García-Rodríguez J.F., Gómez Buela I., Lijó Carballeda C.,

Presentación del tema: "García-Rodríguez J.F., Gómez Buela I., Lijó Carballeda C.,"— Transcripción de la presentación:

1 INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA TUBERCULOSIS ASOCIADA AL TRATAMIENTO CON ANTI-TNF
García-Rodríguez J.F., Gómez Buela I., Lijó Carballeda C., García Alén D., Álvarez-Díaz H., Mariño-Callejo A., Sesma Sánchez P. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol. Esta obra está publicada bajo una Atribución-No Comercial-Sin Derivadas 3.0 España de Creative Commons. Para ver una copia de esta licencia, visite

2 Introducción: La tuberculosis (TB) en pacientes a tratamiento con anti-TNF tiene una incidencia y una presentación diferentes a la de la población general. Objetivo: Conocer la incidencia y características de la TB diagnostica en pacientes a tratamiento con anti-TNF.

3 Métodos: Análisis de los casos nuevos de TB diagnosticados entre en el área sanitaria ( habitantes). Análisis de los pacientes seguidos de forma prospectiva en una consulta monográfica. Para cada caso de TB diagnosticado en el área se recogieron datos sobre: sexo, edad, antecedente de TB, coinfección por VIH, tratamiento anti-TNF, método diagnóstico y localización de la enfermedad. Para los pacientes seguidos en consulta se recogieron además: factores de riesgo para desarrollar TB, contacto con TB pulmonar, vacunación con BCG, Mantoux previo, datos de la clínica, pruebas complementarias y tratamiento. Para conocer el número de pacientes que recibieron algún tratamiento con anti-TNF se solicitó un listado de los pacientes al Servicio de Farmacia. Análisis estadístico: se describen y comparan las características de la TB en pacientes (VIH negativos) que recibieron tratamiento con anti-TNF frente a las de los pacientes no tratados con anti-TNF. Las variables cualitativas se compararon mediante un test de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher, y las variables cuantitativas con la prueba U de Mann-Whitney.

4 Resultados: Se diagnosticaron 951 casos de TB, 674 (71%) de ellos fueron seguidos en la consulta. La incidencia descendió desde 58,5/ hab. en 1999 hasta 19/ hab. en el año 2012. Recibieron tratamiento con algún anti-TNF en el área sanitaria 540 pacientes: Anti-TNF Nº Infliximab 186 Adalimumab 290 Etanercept 145 Otros 49 Total 670 5 pacientes desarrollaron TB. Incidencia  28,3 veces mayor que la incidencia media en la población general en el período de estudio (32,7/ habitantes).

5 Caso 1. Mujer de 49 años, con AR de 2 años de evolución tratada con MTX/Prednisona.
Pre (abril 2009): Mantoux y Booster negativos. Diciembre 2009: Adalimumab A los 7 meses: Síndrome general + dolor pleurítico. Cicatriz de BCG. Mantoux 20 mm. Líquido pleural: empiema, ADA 174, cultivo negativo. BAAR negativo. Cultivo LW: negativo. Rx tórax mayo 2008 Rx tórax julio 2010 TC tórax (civ) julio 2010

6 TC tóraco-abdominal febrero 2009
Caso 2: Mujer de 57 años, con colitis ulcerosa y espondilo-artropatía HLAB27+: tratamiento con 5-ASA y Azatioprina. Pre (mayo 2008): Mantoux y Booster negativos. Infliximab A los 7 meses : Sd. General + Dolor pleurítico. Cicatriz de BCG. Mantoux 30 mm. Esputos y orinas seriadas: BAAR negativo. Cultivo LW negativo. Rx tórax diciembre 2008 TAC toraco-abdominal: nódulo bien delimitado de 1,7 Cm en segmento anterior LSD, imágenes de árbol en brote en LSD, LII, segmento VI LII y LID, adenopatías mediastínicas. Lesiones milimétricas hipodensas en bazo. Aumento de densidad de grasa omental y nodularidad de la totalidad del epiplon mayor, no ascitis. Adenopatías en fosa ilíaca derecha y engrosamiento de la pared del sigma. TC tóraco-abdominal febrero 2009 Rx tórax febrero 2009

7 TC tóraco-abdominal noviembre 2011
Caso 3: Varón de 67 años, AR en tratamiento con corticoides y MTX. Pre (marzo 2010): Mantoux y Booster negativos. Adalimumab A los 8 meses: Sd. General + fiebre + diaforesis. No cicatriz de BCG. Mantoux: negativo. Esputos y orinas seriadas: BAAR negativo. FBC (BAS, BAL y Biopsia con PCR): BAAR y cultivo negativos. Cultivo de esputos y orinas: M. tuberculosis. Rx tórax noviembre 2011 TAC toraco-abdominal: patrón miliar, adenopatías mediastínicas, ligera hepatomegalia, Lesiones hipodensas periféricas en bazo. TC tóraco-abdominal noviembre 2011

8 Caso 4: Varón de 45 años. E. Crohn con afectación perianal severa.
Pre (0ctubre 2006): Mantoux negativo, Booster?. Rx tórax: normal. Infliximab A los 9 meses: Sd. General, diaforesis, dolor abdominal y ascitis. Cicatriz de BCG. Mantoux: negativo, efecto Booster 15 mm. Rx tórax: normal. Líquido ascítico (Ex MN, ADA114), pleural y orinas seriadas: BAAR y cultivos negativos. Biopsia epiplon: granulomas necrotizantes, BAAR negativo, cultivo: M. tuberculosis TAC abdominal: ascitis moderada en pelvis y entre asas intestinales, aumento de densidad de la grasa mesentérica y omento, con imágenes nodulares puntiformes, no adenopatías, engrosamiento parietal en la válvula ileocecal y asas intestinales, derrame pleural bilateral.

9 Pre (Noviembre 2004): Mantoux negativo, Booster? Rx tórax: normal.
Caso 5: Varón de 73 años: Espondilitis anquilosante HLAB27 positiva y uveítis, en 1991 tratado con Salazopirina y corticoides. Pre (Noviembre 2004): Mantoux negativo, Booster? Rx tórax: normal. Febrero 2005: Etanercept. Julio 2007 Adalimumab A los 5 años: Distensión abdominal. No cicatriz BCG. Mantoux: negativo. Rx tórax normal. Eco abdominal: ascitis. Líquido ascítico: exudado, predominio MN, ADA 181, BAAR negativo. Biopsia peritoneal: granulomas no necrotizantes, BAAR positivo. Cultivo de líquido ascítico: M. tuberculosis. TAC abdominal: ascitis, adenopatías.

10 Características de la TB en pacientes a tratamiento con anti-TNF
Resultados: Mantoux pre Nº pac. Positivo Negativo 5 Realizada en otras consultas. 3 con efecto Booster negativo. Sexo Nº pac. Varón 3 Mujer 2 Edad 58,6 ±12,4 años T post-tto Nº pac. 5 años 1 7,7±0,96 meses 4 Vacuna BCG Nº pac. Sí 3 No 2 Localización Nº pac. Pleural 1 Peritoneal 2 Miliar Contacto TB Nº pac. Sí No 5 4 casos se trataron con pauta 9HR2Z y uno con pauta 6HR2 (el caso 3). Todos curaron, seguimiento a 3,4 ±1,6 años (amplitud 1,4 - 5,7 años).

11 y sin tratamiento anti-TNF
Características de la TB en pacientes con y sin tratamiento anti-TNF Variable Anti-TNF n=5 (%) Sin anti-TNF n=669 (%)n RR (IC 95%) p Sexo varón 3 (60) 364 (54,4) NS Edad 58,2±11,8 vs 43,7±20,1 0.08 TB pleural 1 (20) 114 (17) Tb miliar 2 (40) 24 (3,6) 17,9 (2,9-112,2 ) 0.013 TB peritoneal 8 (1,2) 55 (8,1-375,2 ) 0,002

12 Conclusiones: La incidencia de TB en pacientes con tratamiento anti-TNF fue 28 veces mayor que en la población general. La TB se presentó a los pocos meses de iniciar el tratamiento con anti-TNF, posiblemente por reactivación de una infección TB latente no identificada de forma correcta. La TB fue con mayor frecuencia de localización miliar y peritoneal.