Josefina Cruz Jurado Oncología Médica Coordinadora unidad de sarcomas

Presentación del tema: "Josefina Cruz Jurado Oncología Médica Coordinadora unidad de sarcomas"— Transcripción de la presentación:

1 “Manejo Multidisciplinar del paciente con Sarcoma de Partes Blandas: Novedades en el tratamiento”.
Josefina Cruz Jurado Oncología Médica Coordinadora unidad de sarcomas HUC. Tenerife

2 SPB. Generalidades Son un grupo de tumores poco frecuentes que suponen menos del 1% de todas las neoplasias. Están constituidos por más de 50 subtipos histológicos diferentes que se agrupan por tener un comportamiento biológico semejante. Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9). Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014

3 Clasificación SPB malignos
Tumores adipocíticos. Liposarcoma desdiferenciado.* Liposarcoma mixoide de células redondas. Liposarcoma pleomórfico Tumores fibroblásticos o miofibroblásticos. Fibrosarcoma.** Mixofibrosarcoma, de grado bajo. Sarcoma fibromixoide de grado bajo. Fibrosarcoma epitelioide esclerosante. Tumores a los que se denomina fibrohistiocíticos. Sarcoma pleomórfico no diferenciado o histiocitoma fibroso maligno (HFM) Tumores de músculo liso. Leiomiosarcoma. Tumores del músculo esquelético. Rabdomiosarcoma Tumores vasculares. Hemangioendotelioma epitelioide. Angiosarcoma, profundo.*** Tumores de nervios periféricos. Tumores malignos de la vaina del nervio periférico. Tumores condroóseos. Condrosarcomas extraesqueléticos Osteosarcoma extraesquelético. Tumores de diferenciación incierta. Sarcoma sinovial. Sarcoma epitelioide. Sarcoma alveolar de partes blandas. Sarcoma de células claras de tejido blando. Condrosarcoma mixoide extraesquelético. Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) o tumor de Ewing extraesquelético. Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas. Tumor rabdoideo extrarrenal. Sarcoma no diferenciado; sarcoma, sin otra especificación (SOE). EFT RMS LMS LPS HAMANG ANGIOS DESMOIDE GIST WHO classification of tumours of soft tisuue and bone. IARC. France. Fourth Edition.2013: 80-82 > 50 diferentes subtipos histológicos

4 SPB. Tratamiento enfermedad localizada
CIRUGÍA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA SG: 60% a 5 años Equipo multidisciplinar: Centros de referencia Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9): Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014

5 Ante la sospecha.. Tumoracion > 5 cm…
Centro de referencia Centro no experto Sospecha de sarcoma Diagnóstico radiológico (RMN, etc) Biopsia inicial : Trucut/incisional Planificación de tratamiento quirúrgico Tratamientos adyuvantes adaptados Tumoración de grasa o quiste No se realizan pruebas de imagen No biopsia (biopsia escisional) Se opera y…Oh!! Sarcoma Se envía a centro de referencia y se realiza nueva planificación del tratamiento

6 Tratamiento multidisciplinar de los SPB
Es preciso que ante la sospecha de esta enfermedad y previamente a realizar cualquier tipo de diagnóstico histológico, sea remitido a un centro donde haya un equipo de sarcomas especializado en su manejo Traumatólogo oncológico, oncólogo médico, oncólogo radioterapeuta, patólogo, radiólogo, cirugía plástica, cirugía general… Pero se precisa algo más que un diagnóstico de sarcoma… Dada la heterogeneidad … Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9): Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014

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8 Y en nuestro país… Sin centros de referencia…
1º corte del Registro GEIS, la biopsia escisional es el método diagnóstico en un 48% de los casos, incluso en tumores > 5 cm, lo que condiciona de forma notable el pronóstico. El grupo escandinavo de sarcomas menos 20% de ptes se diagnostican mediante biopsia escisional 2º PROGRAMA Comparando los datos con el anterior registro La biopsia escisional ha bajado del 50 al 31% La biopsia incisional ha bajado del 28 to 21% Trucut ha aumentado del 11% to 39% Javier Martin-Broto AS, Luis M. de Sande, Josefina Cruz,: Registry program to assess quality management in somatic soft tissue sarcoma (sts) patients. A Spanish Group for Research on Sarcoma (GEIS) study. 18th CTOS Annual Scientific Meeting. N York, November 2013, Poster 47

9 GRUPO GEIS. Creación de Centros de referencia
En nuestro país no hay centros de referencia en sarcomas… GEIS-Ministerio de sanidad, se están seleccionando centros de referencia en enfermedad localizada…

10 SPB. Tto de la Enfermedad diseminada

11 Enfermedad pulmonar En casos de enfermedad pulmonar metacrónica con ILE> 1año sin enfermedad extrapulmonar la cirugía es el tratamiento de elección. SG 5 años en ILE> 1 año y ≤ de 3 nódulos puede llegar a ser del 60%. En enfermedad pulmonar sincrónica la quimioterapia es el tratamiento de elección; plantear cirugía posterior si es posible la exéresis completa Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9): Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014

12 Siglo XXI en el tto de sarcoma: Drogas seleccionadas para subtipos seleccionados
2014 Todos: Trabectedina, Gem/Tax Todos menos LPS: Pazopanib GIST: Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, masitinib? LPS: Dox, Trabectedina (MRCL++),eribulina?? LMS: Dox, Trabectedina GemTax, eribulina?? EWS: A,I,C,V,Ac, Topo I inh., IGF1R A/E RMS: Topo I inhibidores ESS : Inhibidores Aromatasa Todos?: mTOR Pecomas: mTOR Angio: Dox, Paclitaxel, GemTax DFSP: Imatinib PVNS: Sorafenib Tumores Desmoides: Imatinib Sarcoma Alveolar: inhibidores VEGFR Tumor miofibroblástico: Crizotinib 2000 Todos los sarcomas Doxorubicina Ifosfamida DTIC Mientras que la QT es administrada de forma universal para todos los sarcomas, algunos subtipos han definido difrentes partrones de respuesta. Todas las modificaciones dben ser realizadas bajo ensayo clínico En azul , Agentes registrados

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14 Tto en primera linea SPB
Nivel de evidencia IA ADRIAMICINA EN MONOTERAPIA Combinación Antraciclinas con Ifosfamida: Mayor índice de respuestas Mayor toxicidad No diferencias en SG Solo en pacientes potencialmente resecables!! Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9): Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014

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16 En investigación… más reciente…
- Fase III adriamicina en combinación con TH-302 Fase II : Mediana SLP 6.5 m . Mediana SG 21.5 m1 Fin reclutamiento pendiente de publicar resultados… ASCO 2015? - Fase III Aldoxorrubicina vs adriamicina2 Fase II resultados prometedores ASCO 2014 En reclutamiento….. 1. Chawla et al. J Clin Oncol 32: 2. S Chawla ( A10502) ASCO 2014

17 S Chawla ( A10502) ASCO 2014

18 Tto tras fallo a antraciclinas en SPB aprobados…
TRABECTEDINA PAZOPANIB No aprobados: GEM-DOC, DTIC-GEM, GEM….,

19 Indicaciones Votrient® está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con determinados subtipos de Sarcoma de Tejidos Blandos avanzado, excluyendo los adipocíticos , que hayan recibido previamente tratamiento con quimioterapia para tratar su enfermedad metastásica o en aquellos pacientes adultos cuya enfermedad ha progresado en los 12 meses siguientes tras recibir tratamiento neo-adyuvante y/o adyuvante. La eficacia y seguridad solamente se ha establecido para ciertos subtipos histológicos de tumores de STB Yondelis® está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con sarcoma de tejidos blandos en estadio avanzado en los que haya fracasado el tratamiento con antraciclinas e ifosfamida, o bien que no sean candidatos a recibir dichos productos. La eficacia se basa fundamentalmente en datos de pacientes con liposarcoma o leiomiosarcoma. Ficha técnica Votrient® Ficha técnica Yondelis®

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21 PALETTE: Progression-Free Survival
6 12 18 24 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Placebo Pazopanib Wald test stratified: p<0.0001 Patients (%) Academic analysis Placebo (n=123) Pazopanib (n=246) Median PFS (months) 1.6 4.6 Hazard ratio (95% CI) 0.31 (0.24, 0.40); p<0.0001 CI, confidence interval; PFS, progression-free survival Time (months) Van Der Graaf W et al. Lancet 2012;379:1879

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23 A retrospective analysis of trabectedin in 885 patientes with ASTS
Prolonged median PFS were observed in nearly all patological sarcomas subtypes including LMS, LPS, Chondrosarcoma , Fibrosarcoma, Epithelioid sarcoma, Synovial sarcoma, and largely surpassed the threshold criteria to define drug activity in pretreated STS

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26 Efficacy in TRS subtypes: TAIHO Study
Takahashi S et al. ASCO 2014 abstract #10524 Yonemoto T et al. ESMO 2014 abstract 1442PD

27 Respuesta con Trabectedina
1- Criterios RECIST 2- Criterios CHOI 3- Enfermedad estable CHOI / RECIST Y puede ser tardía…

28 Respuesta por Criterios Recist
Leiomiosarcoma uterino metastásico Al inicio Tras 3 ciclos de trabectedina Tras 6 ciclos de trabectedina Reducción progresiva del tamaño tumoral por criterios RECIST

29 Respuesta por criterios choi
Liposarcoma mixoide/ de células redondas metastásico. Al inicio Tras 3 ciclos de trabectedina Tras 5 ciclos de trabectedina Aumento del tamaño tumoral y reducción de la densidad Disminución del tamaño tumoral

30 Enfermedad estable Sin cambios en el tamaño ni en la densidad tumoral
Liposarcoma mixoide/ de células redondas localizado. Al inicio Tras 3 ciclos de trabectedina Sin cambios en el tamaño ni en la densidad tumoral Enfermedad estable

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34 Le Cesne A et al. ASCO/ESM0 2014

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36 A Le Cesne et al. ASCO/ ESMO 2014

37 Trabectedin 1.5 mg/m² 24h q3wks
SAR-3007 Study Design There is an ongoing trial close to inclusion comparing the trabectedin EMA schedule versus dacarbazine, an active drug in liposarcoma, in a pretreated population Population: Locally advanced, metastatic L-sarcoma after previous treatment with anthracyclines and ifosfamide therapy Primary endpoint: OS Statistical Assumptions DTIC, OS = 10.0 mo Trabectedin, OS = 13.5 mo 35% improvement in median OS (HR=0.74), 80% power Two-sided significance level of 0.05 Need ~570 patients to observe 376 deaths Interim analysis for futility or superiority for potential early stopping ~188 death events Randomization DTIC 1000mg/m2 20 min q3wks 2:1 Trabectedin 1.5 mg/m² 24h q3wks Stratification: ECOG PS Lines of prior therapy L-subtypes ASCO 2015?? 37

38 Conclusiones Los SPB localizados han de tratarse en centros de referencia antes de cualquier maniobra diagnóstica Los SPB son heterogéneos y no se tratan de la misma forma unos que otros: ya tenemos datos de fármacos activos de forma más específica… La primera línea en enfermedad avanzada sigue siendo la adriamicina en monoterapia, y la combinación con ifosfamida en aquellos pacientes potencialmente resecables. La segunda línea tiene actualmente 2 opciones: trabectedina, especialmente en L-sarcoma y TRS, aunque se ha demostrado eficacia en distintos subtipos, y pazopanib, en los que se excluyen los sarcomas adipocíticos. La respuesta con trabectedina no es rápida y no es necesariamente medida de forma óptima por criterios RECIST. Trabectedina de forma prolongada, en mantenimiento, ofrece mayor SLP y tendencia a una mejor SG, que administrar 6 ciclos, no teniendo toxicidad acumulativa Hemos de seguir investigando en ensayos clínicos

39 Gracias….