TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Presentación del tema: "TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS"— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Dr. Frades Gallardo C Medico S. Medicina. H. San Pablo. Encargado Programa TBC IV región.

2 TRATAMIENTO El tratamiento de TBC se fundamenta en los siguientes grandes principios: El conocimiento del bacilo y las características de su crecimiento en el ser humano. El conocimiento de los fármacos y su mecanismo de acción. La asociación de fármacos para la evitar las selección de resistencia. Tratamientos prolongados para eliminar a todos los bacilos en las diversas fases de crecimiento metabólico.

3 Características de Bacilo de Koch
Parásito estricto; transmisión directa de persona a persona. No tiene toxicidad primaria conocida; puede vivir en bacteriostasis por largo tiempo. Aerobio estricto, dependiente para su crecimiento de la Pp O2. Lenta capacidad de multiplicación; 60 veces menor que la del estafilococo. Virulencia variable; determina capacidad patógena diferente y está determinado por su muy elevado y complejo componente antigénico.

4 Pared celular compleja; ácido grasos complejos (ácido micolico) que determina su capacidad tintorial. Proteínas; determinan su capacidad de hipersensibilidad retardada (PPD). Muy sensible al calor, a la luz solar y luz ultravioleta. Resistente al frío, a la congelación, a la desecación.

5 Los bacilos de Koch viven en diferentes condiciones en el ser humano
Los bacilos de Koch viven en diferentes condiciones en el ser humano. Existen bacilos que viven en las cavidades en la cual la población es de 107 – 109 donde las condiciones del Ph y la presión de O2 son las ideales, se localizan extracelularmente y son las que provocan la resistencia si no se eliminan en forma homogénea. Gérmenes en fase de inhibición ácida, la población es de 103 – 105, son intracelulares, su crecimiento esta inhibido por el ph ácido y por la deficiente oxigenación. Estos gérmenes al ser metabólicamente poco activos hacen que los fármacos no tengan gran facilidad de eliminarlos. Gérmenes en fase de multiplicación esporádica es una población de 103 – 105, viven el en caseum sólido. Presentan largo período durmiente con ocasionales y cortos períodos metabólicos por ello los fármacos pueden eliminarlos en este período, son los responsables de la recaída bacteriológica.

6 TRATAMIENTO El tratamiento de todas las formas de tuberculosis se basa en la quimioterapia abreviada, asociada , supervisada y gratuita (DOT/TAES), se efectuará en todos los establecimientos de salud. De acuerdo a las normas, se distinguen en todos los esquemas una fase diaria que puede ser administrada de lunes a viernes o de lunes a sábado dependiendo del sistema organizativo que se disponga, más que numero de días o meses se debe hablar de dosis indicadas y recibidas; y de una fase trisemanal la que debe administrarse los días lunes , miercoles y viernes o martes , jueves y sabado. El médico del nivel primario de atención podrá indicar el esquema de tratamiento a los pacientes VT y AT pulmonares bacteriolgicamente cofirmados ; las tuberculosis sin confirmación bacteriológica y las extra pulmonares, las TBC en las VIH y las TBC en MDR deben ser derivadas al nivel secundario de atención.,

7 Bacilos en activa multiplicación
(extracelulares y en paredes cavitarias) Bacilos en lenta multiplicación (intracelulares y en lesiones caseosas cerradas) Buena asociación Acción bactericida (eliminación de bacilos extracelulares) Tiempo suficiente Acción esterilizante (eliminación de bacilos “persistente”) Curación permanente Drogas bactericidas HIN RMP SM PZA esterilizante TIEMPO INSUFICIENTE: Reactivación con bacilo sensible MALA ASOCIACIÓN: Fracaso con resistencia bacteriana.

8 ARSENAL FARMACOLÓGICO.
FÁRMACO DOSIS DIARIA DOSIS TRISEMANAL DOSIS MAXIMA ACCIÓN Isoniacida (Hin – H ) 5 mg/kg 10 mg/kg 400 mg dia 900mg trisemanal Bactericida intra y extracelular Rifampicina (RMP - R) 10mg/k (10-12) 10mg/kg 600 mg diario 600 mg trisemanal Bactericida de todas las poblaciones Pirazinamida (PZA - Z) 25mg/kg (20-30) 35(30-40) 1500 mg diario 2500 mg trisemanal Bactericida intracelular Etambutol (ETB - E) 15mg/kg (15-20) 30mg/kg (25-35) 1200 mg diario 2000 mg trisemanal Bacteriostático intra y extracelular Estreptomicina (SM – S) 15 mg/kg (12-18) 15(12-18) 1 gr < 50 años 500 mg>50 años Bactericida extracelular Kanamicina(Kn-K) - Etionamida (ET) Bacteriostático Cicloserina Moxifloxacino Bactericida

9 CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICAMENTOS
HIN: Sintetizado el año 1912, pero sólo en el año 1952 se demuestra su actividad anti TBC. Es la droga más bactericida. Excelente absorción y difusión tisular por vía oral. Actúa inhibiendo la síntesis de ácido micólico. Bajo nivel de toxicidad. Tiene interacciones con otros medicamentos.

10 Rifampicina: Derivado semisintético de la Rifampicina B que se extrae de un hongo el Estreptomices Mediterranei. Se sintetiza en el año 1966. _Amplio espectro antibacteriano. _Es la mejor droga esterilizante. _Actúa inhibiendo una polimeraza bacteriana. _Escasa toxicidad. _Potente inductor del citocromo P-450. _Frecuente interacción con otros medicamentos.

11 Pirazinamida: Se descubrió el año 1952, sin embargo la síntesis del ácido Pirazinoico se había logrado el año 1934. _Actúa solo a PH ácido. _Elevada tasa de mutantes resistentes naturales. _Buena difusión en LCR. _Acción esterilizante muy importante en ambientes ácidos. _Interfiere con el metabolismo del ácido nicotídico. _Difunde ampliamente en todo el organismo, incluyendo LCR. _Tiene poca toxicidad.

12 Etambutol: La gran ventaja de esta droga bacteriostática es prevenir la aparición de resistencia a HIN y Rifampicina. _Es bacteriostático. _Actúa interfiriendo la síntesis de la pared bacteriana. _Previene la aparición de resistencia a otras drogas (R-H). _Buena tolerancia digestiva.

13 Estreptomicina: Se aisló en enero del año 1944, se deriva de un hongo Streptomyces Griseus _Actúa a PH neutro o alcalino. _Interfiere con la síntesis proteica. _Sólo hay forma inyectable. _ Frecuente toxicidad sobre el octavo par.

14 Esquemas de tratamiento
Se distinguen los siguientes Esquemas de Tratamiento: Esquema Primario: utilizado en casos nuevos o vírgenes a tratamiento (VT) y en casos AT (ya sean recaídas o abandonos reingresados, pero no en fracasos de tratamiento). Esquemas Especiales: empleados en casos VT o AT cuyo estudio de susceptibilidad arroje resistencia a alguna droga de primera línea y en situaciones clínicas especiales en las que no puede usarse algún fármaco del esquema primario por toxicidad. Los casos cuyo estudio de susceptibilidad a fármacos demuestre resistencia a la Isoniacida y la Rifampicina, se consideran MDR, y recibirán el Esquema Normado de Retratamiento detallado posteriormente.

15 Esquema Primario Tanto los casos VT como los AT (recaídas y abandonos recuperados, excluyendo los fracasos de tratamiento), con tuberculosis pulmonar o extra pulmonar, con o sin confirmación bacteriológica, recibirán el Esquema Primario: 2HRZE/4H3R3, con una duración de 6 meses. Medicamento Fase Diaria 50 dosis 2 meses – 10 semanas Fase Trisemanal 48 dosis 4 meses – 16 semanas Isonazida 300 mg 600 mg Rifampicina Pirazinamida 1500 mg - Etambutol 800 mg En pacientes entre Kg. Pacientes con pesos mayores o menores a lo indicado, se deberá ajustar la dosis de acuerdo al peso

16 Esquema primario con dosis fijas combinadas
Fase Contenido del comprimido Numero de comprimidos Dosis Diaria HIN 75 mg RMP 150 mg PZA 400 mg ETB 275 mg 4 50 Trisemanal HIN 150 mg 48 Para pacientes de entre 45 –70 Kg de peso

17 Principales cambios El Esquema Primario es para VT y AT (recaídas y abandonos reingresados) La fase intermitente es tres veces por semana, con aumento del número de dosis a 48. El Etambutol disminuye a 800mg en fase diaria La Isoniacida disminuye a 600mg en fase intermitente. Los pesos límites se modifican a Kg (pesos mayores o menores deben ajustarse) Se elimina el esquema para casos sin confirmación bacteriológica. Se elimina el uso de Estreptomicina en los casos AT Se elimina el Etambutol en fase intermitente en los AT

18 Tratamiento para paciente VT con bacteriología (-)
X ESQUEMA PRIMARIO SIMPLIFICADO Drogas Fase diaria 50 dosis Base bisemanal 32 dosis isoniazida 300 mg 800 mg rinfampicina 600 mg 600mg pirazinamida 1500 mg -----

19 Tratamiento de la tuberculosis en antes tratados (recaídas, abandono recuperado BK+)
X Droga Fase diaria 1 25 dosis Fase diaria 2 Fase bisemanal 56 dosis (7 meses) isoniazida 300 mg 800 mg rinfampicina 600 mg pirazinamida 1500 mg ---- etambutol 1200 mg 2400 mg estreptomicina 750 mg ----- En mayores de 50 años estreptomicina 500 mg

20 Modificaciones al esquema primario
En caso que la baciloscopía se mantenga positiva a fines del segundo mes de tratamiento, deberá continuarse con el Etambutol en la segunda fase a dosis de 30mg/kg trisemanal, hasta que se negativice la baciloscopía o se demuestre sensibilidad a la Isoniacida. En casos especiales, como tuberculosis asociada a VIH, enfermedad cavitaria muy extensa o demora en la negativización de la baciloscopía en la muestra del segundo mes de tratamiento, el médico especialista referente del Programa podrá determinar la prolongación del tratamiento a nueve meses.

21 Requerimientos Realizar estudio de susceptibilidad a fármacos a todos los casos de TB. Capacidad de laboratorios para logística. Realizar estricto seguimiento bacteriológico con BK y cultivo mensual. El esquema primario es de manejo de APS (capacitación permanente) Se requiere coordinación efectiva para evaluación por BP de referencia del Programa para evaluar resultado de estudio de susceptibilidad a fármacos o persistencia de BK positivas.

22 Consultar con nivel Intermedio Hosp Cqbo  Nivel Central
Esquemas especiales Usado cuando el esquema primario tiene que ser modificado por RAM o resistencia a algún fármaco Estos esquemas especiales deberán ser indicados por el neumólogo del nivel secundario referente del Programa. Tipo de Caso Esquema Primera fase Dosis Primera fase Segunda fase Dosis Segunda fase RAM – Resist. a HIN 2RZE/7R3E3 50 dosis RMP 600 ETB 1800 84 RAM a PZ 2HRE/7H3R3 HIN 600 RAM a ETB 2HRZS/4H3R3 48 RAM – Resist. a RMP Consultar con nivel Intermedio Hosp Cqbo  Nivel Central

23 Esquemas especiales Tipo de Caso Esquema Primera fase
Dosis Primera fase Segunda fase Dosis Segunda fase SILICO TBC 2RHZE/7R3H3 50 dosis RMP 600 ETB 1800 84 TBC/VIH 2HRzE/7H3R3 HIN 600 TBC-MENINGEA 2HRZS/4H3R3 48

24 Reacción Adversa a Medicamentos
LEVES Reacciones menores de piel. Intolerancia digestiva. Neuropatía periférica. Síndrome Flu. Compromiso hepático asintomático: Elevación transitoria de la Bili sin compromiso celular. CONDUCTA Uso de antiistamínico. Uso de inhibidores, bomba de protones. Inhibidores H2. Vigilar y administrar Piridoxina. Observar, pasar RMP a diario. Observar y controlar.

25 Reacción Adversa a Medicamentos
MAYORES Hepatitis sintomática. Púrpura trombocitopénico. Anemia Hemolítica. Insuficiencia Renal. Gota. Trastornos Vestibulares. Reacciones cutáneas graves de hipersensibilidad. Neuritis Optica Retrobulbar CONDUCTA Suspender Fármaco. Suspender Fármaco

26 Reacción adversa a medicamentos (RAM)
1 HIN Hepatitis Polineuropatías perisféricas Reacciones alérgicas 2 Pirazinamida Hepatitis Hiperuricemia (Dolor articular, gota) Reacciones alérgicas 3 Rifampicina Hepatitis Ictericia Reacciones inmunológicas ( Alteraciones Hematológicas, Trombositopenia), Síndrome FLU, reacciones alérgicas.

27 4 Estreptomicina: 5 Etambutol 6 Kanamicina (Kn – K)
Reacciones alérgicas Toxicidad Renal Toxicidad del octavo par Parestecias Bucales 5 Etambutol Neuritis Optica retrobulbar 6 Kanamicina (Kn – K) Daño Renal Daño Vestibular

28 7 Etionamida (ET) 8 Cicloserina
Severos problemas gastrointestinales Hepatitis Alteraciones Psíquicas y Neurológicas Ginecomastia e Impotencia No administrar en el embarazo 8 Cicloserina Daño en esfera sicológica y neurológica Se elimina por el Riñ{on y se debe ajustar la dosis en Insuficiencia Renal

29 ARSENAL FARMACOLÓGICO / EFECTOS SECUNDARIOS.
FÁRMACOS EFECTOS SECUNDARIOS INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Isoniacida (Hin – H) Neuritis FENITOINA Hepatitis Reacciones de hipersensibilidad Rifampicina (RMP - R). Hepatitis Anticonceptivos Orales Hipersensibilidad Cutánea Púrpura Trombocitopénica Anemia Hemolítica Kinidina Falla Renal Anticoagulantes Orales Síndrome de FLU Hipoglicemiante

30 Estreptomicina (SM – S)
FÁRMACOS EFECTOS SECUNDARIOS INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Pirazinamida (PZA - Z) Hperuricemia Hepatitis Altralgia Etambutol (ETB - E) Neuritis Optica Estreptomicina (SM – S) Lesión del Octavo par Bloqueantes neuromusculares Falla Renal Lesiones de hipersensibilidad

31 Grupos de riesgo de padecer RAM
Ancianos Desnutridos Gestantes y Puérperas. Alcohólicos. Insuficiencia hepática. Insuficiencia Renal crónica. VIH. Atopía. Anemia. Diabetes Mellitus. Pacientes polimedicados. Antecedentes de RAM previa. Tratamiento de TBC irregulares.

32 ESQUEMAS ESPECIALES. Meningitis TBC: SHRZ diario por dosis, H3R3 bisemanal por 48 dosis (4 meses). Silico tuberculosis: Esquema primario prolongando a la segunda fase a 7 meses: 2HRZE (50 dosis) 7H3R3 (84 dosis). Insuficiencia Hepática descompensada: HSE diario por 50 dosis, 10H3S3 (120 dosis). Insuficiencia Renal: Se utilizarán los esquemas primarios o secundarios según corresponda ajustando las dosis al grado de IR especialmente para el Etambutol y Estreptomicina las que tiene eliminación renal. Pacientes con peso extremo: pacientes con peso inferior a 45 o superiores a70kg ajustar las dosis de acuerdo a dosis por kilo de peso.

33 USO DE CORTICOIDES. Si bien los corticoides pueden interferir con el mecanismo de defensa del organismo y reactivar o agravar una tuberculosis están indicados en algunas formas de tuberculosis siempre asociado a un buen esquema. Tuberculosis Meníngeas. Tuberculosis Miliar. Tuberculosis muy agudas o muy graves. Tuberculosis de las serosas. Tuberculosis que pueden obstruir conductos (ureteral). Para control de las reacciones de hipersensibilidad a drogas.

34 Fracaso Es un concepto bacteriológico y lo vamos a sospechar en los pacientes que mantengan BK(+) al 4 mes de tratamiento o que presentan BK(+) en dos controles seguidos después de haberse negativizado por 2 meses; debe ser confirmado por cultivo, mantener el tratamiento mientras llega el cultivo, si el cultivo es positivo derivar a especialista. Recaída Corresponde a la aparición de por lo menos 2 BK(+) en dos exámenes separados en cualquier momento después del alta, debe confirmarse por cultivo. No corresponde hacer el diagnóstico de recaída por mayor compromiso radiológico o del estado general del paciente.

35 Abandono Es la inasistencia continuada en la etapa diaria o bisemanal por más de 4 semana periodo en el que deben hacerse todas las acciones destinadas al rescate del paciente. Si se rescata con BK(+) reiniciar con tratamiento correspondiente AT, y si se rescata con BK (-) y si es antes de los 3 meses de abandonar completar las dosis que faltan si el rescate es con BK(-) después de los 3 meses de abandono controlar con BK y cultivo cada 3 meses hasta completar 12 meses. No se deberá reiniciar tratamiento sin confirmación bacteriológica.