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Vulvitis infecciosas Manuel Remezal Solano Dpto. Obstetricia y Ginecología H.U. Santa Lucía. Cartagena Manuel Remezal Solano Dpto. Obstetricia y Ginecología.

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1 Vulvitis infecciosas Manuel Remezal Solano Dpto. Obstetricia y Ginecología H.U. Santa Lucía. Cartagena Manuel Remezal Solano Dpto. Obstetricia y Ginecología H.U. Santa Lucía. Cartagena I CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DE LA VULVA Colegio Oficial de Médicos de Cartagena 26 de Abril de 2012

2 IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDADES DEL TRACTO GENITAL consulta diaria (hasta 20%) repercusión socioeconómica posibilidad ETS consecuencias: –esterilidad –afectación general – cavidad peritoneal relación con perinatología consulta diaria (hasta 20%) repercusión socioeconómica posibilidad ETS consecuencias: –esterilidad –afectación general – cavidad peritoneal relación con perinatología

3 INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR 1.Consideraciones generales  Ecosistema vaginal  Vulvovaginitis 2.Candidiasis 3.Tricomoniasis 4.Vaginosis bacteriana 1.Consideraciones generales  Ecosistema vaginal  Vulvovaginitis 2.Candidiasis 3.Tricomoniasis 4.Vaginosis bacteriana

4 CONSIDERACIONES GENERALES Ecosistema vulvovaginal

5 Microbilogía vulvovaginal Existen múltiples estudios sobre la flora vaginal Se conoce relativamente poco la microbiología de la vulva La microflora vulvar esta condicionada por: –ser una zona de transición entre la piel y la vagina –ser una estructura que incluye varios habitas microbiológicos peculiares –metodología utilizada para su estudio –capacidad de describir la composición, riqueza y naturaleza de los agentes microbianos –diferencias interraciales –zona anatómica estudiada Existen múltiples estudios sobre la flora vaginal Se conoce relativamente poco la microbiología de la vulva La microflora vulvar esta condicionada por: –ser una zona de transición entre la piel y la vagina –ser una estructura que incluye varios habitas microbiológicos peculiares –metodología utilizada para su estudio –capacidad de describir la composición, riqueza y naturaleza de los agentes microbianos –diferencias interraciales –zona anatómica estudiada

6 Cultivos vaginales y vulvares MICROORGANISMO% cultivo VAGINA% cultivo VULVA Candida albicans12,18,5 Otras levaduras3,12,7 Gardnerella vaginalis12,94,0 Estafilococo aureus2,26,3 Otros estafilococos35,387,1 Bacilos coliformes17,037,9 Gram negativos no fermentadores de lactosa2,77,1 Proteus spp.1,33,1 Pseudomonas spp.00 Estreptococo grupo A0,91,3 Estreptococo grupo B8,910,3 Estreptococo grupo D19,630,8 Estreptococo beta hemolítico, no-A,B,D00,4 Estreptococo viridans15,219,6

7 Aerobios grampositivosAerobios grampositivos Lactobacillus (Döderlein)50-75% Corynebacterium30% Estreptococos no hemolíticos25-35% Enterococos20-30% Estafilococo epidermidis40-55% Estafilococo aureus0-5% Aerobios gramnegativosAerobios gramnegativos Escherichia colli10-30% Gardnerella vaginalis25% AnaerobiosAnaerobios Clostridium5-20% Peptoestreptococos25-35% Bacteroides20-40% Fusobacterium5-25% Levaduras (candida spp)Levaduras (candida spp) Aerobios grampositivosAerobios grampositivos Lactobacillus (Döderlein)50-75% Corynebacterium30% Estreptococos no hemolíticos25-35% Enterococos20-30% Estafilococo epidermidis40-55% Estafilococo aureus0-5% Aerobios gramnegativosAerobios gramnegativos Escherichia colli10-30% Gardnerella vaginalis25% AnaerobiosAnaerobios Clostridium5-20% Peptoestreptococos25-35% Bacteroides20-40% Fusobacterium5-25% Levaduras (candida spp)Levaduras (candida spp) FLORA VULVOVAGINAL NORMAL

8 ECOSISTEMA VULVOVAGINAL

9 Condicionantes de la flora vulvovaginal Humedad –secreciones vaginales y orina –secreciones vulvares –grado de hidratación cutánea: lavado, baños, ropa, compresas... pH –ligeramente ácido en condiciones “normales” –modifica la capacidad antimicrobiana de los ácidos grasos cutáneos Interacciones microbiológicas –antibióticos –antisépticos –productos de higiene Mecanismos inmunes dependientes del huésped Microflora exógena –contaminación por su situación anatómica (anal, vaginal, uretral) Zona anatómica - nutrientes e inhibidores microbiológicos: –derivan de las secreciones de las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, de las glándulas sebáceas y de la descamación de la capa córnea epidermica –propiedades antimicrobianas de los ácidos grasos (estreptococo pyogenes, estafilococo aureus, micrococos epidérmicos, pseudomonas, Escherichia coli...) Modificaciones con la edad Higiene excesiva Humedad –secreciones vaginales y orina –secreciones vulvares –grado de hidratación cutánea: lavado, baños, ropa, compresas... pH –ligeramente ácido en condiciones “normales” –modifica la capacidad antimicrobiana de los ácidos grasos cutáneos Interacciones microbiológicas –antibióticos –antisépticos –productos de higiene Mecanismos inmunes dependientes del huésped Microflora exógena –contaminación por su situación anatómica (anal, vaginal, uretral) Zona anatómica - nutrientes e inhibidores microbiológicos: –derivan de las secreciones de las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, de las glándulas sebáceas y de la descamación de la capa córnea epidermica –propiedades antimicrobianas de los ácidos grasos (estreptococo pyogenes, estafilococo aureus, micrococos epidérmicos, pseudomonas, Escherichia coli...) Modificaciones con la edad Higiene excesiva

10 Tipo epitelioPelo Gl. sudorip. ecrinas Gl. sudorip. apocrinas Gl. sebáceas Monte del pubis queratinizado++-+ Clitoris NO querat.---- Labios mayores queratinizado++++ Labios menores NO querat.-+/--+ Vestíbulo (fuera de línea de Hart) queratinizado---+ Vestíbulo (dentro de línea de Hart) NO querat.---- Condicionantes de la flora vulvovaginal Características morfológicas de la piel vulvar

11 Condicionantes de la flora vulvovaginal Modificaciones con la edad

12 Condicionantes de la flora vulvovaginal Higiene excesiva Gran cantidad de jabones y preparados vaginales para la higiene diaria son antimicrobianos frente a los gérmenes vaginales –efecto lavado transitortio –descenso en la densidad microbiana Epidemiologicamente, las duchas vaginales se asocian con un incremento del riesgo de: –vaginosis bacteriana –enfermedad inflamatoria pélvica –gestaciones ectópicas –parto prematuro –enfermedades de transmisión sexual –cáncer cervical Higiene excesiva Gran cantidad de jabones y preparados vaginales para la higiene diaria son antimicrobianos frente a los gérmenes vaginales –efecto lavado transitortio –descenso en la densidad microbiana Epidemiologicamente, las duchas vaginales se asocian con un incremento del riesgo de: –vaginosis bacteriana –enfermedad inflamatoria pélvica –gestaciones ectópicas –parto prematuro –enfermedades de transmisión sexual –cáncer cervical

13 VULVITIS Generalidades

14 Vulva normal Características de las secreciones vaginales:  homogéneas / sin olor  claras o blancas  ácidas (ph < 4,5)

15 VULVOVAGINITIS - Concepto Vulvitis- infección / inflamación vulva Vaginitis - infección / inflamación vagina Colpitis - término colposcópico Vaginosis- colonización vaginal por gérmenes Vulvitis- infección / inflamación vulva Vaginitis - infección / inflamación vagina Colpitis - término colposcópico Vaginosis- colonización vaginal por gérmenes Vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel y la mucosa vulvar No siempre se asocian las dos, aunque suelen coexistir predominando una de las dos Este “predominio” puede ser importante para diferenciar al agente causal

16 VULVITIS Clasificación  Patología dermatológica: –procesos inflamatorios no infecciosos (dermatitis atópica, enf. ampollosas) –infecciones piógenas (foliculitis, hidradenitis, impétigo...) –infecciones víricas (herpes, varicela, verrugas-condiloma...)  Vulvovaginitis “hormonales” –ancianas - atrófica –niñas – candidiasis, oxiuriasis  Parasitosis (piojos, sarna, oxiuriasis...)  Bartholinitis  Infecciosas (asociadas a vaginitis – VULVOVAGINITIS):  ETS  no ETS Micosis Tricomoniasis Vaginosis  Patología dermatológica: –procesos inflamatorios no infecciosos (dermatitis atópica, enf. ampollosas) –infecciones piógenas (foliculitis, hidradenitis, impétigo...) –infecciones víricas (herpes, varicela, verrugas-condiloma...)  Vulvovaginitis “hormonales” –ancianas - atrófica –niñas – candidiasis, oxiuriasis  Parasitosis (piojos, sarna, oxiuriasis...)  Bartholinitis  Infecciosas (asociadas a vaginitis – VULVOVAGINITIS):  ETS  no ETS Micosis Tricomoniasis Vaginosis

17 VULVOVAGINITIS INFECCIOSAS - Etiología (95%) Hemophilus vaginalis33% Candida20% ETS20% Tricomonas10% Aumento inespecífico secreción10% Indeterminado 2% Hemophilus vaginalis33% Candida20% ETS20% Tricomonas10% Aumento inespecífico secreción10% Indeterminado 2% IMPORTANTE - Asociaciones: 45% tricomonas + otro 10% hemofilus conllevan tricomonas IMPORTANTE - Asociaciones: 45% tricomonas + otro 10% hemofilus conllevan tricomonas

18 VULVOVAGINITIS Diagnóstico clínico --- insuficiente –síntomas –signos (características de la leucorrea) confirmación de laboratorio –exudado –KOH –Gram / Papanicolaou –cultivo clínico --- insuficiente –síntomas –signos (características de la leucorrea) confirmación de laboratorio –exudado –KOH –Gram / Papanicolaou –cultivo

19 VULVOVAGINITIS Diagnóstico diferencial SíntomasFlujoExploraciónpHKOH 10% NormalNOClaroNormal< 4,5negativo CandidiasisPrurito Blanco grumoso Enrrojecimiento<4,5pseudohifas Tricomonas Prurito + Leucorrea Verdoso espumoso Enrrojecimiento>4,5 olor aminas (50% ) Vaginosis Leucorrea muy abundante Grisáceo líquido Casi normal>4,5 olor aminas (99%)

20 Vulvovaginitis por hongos (candidiásica)

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25 VULVOVAGINITIS POR HONGOS Características 1.Frecuencia:  20% vaginitis  75% mujeres 2.Etiología:  90% Candida albicans  10% Candida glabratta y tropicalis 3.Patogenia:  origen endógeno (saprófito) – 50%  exógeno (patógeno) – 50%  NO ETS 4.Clínica:  20% asintomático  síntomas / signos 1.Frecuencia:  20% vaginitis  75% mujeres 2.Etiología:  90% Candida albicans  10% Candida glabratta y tropicalis 3.Patogenia:  origen endógeno (saprófito) – 50%  exógeno (patógeno) – 50%  NO ETS 4.Clínica:  20% asintomático  síntomas / signos

26 VULVOVAGINITIS POR HONGOS Factores predisponentes 1.Aumento descamación de células con glucógeno (embarazo, ACO) 2.Tratamiento antibiótico 3.Mal estado general - inmunodepresión 4.Aumento de secreción vaginal: –aumento de Tª –aumento de humedad 5.Hiperglucemia 6.Susceptibilidad personal: polimorfismo genético en lectinas ligadoras de manosa (moleculas de reconocimiento de superfic ie implicadas en la respuesta inmune frente a microorganismos) 1.Aumento descamación de células con glucógeno (embarazo, ACO) 2.Tratamiento antibiótico 3.Mal estado general - inmunodepresión 4.Aumento de secreción vaginal: –aumento de Tª –aumento de humedad 5.Hiperglucemia 6.Susceptibilidad personal: polimorfismo genético en lectinas ligadoras de manosa (moleculas de reconocimiento de superfic ie implicadas en la respuesta inmune frente a microorganismos)

27 VULVOVAGINITIS POR HONGOS Diagnóstico 1.Clínico – insuficiente (NO tto. sin confirmación): 2.Consulta – laboratorio:  exudado vaginal en fresco (KOH) – sens %  Gram – sens %  Citología – sens % 3.Microbiología – cultivos 4.Serología – SIN VALOR 1.Clínico – insuficiente (NO tto. sin confirmación): 2.Consulta – laboratorio:  exudado vaginal en fresco (KOH) – sens %  Gram – sens %  Citología – sens % 3.Microbiología – cultivos 4.Serología – SIN VALOR

28 VULVOVAGINITIS POR HONGOS Principios generales tratamiento 1.Tratar sí:  síntomas  embarazo 2.Evitar factores predisponentes 3.Recidivas / recurrencias:  Usar tratamiento local y sistémico (reservorio intestinal)  Duración mínima 3 semanas  Tratar a la pareja (aunque no parece mejorar las tasas de recidivas)  Pautas de profilaxis (tras menstruación) 1.Tratar sí:  síntomas  embarazo 2.Evitar factores predisponentes 3.Recidivas / recurrencias:  Usar tratamiento local y sistémico (reservorio intestinal)  Duración mínima 3 semanas  Tratar a la pareja (aunque no parece mejorar las tasas de recidivas)  Pautas de profilaxis (tras menstruación)

29 VULVOVAGINITIS POR HONGOS - Pautas tratamiento 1.SIMPLE - Tratamiento tópico –lavado / ducha vaginal –óvulo (dosis única o múltiple) ClotrimazolClotrimazol –1 ovulo 100 mg / 24 h / 7d –1 óvulo 500 mg - DOSIS UNICA FenticonazolFenticonazol –1 óvulo 200 mg / 24 h / 3 d –1 óvulo 600 mg - DOSIS UNICA (repetir a los 3 días) –pomada 2.RECURENCIA - Asociar tratamiento oral (dosis única o múltiple) –Fluconazol mg - DOSIS UNICA –Itraconazol - 2 cp 100 mg / 24 h / 3 d 3.RECIDIVAS – Profilaxis postmenstrual con dosis única oral o óvulos semanales –Fluconazol - cp 150 mg / mes –Clotrimazol - 1 óvulo 500 mg / semana 4.GESTANTES - Clotrimazol 1.SIMPLE - Tratamiento tópico –lavado / ducha vaginal –óvulo (dosis única o múltiple) ClotrimazolClotrimazol –1 ovulo 100 mg / 24 h / 7d –1 óvulo 500 mg - DOSIS UNICA FenticonazolFenticonazol –1 óvulo 200 mg / 24 h / 3 d –1 óvulo 600 mg - DOSIS UNICA (repetir a los 3 días) –pomada 2.RECURENCIA - Asociar tratamiento oral (dosis única o múltiple) –Fluconazol mg - DOSIS UNICA –Itraconazol - 2 cp 100 mg / 24 h / 3 d 3.RECIDIVAS – Profilaxis postmenstrual con dosis única oral o óvulos semanales –Fluconazol - cp 150 mg / mes –Clotrimazol - 1 óvulo 500 mg / semana 4.GESTANTES - Clotrimazol

30 VULVOVAGINITIS POR HONGOS “Candididasis resistentes” C. albicans C. krusei C. zeylanoides C. glabrata C. lambica C. catenulata C. stellatoidea C. kefyr C. pseudotropicalis C. dubliniensis C. parapsilosis C. tropicalis C. lusitaniae C. famata C. guillermondi C. rugosa Blasroschizomyces capitatus Geotrichum candidum Prototheca wickerhamii Trichosporon capitatum Trichosporon pullulans C. albicans C. krusei C. zeylanoides C. glabrata C. lambica C. catenulata C. stellatoidea C. kefyr C. pseudotropicalis C. dubliniensis C. parapsilosis C. tropicalis C. lusitaniae C. famata C. guillermondi C. rugosa Blasroschizomyces capitatus Geotrichum candidum Prototheca wickerhamii Trichosporon capitatum Trichosporon pullulans Antifúngicos habituales Amfotericina Flucitosina Econazol Ketoconazol Clotrimazol Miconazol Itraconazol Voriconazol Fluconazol

31 VULVOVAGINITIS POR HONGOS “Candididasis resistentes” – Cándida glabrata 1.Es una cándida resistente a los imidazoles habitualmente comercializados. 2.Es un germen frecuentemente aislado en mujeres con candidiasis de repetición o rebeldes al tratamiento 3.Es sensible a: –nistatina (el clásico Mycostatin, hoy no comercializado excepto en jarabe o pomadas combinadas tipo Interderm o Positón) –ácido bórico 4.El tratamiento suele ser adecuado con una de estas fórmulas magistrales: –NISTATINA: Nistatina crema. Tubo 100 gr. (concentración UI nistatina/gr). 1 aplicación / noche / terminar tuboNistatina crema. Tubo 100 gr. (concentración UI nistatina/gr). 1 aplicación / noche / terminar tubo Nistatina óvulos vaginales. Caja 30 óvulos (concentración UI/óvulo) -1 óvulo / noche / 30 noches.Nistatina óvulos vaginales. Caja 30 óvulos (concentración UI/óvulo) -1 óvulo / noche / 30 noches. Nistatina Cápsulas. Caja 30 cápsulas. (concentración UI/cápsulas) - 1 cápsula /día /30 días.Nistatina Cápsulas. Caja 30 cápsulas. (concentración UI/cápsulas) - 1 cápsula /día /30 días. –ACIDO BORICO: Acido bórico a saturación en alcohol de 50º - 1 lavado por noche durante una semanaAcido bórico a saturación en alcohol de 50º - 1 lavado por noche durante una semana 5.Pocas farmacias hacen hoy en día fórmulas magistrales y es difícil encontrar quien tiene nistatina para hacer estas fórmulas. 1.Es una cándida resistente a los imidazoles habitualmente comercializados. 2.Es un germen frecuentemente aislado en mujeres con candidiasis de repetición o rebeldes al tratamiento 3.Es sensible a: –nistatina (el clásico Mycostatin, hoy no comercializado excepto en jarabe o pomadas combinadas tipo Interderm o Positón) –ácido bórico 4.El tratamiento suele ser adecuado con una de estas fórmulas magistrales: –NISTATINA: Nistatina crema. Tubo 100 gr. (concentración UI nistatina/gr). 1 aplicación / noche / terminar tuboNistatina crema. Tubo 100 gr. (concentración UI nistatina/gr). 1 aplicación / noche / terminar tubo Nistatina óvulos vaginales. Caja 30 óvulos (concentración UI/óvulo) -1 óvulo / noche / 30 noches.Nistatina óvulos vaginales. Caja 30 óvulos (concentración UI/óvulo) -1 óvulo / noche / 30 noches. Nistatina Cápsulas. Caja 30 cápsulas. (concentración UI/cápsulas) - 1 cápsula /día /30 días.Nistatina Cápsulas. Caja 30 cápsulas. (concentración UI/cápsulas) - 1 cápsula /día /30 días. –ACIDO BORICO: Acido bórico a saturación en alcohol de 50º - 1 lavado por noche durante una semanaAcido bórico a saturación en alcohol de 50º - 1 lavado por noche durante una semana 5.Pocas farmacias hacen hoy en día fórmulas magistrales y es difícil encontrar quien tiene nistatina para hacer estas fórmulas.

32 VULVOVAGINITIS POR HONGOS “Candididasis resistentes” – Cándida glabrata 1.Es una cándida resistente a los imidazoles habitualmente comercializados. 2.Es un germen frecuentemente aislado en mujeres con candidiasis de repetición o rebeldes al tratamiento 3.Es sensible a: –nistatina (el clásico Mycostatin, hoy no comercializado excepto en jarabe o pomadas combinadas ) –ácido bórico 4.El tratamiento suele ser adecuado con una de estas fórmulas magistrales: –NISTATINA: Nistatina crema. Tubo 100 gr. (concentración UI nistatina/gr). 1 aplicación / noche / terminar tuboNistatina crema. Tubo 100 gr. (concentración UI nistatina/gr). 1 aplicación / noche / terminar tubo Nistatina óvulos vaginales. Caja 30 óvulos (concentración UI/óvulo) -1 óvulo / noche / 30 noches.Nistatina óvulos vaginales. Caja 30 óvulos (concentración UI/óvulo) -1 óvulo / noche / 30 noches. Nistatina Cápsulas. Caja 30 cápsulas. (concentración UI/cápsulas) - 1 cápsula /día /30 días.Nistatina Cápsulas. Caja 30 cápsulas. (concentración UI/cápsulas) - 1 cápsula /día /30 días. –ACIDO BORICO: Acido bórico a saturación en alcohol de 50º - 1 lavado por noche durante una semanaAcido bórico a saturación en alcohol de 50º - 1 lavado por noche durante una semana 5.Pocas farmacias hacen hoy en día fórmulas magistrales y es difícil encontrar quien tiene nistatina para hacer estas fórmulas. 1.Es una cándida resistente a los imidazoles habitualmente comercializados. 2.Es un germen frecuentemente aislado en mujeres con candidiasis de repetición o rebeldes al tratamiento 3.Es sensible a: –nistatina (el clásico Mycostatin, hoy no comercializado excepto en jarabe o pomadas combinadas ) –ácido bórico 4.El tratamiento suele ser adecuado con una de estas fórmulas magistrales: –NISTATINA: Nistatina crema. Tubo 100 gr. (concentración UI nistatina/gr). 1 aplicación / noche / terminar tuboNistatina crema. Tubo 100 gr. (concentración UI nistatina/gr). 1 aplicación / noche / terminar tubo Nistatina óvulos vaginales. Caja 30 óvulos (concentración UI/óvulo) -1 óvulo / noche / 30 noches.Nistatina óvulos vaginales. Caja 30 óvulos (concentración UI/óvulo) -1 óvulo / noche / 30 noches. Nistatina Cápsulas. Caja 30 cápsulas. (concentración UI/cápsulas) - 1 cápsula /día /30 días.Nistatina Cápsulas. Caja 30 cápsulas. (concentración UI/cápsulas) - 1 cápsula /día /30 días. –ACIDO BORICO: Acido bórico a saturación en alcohol de 50º - 1 lavado por noche durante una semanaAcido bórico a saturación en alcohol de 50º - 1 lavado por noche durante una semana 5.Pocas farmacias hacen hoy en día fórmulas magistrales y es difícil encontrar quien tiene nistatina para hacer estas fórmulas.

33 Vulvovaginitis por tricomonas

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36 VULVOVAGINITIS POR TRICOMONAS Generalidades 1.Frecuencia: 10% leucorreas patológicas (Murcia ?) 2.Etiopatogenia: –varias especies (T. vaginalis) –trasmisión sexual (muy excepcional otras vías) –resistente a la intemperie (hasta 6 horas) 3.Clínica: –3-5% asintomáticas –síntomas / signos 1.Frecuencia: 10% leucorreas patológicas (Murcia ?) 2.Etiopatogenia: –varias especies (T. vaginalis) –trasmisión sexual (muy excepcional otras vías) –resistente a la intemperie (hasta 6 horas) 3.Clínica: –3-5% asintomáticas –síntomas / signos

37 VULVOVAGINITIS POR TRICOMONAS Diagnóstico 1.Clínico: inespecífico 2.Consulta / laboratorio:  exudado en fresco – sensibilidad 80-90%  citología: menor sensinilidad y especificidad  cultivos 3.DESCARTAR ASOCIACION OTRAS ETS 1.Clínico: inespecífico 2.Consulta / laboratorio:  exudado en fresco – sensibilidad 80-90%  citología: menor sensinilidad y especificidad  cultivos 3.DESCARTAR ASOCIACION OTRAS ETS

38 VAGINITIS POR TRICOMONAS Principios generales tratamiento 1.Tratar siempre AUNQUE SEA ASINTOMATICO 2.TRATAR A LA PAREJA – tratamientos cortos 3.Si recidivas frecuentes – DOSIS ALTAS 1.Tratar siempre AUNQUE SEA ASINTOMATICO 2.TRATAR A LA PAREJA – tratamientos cortos 3.Si recidivas frecuentes – DOSIS ALTAS

39 VAGINITIS POR TRICOMONAS Pautas tratamiento Metronidazol: –ORAL Pauta intensiva mg (2 cp) / 6 h / 1 d Pauta normal mg (1 cp) / 8 h / 7 d –LOCAL mg (1 óvulo) / 24 h / 10 d –TRATAR A LA PAREJA (v.o.) Tinidazol - Giardia lamblia / Entamoeba histolytica –Dosis única 2 gr (4 cp x 500 mg) –Dos dosis 1 gr (2 cp /12 h) Gestantes - Clotrimazol 1 óvulo 500 mg / 24 h / 2d Metronidazol: –ORAL Pauta intensiva mg (2 cp) / 6 h / 1 d Pauta normal mg (1 cp) / 8 h / 7 d –LOCAL mg (1 óvulo) / 24 h / 10 d –TRATAR A LA PAREJA (v.o.) Tinidazol - Giardia lamblia / Entamoeba histolytica –Dosis única 2 gr (4 cp x 500 mg) –Dos dosis 1 gr (2 cp /12 h) Gestantes - Clotrimazol 1 óvulo 500 mg / 24 h / 2d

40 Vulvovaginosis bacteriana (“vulvoaginitis inespecífica” por Haemophilus vaginalis)

41 VULVOVAGINOSIS BACTERIANA Concepto Colonización vulvovaginal por gérmenes SIN RESPUESTA INFLAMATORIA –Leucorrea mal oliente –NO prurito / NO escozor Alteración del ECOSISTEMA VULVOVAGINAL Colonización vulvovaginal por gérmenes SIN RESPUESTA INFLAMATORIA –Leucorrea mal oliente –NO prurito / NO escozor Alteración del ECOSISTEMA VULVOVAGINAL NO ES UNA E.T.S.

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43 VULVOVAGINOSIS BACTERIANA Nomencaltura Vaginitis no específica, 1892 Vaginitis Haemophilus, 1955 Vaginitis Corynebacterium, 1963 Vaginitis Gardnerella, 1980 Vaginosis anaeróbica, 1982 Vaginosis no específica, 1983 Vaginosis bacteriana, 1984 Vaginitis no específica, 1892 Vaginitis Haemophilus, 1955 Vaginitis Corynebacterium, 1963 Vaginitis Gardnerella, 1980 Vaginosis anaeróbica, 1982 Vaginosis no específica, 1983 Vaginosis bacteriana, 1984

44 VULVOVAGINOSIS BACTERIANA Epidemiología Es la infección vulvovaginal más frecuente en mujeres sexualmente activas entre 15 y 44 años Frecuencia hasta 33% Supone un incremento en frecuencia y número de varios microorganismos: –Gardnerella vaginalis –Mycoplasma hominis –Bacteroides species –Peptoestreptococo species –Fusobacterium species –Prevotella species –Mobiluncus species –Atopobium vaginae… Es la infección vulvovaginal más frecuente en mujeres sexualmente activas entre 15 y 44 años Frecuencia hasta 33% Supone un incremento en frecuencia y número de varios microorganismos: –Gardnerella vaginalis –Mycoplasma hominis –Bacteroides species –Peptoestreptococo species –Fusobacterium species –Prevotella species –Mobiluncus species –Atopobium vaginae…

45 VULVOVAGINOSIS BACTERIANA Enfermedades asociadas GINECOLOGICAS Flujo vaginal anormal Cervicitis mucopurulenta Infecciones urinarias Infecciones postoperatorias Displasia cervical Endometritis no puerperal GINECOLOGICAS Flujo vaginal anormal Cervicitis mucopurulenta Infecciones urinarias Infecciones postoperatorias Displasia cervical Endometritis no puerperal OBSTETRICAS Corioamnionitis Parto prematuro Rotura prematura de membranas Endometritis postparto ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA x3

46 VULVOVAGINOSIS BACTERIANA Diagnóstico Criterios de Amsel y cols 1. Flujo homogéneo lechoso (disuria, polaquiuria, tenesmo) 2. pH > 4’5 3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con KOH 10% (putresceína, cadaverina, trimetilamina) 4. Presencia de células guía (“clue cells”) - sin leucocitos polimorfonucleares (“SIN INFALMACION”) - ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos) Criterios de Amsel y cols 1. Flujo homogéneo lechoso (disuria, polaquiuria, tenesmo) 2. pH > 4’5 3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con KOH 10% (putresceína, cadaverina, trimetilamina) 4. Presencia de células guía (“clue cells”) - sin leucocitos polimorfonucleares (“SIN INFALMACION”) - ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos) NO EXISTE MARCADOR CLÍNICO ESPECIFICO DE LA VAGINOSIS BACTERIANA NO EXISTE MARCADOR CLÍNICO ESPECIFICO DE LA VAGINOSIS BACTERIANA

47 VAGINOSIS BACTERIANA Diagnóstico – Criterio 1

48 VAGINOSIS BACTERIANA Diagnóstico – Criterio 2

49 VAGINOSIS BACTERIANA Diagnóstico – Criterio 3

50 VAGINOSIS BACTERIANA Diagnóstico – Criterio 4

51 VAGINOSIS BACTERIANA Principios generales tratamiento No tratar en ausencia de síntomas Tratar a pareja sólo si es recidivante/recurrente Efectividad: –Metronidazol 95% –Clindamicina 70-80% –Ampicilina 50-70% No tratar en ausencia de síntomas Tratar a pareja sólo si es recidivante/recurrente Efectividad: –Metronidazol 95% –Clindamicina 70-80% –Ampicilina 50-70%

52 VAGINOSIS BACTERIANA Pautas tratamiento Metronidazol: –ORAL Pauta elección mg (2 cp) / 12 h / 7 d Pauta intensiva - 2 gr (8 cp) - DOSIS UNICA –LOCAL mg (1 óvulo) / 24 h / 10 d Clindamicina crema vaginal - 1 aplicación / 24 h / 7 d Metronidazol: –ORAL Pauta elección mg (2 cp) / 12 h / 7 d Pauta intensiva - 2 gr (8 cp) - DOSIS UNICA –LOCAL mg (1 óvulo) / 24 h / 10 d Clindamicina crema vaginal - 1 aplicación / 24 h / 7 d

53 Probióticos

54 Lactobacilos o bacilos de Döderlein microorganismos gram (+) que colonizan la vagina bacterias acido lácticas constituyen hasta un 90% de la flora microbiana natural papel protector, inhiben el crecimiento de patógenos –mantienen el pH ácido de la vagina –se adhieren de forma característica al epitelio vulvovaginal se encuentran en grandes cantidades (10 a 100 millones por gramo de fluido) L. iners, L. crispatus, L. gasseri, L. jenesenii, L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. vaginalis, L. delbrueckii, L. salivarius, L. reuteri, y L. rhamnosus Lactobacilos o bacilos de Döderlein microorganismos gram (+) que colonizan la vagina bacterias acido lácticas constituyen hasta un 90% de la flora microbiana natural papel protector, inhiben el crecimiento de patógenos –mantienen el pH ácido de la vagina –se adhieren de forma característica al epitelio vulvovaginal se encuentran en grandes cantidades (10 a 100 millones por gramo de fluido) L. iners, L. crispatus, L. gasseri, L. jenesenii, L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. vaginalis, L. delbrueckii, L. salivarius, L. reuteri, y L. rhamnosus FLORA MICROBIANA NATURAL

55 Probiótico vaginal L. Gasseri y L. Rhamnosus estabilizan la microbiota vaginal El lactitiol es el mejor sustrato (prebiótico) para estas especies de Lactobacillus Ausencia de efectos adversos e interacciones Eficaz tanto en vulvovaginitis candidiásica como en vaginosis bacteriana La administración en cápsulas de gelatina dura proporciona mayor comodidad de uso que duchas o geles presentación en forma LIOFILIZADA L. Gasseri y L. Rhamnosus estabilizan la microbiota vaginal El lactitiol es el mejor sustrato (prebiótico) para estas especies de Lactobacillus Ausencia de efectos adversos e interacciones Eficaz tanto en vulvovaginitis candidiásica como en vaginosis bacteriana La administración en cápsulas de gelatina dura proporciona mayor comodidad de uso que duchas o geles presentación en forma LIOFILIZADA

56 PROBIÓTICOS VAGINALES Múltiples estudios demuestran su eficacia preventiva y curativa Oduyebo en el 2009Revisión Cochrane de Oduyebo en el 2009 se valoraron los efectos de varios agentes antimicrobianos en la vaginosis bacteriana: –Se revisaron 24 ensayos que incluyeron a ♀ –Conclusión: La administración de Lactobacilos orales combinados con metronidazol era más eficaz que el metronidazol sólo Uso por vía vaginal de lactobacilos era más eficaz que el metronidazol oral Múltiples estudios demuestran su eficacia preventiva y curativa Oduyebo en el 2009Revisión Cochrane de Oduyebo en el 2009 se valoraron los efectos de varios agentes antimicrobianos en la vaginosis bacteriana: –Se revisaron 24 ensayos que incluyeron a ♀ –Conclusión: La administración de Lactobacilos orales combinados con metronidazol era más eficaz que el metronidazol sólo Uso por vía vaginal de lactobacilos era más eficaz que el metronidazol oral

57 Indicación de los probióticos en la vaginitis Coadyuvantes al tratamiento de elección en las vaginitis mas frecuentes Especialmente indicados en vaginitis de repetición. Algunas guías de práctica clínica recomiendan su uso como tratamiento profiláctico Coadyuvantes al tratamiento de elección en las vaginitis mas frecuentes Especialmente indicados en vaginitis de repetición. Algunas guías de práctica clínica recomiendan su uso como tratamiento profiláctico

58 BIBLIOGRAFIA Candidiasis vulvovaginal. L. Otero Guerra, V. Palacio López, F. Vázquez Valdés. Actualizaciones temáticas en Ginecología. Ed. MADAUS. Barcelona 2000 Vulvovaginitis en la práctica clínica. C. Coll Capdevila, A. Ramírez Hidalgo, R. Sánchez Borrego. Ed. MCS 1998 Diagnóstico y tratamiento de las vulvovaginitis. Protocolos SEGO Candidiasis vulvovaginal. L. Otero Guerra, V. Palacio López, F. Vázquez Valdés. Actualizaciones temáticas en Ginecología. Ed. MADAUS. Barcelona 2000 Vulvovaginitis en la práctica clínica. C. Coll Capdevila, A. Ramírez Hidalgo, R. Sánchez Borrego. Ed. MCS 1998 Diagnóstico y tratamiento de las vulvovaginitis. Protocolos SEGO. 2008

59 GRACIAS

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