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IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA.

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1 IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 6 Braquiterapia Conferencia 2: Braquiterapia. Técnicas

2 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas2 Braquiterapia Mucha flexibilidad para la administración de la radioterapia La posición de la fuente determina el éxito del tratamiento Depende de la habilidad y experiencia del operador En principio la radioterapia 'conformal' máxima Altamente personalizada según el paciente Por lo general es un procedimiento que requiere el ingreso del paciente a diferencia de la radioterapia por haz externo que normalmente se administra en una instalación para pacientes no ingresados

3 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas3 Objetivos Conocer sobre las diferentes técnicas de implante Conocer sobre las diferencias entre los implantes permanentes, aplicaciones de baja y de alta tasa de dosis (LDR y HDR) Comprender el potencial de optimización en la braquiterapia de alta tasa de dosis Conocer algunas técnicas especiales empleadas en la braquiterapia moderna (implantes de semillas, braquiterapia endovascular)

4 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas4 Contenido 1.Aplicaciones clínicas de la braquiterapia 2.Técnicas y aplicadores de los implantes 3.Modos y equipos para la administración 4.Técnicas especiales a)Implantes de semilla en próstata b)Braquiterapia endovascular c)Aplicadores oftálmicos

5 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas5 Braquiterapia clínica

6 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas6 Historia La braquiterapia fue una de las primeras manifestaciones de la radioterapia Después del descubrimiento del radio por M. Curie, éste se utilizó ya desde finales del siglo XIX Existe una amplia gama de aplicaciones - esta versatilidad ha sido uno de las características más importantes de la braquiterapia

7 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas7 En la actualidad Muchas técnicas diferentes y una gran variedad de equipos Menos del 10% de los pacientes de radioterapia reciben braquiterapia Su aplicación depende mucho de la disponibilidad de clínicos debidamente capacitados y entrenados, así como de salas de operaciones

8 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas8 Los pacientes de braquiterapia Por lo general, con cáncer localizado Por lo general, tumor relativamente pequeño Por lo general, un buen comportamiento (han de tolerar las operaciones) A veces pre-irradiados con radioterapia por haz externo (EBT) Con frecuencia tratados con una combinación de braquiterapia y EBT

9 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas9 Flujograma del paciente en braquiterapia Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento

10 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas10 1. Aplicaciones de braquiterapia clínica A.Moldes superficiales B.Intracavitaria (ginecológica, bronquial,..) C.Intersticial (mamas, lengua, sarcomas,…) no abarcado aquí: la radioterapia con fuentes no selladas (tiroides, tetástasis ósea,…) lo cual se trata en el material de entrenamiento del OIEA sobre Protección Radiológica en Medicina Nuclear

11 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas11 A. Moldes superficiales Tratamiento de lesiones superficiales con las fuentes radiactivas en estrecho contacto con la piel Un molde para el dorso de una mano incluyendo blindaje diseñado para proteger al paciente durante el tratamiento Mano Catéteres para la transferencia de fuentes

12 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas12 Ejemplo histórico Aplicador superficial con distribución irregular de radio en la superficie del aplicador (Murdoch, Bruselas 1933)

13 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas13 Otro ejemplo Tratamiento de carcinoma de células escamosas de la frente Catéteres para la colocación de la fuente

14 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas14 Distancia fuentes - piel Determina la dosis incidente Determina la caída de dosis en la piel - mientras más lejos se encuentren las fuentes de la piel, menor la influencia de la caída de dosis debido a la ley del cuadrado inverso Homogeneidad de dosis - mientras más lejos estén las fuentes mayor homogeneidad en la distribución de dosis a la piel

15 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas15 Películas simuladoras del solde de la frente Alambres simuladores como marcadores de localización

16 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas16 Preparación del molde en una unidad de radioterapia de alta tasa de dosis (HDR)

17 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas17 Ventajas del molde superficial Rápida caída de la dosis en los tejidos La actividad puede conformarse para cualquier superficie Empleo de flaps (hoja plegable)

18 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas18 B. Implantes intracavitarios Introducción de radioactividad con el empleo de un aplicador colocado en una cavidad del organismo Implantes ginecológicos En bronquio En esófago En recto

19 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas19 Implantes ginecológicos La más común de las aplicaciones de braquiterapia - cáncer cérvico uterino Muchos aplicadores diferentes Ya sea como monoterapia o además de la terapia por haz externo; como un refuerzo

20 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas20 Aplicadores ginecológicos Diferentes diseños - todos Nucletron

21 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas21 Aplicadores vaginales Línea de una sola fuente Diferentes diámetros y longitudes Nucletron Gammamed – el de la derecha con blindaje

22 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas22 Implantes en bronquios A menudo el paliativo para abrir las vías de aire Normalmente braquiterapia HDR Por lo general catéter sencillo, no obstante también es posible catéter doble

23 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas23 Implante bronquial. Catéter doble Colocación del catéter vía broncoscopio La bifurcación puede crear dosimetría compleja

24 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas24 C. Implantes intersticiales Implante de agujas o catéteres flexibles directamente en el área blanco – Mamas – Cabeza y cuello – Sarcomas Requiere cirugía - por lo general mayor

25 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas25 Implantes intersticiales – implante en lengua lengua Catéter bucle lengua Botón

26 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas26 Implantes en mamas Por lo general un refuerzo A menudo utiliza plantillas para mejorar el posicionamiento de las fuentes Catéteres o agujas

27 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas27 2. Técnicas y aplicadores de los implantes Implantes permanentes - el paciente es dado de alta con el implante colocado Implantes temporales - el implante se retira antes que el paciente sea dado de alta

28 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas28 Implantes permanentes Implantación de fuentes selladas (por lo general semillas) en el órgano blanco del paciente Las fuentes no son retiradas y el paciente es dado de alta con actividad in situ (véase la parte 16 del curso)

29 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas29 Problemas de protección radiológica Los pacientes son dados de alta con fuentes radiactivas colocadas: – Fuentes perdidas – Exposición de otros – Problemas con accidentes al paciente; con otros procedimientos médicos; en caso de muerte; autopsia y cremación Se discute en más detalle en las partes 9 (Exposición Médica), 16 (Alta de los pacientes) y 17 (Exposición del público)

30 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas30 Requerimientos a las fuentes para implantes permanentes Gammas o betas de baja energía para minimizar los niveles de radiación fuera del paciente (I-125 es un buen isótopo) Pueden ser de vida corta para reducir la dosis con el tiempo (Au-198 es un buen isótopo) En la sección 4A de la conferencia: más detalles sobre los implantes más comunes en próstata con I-125

31 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas31 Implantes temporales Implante de actividad en la sala de operaciones Carga diferida manual Carga diferida remota

32 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas32 Implante de actividad en la sala de operaciones (Común para los implantes permanentes) Práctica común hace 40 años para implantes temporales, cuando el radio era de uso frecuente, por ejemplo los implantes ginecólogos de agujas de radio o Cs-137 En la actualidad muy raramente usados para implantes temporales - uno de los pocos ejemplos son las horquillas de cabello de Ir- 192 para implantes en lengua

33 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas33 Problemas con la manipulación de actividad en el salón de operaciones Potencial pérdida de fuentes El tiempo para poner las fuentes en las mejores ubicaciones posibles es típicamente limitado La protección radiológica del personal puede implicar una operación incómoda

34 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas34 Carga diferida Se implanta sólo aplicador o agujas/catéteres vacíos en la sala de operaciones Una vez el paciente se ha recuperado, se introducen las fuentes simuladoras para verificar la ubicación de los aplicadores (por lo general usando Rayos X de diagnóstico) Se planifica el tratamiento Se introducen las fuentes en el aplicador o aguja/catéter

35 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas35 Flujograma del paciente en braquiterapia Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento

36 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas36 Carga diferida Manual Las fuentes son colocadas manualmente, generalmente por un físico Las fuentes sólo son retiradas al final del tratamiento Remota Las fuentes son conducidas desde un contenedor de seguridad intermedio utilizando una máquina (cargador diferido) Las fuentes son retiradas cada vez que alguien entra a la sala

37 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas37 Ventajas de la carga diferida No hay prisa para poner las fuentes en el salón de operaciones - más tiempo para optimizar el implante El tratamiento se verifica y planifica antes de su administración Ventaja significativa en términos de seguridad radiológica (en particular si se emplea un cargador diferido remoto)

38 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas38 Pregunta rápida ¿Por qué es la carga diferida el método a seleccionar en interés de la seguridad radiológica?

39 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas39 Algunos aspectos de seguridad radiológica de la carga diferida No hay exposición en el salón de operaciones Posible la optimización de la exposición médica No es necesario el transporte de pacientes radioactivos Los implantes de por vida deberían evitarse en favor de los implantes temporales

40 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas40 Aplicadores para braquiterapia

41 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas41 Aplicadores de braquiterapia – muchos para escoger; para aprender

42 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas42 Algunos ejemplos de aplicadores Aplicadores ginecológicos Tipo FletcherTipo Henschke Tipo anillo

43 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas43 Aplicador Rotterdam La selección de los tamaños contribuye al tratamiento personalizado de cada paciente

44 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas44 Vista de cerca

45 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas45 Otros aplicadores intracavitarios VaginalBronquial

46 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas46 Aplicadores intersticiales Agujas Huecas y rígidas Se pueden emplear plantillas para su colocación Por lo general tienen empujador durante la implantación en tejido

47 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas47 Aplicadores intersticiales Catéteres Flexibles Existentes con extremo abierto y cerrado Frecuentemente introducidos en el tejido por la vía de aguja de extremo abierto piel

48 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas48 3. Modos y equipos para la administración Baja tasa de dosis (LDR) Mediana tasa de dosis (MDR) Alta tasa de dosis (HDR) Tasa de dosis pulsante (PDR)

49 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas49 Modos de administración – se emplean diferentes clasificaciones Baja tasa de dosis <1Gy/hora aprox. 0.5Gy/hora Mediana tasa de dosis > 1Gy/hora no muy usado Alta tasa de dosis>10Gy/hora Tasa de dosis pulsante pulsos de aprox. 1Gy/hora

50 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas50 Braquiterapia de baja tasa de dosis Único tipo de braquiterapia posible con carga diferida manual La mayoría de la experiencia clínica disponible es de braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) El empleo de Cs-137 o Ir-192 se realiza con cargadores diferidos remotos

51 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas51 Braquiterapia de baja tasa de dosis Selectron para braquiterapia ginecológica Con el empleo de aire comprimido se introducen pastillas de Cs-137 a los aplicadores 6 canales para un máximo de dos tratamientos paralelos Nucletron

52 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas52 Diseño sencillo - no requiere computadora Dos temporizadores independientes Indicación óptica de la ubicación de la fuente Registro permanente mediante impresión Llave para evitar uso no autorizado

53 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas53 Treatment process Implante de aplicador (por lo general en la sala de operaciones) Verificación del posicionamiento del aplicador con el empleo de rayos X de diagnóstico (ej. simulador de radioterapia)

54 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas54 Dos vistas ortogonales que posibilitan localizar el aplicador en tres dimensiones

55 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas55 Plan de tratamiento La mayoría de los sistemas comerciales de planificación del tratamiento tienen un módulo apropiado para la planificación de braquiterapia: Selección de la mejor configuración de fuentes Calculo de la distribución de dosis Determinación del tiempo requerido para administrar la dosis deseada a los puntos de prescripción Registro de la dosis a las estructuras críticas

56 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas56 Planificación del tratamiento de diferentes implantes de radioterapia

57 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas57 Braquiterapia de alta tasa de dosis La mayoría de la braquiterapia moderna se administra mediante el empleo de altas tasas de dosis ¿Las razones? – Procedimiento para paciente no ingresado – Optimización: posible

58 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas58 Braquiterapia de HDR En el pasado, posible con el empleo de pastillas de Co-60 En la actualidad, casi toda la braquiterapia de HDR se aplica con el empleo de fuente por pasos (stepping source) de Ir-192 La fuente se mueve paso a paso a través del aplicador - los tiempos de residencia en las diferentes ubicaciones determinan la distribución de dosis

59 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas59 Fuente de Ir-192 de HDR De presentación de Pia y colab. Fuente; longitud 5mm, diámetro 0.6mm Actividad: aprox. 10Ci

60 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas60 Optimización de la distribución de dosis ajustando los tiempos de residencia de la fuente en el aplicador Nucletron

61 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas61 Procedimiento de braquiterapia de HDR Implante de aplicadores, catéteres o agujas en el salón de operaciones Para los implantes de próstata según se muestra aquí se utiliza guía transrectal de ultrasonido

62 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas62 Procedimiento de braquiterapia de HDR Localización con el empleo de rayos X de diagnóstico Implante de próstata HDR: Imagen de simulador, Imagen de explorador por escáner CT

63 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas63 Planificación del tratamiento Definición de la distribución de dosis deseada (generalmente con el empleo de muchos puntos) Optimización por computadora de las posiciones y tiempos de residencia para el tratamiento

64 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas64 Tratamiento Transferencia de fecha a la unidad de tratamiento Conexión del paciente Tratamiento... Gammamed Nucletron

65 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas65 Interfaz de la unidad de HDR

66 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas66 Braquiterapia de HDR Generalmente fraccionadas (ej. en 6 fracciones de 6Gy) El paciente o recibe un nuevo implante cada vez o permanece en el hospital por tratamientos de dos días Tiempo entre los tratamientos: debe ser >6 horas para posibilitar que el tejido normal repare todo daño

67 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas67 Unidades de HDR: diferentes diseños disponibles

68 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas68 Los catéteres son señalizados para evitar confundirlos Los catéteres de transferencia son posicionados con llave durante el tratamientoto - la luz verde indica que los catéteres están en operación

69 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas69 Sistemas de HDR Puede ser movidos entre las diferentes instalaciones o dentro de la sala de operaciones para el trabajo intra-operatorio

70 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas70 Tasa de dosis pulsante La unidad es de diseño similar a las HDR, no obstante su actividad es menor (aprox. 1Ci en lugar de 10Ci) Operación de la fuente por pasos - la misma optimización posible que en HDR Tratamiento con la misma duración que la LDR para imitar la radiobiología favorable El tratamiento requiere el ingreso del paciente La fuente sale durante aprox. 10 minutos por hora y entonces retracta. Repite esto cada hora para entregar las minifracciones (pulsos') de aprox. 1Gy

71 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas71 Braquiterapia de tasa de dosis pulsante Posible modificar el patrón dosis/tiempo Generalmente: tratamiento una vez por hora aproximadamente Ilustración de ICRU Reporte 58

72 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas72 Características de la PDR: Ventajas Semejanzas con LDR Distribución de dosis optimizada Los visitantes y el personal de enfermería pueden aprovechar el tiempo entre pulsos mientras la actividad está en el contenedor de seguridad Desventajas Peligro potencial de seguridad radiológica de que una fuente se trabe dentro del paciente: – En LDR - actividad baja, problema no grave, – En HDR - el físico está presente durante el tratamiento – En PDR - ¿lograría alguien apropiado llegar al lugar, como máximo en 10 minutos? ¿Incluso a medianoche???

73 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas73 Pregunta Por favor liste las ventajas y desventajas de la braquiterapia de alta tasa de dosis respecto a la de baja tasa de dosis. Asuma que las dos variantes son referidas al empleo de equipos de carga diferida remota.

74 IAEA Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas74 La respuesta debe incluir: Ventajas Pr ocedimiento no requiere ingresar al paciente Optimización de la distribución de dosis con empleo de fuentes por pasos Geometría posiblemente mejor con paciente anestesiado Ausencia de exposición del personal de enfermería durante el procedimiento No requiere preparación de la fuente Desventajas Potencial desventaja radiobiológica Se requiere fraccionamiento Se requiere mayor blindaje No hay tiempo para intervenir si ocurre fallo de la maquina Más sofisticada (y cara)


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