Tratamiento de las complicaciones de la diabetes

Tratamiento de las complicaciones de la diabetes
Prof. Dr Christian Höcht

Curso natural de la DM2

Complicaciones micro y macrovasculares

Complicaciones de la DM

Nefropatía diabética: fisiopatología

Nefropatía diabética: historia natural

Nefropatía diabética: riesgos asociados

Nefropatía diabética: mecanismos patogénicos

Nefropatía diabética: tratamiento

Nefropatía diabética: Selección del antidiabético

Nefropatía diabética: Tratamiento antihipertensivo

Nefropatía diabética: Nuevos tratamientos

Retinopatía

Retinopatía: Prevalencia

Retinopatía: Factores de riesgo

Retinopatía: Prevención

Retinopatía: Tratamiento

Retinopatía: Papel del VEGF

Retinopatía: Agentes anti VEGF

Retinopatía: Ranibizumab

Retinopatía: Ranibizumab
Seguridad Ocasionalmente dolor ocular, hemorragia conjuntival, aumento de la presión intraocular, inflamación intraocular, cambios vitreales, trastornos visuales, tromboembolismo arterial ocular

Retinopatía: Pegaptanib
Seguridad Irritación, dolor ocular, visión borrosa, edema corneal, hemorragia conjuntival, queratitis puntacta, aumento de la presión ocular, opacidades del vítreo, blefaritis, fotopsia, endoftalmitis, meibomianitis, hematoma periorbita

Terapia intensiva: diabetes tipo 2
Neuropatía diabética Las neuropatías diabéticas son un conjunto de trastornos nerviosos causados por la diabetes. La pérdida de sensibilidad protectora causa [a] úlceras de los pies (que afectan al 15% de los diabéticos en algún momento de su vida), y dos tercios de las amputaciones de extremidades inferiores en DM2. La neuropatía dolorosa afecta al 32,1% de los DM2 y al 11,6% de los DM1 en algún momento de sus vidas. Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Neuropatía diabética La neuropatía diabética se clasifica en periférica, autónoma, proximal o focal. La neuropatía periférica, el tipo más común de neuropatía diabética, causa dolor o pérdida de sensación en los dedos del pie, en los pies, las piernas, las manos y los brazos. La neuropatía autónoma causa cambios en funciones digestivas, intestinales y vesicales, en la respuesta sexual y en la transpiración. La neuropatía autónoma también puede causar hipoglucemia asintomática, un trastorno en el cual las personas ya no son capaces de percibir las señales de advertencia cuando hay niveles bajos de glucosa en la sangre. La neuropatía proximal causa dolor en los muslos, caderas o nalgas y produce debilidad en las piernas. La neuropatía focal ocasiona el debilitamiento repentino de un nervio o un grupo de nervios, causando debilidad muscular o dolor. Cualquier nervio en el cuerpo puede verse afectado. Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Neuropatía diabética Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Neuropatía diabética: Fisiopatología Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Neuropatía diabética: Fisiopatología Las alteraciones principales son: Reduplicación de la membrana basal Oclusión vascular que altera la barrera entre las fibras nerviosas, los microvasos del endoneurio y del perineurio. El patrón histopatológico se caracteriza por descenso en la densidad de las fibras de predominio sensitivas, con degeneración axonal, desmielinización y remielinización. Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Neuropatía diabética Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Neuropatía diabética: Síntomas Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Neuropatía diabética: Tratamiento TRATAMIENTO ETIOPATOGÉNICO DE LA PND: ácido tióctico o alfa lipoico TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR: antidepresivos, anticonvulsivantes, analgésicos opioides Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Intervalos de prevalencia (%) de retinopatía
Neuropatía diabética: Ácido lipoico AFR = Región africana EUR = Región europea MENA = Región de Oriente Medio y Norte de África NAC = América del Norte y Caribe SACA = América del Sur y Central SEA = Sudeste asiático WP = Pacífico occidental Federación Internacional de Diabetes. (2009). IDF Diabetes Atlas. Bruselas: Federación Internacional de Diabetes.

Neuropatía diabética: Ácido lipoico El ácido tióctico reduce los síntomas y mejora los déficit de la polineuropatía diabética al reducir el estrés oxidativo celular. El ácido tióctico (600 mg), demostró una clara reducción en los cuatro síntomas cardinales de la neuropatía diabética: Dolor Ardor Parestesia Adormecimiento Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Neuropatía diabética: Ácido lipoico Efectos adversos Náuseas, dolor abdominal, diarrea, vómitos, reacciones alérgicas (urticaria, eccema, rash), prurito. Se han reportado casos de hipoglucemia, mareos, cefaleas que desaparecen al suspender el tratamiento. Interacciones La administración del fármaco junto con insulina o hipoglucemiantes orales puede potenciar el efecto hipoglucemiante de estos agentes, razón por la que se aconseja reducir la dosis. No asociar con preparados que contengan hierro, calcio, magnesio, por la acción quelante del ácido tióctico. Se encontraron resultados similares a los del DCCT en el gran ensayo clínico del RU en personas con diabetes tipo 2 conocido como “Estudio prospectivo de la diabetes en el RU “ (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS). Además de demostrar que el control glucémico intensivo reduce el progreso de retinopatía hasta en un 30%, este importante ensayo aportó pruebas sobre la importancia del control de la tensión arterial y, en concreto, de la importancia de disminuir la tensión arterial a la hora de reducir el edema macular. UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ, 317, Holman R.R., Paul, S.K., Bethel, M.A., Matthews, D.R., Neil, H.A. (2008). 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New Eng J Med, 359, 15,

Intervenciones: control glucémico (2 de 2)
Neuropatía diabética: Tratamiento del dolor Antidepresivos tricíclicos Se recomiendan amitriptilina o nortriptilina. La desipramina y la nortriptilina tienen menos efectos secundarios. Presenta frecuentes eventos adversos secundarios en mayores de 60 años; está contraindicada en glaucoma, hiperplasia prostática o arritmias cardiacas. En la diabetes tipo 2, el “Estudio prospectivo sobre diabetes en el RU” (UKPDS) no documentó el avance de la microalbuminuria. Sí ofreció buenas pruebas de que un estrecho control glucémico retrasa la aparición de complicaciones microvasculares. Sin embargo, hay pruebas débiles procedentes del estudio ADVANCE y un pequeño estudio japonés de que el control intensivo de la glucosa podría retrasar el progreso de la microalbuminuria. The ADVANCE Collaborative Group. (2008). Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med., 358, Ohkubo, Y.. Kishikawa, H., Araki, E., Myata, Isami, Motoyoshi, et al. (1996). Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetes microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract., 28, 103–117 .

Neuropatía diabética: Tratamiento del dolor Duloxetina Duloxetina es un nuevo fármaco antidepresivo, que inhibe selectivamente la recaptación de serotonina y de noradrenalina aporta una nueva perspectiva en el tratamiento del dolor neuropático. Las reacciones adversas más frecuentes en pacientes con dolor neuropático diabético tratados con duloxetina fueron náuseas, somnolencia, mareos, estreñimiento y fatiga. Tras suspender el tratamiento bruscamente con duloxetina se han comunicado casos de síntomas de discontinuación, como mareo, náuseas, insomnio, dolor de cabeza y ansiedad. Se han comunicado casos de hiponatremia, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada, con la administración de duloxetina En la diabetes tipo 2, el “Estudio prospectivo sobre diabetes en el RU” (UKPDS) no documentó el avance de la microalbuminuria. Sí ofreció buenas pruebas de que un estrecho control glucémico retrasa la aparición de complicaciones microvasculares. Sin embargo, hay pruebas débiles procedentes del estudio ADVANCE y un pequeño estudio japonés de que el control intensivo de la glucosa podría retrasar el progreso de la microalbuminuria. The ADVANCE Collaborative Group. (2008). Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med., 358, Ohkubo, Y.. Kishikawa, H., Araki, E., Myata, Isami, Motoyoshi, et al. (1996). Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetes microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract., 28, 103–117 .

Neuropatía diabética: Tratamiento del dolor Gabapentina Se ha convertido en el anticonvulsionante más utilizado en el tratamiento del dolor neuropático. En la actualidad se ha visto que principalmente bloquea los canales del calcio, con lo que aumenta el control inhibidor del dolor. Gabapentina alivia los síntomas de quemazón, dolorimiento y disestesia, así como el dolor lancinante y paroxístico en síndromes dolorosos neuropáticos periféricos y centrales. Además, los efectos beneficiosos sobre las manifestaciones periféricas del dolor mediado por el simpático (hiperpatía, alodinia, edema, rigidez y cambios vasomotores y sudomotores). Sus efectos secundarios más frecuentes, moderados y normalmente bien tolerados son somnolencia, vértigos, cefalea y diarrea. En la diabetes tipo 2, el “Estudio prospectivo sobre diabetes en el RU” (UKPDS) no documentó el avance de la microalbuminuria. Sí ofreció buenas pruebas de que un estrecho control glucémico retrasa la aparición de complicaciones microvasculares. Sin embargo, hay pruebas débiles procedentes del estudio ADVANCE y un pequeño estudio japonés de que el control intensivo de la glucosa podría retrasar el progreso de la microalbuminuria. The ADVANCE Collaborative Group. (2008). Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med., 358, Ohkubo, Y.. Kishikawa, H., Araki, E., Myata, Isami, Motoyoshi, et al. (1996). Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetes microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract., 28, 103–117 .

Neuropatía diabética: Algoritmo de tratamiento En la diabetes tipo 2, el “Estudio prospectivo sobre diabetes en el RU” (UKPDS) no documentó el avance de la microalbuminuria. Sí ofreció buenas pruebas de que un estrecho control glucémico retrasa la aparición de complicaciones microvasculares. Sin embargo, hay pruebas débiles procedentes del estudio ADVANCE y un pequeño estudio japonés de que el control intensivo de la glucosa podría retrasar el progreso de la microalbuminuria. The ADVANCE Collaborative Group. (2008). Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med., 358, Ohkubo, Y.. Kishikawa, H., Araki, E., Myata, Isami, Motoyoshi, et al. (1996). Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetes microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract., 28, 103–117 .

Cuidado del pié diabético La mayoría de las personas del DCCT tenía una excreción normal de orina en el momento de partida. En el grupo que tenía ~76 con microalbuminuria en el momento del inicio, NO hubo beneficios a partir del control intensivo en cuanto al avance. Así que no hay pruebas en la diabetes tipo 1 de que un estrecho control de la glucosa ralentice el avance de la microalbuminuria. DCCT Research Group. (1995). Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int., 47, 1703–1720.

Cuidado del pié diabético Lavar los pies todos los días con agua tibia Revisar los pies todos los días para ver si tiene alguna cortadura, lesión, ampolla, enrojecimiento, callosidad u otros problemas Si tiene la piel seca, usar crema humectante después de lavarse los pies y secarlo Usar piedra pómez o una lima de cartón para limar suavemente los callos y callosidades. Cortar las uñas de los pies una vez por semana o cuando sea necesario Siempre usar pantuflas o zapatos para protegerse los pies de las lesiones Siempre usar calcetines o medias para evitar las ampollas. La mayoría de las personas del DCCT tenía una excreción normal de orina en el momento de partida. En el grupo que tenía ~76 con microalbuminuria en el momento del inicio, NO hubo beneficios a partir del control intensivo en cuanto al avance. Así que no hay pruebas en la diabetes tipo 1 de que un estrecho control de la glucosa ralentice el avance de la microalbuminuria. DCCT Research Group. (1995). Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int., 47, 1703–1720.

Enfermedad vascular periférica

La enfermedad vascular periférica causa un descenso de la perfusión debido a la enfermedad macrovascular. Resulta interesante que la enfermedad vascular periférica de origen diabético es ligeramente diferente a la que sufren las personas sin diabetes. En personas con diabetes, las arterias tibial y peronea suelen estar más implicadas que los vasos femoral/aortoilíaco. La enfermedad se hace más patente, por lo tanto, desde la rodilla al tobillo que desde la pelvis a la rodilla. Curiosamente, la arteria pedia suele seguir siendo obvia en personas con diabetes. Esto es importante, ya que permite realizar la anastomosis de un injerto de bypass a esta altura.

Enfermedad vascular periférica en la diabetes
Las personas con enfermedad vascular periférica tienen una probabilidad entre 15 y 40 veces mayor de sufrir la amputación de una extremidad inferior que las personas sin la afección. Este riesgo aumenta con la edad, hasta el punto en el que, terriblemente, las personas de más de 70 años con enfermedad vascular periférica tienen un riesgo 70 veces mayor de necesitar la amputación de un miembro inferior.

Características de la aterosclerosis en la diabetes
La enfermedad vascular periférica es más frecuente en personas con diabetes que en quienes no tienen la afección. Sucede a una edad más temprana en personas con diabetes. No hay diferencia entre varones y mujeres; pero hay un riesgo notablemente mayor en personas que fuman. Esta enfermedad, que es una amenaza para los miembros, también avanza con más rapidez en personas con diabetes.

Es importante preguntarle a la persona si tiene síntomas. Muchas personas a quienes se les ha diagnosticado enfermedad vascular periférica no tienen síntomas. La neuropatía podría enmascarar los síntomas o la persona podría no ser lo suficientemente activa como para sentir ningún síntoma. Entre los síntomas está la claudicación intermitente: dolor de pantorrilla causado por la mala circulación de sangre hacia el músculo. Tras caminar, especialmente subir escaleras o una pendiente, la persona necesita parar y sentarse para aliviar el dolor. En caso de que la persona experimente dolor en los miembros inferiores, incluso durante el reposo, se puede sospechar de una isquemia más grave. A menudo la persona no puede dormir acostada en una cama y se siente más cómoda cuando se sienta en una silla o en el lado de la cama, con las piernas por debajo del nivel del corazón. Esto mejora el riego hacia los pies.

Signos de enfermedad vascular
Los signos de la enfermedad vascular periférica son: Pulsos pedios débiles o ausentes Piel fría con un matiz azulado Uñas de los pies dañadas Ausencia de pelo en los pies y las piernas

Enfermedad vascular periférica y diabetes
La enfermedad vascular periférica se puede clasificar en cuatro etapas: Enfermedad oclusiva asintomática Claudicación Dolor en reposo provocado por la oclusión Ulceración y gangrena.

Algunos estudios han demostrado que los resultados de la angioplastia y un programa formal de ejercicio (“caminar a través de la barrera del dolor”) son similares. En este último, se debería en primer lugar tranquilizar a la persona diciéndole que caminar con claudicación no es peligroso. Se le debería pedir que siga caminando después de la aparición de claudicación a fin de promover el desarrollo de riego sanguíneo colateral hacia las extremidades. Si esto no funciona, se necesitará una cirugía de bypass. En el pasado, esto siempre se ha considerado insatisfactorio en personas con diabetes debido a que los vasos que participan en las extremidades inferiores son más pequeños. En tiempos recientes, sin embargo, el índice de éxito ha mejorado.

Causas de amputación diabética
En los años 90, el difunto Roger Pecararo describió el camino hacia la amputación. En este escenario, una persona con diabetes tiene neuropatía y/o enfermedad vascular periférica. Podría producirse una lesión que cause una ulceración. Si no consigue curarse, podría venir segura de infección y osteomielitis. Si no se detiene la infección, la persona con diabetes podría finalmente requerir una amputación. Aunque éste es un camino frecuente, en algunos países cálidos y húmedos, en personas con un mal control glucémico, no es necesario que haya neuropatía y/o enfermedad vascular subyacente; las personas pueden avanzar rápidamente desde una lesión a una infección y de ésta a la amputación. Reiber, G.E., Pecoraro, R.E., Koepsell, T.D. (1992). Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. A case-control study. Ann Intern Med., 117(2), Pecoraro R.E., Reiber, G.E. Burgess, E.M. (1990). Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care, 13(5),

EVP: Cilostazol La mayoría de las personas del DCCT tenía una excreción normal de orina en el momento de partida. En el grupo que tenía ~76 con microalbuminuria en el momento del inicio, NO hubo beneficios a partir del control intensivo en cuanto al avance. Así que no hay pruebas en la diabetes tipo 1 de que un estrecho control de la glucosa ralentice el avance de la microalbuminuria. DCCT Research Group. (1995). Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int., 47, 1703–1720.

EVP: Cilostazol La mayoría de las personas del DCCT tenía una excreción normal de orina en el momento de partida. En el grupo que tenía ~76 con microalbuminuria en el momento del inicio, NO hubo beneficios a partir del control intensivo en cuanto al avance. Así que no hay pruebas en la diabetes tipo 1 de que un estrecho control de la glucosa ralentice el avance de la microalbuminuria. DCCT Research Group. (1995). Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int., 47, 1703–1720. Cilostazol disminuye además riesgo de úlceras en pies.

Neuropatía autonómica La mayoría de las personas del DCCT tenía una excreción normal de orina en el momento de partida. En el grupo que tenía ~76 con microalbuminuria en el momento del inicio, NO hubo beneficios a partir del control intensivo en cuanto al avance. Así que no hay pruebas en la diabetes tipo 1 de que un estrecho control de la glucosa ralentice el avance de la microalbuminuria. DCCT Research Group. (1995). Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int., 47, 1703–1720.

Neuropatía autonómica: Gastroparesia La mayoría de las personas del DCCT tenía una excreción normal de orina en el momento de partida. En el grupo que tenía ~76 con microalbuminuria en el momento del inicio, NO hubo beneficios a partir del control intensivo en cuanto al avance. Así que no hay pruebas en la diabetes tipo 1 de que un estrecho control de la glucosa ralentice el avance de la microalbuminuria. DCCT Research Group. (1995). Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int., 47, 1703–1720.

Enfermedad cardiovascular La mayoría de las personas del DCCT tenía una excreción normal de orina en el momento de partida. En el grupo que tenía ~76 con microalbuminuria en el momento del inicio, NO hubo beneficios a partir del control intensivo en cuanto al avance. Así que no hay pruebas en la diabetes tipo 1 de que un estrecho control de la glucosa ralentice el avance de la microalbuminuria. DCCT Research Group. (1995). Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int., 47, 1703–1720.

Enfermedad coronaria cardíaca y diabetes
La enfermedad coronaria cardíaca aparece con más frecuencia en personas con diabetes que en personas sin diabetes, y a una edad más temprana. Tal y como hemos mencionado anteriormente, las mujeres con diabetes pierden su protección por género. Debido a un elemento de neuropatía autonómica, algunas personas con diabetes pueden tener un IM y no saberlo: no notan el dolor. Esto se denomina IM asintomático. Otro factor importante es que las personas con diabetes que tienen un nivel anormal de albuminuria corren un riesgo mucho mayor de evento macrovascular que quienes no la tienen. Por lo tanto, necesitan una reducción del riesgo macrovascular más intensiva. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2008) Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 32(suppl 1)

Enfermedad coronaria cardíaca y diabetes
Haffner documentó que las personas con diabetes tipo 2 corren el mismo riesgo de tener un infarto de miocardio que las personas sin diabetes que ya han sufrido uno. Sin embargo, este hallazgo se está debatiendo hoy día en la comunidad diabética. Una afección infradiagnosticada e infratratada en la diabetes es la insuficiencia cardíaca (hablaremos de ello más adelante en esta presentación). Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T., Pyorala, K., Laakso, M. (1998). Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Eng J Med, 339,

Prevención Los varones y las personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura corren un mayor riesgo de aterosclerosis. Estos factores de riesgo no se pueden controlar. Sin embargo, la investigación ha demostrado los beneficios de reducir los factores controlables de riesgo de aterosclerosis. Los profesionales de la sanidad diabética tienen un papel muy importante que jugar a la hora de capacitar a las personas con diabetes para que comprendan esta devastadora complicación y aprendan a modificar los factores de riesgo controlables a través de una educación estructurada. Los factores de riesgo controlables son: dislipidemia (ver diapositiva 18: niveles diana de lípidos); fumar tabaco y la exposición al humo del tabaco; hipertensión; obesidad central; inactividad física; niveles óptimos de glucemia.

Controlar los factores de riesgo
Intervenciones sobre el estilo de vida: Se sabe que perder un 10% del peso corporal en personas con sobrepeso mejora la sensibilidad a la insulina El colesterol se fabrica en el hígado a partir de las grasas saturadas y trans; el colesterol en sangre se puede reducir limitando la ingesta de grasas saturadas y trans o sustituyendo las grasas saturadas y trans por grasas monoinsaturadas, así como aumentando la ingesta de flavonoides Las grasas monoinsaturadas, poliinsaturadas y omega-3 podrían aumentar el colesterol HDL (ver Sección 2.2). Puede que se hayan desarrollado guías nutricionales en su país y que le interese consultarlas. La actividad física regular aumenta el colesterol HDL en algunas personas. Lo ideal sería recomendar 30 minutos de ejercicio al día, pero sabemos que a menudo esto es poco realista para algunas personas, especialmente si son muy sedentarias. Un programa que comience con paseos de 5 minutos varias veces a la semana podría ser un buen punto de partida. El tiempo y la intensidad del ejercicio se deberían aumentar gradualmente. Se ha demostrado que los agentes liporreductores son muy eficaces a la hora de reducir la morbilidad y la mortalidad. Hablaremos sobre los resultados de ensayos clínicos más adelante en esta presentación. Se ha demostrado que la aspirina es un método económicamente eficaz en la prevención secundaria en personas con diabetes y antecedentes de ECV. American Diabetes Association. (2010). Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care, 33(suppl 1). No debería utilizarse de manera rutinaria en la prevención primaria. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2008). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes, 32(suppl 1). Resulta interesante que, aunque los beneficios de un estrecho control glucémico a la hora de reducir las complicaciones microvasculares se han demostrado sin lugar a dudas en el DCCT y el UKPDS, el papel del control glucémico está menos claro a la hora de reducir el riesgo macrovascular. Las pruebas del estudio EDIC (seguimiento del DCCT) para la diabetes tipo 1 y del Estudio Post Monitorización del UKPDS para la diabetes tipo 2 demuestran una relación importante entre control glucémico y riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, otros estudios no demuestran la misma relación.

Dislipidemia Los principales marcadores que predicen la mortalidad por enfermedad cardiovascular son el colesterol LDL y HDL. Un nivel alto de triglicéridos, un nivel bajo de colesterol HDL y un nivel elevado de partículas pequeñas y densas de LDL son el patrón típico de la dislipidemia en la diabetes tipo 2.

Objetivos de lípidos Los objetivos para los niveles de lípidos en la diabetes son muy estrictos. Se debería hacer todo lo posible para ayudar a una persona con diabetes a alcanzar dichos objetivos. Esto debería hacerse adaptando su estilo de vida y utilizando estatinas y/u otras terapias liporreductoras. Algunos países o regiones tienen sus propias recomendaciones concretas: averigüe cuáles son las recomendaciones que se utilizan en su área. International Diabetes Federation. (2005). Global Guidelines for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation. American Diabetes Association. (2010) Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care, 33(suppl 1).

Lípidos: tratamiento Una serie de ensayos clínicos a lo largo de los años ha demostrado el papel de los medicamentos liporreductores. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, comúnmente denominados “estatinas”, han demostrado jugar un papel tanto en la prevención primaria como en la secundaria. Collins R., Armitage J., Parish S., Sleigh, P., Peto, R. (2003). Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 361, Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N., Hitman, G.A., Neil, H.A., Livingston, S.J. (2004). CARDS Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet, 364,

Lípidos: efectos secundarios de las estatinas
Aunque las estatinas son, por lo general, medicamentos extremadamente inocuos, hay algunos efectos secundarios que las personas deberían conocer. Las estatinas pueden causar dolores musculares generalizados; esto podría hacer que sea necesario interrumpir el tratamiento. Las estatinas también aumentan los niveles de enzimas hepáticas. Hay un mayor riesgo de rabdomiólisis si se utilizan estatinas y fibratos en combinación. La rabdomiólisis es la descomposición del músculo. Algunas personas también manifiestan tener pesadillas, lo cual puede resultar muy inquietante.

Hipertensión Otro riesgo de enfermedad macrovascular es la hipertensión. La hipertensión es el doble de prevalente en personas con diabetes al compararlas con quienes no la tienen. Antes de los cincuenta, la hipertensión es más frecuente en varones que en mujeres. Geiss, I.S., Rolka, D.B., Engelgau, M.M. (2002). Elevated blood pressure among US adults with diabetes Am J Prev Med, 22, Sowers, J.R., Epstein, M., Frohlich, E.D. (1995). Diabetes, hypertension and cardiovascular disease: an update. Hypertension, 37,

Hipertensión Nuestra tensión arterial suele variar entre el día y la noche, siendo las cifras diurnas más altas que las nocturnas. Sin embargo, las personas con diabetes pierden esta variación. La hipertensión en personas con diabetes tipo 1 no suele ocurrir hasta que desarrollan enfermedad renal. En personas con diabetes tipo 2, puede aparecer hipertensión antes de tener enfermedad renal.

Objetivos de tensión arterial
Se define como “hipertensión” una tensión arterial que supere los 140/90 mmHg. Sin embargo, los objetivos en la diabetes son más estrechos y se recomienda una tensión arterial inferior a los 130/80 mmHg . Lograr esto podría ser difícil, y es frecuente que se necesiten tres o más agentes antihipertensivos. Debería hablarse con la persona sobre los efectos secundarios de los medicamentos. La práctica común es que, cuando no se consigue reducir la tensión arterial con un medicamento, se intenta con otro distinto. Esto no está recomendado. Los profesionales sanitarios deberían utilizar una terapia combinada, en lugar de reemplazar un medicamento por otro deberían añadir agentes antihipertensivos al régimen, hasta lograr el nivel diana de tensión arterial.

Tratamiento Además de las terapias con fármacos, hay otras varias estrategias para reducir la hipertensión. Se debería hablar sobre éstas con las personas con diabetes que sean hipertensas. Éstas son: Usar medicamentos antihipertensivos Lograr y mantener un peso corporal saludable Reducir la ingesta de sal (sodio) No fumar (también reducirá la tensión arterial) Lo ideal sería que las personas con diabetes eviten tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos de manera habitual; deberían reemplazarlos por paracetamol regular (acetaminofeno) y tomar tan sólo fármacos antiinflamatorios cuando la artritis sea exacerbada.

Medicamentos contra la hipertensión
Casi todos los tratamientos de la medicina moderna, se basen o no en la farmacoterapia, tienen reacciones adversas y efectos secundarios. El tratamiento de la hipertensión no es una excepción. Esta nueva serie de diapositivas se centrará en algunos de los efectos secundarios frecuentes de los medicamentos antihipertensivos. Los tipos de medicación que se cubren se resumen en la diapositiva que hay más arriba. ¿Qué medicamentos antihipertensivos hay disponibles en su país?

Posibles efectos secundarios
Los inhibidores ACE y los antagonistas de los receptores de la angiotensina-2 son fármacos muy estrechamente relacionados. Actúan sobre diferentes partes del sistema renina-angiotensina, una vía importante a la hora de regular el flujo sanguíneo intrarrenal, el equilibrio de fluidos y electrolitos y la tensión arterial. La tos seca es un efecto secundario molesto y frecuente, específico de los inhibidores ACE. En caso de que sea grave, se puede cambiar a un antagonista de los receptores A2 o a otros antihipertensivos. El aumento de la creatinina (una medida de la función renal) es una reacción adversa frecuente en ambas clases de medicamentos. Un efecto secundario relacionado es el aumento del potasio, también estrechamente relacionado con la función renal. Los diuréticos funcionan haciendo que los riñones excreten fluidos y electrolitos. Por lo tanto, no es sorprendente que se produzca deshidratación, bajos niveles de potasio y otros trastornos cuando se utilicen estos agentes. También se podría producir impotencia como resultado del uso de diuréticos, y podría empeorar la impotencia preexistente debida a la diabetes y la enfermedad vascular. Los betabloqueantes solían estar contraindicados en caso de diabetes, debido a preocupaciones relativas a la falta de conciencia hipoglucémica. Sin embargo, el estudio UKPDS demostró concluyentemente que los betabloqueantes no sólo son inocuos para su uso en la diabetes, sino que son muy eficaces a la hora de reducir la mortalidad y la morbilidad en personas con diabetes. Sin embargo, existen varias contraindicaciones. Nunca deberían utilizarse en personas asmáticas y empeoran la claudicación causada por enfermedad vascular periférica. Con frecuencia suelen producir cansancio e impotencia. En último lugar, también podrían empeorar el perfil de lípidos de las personas. Por último, el angioedema es un efecto secundario raro pero potencialmente fatal de estos agentes, estando los inhibidores IECA probablemente implicados con más frecuencia que los antagonistas de los receptores A2. Se debería decir a las personas con diabetes que vigilen por si aparece inflamación en torno a los labios, la lengua o la garganta o dificultades respiratorias. Si cualquiera de estos síntomas apareciese a raíz del tratamiento, se debería interrumpir inmediatamente la medicación y pedir a la persona que se presente en el hospital más cercano. Los antagonistas de los canales del calcio son potentes antihipertensivos, pero no son igualmente eficaces a la hora de prevenir la mortalidad y la morbilidad que los dos agentes anteriores, especialmente los inhibidores IECA. Los antagonistas de los canales de calcio pueden dividirse, por así decirlo, en dos clases: las dihidropirinas (por ejemplo, nifedipina o amlodipina) y los que no tienen dihidropiridina (por ejemplo, verapamil o diltiazem). Los perfiles de los efectos secundarios son distintos en cada uno de estos tipos. Las dihidropiridinas suelen causar con mucha frecuencia retención de líquidos y edema. Podría ser necesario dejar de tomar la medicación. El rubor es moderadamente frecuente, pero rara vez lo suficientemente grave como para justificar su interrupción. También puede producirse taquicardia. Las no-dihidropiridinas también pueden causar retención de líquidos, pero también estreñimiento. Podría producirse bradicardia, pero raramente es peligrosa, a menos que se utilicen betabloqueantes de manera concomitante. Por lo tanto, debería evitarse la combinación de betabloqueantes y no-dihidropiridinas.

Hipertensión: conclusiones
American Diabetes Association. (2010). Clinical practice recommendations Diabetes Care, 33,(Suppl 1). UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 317, Whelton P.K., Barzilay J., Cushman W.C., Davis, B.R., Iiamathi, E., Kostis, J.B., et al. (2005). ALLHAT Collaborative Research Group. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration, and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med, 165,

Insuficiencia cardíaca y diabetes
Tal y como hemos mencionado previamente, la insuficiencia cardíaca es de 2 a 3 veces más frecuente en personas con diabetes. Está infradiagnosticada e infratratada. Es un síndrome progresivo. Muchas personas son conscientes de tener insuficiencia cardíaca sistólica, que es cuando el corazón no bombea adecuadamente. Sin embargo, la insuficiencia cardíaca diastólica (cuando el corazón no se relaja adecuadamente para permitir que se llene apropiadamente) es más frecuente en la diabetes. La ecocardiografía puede ayudar a distinguir entre los dos tipos de insuficiencia cardíaca.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
El tratamiento estándar para la insuficiencia cardíaca consiste en: Inhibidor IECA Betabloqueantes Diurético(s) También es importante para las personas con insuficiencia cardíaca pesarse a diario y observar si hay inflamación, ya que un aumento de peso podría ser un indicador de retención de fluidos y un signo de que es necesario revisar el tratamiento contra la insuficiencia cardíaca. También podría ser necesaria la restricción de fluidos.

Enfermedad cerebrovascular
Las estrategias farmacológicas de prevención son muy similares a las utilizadas para prevenir la enfermedad coronaria cardíaca. Los resultados del estudio CARDS mostraron una reducción del 37% de los eventos CV mayores cuando se inició el tratamiento con 10 mg de atorvastatina, cuando su C-LDL era inferior a 161mg/dl (4,4 mmol/l) y los triglicéridos en ayunas estaban por debajo de 603 mg/dl (6,78 mmol/l). Este estudio se interrumpió antes de tiempo por razones de eficacia. El estudio “Progress” analizó el efecto de un inhibidor IECA por sí solo, un IECA con un diurético o un placebo para reducir la tensión arterial y prevenir eventos vasculares, derrame cerebral o muerte. El índice anual de eventos vasculares se redujo en un 26% en personas con diabetes bajo tratamiento con IECA solo o en combinación. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N., Hitman, G.A., Neil, H.A., Livingston, S.J. (2004). CARDS Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet, 364, Van Gijn. (2002) The PROGRESS Trial: preventing strokes by lowering blood pressure in patients with cerebral ischemia. Stroke, 33, 319.

Tratamiento de las complicaciones de la diabetes

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