por diarreas, vómitos, fiebre elevada, etc. – Pacientes con drenajes.

15 Medición de los ingresos de líquidos – La ingesta oral. Se mide atendiendo al volumen estimado de las raciones estándar de alimentos ingeridos. Los recipientes utilizados para contener los alimentos que se distribuyen al paciente son de distintas formas y capacidades y cada centro sanitario u hospital dispone de tablas que relacionan estos volúmenes. – Se medirán igualmente los alimentos naturales o preparados farmacéuticos suministrados por sonda nasogástrica. – Sueroterapia. Se registran todas las cantidades de las distintas soluciones perfundidas, tanto de forma continua como las empleadas para la disolución de medicaciones intravenosas.

16 – Transfusiones. Si el paciente necesita la perfusión de cualquier componente sanguíneo (concentrado de hematíes, plasma o plaquetas) se anotará en el apartado correspondiente de la gráfica. – El balance de la ingesta oral corresponde al auxiliar de enfermería y los ingresos intravenosos (sueroterapia y transfusiones) son técnicas de enfermería. -- Agua endógena en una persona normal: 100 a 300 cm3 Post – cirugía: 500 cm3 Politraumatismo: 800 cm3 Sepsis: 1000 cm3

17 Medición de pérdidas de líquidos – Diuresis. – Deposiciones. – Pérdidas insensibles (sudor y respiración).

18 – Vómitos, drenajes, hemorragias y cualquier otra pérdida si las hubiera.

19 Medida de la pérdida de líquidos - Diuresis o eliminación de orina, aproximadamente 1 500 ml/día. La medición puede ser: Diuresis total. Se recoge y se mide cada micción en un recipiente graduado, con capacidad suficiente para almacenar la orina de 24 horas, anotando al final del día el volumen total. Diuresis parcial. Medición y registro de la orina eliminada en cada micción.

20 Si el paciente no orina en un brocal, o en un papagayo, o no tiene colocada sonda vesical, de tal forma que pueda medirse la cantidad de orina, se deberá entonces estimar que, un pañal para adultos, bien mojado, representa alrededor de 250 a 300 cm3 de orina. Si fuese necesario, igual que en pediatría, pueden pesarse el pañal seco y húmedo, y en base a la diferencia, calcular los mililitros de orina (1gr =1mL)

21 - Deposiciones: se recoge la deposición y se calcula en volumen en relación con el peso. Con ellas se eliminan de 100 a 400 ml al día. Las patologías diarreicas hacen aumentar el volumen de eliminación.

22 Materia fecal de consistencia normal: 150 cm3 de agua Materia fecal diarreica: Medirla mediante chata plástica transparente y graduada en mililitros.

23 Vómitos. Si da tiempo a recogerlo, la medición del vomito se realiza en un recipiente graduado. En caso de que al paciente no le haya dado tiempo a avisar, se estimará el volumen.

24 Pérdidas insensibles Entre sudoración y respiración se eliminan aproximadamente 1000 ml de agua/día. En caso de fiebre o sudoración excesiva, hay que ajustar las cantidades según el protocolo.

25 Pérdidas insensibles “transpiracion” en un paciente normal: 300 cm3 Sumar por cada grado de fiebre: 300 cm3 Sumar por cada 5°C por encima de 30°C de temperatura ambiente: 1000 cm3

26 Pérdidas insensibles Respiración normal: 300 cm3 Taquipnea entre 20 y 30 respiraciones por minuto: 600 cm3 Taquipnea entre 30 y 40 respiraciones por minuto: 900 cm3 Traqueostomizado: 600 cm3 Asistencia Respiratoria Mecánica: 900 cm3

27 Pérdidas insensibles RESPIRACION: 100 ml por cada 5 respiraciones por encima de 20. FIEBRE:FIEBRE: 150 ml por cada 1 c°,por encima de 37.5°C150 ml por cada 1 c°,por encima de 37.5°C

28 Pérdidas insensibles SUDOR:SUDOR: MODERADO INTERMITENTE 500mlMODERADO INTERMITENTE 500ml MODERADO CONTINUO 1000mlMODERADO CONTINUO 1000ml PROFUSO CONTINUO 2000mlPROFUSO CONTINUO 2000ml

29 Pérdidas relacionadas con situaciones patológicas Drenajes o hemorragias: El líquido drenado y/o contenido hemorrágico se recoge de la bolsa colectora y se mide con una jeringa de 50 cc, si es poca cantidad, o con recipientes graduados si el drenado o la hemorragia son abundantes. Si no es recogido en bolsa colectora, se medirá pesando las gasas de la cura y el empapador si es necesario.

30 denominamos balance de líquidos a : - La diferencia entre líquidos ingeridos y líquidos eliminados … Es garantía de salud conseguir que se establezca un balance equilibrado entre los líquidos ingeridos y los eliminados. Este equilibrio no tiene por qué producirse en 24 horas, sino que se pueden compensar las ganancias o pérdidas de un día con las de otro.

31 - En condiciones normales, este resultado es equilibrado. - Balance positivo: en el cuerpo humano se retienen más líquidos de los que se eliminan. - Balance negativo: la eliminación de líquidos es superior a la retención de los mismos.

32 Gráficas ordinarias Registran los valores obtenidos en dos o tres turnos (M-T-N). Su formato permite que el registro pueda efectuarse en un período semanal (gráfica semanal) o mensual (gráfica mensual )

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34 Gráficas especiales Destinadas a recopilar datos de pacientes que necesitan estar controlados más exhaustivamente de lo habitual porque su estado de salud lo requiera. Son gráficas horarias, para un solo día, que tratan de aportar la máxima información. Se utilizan en las unidades de cuidados intensivos (UCI), urgencias, quirófanos, salas de reanimación y unidades de diálisis. Los registros más frecuentes en estas gráficas son : – Constantes vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, respiración, presión venosa central (PVC). – Balance de líquidos. – Nivel de conciencia y pupilas. – Analíticas. – Medicación. – Control de vías, catéteres, sondas y drenajes. – Parámetros del respirador.

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36 MANEJO DE LÍQUIDOS EN EL PACIENTE INTERNADO PRESION VENOSA CENTRAL Asumiendo que el rendimiento ventricular derecho en nuestro paciente esta normal, ya que no presenta hipertensión pulmonar, valvulopatía tricuspídea, infarto de ventrículo derecho, pericarditis, etc., la presión venosa central (PVC), puede entonces ser tomada como un buen indicador de la VOLEMIA del paciente.

37 La presión normal oscila entre 8 y 12 centímetros de agua (otros autores señalan el rango normal entre 5 a 8 Cm de h2o): por debajo de este valor, es muy posible la deshidratación. Por encima de 15, es segura la sobrehidratación.

38 La PCPC (presión en cuña en el capilar pulmonar) con catéter de Swan Ganz, es más exacta sin duda, que la presión venosa central; proporciona un mejor indicador de la función ventricular (mayor de 14 mm Hg puede servir de advertencia de un edema pulmonar).

39 REFLUJO HEPATOYUGULAR Uno de los temores del medico al hidratar a un paciente, es la posibilidad de sobrecargar volumétricamente el sistema circulatorio, con la consiguiente descompensación hemodinámica del mismo. Una maniobra muy útil para evidenciar la presencia de una Insuficiencia Cardíaca DERECHA LATENTE, es la denominada del “Reflujo Hepatoyugular o Hepatocirculatorio

40 ESTIMACION DEL DEFICIT DE AGUA Se comienza calculando el Peso Corporal Ideal (P.C.I.), ya que el agua se distribuye en la masa magra corporal, y no en el tejido graso: P.C.I. = (Estatura en cm – 152,4) x (2,3) / (2,54) x (a1) (a1)= sustituir con 45,5 en la mujer, y 50 en el hombre. Una vez que obtuvimos este dato, se calcula el Déficit de Volemia (D.V), el cual se obtiene a partir del estado clínico del paciente: D.V. = (P.C.I.) x (Ks) x (Kcli) (Ks)= sustituir con 60 en la mujer, y 70 en el hombre. (Kcli) se sustituye en la fórmula, según el estado clínico del paciente: 0,15 ASINTOMATICO 0,20 HIPOTENSION ORTOSTATICA 0,35 HIPOTENSION EN REPOSO 0,40 SHOCK, ACIDOSIS, HIPOXIA

41 El resultado nos dice cual es la cantidad de agua necesaria, para sacar al paciente del cuadro de deshidratación; pero además, es necesario tener en cuenta que el paciente, una vez hidratado, requiere ser mantenido según sus necesidades basales de agua (N.B.A.), las cuales se calculan según la siguiente formula: N.B.A.: (P.C.I.) x 40 El resultado en mililitros, nos dice la necesidad diaria de líquidos que tiene el paciente en reposo, a partir de su peso corporal, durante 24 horas.

42 SUSTITUCION DE LIQUIDOS CRISTALOIDES O COLOIDES A la hora de decidir cual es mejor tipo de solución a reponer en el paciente, y a los efectos de tratar de evitar aumentar los edemas rápidamente, se debe valorar la presión coloidosmótica (P. C. O.), que tiene el enfermo, mediante una sencilla formula: P. C. O. = (Proteínas totales en gramos x 3,07) – 0,15 El valor normal se ubica en el rango de 18 a 20; por debajo de 16, no deben administrarse soluciones cristaloideas, que rápidamente migraran hacia el intersticio aunque no se evidencien clínicamente en los primeros días, sino que deben proporcionarse …….

43 Coloides.. Soluciones Persistencia IV a los 60´ Osmolaridad Presión coloideo Osmótica. Tipo de Solución: Ringer Lactato 20-25% 268 0 Sustituto Cristaloide iónico Sol ClNa 0,9% 20-25% 308 0 Sustituto Cristaloide iónico Sol ClNa 0,85% 20-25% 290 0 Sustituto Cristaloide iónico Albúmina 5% 100% 300 19 Sustituto Coloide Albúmina 25% 400% 1500 100 Expansor Coloide Poligelina 3,5% 50-70% 301 3,8 Sustituto Coloide Dextran 40 en SF 200 – 300% 290 25 Expansor Coloide Dextrosa 5% 8% 277 0 Sustituto Cristaloide no iónico Dextrosa 10% 10% 635 0 Sustituto Cristaloide no iónico Manitol 15% La Osmolaridad plasmática normal oscila entre 280 a 295 mOsmoles Las soluciones más utilizadas en la clínica son: Poligelina 3,5%, frascos de 500 ml, raramente dan anafiláxia

44 Albúmina Humana al 5%: no debe usarse al 20%, ya que a esta concentración es Expansor coloide (incrementa rápidamente la volémia, porque saca agua del intersticio, pero puede trastornar el sensorio, por deshidratación de la neurona, teniendo entonces indicaciones especificas). Si no se dispone, puede prepararse a partir de la de 20%(*). Sangre: paquete eritrocitario o plasma. Dextranes: son poco usados actualmente ya que deterioran la coagulación, la tipificación sanguínea y son muy alergénos. (*) Preparación por Farmacia de la Solución de Albúmina como sustituto coloide (al 4%), a partir de la Albúmina al 20%: a) Vaciar un frasco de solución de Dextrosa en agua 5% hasta que queden 400 cm3 b) Colocarle a ese frasco o sachet, dos frascos de albúmina al 20% (100 cm3) c) La nueva solución constituida, es albúmina al 4%

45 CONCLUSION: Cuando el medico debe sustituir al funcionamiento del “eje hipotalamico-hipofisario” y al riñón, la posibilidad de error (congelar al paciente en un estado de deshidratación reponiendo solo las necesidades basales, o en el otro extremo, sobre- hidratando al enfermo) es significativa, por lo que debemos aplicar los distintos parámetros disponibles que tenemos, a efectos de acercarnos a la realidad, lo mas aproximadamente posible; a modo de “mnemotecnia”, podemos recordarlo así, a modo de síntesis: P V C : Presión Venosa Central U CRI: Urea, Creatinina, Ionograma diario B alance: Diario y acumulativo E xamen físico: Incluyendo anamnesis y Peso R eflujo Hepato yugular: detectar insuficiencia cardiaca derecha latente E stimación déficit de agua: calculo del déficit según la clínica del enfermo S ustituto coloideo: para cuando la presión coloidosmótica esta baja


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