Manejo Integral del paciente con patología crónica 5 de Diciembre 2012 Novedades en el tratamiento del fumador En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.

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1 Manejo Integral del paciente con patología crónica 5 de Diciembre 2012 Novedades en el tratamiento del fumador En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas en diferido en la web de la CAMFiC (de 10 a 15 días después de la sesión en directo) Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries Colabora:

2 2012 19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger 26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell 3 de Octubre - Actualización en Artrosis - Dr. Jaume Claramunt 17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo 30 de octubre - MPOC. Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor 14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot 28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell 5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín 19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles 2013 16 de enero - El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo 30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma Sesiones

3 Novedades en el tratamiento del fumador Dr. Carlos Martín Cantera

4 Contenido Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo? Como podemos ayudar de manera mas efectiva al fumador? Puedo hacer algo con una persona que no quiere dejarlo? Si utilizo fármacos, cual seria el mejor? En que momento usar mas de 1 fármaco?

5 Contenido Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo? Como podemos ayudar de manera mas efectiva al fumador? Puedo hacer algo con una persona que no quiere dejarlo? Si utilizo fármacos, cual seria el mejor? En que momento usar mas de 1 fármaco?

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11 El riesgo relativo de cardiopatía isquémica es un 25% mayor entre mujeres fumadoras que entre hombres fumadores. The Lancet. Vol 378 October 8, 2011

12 Análisis inicio consumo. 1988-1992 En los grupos jóvenes (14-24 a) –15,8 años (DE 1,9) – 99% de las personas entre los 10,1 y los 21,5 Borrás. Am J Pub Health 2000; 90: 1459-62.

13 Declive anual prevalencia de tabaquismo En adolescencia: 6,47% para varones 6,96% para las chicas Aten Prim 2012 Jan;44(1):36-42.

14 Contenido Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo? Como podemos ayudar de manera mas efectiva al fumador? Puedo hacer algo con una persona que no quiere dejarlo? Si utilizo fármacos, cual seria el mejor? En que momento usar mas de 1 fármaco?

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17 ¿Puedo ayudar a dejar de fumar con una intervención breve?

18 Motivado con baja dependencia Motivado con dependencia moderada Motivado, alta dependencia No quiere Dificultad - + Entrevista motivacional Intervención intensiva Intervención breve Solos

19 Intervención breve

20 Russell MAH et al. BMJ 1979; 2:231-35 Wilson DMC et al. Canadian Medical Association Journal 1987; 137(7):613-19 Intervención breve Es una estrategia de intervención para promover la cesación tabáquica. Es de corta duración. En general no supera las 1-2 consultas. Es efectiva, duplica las tasas de éxito en cesación tabáquica comparando con la no intervención.

21 Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita Aconsejar firmemente dejar de fumar Identificar a aquellos fumadores que quieren hacer un intento de cesación Prestar la ayuda y el soporte necesarios Realizar seguimiento a los 3 meses Consejo Breve Modelo de las 5 A Intervención breve

22 Felicitar Diagnosticar dependencia y estadio cambio Realizar consejo Fijar día D Valorar TSN Usar información motivadora: https://bit.ly/consejosparadejardefumar Intervención breve

23 Intervención intensiva AMF 2011;7(7):402-410

24 Intervención intensiva Protocolo de 3 visitas Inicial: historia del fumador, fijar día D, conductas y fármacos 15 días: Revisión y control medicación 30 días: Prevención recaídas, valoración seguimiento intensivo

25 Contenido Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo? Como podemos ayudar de manera mas efectiva al fumador? Puedo hacer algo con una persona que no quiere dejarlo? Si utilizo fármacos, cual seria el mejor? En que momento usar mas de 1 fármaco?

26 Aspectos que más influyen para dejarlo: Miedo a la enfermedad Mejora de la salud-calidad de vida (mencionado por más del 60%) Mejora de la autoestima-libertad Ahorro de dinero (en primer lugar para el 10%) Mejoría estética Rol personal Presión del entorno (mencionados por el 25%, destacando el buen ejemplo para los niños) Es muy importante que sea el propio paciente el que identifique sus propias motivaciones

27 La falta de motivación es un reto para nuestras habilidades terapéuticas no una falta de la que culpar a nuestros pacientes

28 “He venido en busca de ayuda..” “pero no lo tengo tan claro...” Trabajar con la ambivalencia es trabajar con el núcleo del problema LA AMBIVALENCIA

29 PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL PRINCIPIO 1: EXPRESAR EMPATIA PRINCIPIO 2:CREAR LA DISCREPANCIA PRINCIPIO 3:EVITAR LA DISCUSION PRINCIPIO 4: DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA PRINCIPIO 5:FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

30 HERRAMIENTAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Preguntas abiertaspreocupa al paciente Preguntas abiertas sobre lo que le preocupa al paciente: que aspectos de su salud le preocupan mas? Escucha reflexivadevuelve Escucha reflexiva: el profesional escoge lo que devuelve al paciente, que emfatiza y con que palabras: repetir, refrasear, parafrasear. Usar afirmaciones (no interrogaciones). Hacer sumarios Hacer sumarios con puntos “cruciales” que haya expresado el paciente: por un parte... pero por otra... puntos positivos Destacar puntos positivos que no son preocupaciones. Provocar afirmaciones de automotivación Provocar afirmaciones de automotivación: reconocimiento del problema, expresión de preocupación, intención de cambiar, optimismo.

31 Si la persona no quiere dejar de fumar: Intervención motivacional Se preguntará por importancia, confianza y preparación al cambio 1. ¿Actualmente qué importancia tiene para usted dejar de fumar? Si en una escala desde el 0 al 10, el 0 fuera nada importante, y el 10 extremadamente importante, ¿dónde diría que está? 2. Si usted decidiera dejar de fumar en este momento ¿qué confianza tendría en lograrlo? En la misma escala del 0 al 10, donde el 0 fuera no tener ninguna confianza, y 10 estar extremadamente confiado/a, ¿dónde diría que está? 3. ¿Hasta qué punto está preparado para dejar de fumar? Si en una escala del 0 al 10, el 0 fuera no estar nada preparado, y el 10 fuera estar extremadamente preparado para dejarlo, ¿dónde diría que está?

32 Contenido Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo? Como podemos ayudar de manera mas efectiva al fumador? Puedo hacer algo con una persona que no quiere dejarlo? Si utilizo fármacos, cual seria el mejor? En que momento usar mas de 1 fármaco?

33 No se debe recomendar a todos Según las guías (Fiore 2008) evitar en: Fumadores de < 10 cigarros al día Adolescentes Ofrecer consejo y ayuda a todos los que quieran dejar de fumar. Cuando no dar fármacos

34 Caso clínico Paciente de 53 años, casado vive con su mujer (fumadora) y con sus 1 hijos adolescente. Actualmente 30 cig/dia. FDQ : 7. AP: Dislipemia controlada con Simvastatina 10. Realizo 1 intento utilizando PTN (15 mg/16 horas) de 20 días de duración hace 1 año recomendado en farmacia. Volvió a fumar por situación social. Refiere irritabilidad durante el período que no fumó. Durante esos días le costó mucho controlar las ganas intensas de fumar El paciente está preocupado, no quiere volver a fumar. ¿Como deberíamos actuar en este paciente?

35 Quiere dejar de fumar?I.motivacional No Intervención: Consejo y fármacos FármacosConsejo TSNBupropionVareniclina Monoterapia ó combinación Monoterapia: Evidencia Preferencia paciente Experiencia previa paciente Historia paciente Interacciones con medicaciones Combinación: Fracaso de monoterapia Múltiples intentos previos Nivel de dependencia > 7 FDQ En trat. monoterapia aparición SA Problemas relacionados con peso Si Adaptado de Bader et al.Tobacco Control 2009;18:34–42.

36 Farmaco Odds Ratio Abstinencia Vareniclina 2mg/d 3.1 (2.5-3.8) 33% TSN parches 2.3 (1.7-3.0) 26,5% TSN spray 2.3 (1.7-3.0) 26% TSN chicles (6-14 s) 1,5 (1.2-1.7) 19% Vareniclina 1mg/d 2,1 (1.5-3.0) 26% Bupropion 2.0 (1.8-2.2) 24% Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies). Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

37 Caso clínico Paciente de 53 años, casado vive con su mujer (fumadora) y con sus 1 hijos adolescente. Actualmente 30 cig/dia. FDQ : 7. AP: Dislipemia controlada con Simvastatina 10. Realizo 1 intento utilizando PTN (15 mg/16 horas) de 20 días de duración hace 1 año recomendado en farmacia. Volvió a fumar por situación social. Refiere irritabilidad durante el período que no fumó. Durante esos días le costó mucho controlar las ganas intensas de fumar El paciente está preocupado, no quiere volver a fumar. ¿Como deberíamos actuar en este paciente?

38 ¿Son seguros los fármacos para dejar de fumar?

39 - Julio 2009 : Obliga a los laboratorios que comercializan vareniclina y bupropion a incluir una advertencia sobre el riesgo de aparición de síntomas neuropsiquiátricos (cambios del comportamiento, hostilidad, agitación, depresión, ideación suicida). - Los fumadores per se tienen una tasa más alta de suicidio. - Bajo estado de ánimo, irritabilidad, ira, ansiedad, son síntomas posibles en el contexto del sd. de abstinencia a la nicotina, aún sin fármacos.

40 -1,06% (52/4908) grupo de vareniclina. -0,82% (27/3308) grupo placebo. OR 1,72, CI 1,09-2,71  72% de eventos CV graves??? En términos absolutos  de riesgo de 0,24% NNH 400 NNT para abstinencia 10

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42 BMJ 2012;345:e7176 doi: 10.1136/bmj.e7176 (Pub 8 November 2012)

43 Precauciones Insuficiencia renal: – Vareniclina: Iniciar con dosis de 0,5mg/24h y pasar a 1mg/24h (0,5/12h) Crisis comiciales: – No usar bupropion Polifarmacia: – Controlar las interacciones. Por ej: Bupropion con antidiabeticos orales Trastornos alimentación: – No usar bupropion

44 Weight Gain After Stopping Smoking Recommendation: For smokers who are greatly concerned about weight gain, it may be most appropriate to prescribe or recommend bupropion SR or NRT (in particular, nicotine gum and nicotine lozenge), which have been shown to delay weight gain after quitting. (Strength of Evidence= B) Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

45 nicotine replacement therapy bupropion varenicline Conclusión El abandono se asocia a un aumento medio de 4-5 kg ​​ de peso después de 12 meses de abstinencia La mayor parte de la ganancia se produce en los 3 primeros meses. Alrededor del 16% de los que dejan de fumar pierden peso y un 13% gana más de 10 kg BMJ 2012;345:e4439

46 Contenido Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo? Como podemos ayudar de manera mas efectiva al fumador? Puedo hacer algo con una persona que no quiere dejarlo? Si utilizo fármacos, cual seria el mejor? En que momento usar mas de 1 fármaco?

47 Quiere dejar de fumar?I.motivacional No Intervención: Consejo y fármacos FármacosConsejo TSNBupropionVareniclina Monoterapia ó combinación Monoterapia: Evidencia Preferencia paciente Experiencia previa paciente Historia paciente Interacciones con medicaciones Combinación: Fracaso de monoterapia Múltiples intentos previos Nivel de dependencia > 7 FDQ En trat. monoterapia aparición SA Problemas relacionados con peso Si Adaptado de Bader et al.Tobacco Control 2009;18:34–42.

48 Combinación: Fracaso de monoterapia Múltiples intentos previos Nivel de dependencia > 7 FDQ En trat. monoterapia aparición SA Problemas relacionados con peso

49 Farmaco Odds Ratio Abstinencia Parche (long-term; > 14 s) + NRT (chicle o spray) 3.6 (2.5–5.2) 36.5% Parche + Bupropion 2.5 (1.9–3.4) 28.9% Patch + Nortriptyline 2.3 (1.7-3.0) 26% Parche + Inhaler 2.2 (1.3-3.6) 25.8% Parche + AD (paroxetina, venlafaxina) 2,0 (1.2-3.4) 24.3% Meta-analysis (2008): Combination therapies Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

50 Colabora: