PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA
Part No...., Module No....Lesson No Module title PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 5 Propiedades y seguridad de las fuentes y equipos de radioterapia empleados en la terapia por haz externo Parte 5: Radioterapia por haz externo - equipos Lección 1:Técnicas Objetivos: Al terminar esta lección los estudiantes han de ser capaces de: Conocer los diferentes tipos de radiación que se emplean en la radioterapia por haz externo Comprender las funciones de los diferentes equipos que se emplean para la administración del haz Comprender las implicaciones de las diferentes unidades de tratamiento y su diseño Conocer el equipamiento auxiliar requerido y empleado en la radioterapia por haz externo Comprender las medidas empleadas en estos equipos para garantizar la seguridad radiológica Actividad: conferencia y visita al sitio Duración: Parte 5: 6 horas, conferencia 1: 2 horas Materiales y equipos necesarios: Referencias: Johns H E; Cunningham J R. The physics of radiology. Springfield: CC Thomas; 1983. Karzmark, C, Nunan C and Tanabe E. Medical electron accelerators. McGraw Hill, New York, 1993. Khan F. The physics of radiation therapy. 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. Metcalfe P.; Kron T.; Hoban P. The physics of radiotherapy X-rays from linear accelerators. Madison: Medical Physics Publishing; 1997. VanDyk, J. Modern Technology of Radiation Oncology (Ed.: J Van Dyk) Medical Physics Publishing, Wisconsin 1999, ISBN Williams J; Thwaites D. Radiotherapy Physics. Oxford: Oxford University Press; 1993. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

OIEA, Colección de Seguridad 120, Nociones Fundamentales de Seguridad (1996)
Fuente: “Todo aquello que puede producir exposición a las radiaciones… una unidad de rayos X se puede considerar una fuente…”

Radioterapia por haz externo
Part No...., Module No....Lesson No Module title Radioterapia por haz externo Paciente Tumor Haz 3 Haz 2 Haz 1 Esta diapositiva ilustra el principio básico – la irradiación se administra al paciente desde el exterior. Las características más importantes de este procedimiento se presentan en la diapositiva siguiente IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Terapia por haz externo (EBT)
Part No...., Module No....Lesson No Module title Terapia por haz externo (EBT) No-invasiva Localización del blanco; importante. El establecimiento del haz puede ser engañoso Por lo general múltiples haces para localizar el blanco en el foco de todos los haces Múltiples haces no coplanarios Un solo haz Tres haces coplanarios Las imágenes pueden ser utilizadas por el conferencista para introducir a los participantes en la creciente complejidad de la terapia por haz externo cuando se emplean múltiples haces. En la práctica la mayoría de los departamentos utilizan haces múltiples coplanarios, debido a la simetría cuasi cilíndrica del cuerpo humano. paciente IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Radioterapia por haz externo
Part No...., Module No....Lesson No Module title Radioterapia por haz externo Más del 90% del total de los pacientes de radioterapia son tratados empleando EBT La mayoría de estos son tratados empleando rayos X en el rango de 20keV a 20MeV de energía máxima Otras opciones de tratamiento por EBT incluyen las unidades telecurie (Co-60 y Cs-137), electrones a partir de aceleradores lineales, y aceleradores; para partículas fuertemente cargadas, como los protones El término unidades telecurie debería ser presentado por el conferencista, en este punto. Se emplea para describir a todas las unidades de tratamiento por haz externo que emplean fuentes radiactivas. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Part No...., Module No....Lesson No
Module title Objetivos Conocer los diferentes tipos de radiación que se emplean en la radioterapia por haz externo Comprender las funciones de los diferentes equipos que se emplean para la administración del haz Comprender las implicaciones de las diferentes unidades de tratamiento y su diseño Conocer el equipamiento auxiliar requerido y empleado en la radioterapia por haz externo Comprender las medidas empleadas en estos equipos para garantizar la seguridad radiológica IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Contenido Conferencia 1: Tipos de radiación, técnicas Conferencia 2: Equipos. Diseño para la seguridad Incluso la fragmentación en más de una conferencia dejó ambas resultantes relativamente largas, y la segunda se fragmentará en múltiples subsecciones. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Parte 5 Radioterapia por Haz Externo
Part No...., Module No....Lesson No Module title Parte 5 Radioterapia por Haz Externo Conferencia 1: Tipos de radiación. Técnicas Parte 5: Introducción Lección 1: Tipos de radiación. técnicas Objetivos: Al terminar esta lección los estudiantes han de ser capaces de: Conocer los diferentes tipos de radiación que se emplean en la radioterapia por haz externo Conocer los requerimientos técnicos para hacer que estos tipos de radiación sean aplicables a la radioterapia Comprender las técnicas más comunes de radioterapia por haz externo Actividad: conferencia – de tenerse, pudiera mostrarse un video clip. Muchos departamentos de radioterapia tienen excelentes videos introductorios para los pacientes. Observar un video de esta naturaleza puede resultar muy beneficioso (y útil para la tarea según la pregunta al final de la conferencia) Duración: 1 hora Materiales y equipos necesarios: (De ser requerido, liste los materiales y equipos necesarios para la sesión de trabajo) Referencias: (Liste las referencias de la sesión de trabajo) IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Objetivos Conocer los diferentes tipos de radiación que se emplean en la radioterapia por haz externo Conocer los requerimientos técnicos para hacer que estos tipos de radiación sean aplicables a la radioterapia Comprender las técnicas más comunes de radioterapia por haz externo IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Contenido 1. Proceso de radioterapia por haz externo 2. Calidad de las radiaciones que se emplean 3. Técnicas de administración 4. Prescripción e informes 5. Procedimientos especiales Los acápites 2 y 3 son en realidad un mismo asunto – la clase va a combinar la calidad de las radiaciones; y cómo ésta se relaciona con los problemas de la radioterapia; así como las técnicas más comunes. Esto será tratado según las diferentes calidades (ver diapositiva IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title 1. Proceso de EBT Diagnostico Adquisición de datos del paciente Simulador Escáner de TC Creación y verificación del plan de tratamiento Simulación (virtual o real) Plan de tratamiento Tratamiento Verificación y seguimiento Los participantes deben estar familiarizados con esto, de la parte 1 del curso. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Adquisición de datos del paciente Simulador Escáner de TC
Proceso de EBT Diagnostico Adquisición de datos del paciente Simulador Escáner de TC Creación y verificación del plan de tratamiento Simulación (virtual o real) Plan de tratamiento Tratamiento Verificación y seguimiento Uso de las radiaciones

Nota sobre el rol del diagnóstico
Part No...., Module No....Lesson No Module title Nota sobre el rol del diagnóstico La responsabilidad de los clínicos Sin un diagnóstico apropiado la justificación del tratamiento es dudosa El diagnóstico es importante para el diseño del blanco y la dosis curativa o paliativa requerida IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Nota sobre el rol de la simulación
Part No...., Module No....Lesson No Module title Nota sobre el rol de la simulación Frecuentemente, el simulador se usa en dos ocasiones en el proceso de radioterapia Adquisición de datos del paciente – localización del blanco, contornos, siluetas Verificación – ¿resulta ejecutable el plan? Adquisición de imágenes de referencia para verificación El simulador puede ser reemplazado por otro equipo de diagnóstico o por simulación virtual IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Simulador No obstante, algunas funciones pueden ser reemplazadas por otras unidades de rayos X de diagnóstico, si se cumple que la ubicación del campo de rayos X se puede marcar sobre el paciente, sin lugar a confusión Otras funciones (isocentricidad) se pueden entonces simular en la unidad de tratamiento Importante para simular el ambiente del tratamiento isocéntrico Esta diapositiva refleja la realidad en muchos centros de radioterapia. Es importante que los participantes se percaten que en el curso no se puede prescribir qué equipo es el requerido. El curso tratará de presentar las funciones; y sugerir las soluciones potenciales. Empleando una unidad de Rayos X de diagnóstico se puede lograr una buena sesión de simulación respecto a la localización del blanco; así como una unidad de tratamiento para la verificación. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Simulación virtual Todos los aspectos de las tareas del simulador se ejecutan en un conjunto de datos 3D del paciente Esto requiere datos 3D de TC del paciente en la posición de tratamiento La verificación se puede realizar utilizando radiografías reconstruidas digitalmente (DRRs) Esta diapositiva y las siguientes introducen una técnica que en la actualidad se está abriendo paso en muchas prácticas de radiografía en países desarrollados. El conferencista puede elegir omitir esta diapositiva y las 4 siguientes. Sin embargo, en la realidad, la simulación virtual puede resultar más barata que comprar un simulador si se dispone de un escaneado de TC del paciente. Puede resultar de interés para otros en el futuro. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Simulación TC (Gracias a ADAC) Marcaje del paciente durante la TC Láseres móviles Proyección del Isocentro Isocenter Position Imágenes CT Esta diapositiva compleja ilustra la ‘buena forma’ de la simulación virtual. El paciente es objeto de un escaneado de TC, y el clínico identifica el blanco mientras el paciente está aún en la camilla. La localización del blanco es entonces retroalimentada a un sistema de láser móvil el cual indicará, sobre el paciente, dónde se encuentra el centro del blanco. Estos puntos se pueden marcar sobre el paciente in-situ y en correspondencia con ello se posicionan los haces. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Simulación virtual Modelo 3D del paciente y dispositivos de tratamiento IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Radiografías reconstruidas digitalmente como imágenes de referencia para la verificación Module title Ver e imprimir DRRs para todos los campos planificados: mejora la confianza para planificación; referencia para la verificación Las Radiografías Reconstruidas Digitalmente (DRRs) constituyen una parte importante del procedimiento de simulación virtual – ellas constituyen imágenes generadas por computadora que muestran lo que el sistema de planificación considera debe ser el aspecto de una imagen portal. Las DRRs pueden reemplazar la imagen del simulador como imagen de referencia. Se reitera que esta tecnología requiere un conjunto de datos de TC del paciente, así como un sistema complejo de planificación del tratamiento. No obstante, posibilita potenciales ahorros en costos debido a que no se necesita un simulador. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Nota sobre el rol de la planificación del tratamiento
Part No...., Module No....Lesson No Nota sobre el rol de la planificación del tratamiento Module title Vincula la prescripción a la realidad La ‘pieza clave’ de la radioterapia Se hace cada vez más sofisticada y compleja Se aborda ampliamente en la parte 10 IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

2. Métodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT)
Part No...., Module No....Lesson No 2. Métodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT) Module title Rayos X superficiales Rayos X de ortovoltaje Unidades telecurie Rayos X de megavoltaje Electrones Partículas pesadas cargadas Otros Esta diapositiva también sirve como mapa de ruta de la parte principal de la conferencia – está estructurada siguiendo los diferentes tipos de radiaciones. El conferencista pudiera señalar desde este momento, que los rayos X de megavoltaje, las gamma de Co-60, y los electrones producidos por aceleradores lineales son, por mucho, las modalidades más importantes de tratamiento. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Métodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT)
Part No...., Module No....Lesson No Module title Métodos de tratamiento de la radioterapia por haz externo (EBT) Rayos X superficiales 40 a 120kVp Rayos X de ortovoltaje 150 a 400kVp Unidades telecurie Cs-137 y Co-60 Rayos X de megavoltaje Aceleradores lineales Electrones Partículas pesadas cargadas Protones de ciclotrón, C, Ar, ... Otros Neutrones, piones IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Porciento de dosis en profundidad, comparación para haces de fotones
Part No...., Module No....Lesson No Module title Porciento de dosis en profundidad, comparación para haces de fotones Haz superficial Haz de Ortovoltaje N. del T.- Eje Y.- dosis (porciento de la dosis máxima) Eje X.- profundidad en agua IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Radioterapia superficial
Part No...., Module No....Lesson No Module title Radioterapia superficial 50 a 120kVp - similar a las calidades de rayos X de diagnóstico Baja penetración Limitada a lesiones cutáneas tratadas con un solo haz Por lo general pequeñas dimensiones de campo Requiere aplicadores para colimar el haz a la piel del paciente Corta distancia entre el foco de rayos X y la piel IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Radioterapia superficial
Part No...., Module No....Lesson No Module title Radioterapia superficial El conferencista debería señalar el aspecto de la muy corta distancia, de 10cm, desde el blanco a la piel. Philips RT 100 IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Problemas de la radioterapia superficial
Part No...., Module No....Lesson No Module title Problemas de la radioterapia superficial Alto rendimiento debido a la corta FSD y la gran influencia de la ley del cuadrado inverso Calibración difícil (fuerte gradiente de dosis, contaminación de electrones) Dosis determinada por un temporizador – se han de considerar los efectos Encendido/Apagado (on/off) Los haces de fotones pueden resultar contaminados con electrones del aplicador El conferencista debería enfatizar especialmente el primer aspecto. Los fuertes gradientes de dosis se deben a las FSDs de 10 a 25cm en la práctica. La calibración de los haces por lo general se hace en la superficie, por tanto la contaminación con electrones a partir de los conos de vidrio plomado puede ser preocupante. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Radioterapia por ortovoltaje
Part No...., Module No....Lesson No Module title Radioterapia por ortovoltaje kVp Penetración suficiente para tratamientos paliativos de lesiones óseas relativamente próximas a la superficie (costillas, médula espinal) Ampliamente reemplazado por otras modalidades de tratamiento IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Equipos de ortovoltaje (150 - 400 kVp)
Part No...., Module No....Lesson No Equipos de ortovoltaje ( kVp) Module title Dosis en profundidad significativamente afectada por la FSD FSD 6cm, HVL 6.8mm Cu FSD 30cm, HVL 4.4mm Cu IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Colocación del paciente de ortovoltaje
Part No...., Module No....Lesson No Module title Colocación del paciente de ortovoltaje Al igual que para las unidades de irradiación superficial, el haz se establece mediante conos, directamente sobre la piel del paciente IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Radioterapia de megavoltaje
Part No...., Module No....Lesson No Module title Radioterapia de megavoltaje Cobalto-60 (energía 1.25MeV) Aceleradores lineales (4 a 25MVp) Piel ilesa en haces de fotones Distancia típica foco-piel 80 a 100cm Montada isocentricamente La imagen muestra un acelerador lineal VARIAN IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Comparación de porciento de dosis en profundidad de fotones
Part No...., Module No....Lesson No Comparación de porciento de dosis en profundidad de fotones Module title FOTONES ELECTRONES Esta diapositiva resume las unidades de aceleradores lineales y de megavoltaje Co-60. Solo los aceleradores lineales pueden también producir haces de electrones. Si el tiempo lo permite, el conferencista puede utilizar las características de la dosis en profundidad y comparar con la ubicación de un tumor típico o con tejido normal; con respecto a la profundidad. La diapositiva siguiente proporciona alguna idea al respecto N. del T.- Linac.- Aceleradores lineales Figura izquierda.- Porciento de dosis en profundidad para haces de rayos X y de radiación gamma Figura derecha.- Porciento de dosis en profundidad para haces de electrones Co-60 Haces de Linac IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Locaciones típicas de tumores y de tejidos normales
Part No...., Module No....Lesson No Module title Locaciones típicas de tumores y de tejidos normales FOTONES ELECTRONES Próstata Pulmón bajo cáncer de mama Médula espinal en tratamiento de cabeza y cuello Tumor cerebral Esto es solo un ejemplo, y otros casos se pueden determinar fácilmente IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Efecto acumulativo (Build-up) Resultado de la dirección de avance de electrones secundarios, que depositan energía en la dirección del flujo, a partir del punto original de interacción N. del T.- Figura 6: haces de fotones en la región de equilibrio (Sobre el efecto acumulativo en haces de fotones) Range and energy deposition by secondary electrons: Alcance y transferencia de energía por electrones secundarios Reduction of KERMA due to attenuation of primary photons: Disminución de KERMA debido a la atenuación de fotones primarios Adding up all energy depositions due to secondary electrons: Sumatoria de todas las transferencias de energía debido a electrones secundarios IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Efecto acumulativo (Build-up)
Part No...., Module No....Lesson No Module title Efecto acumulativo (Build-up) Resulta importante clínicamente, puesto que todos los haces de radiación en radioterapia externa pasan a través de la piel Se reduce mediante dimensiones de campo grandes e incidencia oblicua, así como al colocar bandejas en el haz Se puede evitar con el empleo de bolo sobre el paciente cuando se ha de tratar la piel o cicatrices La reducción del efecto acumulativo (build-up) en campos grandes así como en campos con el empleo de bandejas es como resultado de la contaminación adicional con electrones. El conferencista puede destacar la magnitud del efecto: Co-60 aproximadamente de 50%, alcanza el equilibrio total a 1cm de profundidad 6MV aproximadamente 20%, alcanza el equilibrio total a 1.5cm 18MV aproximadamente 10%, alcanza el equilibrio total a 3.5cm IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Geometría isocéntrica
Part No...., Module No....Lesson No Module title Geometría isocéntrica N. del T.- Gantry stand.- Estructura fija, sostén del brazo Gantry.- brazo Base plate.- Platina de la base Floor.- Piso Treatment couch.- Camilla de tratamiento Axis of gantry rotation.- Eje de rotación del brazo Isocentre.- Isocentro Axis of collimator and couch rotation.- Eje de rotación del colimador y de la camilla IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Geometría isocéntrica
Part No...., Module No....Lesson No Module title Geometría isocéntrica Es resultado de las grandes FSDs que son posibles con equipos modernos Ubica al tumor en el centro – resulta sencillo establecer múltiples haces de radiación para irradiar el blanco en varias direcciones Imagen del sitio Web de VARIAN IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Técnicas usuales de tratamiento con fotones
Part No...., Module No....Lesson No Técnicas usuales de tratamiento con fotones Module title Dos campos paralelos opuestos Pulmón Mama Cabeza y cuello Lo siguiente puede ser ampliado por los participantes y el conferencista siguiendo sus propias experiencias. NO se pretende que la conferencia sea un compendio de técnicas de tratamiento, se ofrecen solamente como ilustración. N. del T.- Right lateral field.- Campo lateral derecho Left lateral field.- Campo lateral izquierdo Patient.- Paciente IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Técnicas usuales de tratamiento con fotones
Part No...., Module No....Lesson No Técnicas usuales de tratamiento con fotones Module title Caja de cuatro campos Cérvico uterino Próstata 1 4 3 2 60 Gy IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title ¿Isocéntrico o no? Todas las disposiciones de haces hasta ahora tratadas se pueden establecer a una distancia fija (ej. 80 cm) de la piel del paciente o isocentricamente a una distancia fija del centro del blanco. Las ventajas y las desventajas son objeto de ejercitación práctica/debate. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Modificación del haz de fotones
Part No...., Module No....Lesson No Module title Modificación del haz de fotones Bloques Cuñas Compensadores IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Bloques de blindaje Bloque de blindaje personalizado Conformación del haz Conformación de la región de altas dosis hacia el blanco Bloques fijos Bloques personalizados hechos de aleaciones de bajo punto de fusión (LMA) Actualmente parcialmente sustituidos por los colimadores multi-láminas (MLC) Siemens MLC IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Cuña física La imagen muestra una cuña y líneas de isodosis. La dosis más elevada se localiza en la parte correspondiente al extremo más delgado de la cuña. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Cuñas Modificación de dosis unidimensional Diferentes realizaciones Actualmente con frecuencia; cuña dinámica Diferentes realizaciones se refiere a diferentes ubicaciones de la cuña: Se presenta más sobre esto en la siguiente sección, así como en la parte 10 del curso La cuña dinámica utiliza un colimador móvil para crear un mapa de fluencia unidimensionalmente variable mediante el cierre de cada vez más porciones del campo. El área próxima al diafragma (colimador secundario) estacionario (el diafragma izquierdo en la ilustración) recibirá la dosis más alta y sería equivalente al extremo delgado de la cuña. N. del T.- Dynamic Wedge Sequencing.- Secuencia de cuña dinámica IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Empleo de cuñas paciente líneas isodosis Pareja de cuñas Técnicas de tres campos paciente líneas típicas de isodosis IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Compensadores Compensadores físicos Placas de plomo Bloques de bronce Adaptación personalizada Modulación de intensidad Múltiples campos estáticos Arcos Colimadores multi-láminas dinámicos El objetivo de todos los compensadores es modular la fluencia de fotones en diferentes porciones del haz. Esto es más bien un mapa bidimensional, a diferencia del unidimensional en el caso de la cuña. Al igual que en el caso de la cuña, también existe una versión física de los compensadores aquí mostrados, así como una constituida por diafragmas (colimador secundario) móviles (o mejor, por colimadores multi-láminas) en una unidad de fotones de megavoltaje. Esto se denomina Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT por sus siglas en inglés), se ilustra en las diapositivas siguientes. Actualmente es objeto de mucha investigación y se percibe promisoria respecto a mejorar las distribuciones de dosis en el blanco. En dependencia de los participantes, el conferencista puede decidir omitir las dos diapositivas siguientes. Similar información se proporciona también en la conferencia siguiente y en la parte 10 del curso. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Modulación de intensidad
Part No...., Module No....Lesson No Module title Modulación de intensidad Puede contribuir a la optimización de la distribución de dosis Homogenizar la dosis en el blanco Minimizar la dosis fuera del blanco Diferentes técnicas Compensadores físicos Modulación por intensidad empleando colimadores multi-láminas IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Modulación de intensidad
Part No...., Module No....Lesson No Modulación de intensidad Module title MLC patrón 1 MLC patrón 2 Se logra empleando un Colimador multilámina (MLC) La forma del campo se puede modificar Ya sea paso a paso Operativamente mientras se aplica la dosis MLC patrón 3 El conferencista puede conducir a los participantes en un recorrido por la parte derecha de la diapositiva, añadiendo la distribución de fluencia en cada uno de los tres campos que se muestran. En la práctica, por lo general habrá más de 50 subcampos o segmentos. Mapa de Intensidad IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Técnicas de tratamiento dinámico
Part No...., Module No....Lesson No Module title Técnicas de tratamiento dinámico Arcos Cuña dinámica MLC dinámico La complejidad aumenta con el incremento de la flexibilidad en la administración de la dosis. La verificación resulta esencial paciente Se ha descrito ya la cuña dinámica, El MLC dinámico es parte de la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT), aquí se ilustra el arco. Todas las variantes tienen en común el aumento de la flexibilidad en la administración de la dosis. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Radioterapia por electrones
Part No...., Module No....Lesson No Module title Radioterapia por electrones Alcance finito Rápido decrecimiento de la dosis Esta diapositiva ilustra las dos características más importantes de los haces de electrones IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Características de un haz de electrones
Part No...., Module No....Lesson No Module title Características de un haz de electrones Rp dmax 50 10 20 30 40 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 Profundidad (cm) %DD R100 R50 Dosis superficial Rango Terapéutico Componente de rayos X Esta diapositiva presenta parámetros importantes para la dosimetría por haz de electrones – se puede omitir en conferencias para personal no técnico. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Isodosis de haces de electrones (20MeV)
Part No...., Module No....Lesson No Module title Isodosis de haces de electrones (20MeV) Notar ‘abultamiento’ de isodosis en la profundidad Notar incremento de dosis (115%!) debido a incidencia oblicua Esta diapositiva ilustra dos aspectos importantes del empleo clínico de haces de electrones – tanto los físicos como los clínicos han de conocer estos aspectos. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Otros aspectos de los haces de electrones
Part No...., Module No....Lesson No Module title Otros aspectos de los haces de electrones La distribución de dosis se afecta bastante por las variaciones en el contorno de la superficie – esto se ha de tener en cuenta cuando se empleen bolos para moldear la distribución de dosis en la profundidad. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Las heterogeneidades afectan la distribución de dosis
Part No...., Module No....Lesson No Las heterogeneidades afectan la distribución de dosis Module title Cavidad de aire Cálculos Monte Carlo El conferencista puede señalar que estas imágenes fueron creadas empleando Cálculos por Monte Carlo, la vía más precisa para predecir las distribuciones de dosis. Un sistema convencional comercial de planificación del tratamiento por lo general mostrará diferentes isodosis, las cuales, por lo general, son incorrectas. Es necesario tener precaución, en caso de dudas, se debería consultar un físico radioterapeuta clínico. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Empleo de electrones Lesiones en la piel Acelerar cicatrización Evitar estructuras sensibles profundas (ej. médula espinal) Todo lo arriba señalado es obvio a partir de las propiedades de los haces de electrones IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Otros aspectos de cuidado cuando se emplean electrones en la radioterapia Es más difícil la predicción de la distribución de dosis por métodos de cómputo Los campos pequeños son difíciles de predecir La dosimetría es más difícil que en el caso de los fotones debido a los fuertes gradientes de dosis y variación de la energía del electrón con la profundidad IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Otros tipos de radiaciones
Part No...., Module No....Lesson No Module title Otros tipos de radiaciones Neutrones Radiobiología compleja Interacciones complejas Ventajas potenciales para tumores hipoxicos y radioresistentes No son muy utilizados Protones – son probablemente el otro tipo de radiación más prometedora La radioterapia con neutrones está fuera del alcance del presente cursos – sin embargo, los protones serán objeto de estudio un poco más en profundidad, ya que la radioterapia con protones tiene similitudes con la irradiación con electrones. Es de esperar que la radioterapia con protones se incremente en los próximos años IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Comparación con otros tipos de radiación
Part No...., Module No....Lesson No Module title Comparación con otros tipos de radiación El conferencista puede utilizar esta diapositiva para resumir las curvas dosis – profundidad en la radioterapia con fotones y con electrones, e introducir el caso de los protones. La diapositiva incluye también la radiación a partir de Co-60. N. del T.- Bragg peak.- Pico de Bragg Depth in tissue.- Profundidad en el tejido IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Potenciales ventajas de la radioterapia con protones: minimización de la dosis antes y después del blanco, debido al pico Bragg El efecto Bragg Peak extendido/achatado/aplanado; resulta de la sumatoria de muchos haces con diferentes energías lo que ocasiona que se produzcan efectos Bragg Peak a diferentes profundidades. El haz resultante, si fue producto de una ponderación correcta, tiene en la profundidad un perfil casi plano. Las pequeñas ondulaciones se deben a los múltiples Bragg Peaks empleados. N. del T.- Leyenda del gráfico: SOBP de un haz de protones con energía máxima de 250MeV Bragg Peak de un haz de protones de 250MeV Rayos X de 18MV a partir de un acelerador lineal moderno location of the target volume.- ubicación del volumen blanco IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Distribución de dosis de los protones
Part No...., Module No....Lesson No Module title Distribución de dosis de los protones fotones protones De estas imágenes queda claro que el empleo de protones provocaría menos dosis al tejido normal para una misma dosis aplicada al tumor. No obstante, la diferencia (áreas amarillas) se hace menor si se aumenta la cantidad de haces, así como en caso de blancos más profundos y más grandes. N. del T.- Field.- Campo IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Rayos X vs. protones Module title El conferencista puede resaltar el hecho de que en el caso del haz de protones no hay dosis de salida IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

4. Prescripción e informes
Part No...., Module No....Lesson No Module title 4. Prescripción e informes La prescripción es responsabilidad de cada clínico, en dependencia de las condiciones del paciente, los equipos disponibles, y la experiencia y capacitación que se tiene. La prescripción debería observar los protocolos establecidos por organizaciones profesionales, los cuales son modificados y adoptados por los departamentos de radioterapia. La prescripción ha de basarse – tanto como sea posible- en evidencias clínicas IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Prescripción e informes
Part No...., Module No....Lesson No Module title Prescripción e informes La prescripción puede variar racionalmente, en dependencia de los equipos disponibles Los informes han de ser uniformes – cualquier persona de educación apropiada debería ser capaz de entender lo sucedido con el paciente en caso de: Necesidad de que otro cínico continúe con el tratamiento Repetir el tratamiento al paciente Ensayos clínicos Potenciales litigios / demandas judiciales IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Recomendaciones de la ICRU
Part No...., Module No....Lesson No Module title Recomendaciones de la ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements Los reportes de ICRU brindan orientación respecto a la prescripción, los registros y los informes Estos son dos importantes documentos sobre los que se debería informar a los participantes en el curso. Lo ideal sería que el conferencista llevase consigo una copia de los Reportes. Los participantes deberían tener acceso a ellos. N. del T.- ICRU.- International Commission on Radiation Units and Measurements IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Delineación del blanco
Part No...., Module No....Lesson No Module title Delineación del blanco ICRU Report 50 Esta es una diapositiva esencial para el sistema de prescripción de ICRU – las definiciones de los diferentes volúmenes se presentan a continuación N. del T.- Gross tumor volume.- Volumen total del tumor Clinical target volume.- Volumen blanco clínico Planning target volume.- Volumen blanco de planificación Treated volume.- Volumen tratado Irradiated volume.- Volumen irradiado IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Definiciones de ICRU 50 Volumen Tumor Macroscópico (GTV) = tumor clínicamente demostrado Volumen Blanco Clínico (CTV) = GTV + área de riesgo (ej. nodos linfáticos potencialmente involucrados) El conferencista debería resaltar que estas definiciones han sido, en efecto, ampliamente adoptadas, y constituyen la base de la mayoría de los ensayos clínicos y publicaciones científicas, entonces para comprender éstas; es necesario conocer las presentes definiciones. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Definiciones de ICRU 50 Volumen Blanco de Planificación (PTV) = volumen planificado para tratamiento = CTV + margen que tiene en cuenta las incertidumbres geométricas y el potencial movimiento del órgano Este es un paso crucial en el proceso de prescripción – los márgenes dependen de la calidad de los equipos que se utilizan, de las incertidumbres geométricas, y de los movimientos internos de los órganos. El conferencista puede señalar que los márgenes no son necesariamente uniformes. Si un órgano se mueve mayormente en una dirección/sentido (ej. el hígado superior/inferior con la respiración); los márgenes deben reflejar esto. N. del T.- set-up.- (en este contexto) conjunto de acciones de puesta a punto de parámetros del equipo necesarios para su operación según el tratamiento IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Estrategia respecto a los márgenes
Part No...., Module No....Lesson No Module title Estrategia respecto a los márgenes Los márgenes son sumamente importantes para la radioterapia clínica, dependen de: Movimiento del órgano – margen interno El posicionamiento del paciente y la alineación del haz – margen externo Los márgenes pueden no ser uniformes, pero deberían ser tridimensionales Un modo racional de enfocar el asunto sería: “Seleccionar los márgenes de modo tal que el blanco esté en el campo de tratamiento al menos el 95 % del tiempo” IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Definiciones de ICRU 50 Volumen de tratamiento = volumen que recibe la dosis que se considera adecuada para el propósito clínico Volumen irradiado = dosis considerada no despreciable para los tejidos normales IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title El concepto de márgenes fue ampliado en el ICRU reporte 62 Margen interno = debido a movimiento del órgano Margen por posicionamiento Los dos a menudo son combinados como incertidumbres independientes Ésta es otra diapositiva compleja pero muy importante. El conferencista debe tomar tiempo para guiar a los estudiantes a través de esta. La suma de fuentes independientes de incertidumbre se determina en la cuadratura como: Combined = sqrt(internal^2 + external^2) N. del T.- Sobre la figura: La flecha indica la influencia de los órganos en riesgo en la delineación del Volumen Blanco de Planificación GTV.- Volumen Total del Tumor Subcritical Involvement.- Participación Subcrítica IM.- Margen Interno SM.- Margen por posicionamiento CTV.- Volumen Blanco Clínico IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

5. Procedimientos especiales
Part No...., Module No....Lesson No Module title 5. Procedimientos especiales Irradiación de cuerpo completo Irradiación total de la piel con electrones Radiocirugía estereotáctica Se pudiera pensar en muchos otros (ej. técnicas con manta para el tratamiento de linfoma), sin embargo, los seleccionados aquí son los más comunes e ilustran los aspectos más importantes – en dependencia de la necesidad y disponibilidad de tiempo, el conferencista puede añadir o excluir procedimientos. Considerando que el personal está capacitado, los procedimientos no son mágicos IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Irradiación total del cuerpo (TBI)
Part No...., Module No....Lesson No Module title Irradiación total del cuerpo (TBI) Blanco: Médula ósea Diferentes técnicas disponibles 2 campos laterales a FSD extendida AP y PA Se mueve al paciente a través del haz Típicamente, imposible efectuar un plan de tratamiento basado en computadora Se necesitan muchas mediciones N. del T.- TBI.- Total Body Irradiation IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

TBI: Una posición posible del paciente
Campo de radiación a >3m FSD; colimador girado Parte de arriba de la camilla Tabla del pecho Bolsas de arroz El ángulo de la tabla del pecho se ajusta para pacientes individuales Colocadas alrededor del cuerpo para lograr dos separaciones diferentes Part No...., Module No....Lesson No Module title TBI: Una posición posible del paciente IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Aspectos importantes con la TBI
Part No...., Module No....Lesson No Module title Aspectos importantes con la TBI La dosimetría in vivo es esencial Puede necesitar que la tasa de dosis en el tratamiento sea baja Puede requerir blindaje de órganos críticos (ej. pulmones) y de partes delgadas del cuerpo Esto puede ser solo para partes del tratamiento, para lograr la mayor uniformidad de dosis posible El último aspecto puede motivar al conferencista a comentar nuevamente sobre la modulación de intensidad, con frecuencia estas partes del cuerpo (pies, cabeza) están bloqueadas por parte del tratamiento, o en el haz se coloca un atenuador apropiado: Esto es similar a la radioterapia de intensidad modulada con colimadores multiláminas o con compensador. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Irradiación total de piel con electrones
Part No...., Module No....Lesson No Module title Irradiación total de piel con electrones Tratar toda la piel solo hasta muy poca profundidad Diferentes técnicas disponibles 4 o 6 campos Rotar al paciente Es imposible de planificar usando una computadora Requiere de muchas mediciones para la caracterización del haz IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Irradiación total de la piel
Part No...., Module No....Lesson No Module title Irradiación total de la piel Campos múltiples de electrones a FSD extendida Toda la piel es el blanco N. del T.- Scatter plate.- Placa de dispersión IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Dificultades con la TBSI
Part No...., Module No....Lesson No Module title Dificultades con la TBSI Empleo de electrones de baja energía (4 o 6 MeV) Empleo de dispersor (spoiler) delante del paciente para mejorar la distribución de dosis Se requiere dosimetría in vivo Blindaje de uñas y ojos Reforzamiento de algunas áreas (por ejemplo bajo los brazos) puede requerirse El spoiler es una placa delgada de Perspex – se ha de tener en cuenta la reducción que provoca en la energía efectiva del haz de electrones. La dosimetría in vivo por lo general se efectúa empleando TLDs IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Procedimientos estereotácticos
Part No...., Module No....Lesson No Module title Procedimientos estereotácticos Por lo general de aplicación a lesiones cerebrales Se emplea estructura de sujeción externa (marco) de cabeza, para asegurar exactitud en posicionamiento de paciente Invasivos o Reubicables La clave para estos procedimientos es una estructura (marco) externa de referencia que se ha de colocar al paciente. El marco de referencia se puede visualizar en el escaneado CT y otros procedimientos de diagnóstico (ej. captura de imágenes por resonancia magnética – MRI -, angiografía) lo que guía el acceso al blanco. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Registro de las imágenes
Part No...., Module No....Lesson No Module title Registro de las imágenes Variedad de sistemas Diversos tipos de marcos para posibilitar las diferentes modalidades de diagnóstico (MRI, CT, angiografía) IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Registro de imágenes CT scan MRI En ambos; marcadores fiduciarios Leksell El sistema Leksell consta de un total de 9 varillas marcadoras, algunas de las cuales son en ángulo. Esto permite la determinación de la ubicación (cráneo caudal) sup/inf a partir de la ubicación de los marcadores en las imagenes axiales. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Procedimientos estereotácticos
Part No...., Module No....Lesson No Module title Procedimientos estereotácticos Precisión espacial aprox. 1mm Una sola fracción de alta dosis (ej. para malformaciones arterio -venosas) = radiocirugía esterotáctica empleando un marco de cabeza instalado de forma invasiva Múltiples fracciones para el tratamiento del tumor = radioterapia estereotáctica utilizando dispositivo de inmovilización de cabeza reubicable Ambos, sistemas MedTec El marco de cabeza reubicable es una combinación de máscara personalizada (‘concha’) y un bloque para morder - en la práctica la precisión espacial de los sistemas reubicables es algo menor que la de los marcos de cabeza montados de forma invasiva mediante tornillos al cráneo. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Medios para verificación de la EBT
Part No...., Module No....Lesson No Module title Medios para verificación de la EBT Ubicación correcta Imagen radiográfica portal Imagen electrónica portal Dosis correcta Mediciones en maniquí Dosimetría in vivo Después de charlar bastante sobre la alta precisión espacial, también es necesario mencionar la verificación ¿cómo se sabe que se logra lo que se pretendía? Esto se discute en mayor detalle en la sección X – sin embargo, se debe mencionar desde ahora. N. del T.- EBT.- External Beam Therapy / Terapia por haz externo IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Medios para verificación de la EBT
Part No...., Module No....Lesson No Module title Medios para verificación de la EBT Ubicación correcta Imagen radiográfica portal Imagen electrónica portal Parte 10 con algunos comentarios en la segunda conferencia de la parte 5 (aquí) Dosis correcta Mediciones en maniquí Dosimetría in vivo Partes 2 y 10 IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Resumen Existe una amplia variedad de calidades de radiación disponibles, para la optimización personalizada de la radioterapia según el paciente La elección depende del paciente que se trate y de la disponibilidad de equipos Existiendo una comprensión adecuada de las propiedades de las radiaciones y de los requerimientos del paciente; para enfrentar los problemas de la radioterapia se han desarrollado múltiples procedimientos altamente especializados Resumamos los principales tópicos que abarcamos en esta sesión. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

¿Se han logrado los objetivos?
Part No...., Module No....Lesson No Module title ¿Se han logrado los objetivos? Conocer sobre los diferentes tipos de radiación empleados en la radioterapia por haz externo (EBT) Conocer las necesidades técnicas para hacer que estos tipos de radiación sean aplicables a la radioterapia Comprender las técnicas usuales de radioterapia por haz externo Después de una larga conferencia como esta, vale la pena verificar si los objetivos se alcanzaron – dar tiempo a los participantes para formular preguntas…. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

¿Dónde obtener más información?
Part No...., Module No....Lesson No Module title ¿Dónde obtener más información? Parte 10 relacionada directamente con ésta Referencias: Karzmark, C, Nunan C and Tanabe E. Medical electron accelerators. McGraw Hill, New York, 1993. Visitar el sitio de… Que el conferencista especifique qué sitio será objeto de la visita… IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

¿Preguntas?

Pregunta Por favor, conformar una tabla comparativa de los electrones y los rayos X producidos por aceleradores lineales

Rayos X y electrones en EBT
Part No...., Module No....Lesson No Module title Rayos X y electrones en EBT Rayos X Electrones % de pacientes en que se emplea 90% < 10% Producidos en Aceleradores lineales Aplicadores Colimadores Aplicadores especiales de electrones Dosimetría Cámara cilíndrica Cámara plano-paralela Rango en los pacientes Infinito, en la práctica > 10cm Finito, de 2 a 7cm . . . N. del T.- La versión en español de esta tabla véala en el fichero Léeme acápite IV. IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

Module title Agradecimientos John Drew Patricia Ostwald IAEA Post Graduate Educational Course in Radiation Protection and Safe Use of Radiation Sources

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