SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico

Presentación del tema: "SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico"— Transcripción de la presentación:

1 SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico
Grupo de Respiratorio de Semergen

2 Caso clínico. Varón de 76 años. Trabajó de administrativo.
MOTIVO DE CONSULTA: - Revisión de un episodio que no mejora de tos, disnea y expectoración mucopurulenta - Fue atendido en urgencias de Atención Primaria hace cinco días - Tratado con salbutamol, 2 pufs inhalados a demanda y azitromicina 500 mg/día durante 3 días

3 Caso clínico. ANTECENTES FAMILIARES
○ Padre fallecido por enfermedad bronquial no especificada ○ Madre vive con demencia senil ○ Tío materno padece cáncer de pulmón ANTECEDENTES PERSONALES ○ Hábito Sedentario. Disnea al andar deprisa al paso de otras personas - Fumador de 15 cigarrillos/día 52 años (38,25 años/paquete) ○ HTA ○ Bronquitis de repetición ○ Historia de disnea con tos y expectoración crónicas. No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis. Últimos 3 años: 3 agudizaciones (tratadas con BD y ATB) - Una requirió ingreso en Observación de Urgencias hospitalarias. ▫ Tratamiento de base: - formoterol 12 μg/12h, que refiere no utilizar, - salbutamol según disnea - valsartán 160 mg/24 horas ANTECENTES FAMILIARES ○ Padre fallecido por enfermedad bronquial no especificada ○ Madre vive con demencia senil ○ Tío materno padece Cáncer de pulmón ANTECEDENTES PERSONALES ○ Hábitos: ▫ Sedentario ▫ Fumador desde los 16 a los 67 años de 15 cigarrillos/día (consumo acumulado de 38,25 años/paquete). ○ Hipertensión arterial desde hace 9 años. ○ Bronquitis de repetición desde hace 5 años (Registro de Historia Clínica) ○Tiene una historia de disnea con tos y expectoración crónicas. ▫ No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis. ▫ En el último año ha sufrido 3 episodios de agudización de su enfermedad respiratoria, que han precisado uso de broncodilatadores y antibióticos, y uno de que ellos requirió ingreso en Observación de Urgencias hospitalarias, por mala evolución inicial. ▫ Tratamiento: inicialmente indicado formoterol 12 μg/12h, que refiere no utilizar, utilizando salbutamol cuando presenta aumento de disnea. Valsartán 160 mg/24 horas

4 Caso clínico. EXPLORACION FISICA
○ Paciente con buen estado general, consciente y orientado ○ Eupneico en reposo con espiración prolongada ○ No cianosis, ni palidez de piel ni mucosas ○ Temperatura: 36,2°C ○ Peso 84 kg; talla 172 cm; IMC 28,4 kg/m2 ○ TA 130/80 mmHg ○ SatO2: 96% ○ Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular ○ Auscultación cardiorrespiratoria: ▫ Hipofonesis en ambos hemitórax con roncus generalizados, variables con la tos. No se auscultan crepitantes en bases ni sibilancias. ▫ Tonos cardiacos puros y rítmicos a 70 lpm. No soplos ni roces. ○ Abdomen: blando y depresible sin megalias. ○ Extremidades: Coloración adecuada de extremidades. No varicosidades. Pulsos conservados. No edemas

5 Caso clínico. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Glucemia 94 mg/dl
○ Analítica de hace un año: sin alteraciones significativas Glucemia 94 mg/dl Creatinina 0,80 mg/dl Colesterol total 172 mg/dl; colesterol-HDL 47 mg/dl; colesterol-LDL 93 mg/dl; triglicéridos 162 mg/dl GOT 27 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 37 UI/l No se dispone de espirometría o radiografías previas

6 ¿Con estos datos que sospecha clínica nos plantearíamos?

7 Caso clínico Varón de 76 años Exfumador Hipertensión Proceso respiratorio agudo Tos y expectoración crónica Disnea de esfuerzo Bronquitis de repetición Tratamiento anárquico con BD Estamos ante una persona de 76 años en la que en la historia clínica informa, que es exfumador que tiene tos, expectoración y disnea crónicas , con bronquitis de repetición y que no sigue tratamiento reglado. Nos podemos preguntar. Padece enfermedad respiratoria crónica? Es una EPOC, o es una bronquitis crónica no obstructiva, o es un asma bronquial, puede ser secuelas de bronquitis de repetición que hayan causado una enfermedad bronquiectásica y porqué no es una neuropatía intersticial. O no es una enfermedad respiratoria crónica

8 Sospecharemos EPOC ante todo paciente fumador o exfumador con un consumo acumulado de al menos 10 años/paquete que presente síntomas respiratorios como tos, expectoración o disnea. El principal factor de riesgo es el tabaquismo (el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores). Si bien el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores está entre el 25-30%, se ha demostrado que el riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco, de tal forma que el riesgo pasa del 26% en los fumadores de paquetes al año, al 51% en los fumadores de más de 30 paquetes al año. Las características de los otros indicadores viene reflejadas en la diapositiva.

9 Índice paquetes-año 15 x 52/ 20= 38 años/paquete
15 x 52/ 20= 38 años/paquete En toda persona con historia de tabaquismo debería cuantificarse el grado de exposición mediante el cálculo del consumo acumulado medido en paquetes-año o años/paquete Esta es la formula para calcular el consumo acumulado de tabaco Nuestro paciente ha fumado 52 años una media de 15 cigarrillos. Por tanto el índice es de 38 9

10 Escala de disnea MRC* Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso Grado 1 Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco pronunciada Grado 2 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso Grado 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse En EPOC El síntoma más constante es la disnea, si bien aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. Es el síntoma que mayor pérdida de calidad de vida produce y cuando aparece es posible que tenga una EPOC muy evolucionada. Es recomendable su cuantificación mediante la escala modificada del Medical Research Council (mMRC), ya que nos permite valorar la evolución de la enfermedad así como la respuesta al tratamiento indicado Nuestro paciente presenta disnea al andar por llano al paso de otras personas. Es decir en la escala MRC tiene un Grado 2 *Modificada del British Medical Research Council.

11 Exploración física en la EPOC avanzada
Espiración alargada Insuflación del tórax Auscultación pulmonar Sibilancias Roncus en la espiración forzada Disminución del murmullo vesicular En pacientes graves: Pérdida de peso y de masa muscular Cianosis central Edemas periféricos Signos de sobrecarga ventricular derecha Exploración física: Aunque es de gran importancia en la evaluación del paciente, es de poca utilidad en el diagnóstico de la EPOC, ya que tiene una alta especificidad (>90%) pero una baja sensibilidad. Es anodina en los estadios iniciales y hasta las fases avanzadas de la enfermedad los signos de limitación del flujo aéreo no son manifiestos. Los signos presentes en la EPOC se reflejan en la Tabla. Cuando se aprecia respiración con los labios fruncidos, cianosis, edemas periféricos y elevación de la presión yugular nos indica una enfermedad muy avanzada. En el presenta caso clínico nuestro paciente la exploración física está dentro de los parámetros de normalidad salvo la auscultación respiratoria en la que se aprecian hipofonesis en ambos hemitórax con roncus generalizados, variables con la tos. Sin crepitantes en bases ni sibilancias. Guía SEPAR-ALAT 2007

12 Sospecha de EPOC Adultos mayores de 35 años
Expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año) Clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución. Reiterar que el diagnóstico de sospecha ha de considerarse ante adultos (mayores de 35 años) expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año) con clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución. Nuestro paciente cumple todos estos criterios

13 ¿Cómo confirmaríamos el diagnóstico?
El diagnóstico de confirmación de la EPOC se realiza demostrando la existencia de una obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible mediante la práctica de la espirometría forzada, sobre todo si el paciente tiene síntomas respiratorios crónicos y factores de riesgo (fundamentalmente fumador de >10 paquetes-año).

14 Diagnóstico de la EPOC Los pasos en el diagnóstico de EPOC son
1º Sospecha ante persona de edad>35 años, historia de tabaquismo > 10 años/paquete y síntomas respiratorios 2ºPara confirmar el diagnostico debemos realizar una espirometría con prueba broncodilatadora 3º. Posteriormente habrá que hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías que cursen con limitación crónica al flujo aéreo Algoritmo Diagnóstico de la EPOC. Tomado de GesEPOC

15 Resultados de la espirometría
Esta es la espirometría de nuestro paciente Como informaríais esta espirometría?

16 Algoritmo de interpretación de una espirometría
Interpretación de la espirometría: 1º.- Valorar que se cumplen los requisitos de aceptabilidad y reproductibilidad 2º.- Si el cociente FEV1/FVC es < de 70 existe una obstrucción al flujo aéreo. Donde el FEV1 será bajo. Si el FVC también es bajo existe un patrón mixto

17 Patrón espirométrico obstructivo*
FEV1/FVC <70% FVC normal o bajo FEV1 disminuido FEF 25-75% disminuido Se considera que hay una obstrucción al flujo aéreo cuando la relación FEV1/FVC postbroncodilatación es inferior a 0,7. En la diapositiva se describe las características que definen un patrón obstructivo en la espirometría Hay que tener en cuenta que en fases avanzadas de la EPOC , y como consecuencia del atrapamiento aéreo, puede reducirse la FVC y, por tanto, mantenerse casi normal el cociente FEV1/FVC (falsa restricción). * Debe realizarse la prueba broncodilatadora para confirmar la obstrucción al flujo aéreo

18 Curvas en la espirometría normal y en el patrón obstructivo
Por la morfología de la curva ya podemos intuir que estamos ante un patrón obstructivo. Pues se observa una concavidad en la curva espiratoria de la espirometría, como se ve en la imagen de la derecha

19 Valores de positividad de la prueba broncodilatadora
FVC: > 12% y 200 ml. FEV1: > 12% y 200 ml. FEF25%-75%: > 25% y >200 ml Debe realizarse la prueba broncodilatadora (PBD) para confirmar la obstrucción al flujo aéreo. Pues pude ocurrir que un patrón obstructivo inicial revierta a un patrón normal o sin obstrucción al flujo aéreo. Hecho que descartaría el diagnóstico de EPOC. La PBD consiste en que tras realizar una espirometría forzada, se dan 4 inhalaciones salbutamol o 2 de terbutalina (en sistema turbuhaler) y tras esperar 15 minutos se realiza de nuevo una espirometría forzada. Se considera que la prueba broncodilatadora es positiva si el cambio en el FEV1 o FVC es ≥ 12% siempre que la diferencia sea ≥ 200 ml (Documento de consenso sobre espirometría en Andalucía. Rev Esp Patol Torac 2009; 21 (2): ) La prueba broncodilatadora positiva es característica del asma bronquial pero es frecuente también en pacientes con EPOC

20 FEV1/FVC: 65.89% FEV1: 2070 (74%) FVC: 3014 (78%) BPD: (-)
Los resultados de la espirometría solicitada son: FEV1/CVF (volumen espirado forzado durante el primer segundo/capacidad vital forzada): 65.8% FEV1: 2070 ml (74% del teórico) * CVF: 3014 ml (78% del teórico)* Es decir un patrón obstructivo Y la prueba broncodilatadora fue negativa *Los resultados que se exponen de % de FEV1 y FVC son los calculados tras la broncodilatación comparados con sus valores teóricos .

21 ¿Qué pruebas diagnósticas solicitaríamos?

22 Pruebas diagnósticas y complementarias en la EPOC
Iniciales Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Radiografía de tórax Adicionales Hemograma Electrocardiograma Gasometría arterial Pulsioximetría Determinación de alfa-1-antitripsina Opcionales Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía) TC torácica Oximetría nocturna o polisomnografía Ecocardiograma Prueba de la marcha de 6 minutos Ergometría respiratoria Estudio hemodinámico pulmonar Estudio de la elasticidad pulmonar La radiología simple de tórax se recomienda en todas las normativas en la valoración inicial del paciente, para el diagnóstico diferencial o de complicaciones. El resultado más frecuente es “normal”. Hemograma Aunque es prueba de rutina en la práctica del médico de familia, está siempre indicado en pacientes EPOC con sospecha de complicaciones La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria. Es patológico todo aumento del hematocrito por encima del 52% en hombres y del 47% en mujeres. La leucocitosis leve puede atribuirse al tabaquismo pasivo o al tratamiento con corticoides. La leucocitosis con neutrofilia puede indicar causa infecciosa en una exacerbación, y si existe eosinofilia nos inclina a pensar en el fenotipo mixto EPOC-asma, al igual que una concentración elevada de IgE. Electrocardiograma Es una prueba a solicitar en la evaluación de los pacientes con EPOC con obstrucción grave, y ante la sospecha de cor pulmonale o enfermedad cardiovascular asociada. Gasometría arterial Es la prueba que permite diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece en la EPOC grave (grados III y IV, FEV1<1 litro y/o disnea MRC 3-4). Debe solicitarse además si hay signos de hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca derecha, hematocrito >55%, cianosis, pulsioximetría <92% o en el seguimiento y el control de la oxigenoterapia crónica domiciliaria. Determinación de alfa-1-antitripsina En todo paciente EPOC se determinarán sus niveles al menos en una ocasión. Un proteinograma con un porcentaje de alfaglobulinas (cuyo mayor porcentaje lo constituye a su vez la alfa1-AT) inferior al 2,3% nos obliga a la determinación del fenotipo.

23 Signos radiológicos de EPOC
Signos radiológicos sugerentes de bronquitis crónica Engrosamiento de las paredes vasculares Imágenes tubulares o “en vía de tranvía" Imágenes en anillo Acentuación de las marcas broncovasculares ("tórax sucio") En los estadios más avanzados podemos ver Signos de hiperinsuflación Tráquea en sable Signos de hipertensión pulmonar Prominencia hiliar bilateral Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm No hay signos radiológicos patognomónicos de EPOC. Se debe solicitar para la valoración inicial y para descartar complicaciones en pacientes con disnea brusca de causa inexplicable (neumotórax), cambio en el patrón de la tos o hemoptisis (neoplasia), o si hay sospecha de neumonía. Hay unos signos sugerentes , como los que se exponen en esta diapositiva de bronquitis crónica o en los estadios avanzados de la EPOC con cor pumonale.

24 Signos radiológicos de EPOC
Signos radiológicos sugerentes de enfisema Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnostico de enfisema) Diafragmas bajos y aplanados Aumento del espacio retroesternal Ángulo costofrénico obtuso Abombamiento anterior del esternón Silueta cardiaca estrecha y vertical Aumento de la cifosis torácica y costillas horizontalizadas Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada) En esta diapositiva se muestran los signos radiológicos que sugieren enfisema. Una prueba de especial utilidad , aunque actualmente de indicación especializada es la tomografía computarizada de tórax (TC) aporta datos para la asignación del paciente a uno u otro fenotipo. La detección de signos de enfisema o bronquiectasias y la evolución de los hallazgos pueden ayudar a optar por diagnosticar a un paciente como de enfisematoso o como de riesgo de agudizaciones graves.

25 RX de tórax PA Rx Tórax actual: tórax sucio con aumento de trama en bases. Sin masas ni condensaciones. Silueta cardiaca dentro de límites normales. Aunque con signos de elongación aórtica. El aumento de densidad paracardiaca izda no es infiltrado, mas bien es una confluencia de imágenes que crea confusión. En hemitórax derecho imagen de la cisura menor

26 RX de tórax L Rx Tórax actual:
Discreto atrapamiento aéreo, aplanamiento de diafragmas, aumento de espacio aéreo retroesternal y retrocardiaco. Silueta cardiaca dentro de límites normales.

27 Electrocardiograma EKG: ritmo sinusal, eje derecho , sin trastornos de la repolarización

28 Empleo de la pulsioximetría en la EPOC
Medida incruenta de la oxigenación arterial Mide la saturación de sangre arterial (SpO2) SpO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg Alternativa a la gasometría en EPOC moderado Si SpO2 < 92 está indicada gasometría Equivalencias PaO2-SpO2 * PaO2 55 mmHg = 88% SpO2 PaO mmHg = 89% SpO2 PaO2 60 mmHg = 90% SpO2 Pulsioximetría No debe sustituir a la gasometría, pero permite sospechar la existencia de insuficiencia respiratoria y es útil en ciertas situaciones que se plantean en Atención Primaria. Una saturación de oxígeno en sangre arterial superior al 95%, según la curva de disociación de la hemoglobina, indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si es inferior al 90% equivale a una PaO2 menor de 60 mmHg. Ante un valor en la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría SpO2<92 se debe realizar gasometría arterial. En pacientes con EPOC menos avanzada la saturación de oxigeno suele ser normal. Al ser una herramienta disponible en las consultas de AP podemos emplearla de rutina en la valoración de todo paciente con EPOC. En el caso que nos ocupa es de 96& *Modificado de American Thoracic Society

29 ¿Con que nos plantearemos el diagnóstico diferencial?
El diagnóstico diferencial de la EPOC debe realizarse fundamentalmente con otras enfermedades pulmonares, fundamentalmente con el asma bronquial, las bronquiectasias y la insuficiencia cardiaca.

30 Diagnóstico diferencial entre EPOC y asma
En un paciente que vamos a calificar como EPOC el primer diagnóstico diferencial es con el asma bronquial En la diapositiva se muestran los signos diferenciales más característicos En el caso del asma establecer la diferencia puede ser particularmente difícil en casos severos muy evolucionados. En el paciente fumador con asma pueden coincidir ambos procesos, llegándose por consenso al diagnóstico del fenotipo B o mixto en estos pacientes. En nuestro caso no hay antecedentes de atopia, ni antecedentes familiares de asma ni una clínica marcada con la variabilidad y la prueba broncodilatadora es negativa. Podemos pues descartar asma Tampoco hay clínica de afectación cardiaca ni expectoración abundante que nos hagan sospechar insuficiencia cardiaca o bronquiectasias Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2007

31 Diagnóstico diferencial de la EPOC
Otros diagnósticos a considerar se recogen en esta diapositiva con sus características diferenciales . En primer lugar las bronquiectasias que se sospecharán en pacientes con expectoración superior a 30 ml/día. En todo paciente agudizador frecuente está indicada la TC para descartar bronquiectasias, pero éstas también se dan en pacientes que no son EPOC. Además de los procesos respiratorios arriba indicados , hay que hacer el diagnóstico diferencial con la insuficiencia cardiaca que también cursa con disnea de esfuerzo y tos. Y que sospecharemos cuando haya antecedentes de cardiopatía isquémica y/o hipertensión arterial. La espirometría suele ser de patrón restrictivo y la confirmación será mediante ecocardiografía Otras patologías a descartar serán la tuberculosis, las obstrucciones de la vía aérea superior, la fibrosis quística, la neumoconiosis y la bronquiolitis obliterante. En nuestro caso clínico se ha descartado asma , tampoco hay clínica de afectación cardiaca ni expectoración abundante que nos hagan sospechar insuficiencia cardiaca o bronquiectasias.

32 ¿Existe alguna característica del paciente que pueda diferenciarlos de otros individuos con su misma patología? Durante mucho tiempo las distintas normativas, tanto nacionales como internacionales, han definido la EPOC valorando la gravedad y el tratamiento de la misma, por criterios basados en la limitación al flujo aéreo. La utilización de este único parámetro funcional no logra capturar ni la complejidad ni la heterogeneidad de la EPOC y es muy posible que dentro de lo que denominamos EPOC existan sub-EPOC cada una con una historia natural y una respuesta terapéutica diferente. Estos subgrupos o fenotipos se refieren a distintas formas clínicas de pacientes con EPOC.

33 Pasos a seguir en el proceso diagnóstico de la EPOC
Una vez diagnosticado el paciente de EPOC el 2º paso es la caracterización del fenotipo. Durante mucho tiempo las distintas normativas, tanto nacionales como internacionales, han definido la EPOC valorando la gravedad y el tratamiento de la misma, por criterios basados en la limitación al flujo aéreo. La utilización de este único parámetro funcional no logra capturar ni la complejidad ni la heterogeneidad de la EPOC y es muy posible que dentro de lo que denominamos EPOC existan sub-EPOC cada una con una historia natural y una respuesta terapéutica diferente. Estos subgrupos o fenotipos se refieren a distintas formas clínicas de pacientes con EPOC. Guía Española de EPOC. GesEPOC

34 Definición de Fenotipo en EPOC
Aquellas características de la enfermedad que, solas o combinadas, describen las diferencias entre individuos con EPOC y que tienen relación con consecuencias clínicas relevantes (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad o muerte). Esta es la definición de Fenotipo de EPOC

35 Fenotipos clínicos en la EPOC
La Guía Española para la EPOC (GesEPOC) ha propuesto recientemente cuatro fenotipos para la EPOC: 1. Fenotipo agudizador con enfisema. 2. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica. 3. Fenotipo mixto EPOC-asma u overlap. 4. Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica. La importancia de los fenotipos viene dada porque el tratamiento se dirigirá según las características de cada paciente y no sólo de los valores espirométricos, lo que nos va a permitir un tratamiento personalizado del paciente. Se considera fenotipo agudizador aquellos pacientes que tienen dos o más agudizaciones moderadas o graves al año., que se definen como las que precisan tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos La historia clínica es fundamental para identificar este fenotipo, así como los datos sobre agudizaciones que nos aporta el paciente. En la próxima edición de GesEPOC se suprimen las letras que identifican los fenotipos clínicos para evitar las confusiones con otra guías como la GOLD Fenotipo A. EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis crónica. La característica fundamental de este tipo de pacientes es que tienen menos de dos agudizaciones año, tanto si es bronquítico crónico como enfisematoso. El tratamiento para este tipo de pacientes es fundamentalmente broncodilatadores y no está indicado el uso de medicación antiinflamatoria Fenotipo B EPOC mixto con asma, con agudizaciones frecuentes o sin ellas. Los pacientes de este grupo tienen características similares al asma, lo que hace que tengan una buena respuesta a la terapia con corticoides inhalados, por lo que se aconseja su introducción de forma precoz asociada a broncodilatadores de larga duración. Fenotipo C. EPOC agudizador con enfisema. Estos pacientes además de tener dos o más agudizaciones presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas fundamentales asociados a una tendencia a un IMC reducido. Presentan también signos de atrapamiento aéreo en la radiología de tórax con aplanamiento diafragmático, horizontalización costal y aumento del espacio aéreo retroesternal. Fenotipo D. EPOC agudizador con bronquitis crónica. Son pacientes con dos o más agudizaciones junto con tos y expectoración al menos tres meses al año durante dos años consecutivos. Presentan agudizaciones frecuentes y, en ocasiones, deberemos comprobar la existencia de bronquiectasias mediante un TACAR. En ocasiones es difícil identificar un fenotipo y en estas situaciones tendremos que priorizar el problema más importante para el paciente. Las agudizaciones son uno de los problemas al cual deberemos dar prioridad en el tratamiento, así como al componente inflamatorio. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48 (supl 1).

36 Criterios de clasificación del Fenotipo mixto. EPOC-asma. Fenotipo B
Fenotipo B EPOC mixto con asma, con agudizaciones frecuentes o sin ellas. Para identificar a los pacientes con este fenotipo mixto EPOC-asma se han definido unos criterios mayores y menores que sirven para clasificar a estos pacientes Se han de cumplir dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Para clasificar como Fenotipo mixto

37 Identificación de fenotipos en EPOC
Los pasos a seguir para identificar los cuatro fenotipos vienen indicados en el siguiente algoritmo 1. Se comienza valorando si en el año previo el paciente ha tenido agudizaciones moderadas o graves Si las ha tenido se clasifica como fenotipo agudizador ,Si no, fenotipo no agudizador 2.- Tanto si es agudizador como no. La segunda cuestión es conocer si cumple los criterios de fenotipo mixto, tanto si es agudizador como si no. 3. Si no es fenotipo mixto y no tiene 2 o mas agudizaciones en el ultimo año estaremos ante el fenotipo No agudizador (Tipo A) que puede ser bronquitis o enfisema que lo determinará la clínica y las exploraciones funcionales o radiológicas 4 Si no es fenotipo mixto y es agudizador puede ser Fenotipo Agudizador con enfisema (Tipo C) o Fenotipo Agudizador con bronquitis crónica (Tipo D) igualmente a identificar por la clínica y las exploraciones anteriormente indicadas u otras como TACAR o estudios de función pulmonar a realizar en el 2º nivel asistencial BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

38 Cuál es el fenotipo del caso
¿> 2 agudizaciones moderadas en el último año? SI Fenotipo agudizador ¿Cumple los criterios de fenotipo mixto? NO ¿Fenotipo agudizador enfisema? Ha tenido dos o mas agudizaciones moderadas el último año, SI . Es por tanto fenotipo agudizador ¿Cumple los criterios de fenotipo mixto ? . NO (diapositiva 36) Si no es fenotipo mixto y es agudizador puede ser Fenotipo Agudizador con enfisema (Tipo C) o Fenotipo Agudizador con bronquitis crónica (Tipo D) Por la clínica podemos discernir si es enfisema o es bronquitis Nuestro paciente tiene tos y expectoración crónica de mas de tres años de evolución que son los criterios de bronquitis crónica. En el enfisema el síntoma principal es la disnea y no la expectoración. La radiología orienta, en el enfisema predomina la insuflación y la oligohemia, que no se aprecia en las Rx de nuestro paciente Por la clínica ¿Fenotipo agudizador bronquitis crónica ?

39 EPOC Fenotipo agudizador bronquitis crónica
EPOC agudizador con bronquitis crónica.. Fenotipo D. Son pacientes con dos o más agudizaciones junto con tos y expectoración al menos tres meses al año durante dos años consecutivos. Correspondería en la definición clásica al EPOC abotagado azul

40 ¿Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su abordaje?
La clasificación de la gravedad de la EPOC se ha fundamentado casi en exclusiva en los valores espirométricos y específicamente en los valores del FEV1 postbroncodilatador. Actualmente se considera a la EPOC como una enfermedad heterogénea y se reconoce que, aunque el FEV1 basal y sus descensos anuales son buenos predictores de mortalidad, existen otros marcadores que pueden aportar más información sobre el pronóstico y gravedad de la EPOC. Como son la disnea, las exacerbaciones, cuestionario s de calidad de vida, el BODE y BODEX

41 Clasificación de la gravedad de la EPOC según GOLD
Así la guía GOLD 2011 recomienda una valoración multidimensional de la gravedad de la EPOC y además de la función pulmonar recomienda considerar los síntomas (disnea según escala MRC), las exacerbaciones y el impacto de la enfermedad sobre el bienestar y la calidad de vida de los pacientes expresada por ellos mismos mediante el cuestionario CAT (COPD Assessment Test) Paciente A: Bajo riesgo y poco sintomático Paciente B: Bajo riesgo y más sintomático Paciente C: Alto riesgo y poco sintomático Paciente D: Alto riesgo y más sintomático

42 Índice BODE (Celli et al)
Unos de los mayores retos ha sido aglutinar los distintos marcadores en un único índice que presente mayor utilidad pronostica que el FEV1. Actualmente GesEPOC considera el BODE como índice de referencia para determinar la gravedad y el pronóstico de la EPOC. El BODE es el acrónimo de: B: bode más index (IMC). O: obstrucción aérea (FEV1). D: disnea según MRC. E: ejercicio evaluado mediante la prueba de marcha de seis minutos. La Tabla muestra los componentes del BODE y la puntuación de cada uno de ellos. Estas puntuaciones se agrupan en los siguientes cuartiles: • Cuartil 1: 0 – 2 puntos → EPOC leve. • Cuartil 2: 3 – 4 puntos → EPOC moderada. • Cuartil 3: 5 – 6 puntos → EPOC grave. • Cuartil 4: 7 – 10 puntos → EPOC muy grave.

43 Indice BODEx (Soler - Cataluña et al)
En ocasiones es difícil utilizar el BODE, debido a las dificultades para realizar la prueba de la marcha fundamentalmente, por lo que se ha sustituido esta prueba por las exacerbaciones graves (visitas a urgencias hospitalarias o ingreso) y en vez de referirnos al BODE hablaremos del BODEx. Este índice es el que se recomienda de aplicación en Atención Primaria para utilizar en la clasificación de la gravedad de la EPOC, pero sólo para los niveles I y II de gravedad, para puntuaciones de BODEx igual o superior a 5 puntos habrá que realizar BODE. Puntuación. Leve: 0-2 puntos. Moderada: 3-4 puntos. Necesita valoración con BODE: > 4 puntos >3

44 Indice BODEx >3

45 Clasificación de la Gravedad de la EPOC según índices multidimensionales
Siguiendo GesEPOC y utilizando el índice BODE y BODEX se admiten 5 niveles de gravedad: Nivel 1 EPOC leve, Nivel II EPOC moderada, Nivel III EPOC grave, Nivel IV EPOC muy grave y Nivel V EPOC final de vida.

46 Clasificación de gravedad de EPOC. Aproximación orientativa
También mientras se adquiere experiencia en la implementación de estos índices se puede hacer una aproximación de la gravedad por la clínica siguiendo el algoritmo que se muestra en esta diapositiva Algoritmo . Clasificación de gravedad de EPOC. Aproximación orientativa. GesEPOC. GesEPOC

47 Índice BODEx del caso 1 2 3 B O D Ex IMC (kg/m2) > 21 < 21
1 2 3 B IMC (kg/m2) > 21 < 21 O FEV1 (%) >65 50-64 36-49 < 35 D Disnea (MRC) 0-1 4 Ex Frecuencia Exacerbaciones graves 1-2 > 3 Exacerbaciones graves: exacerbaciones que precisan atención hospitalaria (urgencias y/o hospitalización) Total: 2 puntos

48 ¿Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su abordaje?
La clasificación de la gravedad de la EPOC se ha fundamentado casi en exclusiva en los valores espirométricos y específicamente en los valores del FEV1 postbroncodilatador. Actualmente se considera a la EPOC como una enfermedad heterogénea y se reconoce que, aunque el FEV1 basal y sus descensos anuales son buenos predictores de mortalidad, existen otros marcadores que pueden aportar más información sobre el pronóstico y gravedad de la EPOC. Como son la disnea, las exacerbaciones, cuestionario s de calidad de vida, el BODE y BODEX

49 Cuál es el nivel de gravedad del caso
En nuestro caso el BODEx tiene una puntuación de 1. Por lo que el estadio de Gravedad es el Nivel I. EPOC leve EPOC Fenotipo Agudizador GRADO LEVE

50 Cuestionario CAT Para cuantificar directamente el impacto de la EPOC sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se recomienda en las Guías como GOLD y GesEPOC cuestionarios específicos como el CAT (COPD Assessment Test) El CAT es un cuestionario estandarizado, breve y sencillo útil en la práctica clínica asistencial. Consta de 8 preguntas que miden aspectos sobre la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía .Cada una de estas preguntas se puntúa entre 0 (mejor) y 5 (peor), y la puntuación global oscila entre 0 y 40 puntos. El impacto sobre la (CVRS ) guarda estrecha relación con estas puntuaciones. (GesEPOC) En nuestro paciente al pasarle el CAT la puntuación es de 8

51 ¿Qué medidas generales a la enfermedad debemos aplicar a este paciente?
El abordaje de la EPOC debe ser integral y los objetivos del tratamiento deben incluir la prevención de la progresión de la enfermedad, el alivio de los síntomas, la mejora de la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud, mejorar y preservar la función pulmonar, controlar la inflamación subyacente, disminuir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, así como reducir la mortalidad. Para conseguir estos objetivos tenemos medidas farmacológicas en el tratamiento de la fase estable y agudizaciones, la evaluación y el tratamiento de las comorbilidades, junto con las medidas generales y las no farmacológicas.

52 Medidas generales Actividad física regular Rehabilitación pulmonar
Oxigenoterapia crónica domiciliaria Vacunación Nutrición La educación sanitaria Comorbilidades En el tratamiento de la EPOC estable, además del tratamiento farmacológico, se han de considerar otras medidas que son eficaces: • Actividad física regular: La actividad física disminuye el riesgo de sufrir EPOC y evita el descenso de la función pulmonar. Algunos estudios muestran que programas de ejercicio consistentes en caminar diariamente unos 20 minutos son efectivos. • Rehabilitación pulmonar: La rehabilitación pulmonar debe de considerarse en todos los pacientes con EPOC que presenten disnea u otros síntomas respiratorios, disminución de la tolerancia al ejercicio o cualquier restricción en sus actividades. • Oxigenoterapia crónica domiciliaria: Su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria mejora el pronóstico de la enfermedad asociándose a un aumento de la supervivencia de los pacientes con EPOC. • Vacunación: Hay que prevenir exacerbaciones e infecciones respiratorias; es muy importante para el paciente con EPOC la vacuna antigripal y antineumocócica. • Nutrición: Es recomendable valorar el estado nutricional en la EPOC en el curso de la enfermedad con el objetivo de mantener un peso y un estado nutricional más adecuado. Se recomienda la medida del IMC como parámetro de mayor utilidad. Cuando el IMC es menor de 22 kg/m2 hay que evaluar la ingesta de alimentos y recomendar el realizar una dieta completa y equilibrada. • La educación sanitaria juega un papel importante tanto en el abandono del consumo de tabaco como en la mejora del conocimiento de la enfermedad, y adquisición de habilidades en el autocuidado y tratamiento, como es el manejo correcto de inhaladores. Además será importante que la familia y cuidadores se impliquen con el paciente. • Comorbilidades: El correcto manejo de las comorbilidades tiene implicaciones pronósticas en el manejo de la EPOC, lo que obliga a mantener una visión integral del paciente, optimizando el control tanto respiratorio como de las patologías asociadas. Una vez más, la más importante medida general para el tratamiento de la EPOC en pacientes fumadores es dejar de fumar.

53 Una vez estabilizado ¿qué tratamiento farmacológico aconsejaríamos?
Una vez que este paciente se haya curado de su agudización, precisa un tratamiento farmacológico Clásicamente, la elección del tratamiento en fase estable se basaba exclusivamente y de forma escalonada en la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. En la actualidad las recomendaciones van encaminadas a individualizarlo según las características clínicas del paciente, además del grado de afectación de la función pulmonar. Por esto, y siguiendo las recomendaciones de GesEPOC, el tratamiento de la fase estable debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y la intensidad del mismo se determinara por el nivel de gravedad. Sin embargo, dentro de un mismo nivel de gravedad existen otros parámetros que pueden modular la intensidad del tratamiento, entre los que destacan la gravedad de los síntomas, la frecuencia e intensidad de las agudizaciones o el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud medida mediante el cuestionario COPD Assessment Test (CAT). En la actualidad, no existen umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica. La Guía GOLD 2011 recomienda usar 10 unidades como punto de corte de gravedad para intensificar el tratamiento. En la guía GesEPOC se establecen varios niveles de CAT orientativos para el tratamiento junto al numero de agudizaciones.

54 Broncodilatadores de larga duración LAMA , LABA
Los broncodilatadores (BDT) de larga duración, anticolinergicos de larga duración (LAMA) y beta-2-adrenergicos de larga duración (LAMA) son la base del tratamiento de la EPOC estable, deben emplearse en todos los pacientes con síntomas permanentes y cuando a pesar de su empleo siguen sintomáticos y/o con limitación al ejercicio, el paso a seguir es su asociación. 54

55 Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC
Inhalador µgr Solución para nebulización mg/ml Vía oral Inyectable Duración de la acción en horas β2 adrenérgicos De acción corta (SABA) Salbutamol mdi 1 0,05% 4-6 Terbutalina dps 2,5-5 mg De acción larga (LABA) Formoterol 4,5-12 mdi y dps 12 Salmeterol 25-50 mdi y dps Indacaterol dps 24 Anticolinérgicos De acción corta (SAMA) Ipratropio 20-40 mdi 0,25-0,5 6-8 De acción larga (LAMA) Tiotropio 18 dps 5 res Aclidinio 322 dps Glicopirronio 44 dps Tratamiento farmacológico. Estos son los grupos terapéuticos a utilizar en un paciente con EPOC - Broncodilatadores (BDT) Son los fármacos de primera línea en el control de los síntomas, sobre todo de la disnea y la tolerancia al ejercicio. Se pueden clasificar por su mecanismo de acción y por la rapidez y duración de su efecto. Distinguimos 3 tipos: Anticolinérgicos. Agonistas β2 adrenérgicos Metilxantinas - Corticoides - Corticoides inhalados (CI) - Corticoides sistémicos - Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 - Mucolíticos - Antibióticos Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3. SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco; res: respimat.

56 Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC
Inhalador µgr Solución para nebulización mg/ml Vía oral Inyectable Duración de la acción en horas Metilxantinas Aminofilina mg 240 Variable hasta 24 Teofilina mg Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 Roflumilast 500 µg 24 Corticoides inhalados Beclometasona mdi-dps 0,2-0,4 Budesonida dps 0,2-0,25-0,5 Fluticasona mdi-dps Corticoides sistémicos Prednisona 5-60 mg Metil prednisolona mg Combinación de β2 con corticoides en un dispositivo Formoterol budesonida 4,5/160 mdi 9/320 dps Salmeterol fluticasona 50/100, 250, 500 dps 25/50, 125, 250 mdi Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3. SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco;res: respimat.

57 LAMA , LABA LAMA LABA Tiotropio Aclidinio Glicopirronio Salmeterol
Formoterol Indacaterol Los broncodilatadores de larga duración LAMA y LABA consiguen en los pacientes con EPOC un mejoría de los síntomas, de la función pulmonar, de la calidad de vida y una reducción del número de agudizaciones En el mercado español tenemos: LAMA: Tiotropio. Aclidinio. Glicopirronio . La duración de acción del Tiotropio y Glicopirronio es de 24 horas y la del Aclidinio de 12 horas LABA: Salmeterol. Formoterol. Indacaterol. La duración de acción del Salmeterol y Formoterol es de 12 horas y la del Indacaterol de 24 horas

58 TIOTROPIO El tiotropio, a una dosis de 18 μg, inicia su acción a los 15 minutos, alargando la misma hasta 24 horas con un pico a las 4-6 horas. Se presenta en capsulas de polvo micronizado (18 μg/24 h) (sistema Handihaler) o en solución para inhalación (2 disparos de 2,5 μg al día) (sistema Respimat), presentando con ambos sistemas igual grado de eficacia en prevención de exacerbaciones e impacto similar en la supervivencia. Mejora la disnea, la tolerancia al ejercicio, la capacidad inspiratoria y la CVRS, disminuye la probabilidad de presentar una exacerbación (NNT de 14) y previene la hospitalización debida a reagudización (NNT de 30). El efecto adverso mas frecuente es la sequedad de boca, aunque también pueden ocasionar retención urinaria y glaucoma al igual que otros anticolinérgicos. En el reciente estudio Tiospir se confirma el buen perfil de seguridad cardiovascular del tiotropio, similar con dosis una vez al día de 5 μg con dispositivo Respimat o 18 μg con dispositivo Handihaler, estudio que incluye a pacientes con cardiopatía en fase estable.

59 Dispositivo Respimat Elevado porcentaje de partícula fina (65%)
Mayor depósito pulmonar Resultados escintográficos Conviene recordar como después se hablará en el taller de inhaladores que, en terapia inhalada es muy importante el tamaño de la partícula de aerosol para una adecuado depósito pulmonar. Diversos estudios demuestran que el mejor tamaño para conseguir un mayor depósito pulmonar se encuentra por debajo de 5 µm de diámetro (partículas finas). Con Respimat la proporción de partículas finas (< 5 µm de diámetro) es de un 65%. Respimat® (30 L/min) Turbuhaler® Flujo inspiratorio rápido (60 L/min) Flujo inspiratorio lento Deposición pulmonar (%) 51.6 28.5 17.8 Depósito orofaríngeo (%) 19.3 49.3 40.5 Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001;54-57. Pitcairn J Aerosol Med Ziegler Proceedings of drug Ziegler Proceedings of drug 2001 Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001;54-57. Pitcairn J Aerosol Med Ziegler Proceedings of drug Ziegler Proceedings of drug 2001

60 Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos niveles de gravedad
Esta tabla que muestra una visión completa de las opciones farmacológicas a emplear en los pacientes con EPOC. Se observa claramente que los broncodilatadores de larga duración (LAMA, LABA) están indicados desde los primeros estadios En los distintos fenotipos se recomienda basado en los estudios los fármacos y/o combinaciones mas indicadas de acuerdo a la gravedad de la enfermedad Primera columna: fenotipo no agudizador, Sea bronquitis crónica o enfisema Segunda columna: EPOC mixto, EPOC-asma Tercera columna: fenotipo agudizador con enfisema Cuarta columna: fenotipo agudizador con bronquitis crónica Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48-(supl 1).

61 Tratamiento general y farmacológico de la EPOC basado en fenotipos
En esta diapositiva que es una variante de la anterior, se desarrolla en forma de algoritmo el tratamiento general y farmacológico de la EPOC basado en fenotipos con la introducción de los fármacos recomendados . Estamos ante un paciente EPOC fenotipo agudizados bronquitis crónica Siguiendo el algoritmo estamos en la columna de la derecha y en la primera fila que corresponde al nivel I de gravedad. Antes de abordar nuestro caso, conviene recordar de forma resumida como actuaríamos en los otros fenotipos Fenotipo No agudizador: El tratamiento consiste en los broncodilatadores, iniciándola con un β2 de larga duración o un anticolinérgico. A día de hoy no se puede recomendar un grupo sobre el otro. A medida que los síntomas aumentan o no se controlan con un fármaco, el siguiente paso consistirá en asociar otro de distinto grupo farmacológico. Fenotipo mixto. EPOC-asma: en este grupo de pacientes siempre hay que iniciar el tratamiento con una asociación de un broncodilatador junto con un CI, Fenotipo agudizador con enfisema: en los niveles iniciales puede ser suficiente el tratamiento con LABA o LAMA, añadiendo un CI posteriormente. (LABA + CI o LAMA + CI, menor experiencia) o LABA + LAMA + CI y, en los casos más graves añadir teofilinas

62 Esquema de tratamiento en fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
En el paciente EPOC fenotipo agudizador bronquitis crónica, GesEPOC recomienda iniciar tratamiento broncodilatador con un LAMA o un LABA. En el Documento SemergenDOC se escribe lo siguiente: “Los LABA y los LAMA han demostrado su eficacia a la hora de disminuir las agudizaciones pero en los pacientes con fenotipo D en niveles de gravedad bajos pueden resultar insuficientes, por lo que se puede recomendar a partir de un nivel II la asociación de un fármaco antiinflamatorio. En el momento actual disponemos de los CI y del IPE-4 selectivo roflumilast. En principio hay más evidencia con la asociación con CI si bien en casos muy graves podrían asociarse ambos grupos (CI y IPE-4), aunque no hay estudios controlados con dicha asociación. El uso de carbocisteína puede considerarse en los casos con intolerancia o contraindicaciones de los antiinflamatorios. Este fenotipo de pacientes es el que mayor número de reagudizaciones presenta de todos los pacientes con EPOC, por lo que debe evaluarse la presencia de bronquiectasias e infección bronquial crónica por lo que pueden ser de utilidad en esos casos las consideraciones para el uso de antibióticos” En nuestro paciente un tratamiento muy apropiado es el uso de un LAMA como el Tiotropio ya sea en forma de polvo seco monodosis o con el sistema respimat. En el seguimiento del paciente si la evolución no es favorable persistiendo síntomas y agudizaciones estaría indicada la asociación de un corticoide o de roflumilast. Los cambios en la frecuencia e intensidad de las agudizaciones se deben considerar como un criterio para modificar la intensidad de tratamiento.

63 LAMA O LABA “En pacientes con EPOC que hayan sufrido al menos una exacerbación previa que ha requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia, es preferible el uso de tiotropio frente a salmeterol “ GesEPOC En las Recomendaciones de GesEPOC plantean la siguiente pregunta y después recogen la evidencia actual de la cuestión ¿Existe evidencia para aconsejar un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC estable? ¿En qué tipo de pacientes? Recomendación: En pacientes con EPOC que hayan sufrido al menos una exacerbación previa que ha requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia, es preferible el uso de tiotropio frente a salmeterol . (GesEPOC) Esta es la evidencia después de la revisión por los metodólogos sobre el tema. Por tanto en nuestro caso que es un paciente exacerbador, a la hora de elegir BDL lo mas indicado es prescribir Tiotropio. El sistema handihaler o el respimat. Valorando las habilidades del paciente o su preferencia. Si con un solo broncodilatador el paciente está sintomático y con limitación en el ejercicio se debe ensayar la doble terapia broncodilatadora LAMA +LABA que mejora función pulmonar, menor necesidad de medicación de rescate, mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) (Separ-SemFyC)

64 Además ¿nos plantearíamos alguna medida no farmacológica?

65 Tratamiento no farmacológico
Oxigenoterapia Rehabilitación Cirugía Ventilación mecánica Hay otros tratamientos no farmacológicos que tienen indicación en los pacientes con EPOC como la oxigenoterapia crónica domiciliaria , la rehabilitación respiratoria (RR) , ventilación mecánica y cirugia. Oxigenoterapia crónica domiciliaria La administración de oxígeno a los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria gran parte del día (más de 15 horas) y a largo plazo, aumenta la supervivencia (evidencia A).y tiene un efecto beneficioso sobre la capacidad de ejercicio, la función pulmonar, la actividad intelectual, la policitemia y la hipertensión pulmonar. El efecto de la oxigenoterapia depende de la duración de su administración. Con 18 h/día los efectos son superiores a los producidos con 15 ó 12 h/día (evidencia A). No se recomienda administrarla menos de 12 h al día Sobre la RR comentar que: Los programas de RR, aunque no modifican la supervivencia, sí mejoran la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida Se debe recomendar la RR a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas (evidencia A). . La ventilación mecánica no invasiva debe utilizarse en los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada que presenten hipercapnia y acidosis respiratoria (evidencia alta, recomendación fuerte a favor)

66 Nuestro paciente consulta con una agudización de EPOC
Nuestro paciente consulta con una agudización de EPOC? ¿qué actitud debemos adoptar?

67 Concepto de agudización de EPOC
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad, y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo”. GesEPOC Según la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), la agudización de EPOC (AEPOC) se define como “un episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad, y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo”. Generalmente, estos cambios sintomáticos necesitan acompañarse de un cambio en la medicación previa. Nuestro paciente acude por aumento de la tos, expectoración y aumento de disnea

68 AEPOC conceptos AEPOC: Agudización de EPOC
En promedio, los pacientes con EPOC experimentan 1-4 exacerbaciones/año, existiendo una gran variabilidad, lo que ha llevado a definir la existencia de un fenotipo agudizador, que será el paciente que sufre con frecuencia estos procesos, lo que conllevará un enfoque terapéutico distinto. Es el caso que presentamos un paciente agudizador, “agudizado” En esta diapositiva se aclaran los nuevos conceptos que GesEPOC considera necesario distinguir en una AEPOC : • Fracaso terapéutico: empeoramiento de los síntomas durante la misma reagudización y que requiere tratamiento adicional. • Recaída: empeoramiento de los síntomas que ocurre entre la finalización del tratamiento y las 4 semanas posteriores. • Recurrencia: reaparición de los síntomas en un plazo inferior a un año. Debe haber transcurrido al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento previo o 6 semanas desde el inicio de los síntomas. El tratamiento de las AEPOC se realiza fundamentalmente a nivel ambulatorio y está encaminado a disminuir los síntomas, la alteración funcional y actuar frente a las causas que la producen. Para ello es necesario detectar pronto su existencia y determinar su etiología y gravedad, para poder realizar un abordaje terapéutico que evite la elevada tasa de fracaso terapéutico actual y la necesidad de hospitalización. En nuestro caso el paciente acude tras ser visto en urgencias hace dos dias, podemos considerarlo un fracaso terapéutico? Pues sí, ha empeorado y requiere tratamiento AEPOC: Agudización de EPOC Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

69 Manejo de la agudización de EPOC
Ante un paciente EPOC que presenta un empeoramiento Primero hay que valorar si presenta una agudización (AEPOC) Segundo: Valorar su gravedad Tercero: Conocer su etiología Cuarto : Tratamiento a seguir. Ambulatorio u Hospitalario

70 Diagnóstico de la agudización de EPOC
Cuando un paciente diagnosticado de EPOC presenta un empeoramiento de su estado basal, debemos sospechar una AEPOC; el médico de familia deberá plantearse si se trata realmente de una AEPOC y valorar la gravedad de la situación clínica. Se requieren 3 criterios para establecer la sospecha de AEPOC: existencia de diagnóstico previo de EPOC, empeoramiento de los síntomas y no haber recibido tratamiento previo en cuatro semanas por otra exacerbación ¿Se trata realmente de una AEPOC? Sospecharemos una AEPOC cuando se presenta un aumento de la disnea previa o aparición de novo, en paciente diagnosticado de EPOC, así como cuando se produce un cambio en la coloración o cantidad de la expectoración (criterios de Anthonisen). A todos los pacientes con sospecha de AEPOC se les efectuará una anamnesis, una exploración física, una evaluación de la saturación arterial periférica de oxígeno (SpO2) y de las pruebas complementarias que podamos realizar en ese momento. A la vez hay que hacer un diagnostico diferencial con otros procesos que cursen con cuadro similar de expectoración y/o disnea

71 Historia clínica en AEPOC. Factores que indican mala evolución
I. La historia clínica deberá contener la siguiente información: 1. Sintomatología de la agudización: disnea, expectoración, tos y aparición de otra sintomatología respiratoria (Tabla). 2. Antecedentes personales: la presencia de agudizaciones previas en el último año es un factor de riesgo de fracaso terapéutico. Comorbilidad. Tratamientos que realiza. 3.- Por la anamnesis también podemos conocer una serie de factores que nos ayudarán a conocer una mala evolución de la AEPOC.

72 Exploración física y constantes a evaluar en pacientes con AEPOC
Debe ser lo más completa posible, valoraremos el estado de la piel y de las mucosas, el estado neurológico, el sistema respiratorio y circulatorio; realizaremos la auscultación cardiorrespiratoria, para finalizar con la toma de constantes, que se puede realizar tanto en el domicilio del paciente como en el centro de salud. Pulsioximetría: No sustituye a la gasometría en la valoración del intercambio de gases, reflejaremos si la toma se ha realizado con/sin oxígeno adicional y el flujo administrado. Generalmente no están indicadas exploraciones complementarias a nivel ambulatorio para confirmar el diagnóstico. Pruebas diagnósticas Radiografía de tórax: no se recomienda de forma sistemática, aunque puede ser útil en caso de mala evolución clínica o sospecha de complicaciones (neumonía, insuficiencia cardiaca, etc.). Electrocardiograma (ECG): puede ser de utilidad para descartar arritmias o cardiopatía isquémica. Análisis bacteriológico del esputo: no recomendado de rutina a nivel ambulatorio. Pulsioximetría. RX de tórax. EKG. Bacteriología de esputo

73 Criterios para establecer la gravedad de la AEPOC
¿Gravedad en nuestro caso ? Moderada Clasificación de la gravedad Una vez confirmada la AEPOC, es fundamental establecer la gravedad del proceso en base a la gravedad basal de la enfermedad, la presencia de comorbilidad significativa, el número de exacerbaciones sufridas en el último año y los criterios clínicos para poder establecer el tratamiento adecuado y el nivel asistencial en el que debe recibirse. La GesEPOC propone una nueva clasificación que ha sido consensuada por un amplio grupo de expertos, la que se expone en la diapositiva Los criterios de exacerbación grave o muy grave identifican el riesgo de muerte, mientras que los criterios que se utilizan para identificar la agudización moderada están relacionados con el riesgo de fracaso terapéutico. Los criterios clínicos de gravedad en la AEPOC son: cianosis intensa, disminución del nivel de consciencia, taquipnea >30 rpm, taquicardia >125 lpm, respiración paradójica, uso de la musculatura accesoria, fracaso muscular ventilatorio y agotamiento. En nuestro caso clínico ¿Qué gravedad presenta la agudización? Leve Moderad o Grave? Pues , moderada al no cumplir ningún criterio de grave y uno de moderada ( dos agudizaciones en el último año) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

74 Diagnóstico ambulatorio de la agudización de EPOC
Una vez confirmado que estamos ante una AEPOC y realizado el diagnóstico diferencial con enfermedades cardiacas o respiratorias (se muestran a la derecha) debemos realizar el diagnóstico etiológico Diagnóstico etiológico El 50-60% de las exacerbaciones se producen en el contexto de una infección respiratoria, fundamentalmente por bacterias y virus (especialmente rhinovirus e influenza), Cerca de un 10% se han relacionado con la contaminación ambiental y en el resto de los casos se consideran de etiología desconocida. Las bacterias son la causa del 70% de las agudizaciones infecciosas. Los gérmenes mas frecuentes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, y considerar las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa en las agudizaciones graves El conocer la etiología de la AEPOC no es fácil y generalmente la aproximación diagnóstica se hace por la clínica. Por los trabajos de Anthonisen et al se sabe que los antibióticos en la EPOC es más eficaz que el placebo en las agudizaciones que cumplían al menos dos de los siguientes tres criterios: aumento de disnea, purulencia en el esputo o aumento del volumen del esputo. Trabajos posteriores demuestran que de los 3 criterios recomendados, el criterio que mejor predice la infección bacteriana es el cambio en la coloración del esputo (purulencia) Para orientar la sospecha a una causa bacteriana se valora la presencia de expectoración y sus características, como se muestra en la diapositiva En pacientes con EPOC moderada-grave, el criterio clínico de esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de sospechar causa bacteriana , en ausencia de purulencia es probable la causa bacteriana cuando haya incremento de la disnea y del volumen del esputo, En nuestro caso la agudización es infecciosa y de causa bacteriana ( Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 1987;106: )

75 Tratamiento y actuación ante una agudización de EPOC a nivel ambulatorio
Algoritmos terapéuticos de la AEPOC/remisión al hospital. En la Figura se muestra el esquema terapéutico que se recomienda en pacientes con agudizaciones leves y moderadas. Los pacientes que cumplan criterios de agudización grave o muy grave deberán ser remitidos al hospital. Aunque existen pautas terapéuticas comunes, la intensidad del tratamiento administrado dependerá de la gravedad de la propia agudización. El paciente con AEPOC leve o moderada será tratado ambulatoriamente como primera opción, pero no hemos de olvidar que debemos realizar un seguimiento en las primeras 72 horas. El tratamiento incluye los broncodilatadores de acción corta (BDCD), uso adecuado y mantenimiento de broncodilatadores de larga duración (BDLD), corticoides tanto sistémicos como inhalados, antibióticos, tratamiento optimizado de la comorbilidad, así como el uso adecuado de la oxigenoterapia Las teofilinas no se recomiendan habitualmente para el tratamiento de la AEPOC Los mucolíticos no los recomiendan las guías actuales durante las AEPOC En nuestro paciente que es una Agudización de EPOC de gravedad moderada el tratamiento es el empleo de broncodilatadores de acción corta, corticoides y antibióticos y valoración a las 72 horas

76 Broncodilatadores y corticoides orales en AEPOC Dosis y pautas
Broncodilatadores de acción corta presurizados Salbutamol: μg/4-6 h (4-6 inhalacionesc/4-6 h) Terbutalina : μg/4-6 h (1-2 inhalaciones cada 4-6 h) Ipratropio: μg/4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h). Broncodilatadores nebulizados 2,5-10 mg de salbutamol/ 4-6 horas 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 horas). Corticoides orales Prednisona o equivalente: 0,5 mg/kg/día v.o. (máximo de 40 mg/día) Duración: días) La reducción progresiva de la dosis no ha sido estudiada. Los broncodilatadores de acción corta son de elección para el tratamiento de la agudización, por su menor tiempo en el inicio de acción. Son los agonistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol y terbutalina);se pueden añadir los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio). Se recomienda la asociación de ambos en casos de AEPOC moderada-grave, o si hay respuesta incompleta inicial a un broncodilatador solo. Se deben emplear preferiblemente cartuchos presurizados con cámara espaciadora si las dosis a emplear son bajas y colaboración del paciente y la técnica inhalatorias son correctas, en caso contrario usar la nebulización Los broncodilatadores de acción larga constituyen el tratamiento de mantenimiento y su eficacia en la agudización no está suficientemente documentada. Si el paciente ya los utiliza para el control de su enfermedad de base, no deberán suspenderse durante el tratamiento de la agudización. Corticoides sistémicos .- En la AEPOC leve-moderada se recomienda su uso si existen signos y/o síntomas de hiperreactividad bronquial, disnea importante que interfiera con las actividades diarias o cuando la evolución inicial tras tratamiento broncodilatador no sea favorable. Uso de corticoides sistémicos en agudizaciones moderadas (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) En las graves muy graves (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) En nuestro paciente se recomienda pautar Salbutamol 4 puf con cámara cada 6h. Prednisona: 30mg/24 h. 7 días. Y ATB 7 días. Valoración a las 72 horas y a la semana. Fecha en que si la evolución es favorable se podría prescribir ya el LAMA como tiotropio, y el salbutamol a demanda

77 Antibióticos recomendados en la AEPOC en función de los organismos más probable
Se recomienda utilizar un antibiótico durante una AEPOC siempre que aparezca cambio en la coloración del esputo (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) (GesEPOC) En pacientes con EPOC moderada-grave, el criterio clínico de esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de prescribir tratamiento antibiótico; también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, haya incremento de la disnea y del volumen del esputo, aunque en una reciente revisión Cochrane el beneficio de usar los antibióticos en los pacientes AEPOC tratados ambulatoriamente no está del todo claro. En la Tabla de la diapositiva se indican cuáles son los principales antibióticos que se utilizarán durante una AEPOC, así como la dosis, la duración y las vías de administración. Esta elección dependerá del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, las resistencias antibióticas locales, la gravedad de la propia agudización y el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Se sospecha infección por Pseudomonas aeruginosa cuando se emplean más de cuatro ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, una función pulmonar con un FEV1 <50% del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudización previa) En nuestro caso al ser un EPOC que se puede encuadrar en el Grupo I sin comorbilidad, el antibioticos a emplear en primera opción es amoxicilina clavulanico o cefditoreno durante 7 días Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguaron J, Barbera J, Barcena M, et-al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC: Documento de Consenso Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.

78 Indicaciones para remitir al paciente con AEPOC al hospital
Hay situaciones de AEPOC en el que está indicado la derivación del paciente al hospital En la Tabla, tomada de GesEPOC, se recogen los criterios que se deben considerar para remitir al paciente al hospital en el transcurso de una agudización.

79 ¿Qué tipo de seguimiento se hace necesario en el paciente?
(*) En nuestro paciente una vez que a la semana o 10 días hemos objetivado que superado la AEPOC, por la mejoría clínica, seguirá un tratamiento de mantenimiento con un BDL, por ej Tiotropio ya sea en sistema Handihaler o Respimat, además del salbutamol a demanda y se le cita al mes para visita de seguimiento con espirometría forzada y prueba broncodilatadora. Así entraría en el plan de seguimiento que se debe seguir en los pacientes con EPOC, que a continuación se recuerdan (*) Opinión del comité científico del taller

80 Objetivos en el seguimiento de la EPOC
Mejorar los síntomas y la calidad de vida Aumentar la supervivencia Reducir el deterioro de la función pulmonar Minimizar los efectos adversos de la medicación Prevenir y tratar las complicaciones La EPOC es una enfermedad con un deterioro progresivo de la función pulmonar. Todas las guías de práctica clínica resaltan la importancia y los objetivos de su seguimiento (Tabla), y el papel que juega el médico de familia

81 Criterios de control del paciente EPOC
Abandono del tabaquismo Utilización correcta de la medicación y del oxígeno Mantener un peso adecuado Mantener hematocrito <55% Mantener PaO2 >Hg Disminución de hospitalizaciones Impacto CAT no inferior al mejor de referencia Aunque no existen publicaciones podemos admitir como criterios de buen control los reflejados en la Tabla CAT: COPD Assessment Test

82 Atención al paciente EPOC
Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento e la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: La asistencia y el manejo del paciente EPOC es una responsabilidad compartida entre AP y Neumología, siendo fundamental la comunicación y coordinación entre ambos niveles asistenciales, para la mejor asistencia y seguimiento del paciente (Figura 10.1, Tabla 10.3). Este seguimiento debe realizarse mediante protocolos consensuados entre los niveles de asistencia. En la atención al paciente con EPOC están implicados los profesionales médicos y de enfermería; el médico de familia será responsable fundamentalmente del diagnóstico, tratamiento, registro y derivación; el consejo antitabaco y la educación serán responsabilidad compartida con el enfermero dentro del contexto de los cuidados de enfermería para el paciente EPOC. No se debería olvidar el papel del paciente en la toma de decisiones y en sus expectativas respecto a la atención. OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria VMNI: ventilación mecánica no invasiva

83 Propuesta de calendario de seguimiento en EPOC
Si el paciente se mantiene en un estadio leve- moderado de la enfermedad, pueden realizarse revisiones anuales por AP, aunque podrían ser más frecuentes dependiendo de la evolución clínica (Tabla). Esta es la propuesta de seguimiento de los pacientes con EPOC, consensuada hace una década por Atención Primaria y Neumología Adaptada de Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aten Primaria 2001; 28(7):

84 Actividades de seguimiento del paciente con EPOC
Intervención para el cese del tabaquismo Valoración de síntomas y signos: disnea, IMC Detectar complicaciones, exacerbaciones (número y gravedad) y comorbilidad (ansiedad y depresión) Valorar exploraciones complementarias (especialmente espirometría) Valorar tratamiento (adherencia, efectos secundarios, interacciones, técnica de inhalación, vacunas, oxigenoterapia) Educación para la salud (información de la enfermedad al paciente y familia, consejo antitabaco y alcohol, técnica de inhalación, ejercicio y dieta adecuados) Evaluar calidad de vida y los aspectos psicosociales En cualquier caso, durante el seguimiento se debe evaluar: • Consumo de tabaco (si aún sigue fumando), debiendo constatar en la historia clínica la intervención básica, que incluirá el consejo sanitario y la entrega de información escrita. Además, se asegurará la oferta de la intervención avanzada a aquellas personas fumadoras que quieren dejar de fumar y lo soliciten. • Grado de disnea y sintomatología asociada, registrándose, al menos anualmente, según la escala MRC. • Estado nutricional, anotándose el IMC, al menos, anualmente. • Se deben valorar las necesidades socio-sanitarias, estableciéndose un plan de cuidados y registrarlo en la historia clínica, informando de las necesidades al trabajador social. • Realización de espirometría periódica. • Recomendar la vacunación antigripal anualmente y la vacunación antineumocócica cuando esté indicada. • Conocimiento de las medicaciones empleadas, así como del manejo de los dispositivos de inhalación y oxigenoterapia, y de los efectos secundarios más importantes. Conocimiento por el paciente y/o su cuidador de su enfermedad y de cómo protegerse, reconocer y actuar contra las agudizaciones. Tratamiento realizado y grado de cumplimentación. • Incorporación del paciente a un programa de ejercicios en función de la severidad de su proceso. • Inclusión del paciente en el programa de visita domiciliaria en caso de discapacidad. • Se evaluará la existencia de síntomas que sugieran depresión o ansiedad para su manejo adecuado. • Consensuar con atención especializada un protocolo consensuado de seguimiento. • Debe quedar registrado en la historia clínica el número de exacerbaciones que han requerido tratamiento antibiótico en los últimos 12 meses.