1ª Jornada sobre el Error en Medicina y Seguridad del Paciente Centro de Investigaciones Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina Buenos Aires 18.

Presentación del tema: "1ª Jornada sobre el Error en Medicina y Seguridad del Paciente Centro de Investigaciones Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina Buenos Aires 18."— Transcripción de la presentación:

1 1ª Jornada sobre el Error en Medicina y Seguridad del Paciente Centro de Investigaciones Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina Buenos Aires 18 de Noviembre de 2004

2 ¿ Cómo se puede enfrentar la epidemia del error en medicina? Dr. Luis F. Fiscella Director del Departamento de Docencia e Investigación de la Fundación Dolor (Buenos Aires)

3 Encuesta Anónima – Academia Americana de Otorrinolaringología – Dr. David Roberson Hospital Pediátrico de Boston (http://web1.tch.harvard.edu) Encuestados: 466 profesionales Reportaron un error médico en los últimos 6 meses: 210 profesionales (45 %)

4 Características del error% Causaron lesión grave o nociva37 Errores técnicos durante los procedimientos19 Errores de medicación14 Errores en las pruebas (laboratorio, etc.)10 Errores en el planeamiento quirúrgico10 Errores del equipamiento9 Errores en el cuidado postoperatorio9 Sitio quirúrgico equivocado6 Paciente equivocado, órgano equivocado, droga equivocada en el intraoperatorio 4

5 Complicaciones graves y fatales de anestesia Análisis prospectivo en 20.840 intervenciones quirúrgicas Fiscella, LF y col. – Rev. Arg. Anest. 1991, 29, 4:197-263

6 La anestesia no es una maniobra terapéutica per sé; por eso, la muerte debida a ella es una catástrofe más grande que aquélla debida a procedimientos farmacológicos potencialmente curativos. La anestesia no es una maniobra terapéutica per sé; por eso, la muerte debida a ella es una catástrofe más grande que aquélla debida a procedimientos farmacológicos potencialmente curativos. Fischer MM – General Pharmacological Principles. En Adverse Reactions (Clinic in Anesthesiology). W B Saunders Company, Oxford, 1984, pag. 451.

7 Las causas de muerte secundarias a la anestesia son con excesiva frecuencia, superficiales y evidentes y rara vez es necesaria mucha investigación científica, si es que alguna vez lo es, para establecerlas, siempre que pueda obtenerse una descripción verdadera de los hechos. Mackintosh R. – Death under Anaesthesia. Br J Anaesth 1948; 21:107-136

8 PeríodoDesdeHasta 1º (prospectivo) 01-01-8031-12-82 2º (retrospectivo) 01-01-8331-12-87 3º (prospectivo) 01-01-8831-12-90

9 Cantidad de anestesias realizadas e incidencia de complicaciones graves y fatales Períodos Anestesias realizadas Complicaciones analizadas Indice Casos x 10.000 Primer Período Segundo Período Tercer Período 9.412 17.189 11.428 44 0 21 46,7 * 0 18,4 * Total38.0296531,2 ** * P < 0,01 ** Indice global del Primero y Tercer Período

10 Proporción de páginas destinadas al análisis de accidentes en anestesia, en ocho publicaciones periódicas

11 Extrapolación: Extrapolación: Hospital Italiano de Rosario0,27 % Hospital Italiano de Rosario0,27 % Accidentes graves y fatales de Accidentes graves y fatales de anestesia en 6 años65 En el mismo período en la En el mismo período en la República Argentina24.000 ¿Quién se enteró?...

12 Error en la administración de fármacos endovenosos Diagnóstico de situación – Año 2003 Hospital Italiano de Rosario203 camas Personal de Enfermería210 Cantidad de encuestados149 Tipo de encuestaAnónima - Transversal

13 Los valores se expresan en % SíNoN/C ¿Alguna vez administró sin querer un fármaco equivocado por tubuladura? 14842 ¿Se enteró que alguna vez algún compañero de trabajo haya inyectado por tubuladura un fármaco equivocado? 66304 ¿Alguna vez inyectó por tubuladura inadvertidamente algún fármaco que no debía hacer por vía E.V.? 1954 ¿Se enteró de que a algún enfermero le haya sucedido algo similar? 41509 ¿Alguna vez le sucedió o se enteró que la administración de un fármaco equivocado por tubuladura tuviera consecuencias graves para el paciente? 56377

14 FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA E.V. EN FORMA ERRONEA Acantex ® Aldrox ® Alimentación enteral Alugel ® Ampicilina ® Ampliactil ® Analgésicos Antibióticos Anticoagulantes Antieméticos Benadryl ® Buscapina compuesta ® Carboplatino  Cefalexina ®  Cloruro de calcio ®  Cloruro de potasio ®  Corticoides ®  Decadrón ®  Dexametasona  Digitálicos  Dipirona  Diuréticos  Dopamina  Epamín ®  Flagyl ®  Fursemida

15 FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA E.V. EN FORMA ERRONEA Glucosa Heparina Hidrocortisona ® Inotrópicos Insulina Jarabe de morfina Klosidol ® Lanicor ® Lasix ® Leucovorina Lisalgil ® Losec Lotrial Manitol  Morfina  Mylanta ®  Nursoy ®  Ocitosina  Penicilina  Plasma  Prenormine  Ranitidina  Seffin ®  Sueros  Syntocinon ®  Taural ®  Voltarén ®

16 Causas que contribuyen a la administración equivocada de un fármaco por tubuladura Motivo% Exceso de pacientes por enfermero63 Ampollas muy similares para productos diferentes49 Indicaciones poco claras (texto, redacción, caligrafía)44 Distracción40 Confusión por gran cantidad de substitutos comerciales40 Inexperiencia39 Apresuramiento en la ejecución de la tarea38

17 Motivo% Desconocimiento de las drogas, farmacología, etc.32 Agotamiento psicofísico30 Error en la dispensación (farmacia)27 No identificar correctamente al paciente25 Tensión emocional por problemas dentro de la institución18 Tensión emocional por problemas familiares7 Causas que contribuyen a la administración equivocada de un fármaco por tubuladura

18 En un Hospital Escuela de Estados Unidos, con 632 camas, se detectaron en un año, 2.103 errores de importancia clínica en la medicación administrada. (JAMA - 1997; 277: 301-317) La ignorancia médica es la mayor fuente de error.  Por desconocimiento de la elección apropiada del fármaco (dosis, etc.)29%  Por desconocimiento del paciente18% (Harvard School of Public Health - JAMA - 1995 - 5 de Julio)

19 1750 “Los médicos vierten medicamentos que conocen poco, para curar enfermedades que conocen menos, dentro de humanos de los que no saben nada”. “Los médicos vierten medicamentos que conocen poco, para curar enfermedades que conocen menos, dentro de humanos de los que no saben nada”. (Francisco María Arouet - Voltaire) (Francisco María Arouet - Voltaire)

20 El libro de los 1.001 cálculos Dr. Luis F. Fiscella Dr. Alejandro Haidbauer Origen de la idea…

21 Niño de 8 años de edad y 20 Kg de peso. Importante dolor por cáncer. Se decide administrar morfina a razón de 50 mcg/Kg/dosis. 72 anestesiólogos hacen los cálculos y dan las indicaciones para la administración del opioide. 12 profesionales (17 %) por errores de cálculos, hubiera puesto en grave riesgo la vida de estos pequeños pacientes… (El libro de los 1.001 cálculos)

22 Los efectos adversos de los medicamentos causan100.000 muertes al año sólo en los Estados Unidos.

23 Más de 16.500 muertos por año en Estados Unidos por la ingesta de AINEs. M.Wolfe – The New England Journal of Medicine – 17 de Junio de 1999 – Vol. 340 – pag- 1888-1899. ¿Lo sabía?...

24 Fase III de la investigación clínica ¿Es un buen número el estudio de un fármaco en 15.000 pacientes? 15.000 6.000.000.000 ¡ 1 de cada 400.000 habitantes !

25 ¿Por qué razón numerosos profesionales utilizan un analgésico determinado? Simplemente, porque está de moda...

26 ¿Y quién impone la moda? Habitualmente, los grandes intereses de la industria farmacéutica. >

27 Quien sigue los dictados de la moda, es porque carece de criterios propios. Dr. José Ingenieros Debe tenerse muy presente que...

28 El Señor nos dio dos extremos opuestos; uno con el cual nos sentamos y el otro para pensar. El éxito dependerá de cuál de los dos utilicemos. El Señor nos dio dos extremos opuestos; uno con el cual nos sentamos y el otro para pensar. El éxito dependerá de cuál de los dos utilicemos. >

29 ¿Cómo se puede enfrentar la epidemia del error en medicina? 1.Reconociendo su existencia 2.Reconociendo la localización anátomo-funcional del origen de los errores 3.Actuando inteligentemente sobre dicha localización para minimizar su incidencia

30 Todos los fenómenos que involucran al hombre (aciertos, errores, etc...) tienen sus orígenes en la entidad: CEREBRO - MENTE (¡Lóbulo frontal y corteza prefrontal...!)

31 En otras palabras, todo lo que el hombre hace para bien o para mal, tiene su origen en sus procesos mentales, y éstos a su vez, en su cerebro.

32 MENTE CEREBRO Interaccióndinámica

33 Todo lo que ha sucedido, sucede y sucederá en relación a las actividades del hombre, ha estado, está o estará previamente en su cerebro. >

34 Algunos de los contenidos del lóbulo frontal y corteza prefrontal Etica Moral Responsabilidad Respeto Humanidad Amor Solidaridad Compromiso Amistad Abstracción Dignidad Coherencia Organización Concentración Programación Planeamiento Interés Voluntad Fe Afecto Abnegación Ambición Inteligencia Vocación Orden Templanza Lógica Equidad Equilibrio Honradez Entusiasmo Reflexión Discernimiento Razón Humildad Generosidad Sinceridad Decencia Etc……….. >

35 Pero los que mayor influencia tienen sobre el error son… Responsabilidad Organización Concentración Inteligencia Vocación Lógica Etica Moral

36 ¿Por qué se producen muchos errores?...  Por falta de formación (no debería ejercer la profesión)  Por falta de entrenamiento (no debería ejercer solo la profesión)  Por incapacidad de concentración (no debería ejercer solo la profesión)

37 Y también comete un serio error… Quien permite ejercer a un profesional no suficientemente formado, o con falta de práctica y entrenamiento, o con indisimulable incapacidad de concentrarse en sus tareas.

38 La atención Este mecanismo se encuentra fundamentalmente en los lóbulos frontales. Este mecanismo se encuentra fundamentalmente en los lóbulos frontales. El circuito cerebral de selección de información (atención) tiene un circuito paralelo para mantenimiento de la atención en el tiempo (hemisferio derecho). El circuito cerebral de selección de información (atención) tiene un circuito paralelo para mantenimiento de la atención en el tiempo (hemisferio derecho). La TV deteriora este mecanismo del hemisferio derecho. La TV deteriora este mecanismo del hemisferio derecho.

39 El problema de la Televisión La televisión destruye más saber y más entendimiento que el que transmite, porque lo empobrece al modificar el aparato cognoscitivo del hombre. A la persona formada por la televisión le resulta más difícil comprender abstracciones, entender conceptos. Y si falla la lógica, no hay capacidad de aprendizaje ni de reflexión. Una persona que mire 1 hora de televisión por día, se pierde la oportunidad de leer entre 20 y 40 libros por año.

40 La atención Michael Merzenich (San Francisco), el principal investigador mundial en plasticidad cerebral afirma que para que haya escultura cerebral, es necesario prestar “atención activa”. Michael Merzenich (San Francisco), el principal investigador mundial en plasticidad cerebral afirma que para que haya escultura cerebral, es necesario prestar “atención activa”. Diferentes rendimientos de los alumnos de acuerdo a su ubicación en un salón de clases y a los estímulos circundantes. Diferentes rendimientos de los alumnos de acuerdo a su ubicación en un salón de clases y a los estímulos circundantes. Hay personas que no pueden prestar atención, porque a sus cerebros no se les enseñó a hacerlo. Hay personas que no pueden prestar atención, porque a sus cerebros no se les enseñó a hacerlo.

41 El aprendizaje esculpe el cerebro tejiendo complicados diseños en la telaraña de conexiones entre las neuronas La mente está moldeada por el trabajo que uno hace. La mente está moldeada por el trabajo que uno hace. Cuanto más estudios tiene una persona, mayor complejidad y cantidad de ramificaciones habrá en sus áreas de lenguaje (*) Cuanto más estudios tiene una persona, mayor complejidad y cantidad de ramificaciones habrá en sus áreas de lenguaje (*) (*) Jacobs B y Scheibel AB - A quantitative dendritic analysis of Wernicke´s area in humans. Lifespan changes - J of Comparative Neurology 1993;327:83-96

42 Lóbulos frontales Constituyen la ultima parte del cerebro en desarrollarse. Constituyen la ultima parte del cerebro en desarrollarse. Representan más del 40% del volumen cerebral. Representan más del 40% del volumen cerebral. Es la última zona cerebral en conectarse. Es la última zona cerebral en conectarse. Se conectan completamente alrededor de los 20 años. Se conectan completamente alrededor de los 20 años. Es la parte del cerebro que nos hace verdaderamente humanos. Es la parte del cerebro que nos hace verdaderamente humanos. Regulan las partes más viejas del cerebro. Regulan las partes más viejas del cerebro. En los lóbulos frontales radican la confianza, la fe, el amor, la moral, etc. En los lóbulos frontales radican la confianza, la fe, el amor, la moral, etc.

43 Lóbulos frontales Deciden que información es importante recibir y cuál debe ser suprimida, cambiando de canal o modificando el volumen de la recepción. Deciden que información es importante recibir y cuál debe ser suprimida, cambiando de canal o modificando el volumen de la recepción. Los lóbulos frontales pueden abrir y cerrar las puertas a la información prácticamente desde que se inicia. Los lóbulos frontales pueden abrir y cerrar las puertas a la información prácticamente desde que se inicia. Una falla en el funcionamiento de los lóbulos frontales es la que permite que información incorrecta invada nuestro ser (propaganda profesional, marketing, etc.) Una falla en el funcionamiento de los lóbulos frontales es la que permite que información incorrecta invada nuestro ser (propaganda profesional, marketing, etc.)

44 Reflexión filosófica… Tanto el hombre como la mujer suelen molestarse si algún desconocido les toca la cola. Pero nada dicen ni hacen cuando le manipulan el cerebro y lo transforman en títeres y esclavos de los poderosos... Tanto el hombre como la mujer suelen molestarse si algún desconocido les toca la cola. Pero nada dicen ni hacen cuando le manipulan el cerebro y lo transforman en títeres y esclavos de los poderosos... ¿Es realmente inteligente el ser humano?... ¿Es realmente inteligente el ser humano?... Luis F. Fiscella

45 Cada vez sabemos menos. La calidad educativa está cayendo aceleradamente en nuestro país. En la década del 70, el 70% de los jóvenes evaluados, alcanzaba un nivel aceptable. En la década del 90, sólo lo hace el 18%. Es decir, que año tras años, los jóvenes responden peor a las mismas preguntas. La asignación de recursos confirma el desinterés de la dirigencia argentina por la educación. (La Tragedia Educativa - Guillermo Jaim Etcheverry) Los verdaderos pedagogos nacionales son: la televisión, la publicidad, el cine, el deporte, la música popular y todo lo que entra en los espacios de celebridad que ellos definen.

46 Los métodos de enseñanza hoy son más bien instrucciones de uso para crear robots guiados por ignorantes con grumos ideológicos y aires de modernidad. El verdadero saber no está en Internet, sino en el cerebro. (Emilio Lledó - Filósofo español)

47 ETICA EN EL SABER El médico que no estudia 1 ó 2 horas diarias temas de su especialidad, en poco tiempo estará atendiendo pacientes con los conocimientos de ayer, lo que constituye sin lugar a dudas, una falta a la ética profesional. El médico que no estudia 1 ó 2 horas diarias temas de su especialidad, en poco tiempo estará atendiendo pacientes con los conocimientos de ayer, lo que constituye sin lugar a dudas, una falta a la ética profesional. >

48 Me encanta ser médico. Me apasiona la medicina. Pero lo más importante de ser médico, es que me permite cuidar a mi familia de lo que le puedan hacer los otros médicos... Dr. Luis. F. Fiscella

49 ¡ Gracias por vuestra atención!... Mi tiempo ha terminado...