Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica

Presentación del tema: "Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica"— Transcripción de la presentación:

1 Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica

2 Accidente versus incidente
Accidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo y otros percances o contratiempos, cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad. Incidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo, precursores de accidentes, casi errores u otros percances, o actos no autorizados, mal intencionados o no mal intencionados, cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad.. (Fuente: Glosario de Seguridad Tecnológica del OIEA, 2007) Esta es una manera de definir accidente en comparación con incidente. Un incidente es visto frecuentemente como de menor magnitud que un accidente.

3 Accidente versus incidente
Accidentes e.g. Los nueve casos de exposiciones accidentales mayores presentados en los módulos 2.1 – 2.9 Muchos de los casos presentados en los módulos 2.10, 3.1 y 3.2 Hasta ahora, hemos presentado principalmente accidentes en el trabajo excepto algunos de los eventos menores en los módulos 3.1 y 3.2

4 Accidente versus incidente
Incidentes e.g. Algunos de los casos presentados en los módulos 3.1 y 3.2 Los eventos presentados en este módulo 3.3 Más de estos eventos menores serán presentados aquí.

5 Los incidentes son importantes
Hay varias razones de por que los incidentes deben considerarse al hablar de seguridad en radioterapia. En primer lugar, no debemos menospreciar los incidentes que afectan por un porcentaje pequeño la dosis destinada a un paciente. Siga este ejemplo de curvas TCP / NTCP un 5% arriba y abajo para ver cómo una desviación de dosis afecta negativamente la probabilidad de control de un tumor o una complicación en tejido normal. ICRU 62 - “... una diferencia en dosis tan pequeña como 5% puede resultar en daño permanente o en un incremento de respuesta de un tumor, así como en un cambio en el riesgo de mortalidad.”

6 Los incidentes son importantes
Magnitud variable Muchos incidentes (e.g. un error en el cálculo de unidades monitor para un paciente en particular) pueden tener una magnitud variable (e.g. para el Paciente 1, el error provoca una desviación de la dosis del 5%, mientras que para el Paciente 2, el mismo tipo de error provoca una desviación de dosis del 50%). Otra razón de por qué considerar incidentes

7 Los incidentes son importantes
Más eventos Los incidentes son mayores en número que los accidentes, por ello presentan más oportunidades para aprender y mejorar la seguridad, que si nos limitamos a observar los accidentes mayores. Una tercera razón para considerar incidentes

8 Incidentes Incidente real – Evento no previsto que afecta el tratamiento de un paciente. Incidente potencial – “Casi error”, evento no previsto que se descubrió y fue detenido antes de que afectara el tratamiento del paciente. Los incidentes se pueden dividir en: “reales” y “potenciales”, de esta forma.

9 Incidentes En este módulo
Se presenta y analiza información sobre incidentes originados a partir de eventos en la planificación y cálculo del tratamiento en una clínica. Dicha clínica está bien equipada y cuenta con el personal calificado, i.e. “si pasa aquí, puede pasar en cualquier lugar”. en el resto de este módulo se presentan datos reales del Hospital St. Luke, en Dublín.

10 Ambiente clínico Alrededor de 4500 pacientes nuevos por año
Seis aceleradores lineales Un sistema 3D para planificación de tratamientos Primero se presenta el ambiente clínico de esta clínica de radioterapia para contextualizar la información y que los participantes puedan relacionarse con sus características.

11 Ambiente clínico Planes de tratamiento por año
Un número creciente de planes de tratamiento de radioterapia calculados por computadora Planes de tratamiento por año El número de planes de tratamiento calculados por computadora por año ha ido en constante aumento y se ha duplicado en un lapso de nueve años (otros planes se calculan de manera manual, es decir, campos simples o campos paralelos u opuestos). Esto indica un ambiente clínico donde la complejidad va en aumento.

12 Ambiente clínico PROCEDIMIENTOS CONTROL DE CALIDAD AUDITORIAS INDEPENDIENTES Prescripción Cálculo VERIFICACIÓN PRIMARIA VERIFICACIÓN SECUNDARIA VERIFICACIÓN Tratamiento REVISION SEMANAL DOSIMETRÍA IN VIVO REVISIÓN CLÍNICA IMAGENES PORTALES REGISTRO Y VERIFICACIÓN VERIFICACIÒN DE ANÁLISIS DE TENDENCIA ANÁLISIS DE RESULTADOS VERIFICACIÓN POR UN COLEGA Sistema de seguridad para la planificación de tratamientos en la clínica Varias etapas de verificación para asegurar la “calidad del resultado” del plan de tratamiento Este diagrama de flujo ofrece una visión general de las “etapas de revisión” (los cuadros amarillos) por los que un plan pasa al ir desde la preparación hasta su uso en el tratamiento. Las flechas rojas indican que los resultados de las etapas de revisión regresan a pasos anteriores del proceso (formando ciclos cerrados).

13 Ambiente clínico PROCEDIMIENTOS CONTROL DE CALIDAD AUDITORIAS INDEPENDIENTES Prescripción Cálculo VERIFICACIÓN PRIMARIA VERIFICACIÓN SECUNDARIA VERIFICACIÓN Tratamiento REVISION SEMANAL DOSIMETRÍA EN VIVO REVISIÓN CLÍNICA IMAGENES PORTALES REGISTRO Y VERIFICACIÓN VERIFICACIÒN DE ANÁLISIS DE TENDENCIA ANÁLISIS DE RESULTADOS VERIFICACIÓN DE COLEGAS Sistema de seguridad para la planificación de tratamientos en la clínica Información del incidente presentada en esta sesión: se establece antes del tratamiento a través de cálculos de revisión primarios y secundarios (incidentes potenciales) o a través de verificaciones generales semanales o vigilancia durante el tratamiento (incidentes reales) La información del incidente presentada aquí proviene de tres tipos de revisiones de plan: primarios (primer revisión hecha por el físico antes del tratamiento); secundario (segunda revisión hecha por el radiólogo a cargo de la unidad de tratamiento antes de iniciar el tratamiento; y revisión general (hecha por el radiólogo en la unidad de tratamiento mientras se lleva a cabo el tratamiento).

14 Información de incidente clínico
Categorías de accidentes por radiación en la base de datos de la OIEA Diseño de equipo Calibración de los haces Mantenimiento Planificación del tratamiento y cálculo de dosis Simulación Geometría y administración del tratamiento Al compararlos con las categorías de los módulos 3.1 y 3.2, en éste módulo 3.3. solo se incluyen incidentes de la categoría “Plan de tratamiento y cálculo de dosis”.

15 Información de incidente clínico
En general Información de cinco años de verificación de planes y cálculos de tratamiento Información de cerca de planes / cálculos: Cálculos manuales de plan de tratamiento (cálculo de unidades monitor o de tiempo de tratamiento sin sistema de planificación - TPS) Cálculos de plan de tratamiento por computadora (cálculos basados en TPS) La base de datos para la información de incidentes proviene de una gran cantidad de verificaciones / cálculos.

16 Información de incidente clínico
¿Cuántos incidentes se originan en el plan de tratamiento? En ~3 % de todos los planes, en la verificación primaria se encontró un “incidente potencial” no intencional En ~½ % de todos los planes, en la verificación secundaria (después de la primaria) se encontró un “incidente potencial” no intencional Incidentes reales en ~¼ % de los casos Por cada incidente real, se encontraron ~14 incidentes potenciales a través de los cálculos de verificación Se encontraron errores en muchos planes. Generalmente en la primera verificación, algunas veces hasta la segunda, pero algunos pasaron inadvertidos en las verificaciones, convirtiéndose en incidentes reales.

17 Información de incidente clínico
¿Qué tipo de incidentes se originan en el plan de tratamiento? En ~2.6 % de planes manuales simples, hubo un incidente potencial En ~4.3 % de planes por computadora más complejos, hubo un incidente potencial Es interesante ver que el plan más avanzado por computadora mostró una frecuencia más alta de incidentes potenciales.

18 Información de incidente clínico
Tipos de errores cometidos (en 17,503 planes manuales) (A) Error cometido durante la transferencia de información manual desde y hacia tabla de consulta / consola UM / expediente / hoja de tratamiento 1 Porcentaje de dosis a profundidad 86 2 Rendimiento 66 3 Factor de tasa de dosis 22 4 Tamaño de campo 18 5 TMR 15 6 Profundidad de la prescripción 10 7 Registro de más de un campo por columna 9 8 Unidad de tratamiento Energía Registro incompleto 11 Factor de electrones 12 ISO /DFP 13 Factor de retrodispersión 14 Aplicador de electrones Factor de block T O T A L Σ 249 1.4% Las siguientes cuatro diapositivas muestran diferentes parámetros en los que se cometió un error. En este caso, todos los errores se detectaron al originarse en el acto de transferir información manualmente (e.g. buscar un valor en la tabla de consulta, escribir un valor en el expediente, etc). Esta diapositiva es válida para planes manuales. La columna de la izquierda es el parámetro en cuestión, a la derecha está el número de eventos relacionados con dicho parámetro. Abajo a la extrema derecha se encuentra el porcentaje total.

19 Información de incidente clínico
Tipos de errores cometidos (en planes manuales) (B) Error cometido en la acción de crear a mano información nueva y registrarla en el expediente de tratamiento para el cálculo 1 Cuadrado equivalente 36 2 Separación promedio 15 T O T A L Σ 51 0.3 % (C) Error cometido durante el calculo manual para un plan manual 1 Aritmética 7 2 Factor de charola 33 3 Dosis por fracción 27 4 Factor DFP 10 5 Cálculo para campos simples y opuestos T O T A L Σ 149 0.8 % Planes manuales. Incidentes relacionados con la creación de un parámetro o el cálculo manual de un parámetro.

20 Información de incidente clínico
Tipos de error cometidos (en planes por computadora) (A) Error durante la transferencia de información manual desde y hacia TPS/ expediente 1 UM a campos equivocados 40 2 ISO/DFP 23 3 Tamaño de campo 12 4 Registro de nombre de la cuña 11 5 Registro incompleto 6 Registro de la unidad de tratamiento 8 7 Energía Ángulo del colimador 9 Bolus 10 DFP Movimientos isocéntricos Offset (desplazamiento) 13 Localización del haz 14 Posición del blanco 15 Posición del isocentro 16 Intercambio de fase al registrar 17 Posición del T O T A L Σ 142 1.4% Incidentes en la transferencia al planificador computacional.

21 Información de incidente clínico
Tipos de error cometidos (en planes por computadora) (B) Error cometido durante la acción de crear información nueva a mano y registrarla en el TPS 1 Nombre de campo 14 2 Matriz de volumen 8 3 Orientación del paciente 4 Dirección de la cuña 5 Posición de isocentro 6 Adición al plan de dosis T O T A L Σ 29 0.3% (C) Error cometido durante el calculo manual para un plan en TPS 1 Aritmética 110 2 Factor de charola 94 3 Dosis por fracción 30 4 Nivel de isodosis 27 5 Adición de UM de campo abierto + cuña 8 6 Cuadrado equivalente T O T A L Σ 271 2.6% Incidentes en la creación/cálculo en planes por computadora.

22 Información de incidente clínico
En general Hubo un “incidente potencial” en la planificación que se originó en el proceso de transferencia manual de información en 1.4% de los planes Hubo un “incidente potencial” en la planificación que se originó en el proceso de crear o calcular información en 1.8% de los planes

23 Resumen En una “clínica normal” puede darse una frecuencia de incidentes del 3%. La mayoría de estos incidentes potenciales fueron detectados antes de que se convirtieran en incidentes reales (14:1) a través de un buen sistema de seguridad. TCP nos dice que un incidente con poco porcentaje de impacto puede tener un impacto negativo en el resultado deseado del tratamiento. Muchos incidentes tienen una magnitud variable: la próxima vez, el mismo incidente puede convertirse en un accidente.

24 Resumen Los incidentes son más numerosos y variados que las exposiciones accidentales mayores… …así que asegúrese de aprender de los incidentes que ocurren en su clínica, para evitar un accidente!

25 Referencias Holmberg, O., Ensuring the intended volume is given the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing geometric variations and treatment hazards (ISBN X) (2004) Holmberg, O., McClean, B., Preventing treatment errors in radiotherapy by identifying and evaluating near misses and actual incidents. J Rad Ther Practice 3:13-25 (2002)