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IX Congreso Nacional AEGRIS

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Presentación del tema: "IX Congreso Nacional AEGRIS"— Transcripción de la presentación:

1 IX Congreso Nacional AEGRIS
 Ponencia: “Qué no hacer ante una herida de la mano. Puntos críticos a considerar”. Juan Luis Badallo León Enfermero titular. C.S. Serrada (Valladolid) Salamanca. Octubre 2006

2 Porcentaje sobre subtotal
CIE-9ª DIAGNOSTICO Nº de casos Porcentaje sobre subtotal Duración media en días 882 Herida de mano 1152 8,16 % 8.97 883.0 Herida dedo mano sin complicación 1571 11,13 % 8.43 883 Herida dedo mano exclusivamente 5720 40,5 % 9.04 816.1 Fractura de una o mas falanges abiertas 632 4,47 % 41.98 816.0 Fractura de una o mas falanges cerradas 979 6,93 % 28.26 816 Fractura de una o mas falanges 624 4,42 % 30.16 923.2 Contusión de muñeca y mano 876 6,20 % 12.66 923.3 Contusión del dedo mano 2585 18,31 % 8.91 842.0 Esguince y torcedura de muñeca 2207 15,64 % 16.18 TOTAL 54.891 Subtotal mano 14.111 25,71 %

3 Valoración Inicial Inspección de la herida. Historia Clínica:
Dominancia o lateralidad. Ocupación. Antecedentes personales: Diabetes, arterioesclerosis e hipertensión. Artritis. Inmunosupresión. Cuagulopatías. Hipertensión no controlada. Medicación anticoagulante. Estado de la protección antitetánica. Traumatismo: Objeto causante. Lugar donde se produjo. Localización. Tiempo de evolución. Grado de isquemia. Tratamiento inicial de primeros auxilios realizado. Examen físico del miembro.

4 Valoración Inicial: Puntos críticos (y 2)
Ausencias/olvidos en el uso de las hojas de urgencias.

5 Hemorragias (1) 1ª instancia: Excepto:
Maniobras sencillas de vendaje compresivo o compresión manual/neumática. En el lugar del sangrado. Con elevación de la extremidad afectada. Excepto: Pacientes con coagulopatías. Lesiones parciales arteriales. En APS, no se recomienda el pinzamiento hemostático: Riesgo de aumento del trauma por pinzamiento de otras estructuras.

6 Hemorragias (2) Torniquetes:
No recomendables. De usarlos: De tipo neumático. Con presión controlada con manómetro. Similares a los de procedimientos quirúrgicos. Se pueden suplir por manguito de esfigmomanómetro con llave 3 vías. El músculo isquémico genera intenso dolor tras 20 minutos. Si anestesia regional el tiempo de torniquete jamás deberá superar las dos horas. Resto de sistemas compresivos no tienen el efecto deseado: El sistema venoso se ingurgita y sangra más.

7 Hemorragias (y 3) Estabilización:
Instalar dos vías intravenosas del mayor grosor posible (14 G). Valoración del grado de Shock (I, II, III ó IV). Perfusión de cristaloides: Salino fisiológico al 0,9 %. Ringer lactato. Valorar la perfusión de coloides: Hemocé (gelatinas). Elo-Hes 6% (hidroxietilalmidón 6%).

8 Hemorragias: Puntos críticos (y 4)
Falta de entrenamiento ante la emergencia no habitual. Ausencia de protocolos. Aumento del trauma en lesiones por pinzamiento del vaso.

9 Problemas de perfusión (1)
Color y temperatura orientan sobre la oxigenación y el flujo sanguíneo periférico. Principal indicador: Llenado capilar. Examinado de pulpejos. Examinado de lechos ungueales. Lesión más importante pero infrecuente: Síndrome compartimental. Tratamiento: No corresponde al campo de la APS. Traslado urgente: fasciotomía de urgencia.

10 Problemas de perfusión: Puntos críticos (y 2)
Son raros los puntos críticos: Errores en el juicio clínico o diagnóstico inicial.

11 Amputaciones (1) La amputación completa no suele ser habitual.
Más habitual el aplastamiento: Con atrapamiento (¿rescate?). Sin atrapamiento. Si el segmento sangra: Terapia antiagregante. Calor local. Gasas empapadas en suero fisiológico tibio. Remitir hospital de referencia.

12 Amputaciones (2) Si sangrado nulo: Refrigerar el segmento lesionado.
En amputaciones totales: Parte amputada envuelta en gasas empapadas en suero salino dentro de una bolsa limpia, bien cerrada y esta bolsa dentro de un termo o nevera con hielo. Si amputación casi completa con pedículo remanente: No se debe cortar para convertirla en una amputación total. Envolver la porción comprometida en gasas empapadas con solución salina helada.

13 Amputaciones: Estabilización (3)
Trauma ortopédico con síndrome de aplastamiento: Retirada de anillos, pulseras y relojes. Inmovilizar la zona fracturada sin reducirla. Analgesia y valorar la sedación. Oxigenoterapia. Canalizar dos vías venosas periféricas. Sueroterapia de urgencia. Traslado al centro de referencia más cercano en helicóptero.

14 Amputaciones: Puntos críticos (y 4)
Falta de entrenamiento ante la emergencia no habitual. Ausencia de fármacos de uso extraordinario en APS. Dudas sobre los hospitales de referencia.

15 Lesión de tendones (1) Sección de tendones en dorso de la mano:
Extensor común de los dedos: Imposibilidad para la extensión de las articulaciones metacarpo-falángicas. Abductor largo del pulgar: Imposibilidad para la extensión interfalángica del pulgar. Extensor corto del pulgar: Imposibilidad para la extensión metacarpofalángica del pulgar. Sección de tendones en palma de la mano: Flexor profundo de los dedos: Imposibilidad para la flexión de la interfalángica del 2°, 3°, 4°, y 5°. dedos. Flexor superficial de los dedos: Imposibilidad para la flexión de la interfalángica del pulgar.

16 Lesión de tendones (2) Traslado: Estabilización previa:
Remitir al paciente para que se le practique tenorrafia. Estabilización previa: Lavar profusamente la herida con agua y solución salina. Controlar la hemorragia visible. Dejar abierta la herida. Iniciar antibióticoterapia y analgésia. Inmovilizar la extremidad.

17 Lesión de tendones: Puntos críticos (y 2)
Errores en el juicio clínico o diagnóstico inicial. Errores en la exploración con valoraciones que quitan importancia o gravedad a la lesión.

18 Lesión en nervios periféricos (1)
Examinar cada mitad de cada dedo: Para localizar con exactitud las lesiones nerviosas. La evaluación debe ser comparativa. Comprende 2 pruebas: Tacto superficial. Instrumental. Método sencillo y eficaz: Explorar la sensibilidad de las áreas autónomas: Pulpejo del índice: nervio mediano. Pulpejo del meñique: nervio cubital. Dorso del primer espacio intermetacarpiano: nervio radial Explorar la movilidad mediante el signo de la "O“ Extensión de la muñeca y dedos: nervio radial. Separación de los dedos: nervio cubital. Pinza en oposición: nervio mediano.

19 Lesión en nervios periféricos (2)
Las más frecuentes: Por tracción. Se dividen en: Lesión baja del nervio mediano a nivel de muñeca. Lesión del nervio radial a nivel de la muñeca. Tratamiento: Traslado: Remitir al paciente para que se le practique neurorrafia. Estabilización previa: Lavar profusamente la herida con agua y solución salina. Controlar la hemorragia visible. Dejar abierta la herida. Iniciar antibióticoterapia y analgésia. Inmovilizar la extremidad.

20 Nervios periféricos: Puntos críticos (y 3)
Errores en el juicio clínico o diagnóstico inicial. Errores en la exploración con valoraciones que quitan importancia o gravedad a la lesión.

21 Soporte óseo (1) División: Tratamiento: Polo central rígido.
Polo adaptativo de la oposición. Polo adaptativo medial. Tratamiento: Quirúrgico: Fracturas inestables. Fracturas oblicuas. Fracturas conminutas. Fracturas intraarticulares. Fracturas abiertas: Urgencia inaplazable.

22 Soporte óseo: Puntos críticos (y 2)
Errores en el juicio clínico o diagnóstico inicial. Errores en la exploración con valoraciones que quitan importancia o gravedad a la lesión. Vendajes inapropiados que fuerzan las posiciones de extensión requeridas.

23 Herida (1) Objetivos de la Cirugía Menor:
Modificar las condiciones de la herida y preparar el tejido para resistir la multiplicación bacteriana. Disminuir la concentración de contaminantes mediante la irrigación de la herida con solución salina normal. Eliminar los tejidos sin perfusión. Impedir la formación de seromas o hematomas dejando abierta la herida o con drenaje adecuado, si fuera necesario. Evitar realizar suturas a tensión que, sumándose al edema, incrementan la tirantez: Isquemia Necrosis Infección

24 Herida (2) Cierre primario: Cierre por segunda intención: Traslado:
Heridas limpias. Sin pérdidas de sustancia importantes. Si diferido: No antes de finalizar la primera semana. Si edema disminuido. Superado el riesgo de infección. Cierre por segunda intención: Si coexisten infección y pérdida de sustancia. Traslado: Si pérdida de sustancia con exposición de huesos, nervios o tendones. Cierre secundario mediante un colgajo local, regional o libre.

25 Herida (3) El 90% de los casos:
Estáfilococo aureus hemolítico. Factores que favorecen y agravan la infección: Heridas intensamente contaminadas. Heridas no tratadas o mal tratadas, después de horas de evolución. Manos con alto grado de suciedad séptica. Baja resistencia del huésped: ancianos, diabéticos... Actividad física, con falta de reposo de la mano. Alta virulencia del germen infectante: Estafilococo. Asociaciones microbianas (mordeduras de animales). Presencia de cuerpos extraños.

26 Herida: Puntos críticos (y 4)
Ausencia de cobertura antitetánica. Sobrevacunación antitetánica. Capacitación en cirugía menor. Técnicas sépticas. Complicaciones de las suturas.

27 Conclusiones Nunca se ha de minusvalorar una exploración.
No se debe elegir de forma prioritaria el torniquete o el pinzamiento. Nunca se debe suturar una herida si ha sido producida por un animal. No se puede seguir sobrevacunando. No podemos obviar la puesta en común de casos extraordinarios. No debemos obviar los simulacros de situaciones extraordinarias. La enfermería tiene como función propia la cirugía menor. No podemos olvidar el registro de la actividad.


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