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IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES.

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1 IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

2 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica2 Accidente versus incidente Accidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo y otros percances o contratiempos, cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad. Incidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo, precursores de accidentes, casi errores u otros percances, o actos no autorizados, mal intencionados o no mal intencionados, cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad.. (Fuente: Glosario de Seguridad Tecnológica del OIEA, 2007)

3 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica3 Accidente versus incidente Accidentes e.g. Los nueve casos de exposiciones accidentales mayores presentados en los módulos 2.1 – 2.9 Muchos de los casos presentados en los módulos 2.10, 3.1 y 3.2

4 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica4 Accidente versus incidente Incidentes e.g. Algunos de los casos presentados en los módulos 3.1 y 3.2 Los eventos presentados en este módulo 3.3

5 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica5 ICRU una diferencia en dosis tan pequeña como 5% puede resultar en daño permanente o en un incremento de respuesta de un tumor, así como en un cambio en el riesgo de mortalidad. Los incidentes son importantes

6 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica6 Magnitud variable Muchos incidentes (e.g. un error en el cálculo de unidades monitor para un paciente en particular) pueden tener una magnitud variable (e.g. para el Paciente 1, el error provoca una desviación de la dosis del 5%, mientras que para el Paciente 2, el mismo tipo de error provoca una desviación de dosis del 50%). Los incidentes son importantes

7 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica7 Más eventos Los incidentes son mayores en número que los accidentes, por ello presentan más oportunidades para aprender y mejorar la seguridad, que si nos limitamos a observar los accidentes mayores. Los incidentes son importantes

8 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica8 Incidente real – Evento no previsto que afecta el tratamiento de un paciente. Incidente potencial – Casi error, evento no previsto que se descubrió y fue detenido antes de que afectara el tratamiento del paciente. Incidentes

9 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica9 En este módulo Se presenta y analiza información sobre incidentes originados a partir de eventos en la planificación y cálculo del tratamiento en una clínica. Dicha clínica está bien equipada y cuenta con el personal calificado, i.e. si pasa aquí, puede pasar en cualquier lugar. Incidentes

10 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica10 Ambiente clínico Alrededor de 4500 pacientes nuevos por año Seis aceleradores lineales Un sistema 3D para planificación de tratamientos

11 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica11 Ambiente clínico Un número creciente de planes de tratamiento de radioterapia calculados por computadora Planes de tratamiento por año

12 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica12 Ambiente clínico Sistema de seguridad para la planificación de tratamientos en la clínica Varias etapas de verificación para asegurar la calidad del resultado del plan de tratamiento PROCEDIMIENTOS CONTROL DE CALIDAD AUDITORIAS INDEPENDIENTES Prescripción Cálculo VERIFICACIÓN PRIMARIA VERIFICACIÓN SECUNDARIA VERIFICACIÓN Tratamiento REVISION SEMANAL DOSIMETRÍA IN VIVO REVISIÓN CLÍNICA IMAGENES PORTALES REGISTRO Y VERIFICACIÓN VERIFICACIÒN DE PROCEDIMIENTOS ANÁLISIS DE TENDENCIA ANÁLISIS DE RESULTADOS VERIFICACIÓN POR UN COLEGA

13 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica13 Ambiente clínico Sistema de seguridad para la planificación de tratamientos en la clínica Información del incidente presentada en esta sesión: se establece antes del tratamiento a través de cálculos de revisión primarios y secundarios (incidentes potenciales) o a través de verificaciones generales semanales o vigilancia durante el tratamiento (incidentes reales) PROCEDIMIENTOS CONTROL DE CALIDAD AUDITORIAS INDEPENDIENTES Prescripción Cálculo VERIFICACIÓN PRIMARIA VERIFICACIÓN SECUNDARIA VERIFICACIÓN Tratamiento REVISION SEMANAL DOSIMETRÍA EN VIVO REVISIÓN CLÍNICA IMAGENES PORTALES REGISTRO Y VERIFICACIÓN VERIFICACIÒN DE PROCEDIMIENTOS ANÁLISIS DE TENDENCIA ANÁLISIS DE RESULTADOS VERIFICACIÓN DE COLEGAS

14 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica14 Información de incidente clínico Categorías de accidentes por radiación en la base de datos de la OIEA Diseño de equipo Calibración de los haces Mantenimiento Planificación del tratamiento y cálculo de dosis Simulación Geometría y administración del tratamiento

15 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica15 En general Información de cinco años de verificación de planes y cálculos de tratamiento Información de cerca de planes / cálculos: – Cálculos manuales de plan de tratamiento (cálculo de unidades monitor o de tiempo de tratamiento sin sistema de planificación - TPS) – Cálculos de plan de tratamiento por computadora (cálculos basados en TPS) Información de incidente clínico

16 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica16 ¿Cuántos incidentes se originan en el plan de tratamiento? En ~3 % de todos los planes, en la verificación primaria se encontró un incidente potencial no intencional En ~½ % de todos los planes, en la verificación secundaria (después de la primaria) se encontró un incidente potencial no intencional Incidentes reales en ~¼ % de los casos Por cada incidente real, se encontraron ~14 incidentes potenciales a través de los cálculos de verificación Información de incidente clínico

17 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica17 ¿Qué tipo de incidentes se originan en el plan de tratamiento? En ~2.6 % de planes manuales simples, hubo un incidente potencial En ~4.3 % de planes por computadora más complejos, hubo un incidente potencial Información de incidente clínico

18 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica18 Tipos de errores cometidos (en 17,503 planes manuales) Información de incidente clínico (A) Error cometido durante la transferencia de información manual desde y hacia tabla de consulta / consola UM / expediente / hoja de tratamiento 1Porcentaje de dosis a profundidad86 2Rendimiento66 3Factor de tasa de dosis22 4Tamaño de campo18 5TMR15 6Profundidad de la prescripción10 7Registro de más de un campo por columna9 8Unidad de tratamiento8 9Energía6 10Registro incompleto6 11Factor de electrones3 12ISO /DFP1 13Factor de retrodispersión1 14Aplicador de electrones1 15Factor de block1 T O T A LΣ %

19 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica19 Tipos de errores cometidos (en planes manuales) Información de incidente clínico (B) Error cometido en la acción de crear a mano información nueva y registrarla en el expediente de tratamiento para el cálculo 1Cuadrado equivalente36 2Separación promedio15 T O T A LΣ % (C) Error cometido durante el calculo manual para un plan manual 1Aritmética7 2Factor de charola33 3Dosis por fracción27 4Factor DFP10 5Cálculo para campos simples y opuestos2 T O T A LΣ %

20 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica20 Tipos de error cometidos (en planes por computadora) Información de incidente clínico (A) Error durante la transferencia de información manual desde y hacia TPS/ expediente 1UM a campos equivocados40 2ISO/DFP23 3Tamaño de campo12 4Registro de nombre de la cuña11 5Registro incompleto11 6Registro de la unidad de tratamiento8 7Energía6 8Ángulo del colimador6 9Bolus6 10DFP4 11Movimientos isocéntricos3 12Offset (desplazamiento)3 13Localización del haz2 14Posición del blanco2 15Posición del isocentro2 16Intercambio de fase al registrar1 17Posición del1 T O T A LΣ %

21 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica21 Tipos de error cometidos (en planes por computadora) Información de incidente clínico (B) Error cometido durante la acción de crear información nueva a mano y registrarla en el TPS 1Nombre de campo14 2Matriz de volumen8 3Orientación del paciente4 4Dirección de la cuña1 5Posición de isocentro1 6Adición al plan de dosis1 T O T A LΣ % (C) Error cometido durante el calculo manual para un plan en TPS 1Aritmética110 2Factor de charola94 3Dosis por fracción30 4Nivel de isodosis27 5Adición de UM de campo abierto + cuña8 6Cuadrado equivalente2 T O T A LΣ %

22 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica22 Información de incidente clínico En general Hubo un incidente potencial en la planificación que se originó en el proceso de transferencia manual de información en 1.4% de los planes Hubo un incidente potencial en la planificación que se originó en el proceso de crear o calcular información en 1.8% de los planes

23 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica23 Resumen En una clínica normal puede darse una frecuencia de incidentes del 3%. La mayoría de estos incidentes potenciales fueron detectados antes de que se convirtieran en incidentes reales (14:1) a través de un buen sistema de seguridad. TCP nos dice que un incidente con poco porcentaje de impacto puede tener un impacto negativo en el resultado deseado del tratamiento. Muchos incidentes tienen una magnitud variable: la próxima vez, el mismo incidente puede convertirse en un accidente.

24 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica24 Resumen Los incidentes son más numerosos y variados que las exposiciones accidentales mayores… …así que asegúrese de aprender de los incidentes que ocurren en su clínica, para evitar un accidente!

25 IAEA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica25 Referencias Holmberg, O., Ensuring the intended volume is given the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing geometric variations and treatment hazards (ISBN X) (2004) Holmberg, O., McClean, B., Preventing treatment errors in radiotherapy by identifying and evaluating near misses and actual incidents. J Rad Ther Practice 3:13-25 (2002)


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