La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA."— Transcripción de la presentación:

1 IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 11 Exposición Médica: Braquiterapia Conferencia 2: Dosimetría, planificación y comprobación

2 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación2 Optimización en braquiterapia Antes de todo: tener bien la geometría Entonces: – Escoger el mejor isótopo y forma de la fuente – Determinar la dosis al blanco – y en dependencia de esto el tiempo de tratamiento – La optimización es algo palpable en braquiterapia con fuentes desplazadas por pasos – Apoyar al paciente a superar el tratamiento

3 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación3 Objetivos Ser capaz de evaluar la geometría de un implante Entender el proceso de planificación del tratamiento en braquiterapia Entender las prescripciones de dosis Entender los niveles de tasa de dosis logrados en un implante en particular Apreciar la importancia de la comprobación del tratamiento en braquiterapia

4 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación4 Contenido 1. Calibración de fuentes 2. Mediciones de dosis en braquiterapia 3. Planificación del tratamiento 4. Prescripción y reportes 5. Verificación del tratamiento

5 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación5 1. Calibración de fuentes de braquiterapia Debe ser realizada durante la recepción y debe quedar documentada Fuentes de largo período de semidesintegración (Cs-137 etc.) – Todas las fuentes deben ser calibradas Fuentes de corto período de semidesintegración – Si son pocas, calibrarlas todas – Si son un gran número (por ejemplo, semillas para implante de próstata), revisar una muestra de al menos el 10%

6 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación6 Diferentes medios para especificar la intensidad de la fuente Miligramos equivalentes de Ra (mgRa) – unidad antigua que especifica la actividad equivalente en un tratamiento con Ra. Esta unidad no debe ser usada más. Actividad en Bq o Ci (por ser una unidad internacional se prefiere usar el Bq, aunque está más distribuido el Ci). Debido al encapsulado de la fuente, puede generarse confusión entre la actividad aparente y la real, incluyendo la autoabsorción y la filtración. Tasa de KERMA en aire (Gy/h) a una distancia específica, por lo general a 1 m de la fuente. Esta es la unidad preferible para expresar la intensidad de la fuente

7 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación7 Se usan muchas unidades... Causa de muchos accidentes por radiación Diferentes unidades fueron usadas entre el hospital (mCi) y el vendedor (mg-Ra-eq); esto condujo a una sobredosis del 74% de un paciente En tres casos se impartió una dosis inferior: las fuentes fueron usadas sin chequear la actividad

8 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación8 Apéndice II.19 NBS Calibración: Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por que: (c) las fuentes selladas utilizadas en braquiterapia se calibren en función de la actividad, la tasa de referencia de kerma en aire, en el seno de aire, o la tasa de dosis absorbida en un medio determinado, a una distancia determinada, para una fecha de referencia determinada;... (e) las calibraciones se efectúen en el momento de poner en servicio un aparato, tras toda operación de mantenimiento que pueda tener efectos en la dosimetría, y a intervalos aprobados por la autoridad reguladora.

9 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación9 Calibración en la práctica de radioterapia La cantidad actividad aún es ampliamente usada – esta debe rechazarse a favor de la tasa de KERMA en aire o la dosis absorbida en algún medio especificado En cualquier caso el certificado de la fuente del fabricante debe ser comprobado – esto pudiera ser una calibración trazable (en particular para fuentes que van a ser utilizadas por un tiempo largo, por ejemplo Cs-137 o Ir-192 para HDR) Los protocolos están disponibles

10 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación10 Cadena de calibración(ICRU 58)

11 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación11 Determinación de la intensidad de la fuente En un maniquí – esto puede ser complicado en la práctica debido a los fuertes gradientes de dosis Fuentes de HDR MDS Nordion Agujeros para cámara de ionización cilíndrica Agujero para la fuente Tapones para agujeros vacíos Maniquí de acrílico 10cm Maniqui para carga diferida

12 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación12 Determinación de la intensidad de la fuente En maniquí – en la práctica difícil debido a los fuertes gradientes de dosis, normalmente solo aplicable para fuentes de HDR En aire a distancias de referencia – en la práctica solo posible para fuentes de alta actividad En cámaras de tipo pozo/calibrador de fuentes = ó >10cm fuente

13 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación13 Calibradores de fuentes de braquiterapia Los calibradores de fuentes son para un diseño de la fuente e isótopo específicos La calibración debe ser trazable a un laboratorio estándar Buena referencia: IAEA TECDOC 1274 Calibración de fuentes de fotones y rayos beta usadas en braquiterapia Cámara de ionización tipo pozo sostén de la fuente volumen de aire electrodo injerto pozo fuente espaciador electrómetro

14 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación14 Pruebas para fuentes de braquiterapia Tolerancias sugeridas en la calibración – Ideal para semillas Media del lote (3%) Desviación de la media (5%) – En la práctica Revisar la documentación del fabricante para la tolerancia Revisar toda la documentación del fabricante Cortesía Medtec

15 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación15 En la práctica de radioterapia A menudo la calibración es difícil debido al gran número de fuentes (ejemplo semillas de I-125), falta de equipamiento o falta del calibrador estándar de dosis apropiado Una comprobación consistente puede bastar Dosis de una fuente comparada con la anterior – esto es un requerimiento mínimo! PTW 125-I dispositivo para comprobación de semillas: Comprobar al menos10% de todas las semillas del lote

16 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación16 Calibradores de fuentes de braquiterapia Debe ejecutarse la puesta en servicio como cualquier otra herramienta dosimétrica. Se requieren pruebas para Precisión Factor de escala y linealidad Eficiencia en la recolección de iones Dependencia de la geometría y longitud Dependencia energética Dependencia en las paredes de la fuente

17 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación17 Calibradores de fuentes de braquiterapia Puntos esenciales de garantía de calidad Usar una fuente encapsulada de largo periodo de semidesintegración con – Integridad mecánica confiable – Certificado de calibración del fabricante Es mejor usar dos fuentes distintas para verificar dependencias energéticas Comprobaciones cruzadas con otro calibrador (si existe – pudiera ser otro hospital)

18 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación18 OIEA TECDOC 1113: lista de chequeo de calibración a) ¿La calibración de las fuentes utilizadas para las exposiciones médicas es trazable a un laboratorio de calibración dosimétrica? SINO b) ¿Los equipos de radioterapia están calibrado en función de la calidad de la radiación o de la energía, así como en función de la dosis absorbida o de la tasa de dosis absorbida a una distancia predeterminada en condiciones específicas? (IAEA Technical Report Series No. 277) SINO c) ¿Las fuentes selladas se calibran para una fecha de referencia determinada de la actividad o a una distancia determinada en función de la kerma en aire de referencia o en tasa de dosis absorbida en un medio determinado? SINO d) ¿Las calibraciones se efectúen en el momento de poner en servicio un aparato, tras toda operación de mantenimiento que pueda tener efectos en la dosimetría, y a intervalos aprobados ? SINO

19 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación19 2. Mediciones de dosis en braquiterapia NBS apéndice II.21. En caso de tratamiento radioterápico, los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por que, en la medida conseguible gracias a una buena práctica clínica y al funcionamiento optimizado del equipo: (a) se administre al volumen blanco de planificación la dosis absorbida prescrita, con la calidad de haz prescrita; y (b) se reduzcan al mínimo las dosis a los demás tejidos y órganos.

20 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación20 Mediciones de dosis en braquiterapia En general las mediciones de dosis en braquiterapia son: Difíciles – Debido a los fuertes gradientes de dosis – Posible dependencia energética del detector – Relativamente poca instantaneidad de la tasa de dosis No se realiza a menudo

21 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación21 Distribución de dosis en un implante intersticial Perfiles de dosis Distancia (cm) Tasa de dosis relativa (%)

22 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación22 Otras complicaciones La fuente no es una fuente puntual Anisotropía de la fuente debido al blindaje y al encapsulado Semilla I-125

23 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación23 Blindaje incluido en los aplicadores Ejemplo, aplicadores vaginales con blindaje rectal Bueno significa optimizar la exposición médica – sin embargo la dosimetría es complicada Aplicador vaginal, juego Aplicador blindado, juego

24 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación24 Mediciones de dosis en braquiterapia En un maniquí se necesita geometría rígida Se requiere posicionar el detector en un punto significativo del paciente En cualquier caso se requiere una buena localización del detector y la fuente

25 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación25 Dosimetría in vivo en braquiterapia Mayormente se hace para verificar la dosis en órganos críticos Práctica común en algunos centros para verificar implantes ginecológicos – Recto y/o – Dosis en vejiga aplicador Dosimetría in vivo

26 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación26 Dosimetría in vivo La localización del detector y del aplicador es esencial Se muestra un aplicador rectal en un implante ginecológico

27 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación27 Dosimetría in vivo En braquiterapia los detectores necesitan ser: – Pequeños para proporcionar alta resolución espacial – Sensibles para poder determinar relativamente bajas tasas de dosis en órganos críticos Detectores por lo que se opta son TLDs, diodos y MOSFETs con la ventaja de los semiconductores de tener lectura inmediata

28 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación28 Dosimetría En la práctica, los clínicos confían en los planes de tratamiento donde la calibración inicial de la fuente es usada para calcular dosis en puntos o volúmenes de referencia Maniquí de calibración para fuentes de HDR 28

29 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación29 3. Planificación del tratamiento en braquiterapia La mayoría de los sistemas de planificación de tratamiento también ofrecen un módulo para isótopos estándares Técnicas de administración complicadas (fuente de HDR por pasos, braquiterapia endovascular) vienen con su propio sistema de planificación

30 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación30 Flujograma del paciente en braquiterapia Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento

31 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación31 Plan ideal – antes del implante Plan de preimplante Necesario para implantes de LDR Determina el número de fuentes necesarias (ejemplo, si se van a solicitar semillas o alambre) Determina el alcance del implante (número de agujas, plantillas, otros equipos necesarios)

32 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación32 Después del implante Se necesita determinar la ubicación de las agujas, catéteres o aplicadores los cuales determinan la geometría del implante Esto a menudo se hace usando dos rayos X ortogonales (ejemplo lateral y AP)

33 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación33 Vistas ortogonales para la reconstrucción de un implante 3D

34 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación34 Después del implante En implante permanentes de semillas esto se hace por lo general un par de semanas después del implante para dejar que disminuya la inflamación del área Si se cuenta con un escáner CT es una buena herramienta para localizar las semillas en 3D

35 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación35 Planificación computarizada Introducir información de la geometría del implante mediante un digitalizador El sistema reconstruye la geometría 3D a partir de las vistas ortogonales Reconstrucción con digitalizador

36 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación36 Geometría del implante Puede ser reconstruido a partir de un escaneo CT después del implante Permite además la delineación del blanco y estructuras críticas para una mejor dosimetría Se muestra un aplicador ginecológico Reconstrucción 3D basada en cortes de CT

37 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación37 Cálculo de dosis No muy complicado dado que la dosis depende fundamentalmente de la ley del inverso al cuadrado (LIC) Al duplicar la distancia – la dosis disminuye en 1/4 D D/4

38 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación38 Por favor note LIC solo se aplica a fuentes puntuales Para fuentes lineales existe una caída lineal de dosis si la distancia a la fuente es pequeña en comparación con la longitud 1/distancia

39 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación39 Cálculo de dosis En muchos sistemas de planificación se usa el algoritmo Meisberger – es una modificación de la LIC donde se tiene en cuenta la atenuación Más recientemente (1995) el grupo de trabajo 43 de la AAPM recomendó un sistema de cálculo de dosis para Ir-192, I-125 y Pd-103

40 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación40 Cálculos de dosis Por lo general no se consideran los contornos de los órganos o la superficie del paciente Por lo general no se aplican correcciones por inhomogeneidad Por lo general no se hacen correcciones para: – Diferentes materiales del aplicador – Blindaje incorporado en algunos aplicadores

41 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación41 Salidas de la planificación del tratamiento Líneas de isodosis Dosis puntuales 41 Líneas de isodosis clásica para una combinación tandem/plate de Ra-266 Distribución de isodosis para tratamiento CA de mama con agujas intersticiales

42 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación42 Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) Fuentes pequeñas de alta actividad (cerca de 10Ci) actualmente casi exclusivamente de Ir-192 La fuente se mueve paso a paso a través de catéteres o agujas implantados El tiempo de residencia determina la distribución de dosis

43 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación43 Flujograma del paciente en braquiterapia Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento Optimización del tiempo de residencia

44 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación44 Comentarios a la planificación en HDR La mejor optimización es un buen implante Sin embargo, la braquiterapia con fuentes por pasos permite cierto grado de optimización dando la libertad de escoger los tiempos de residencia de la fuente en cualquier lugar del implante

45 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación45 Optimización de la distribución de dosis Se puede lograr alterando los tiempos de residencia en todas las posiciones Catéter Fuente de HDR en movimiento Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia

46 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación46 Ejemplo con líneas de isodosis Líneas de isodosis Catéter Fuente de HDR en movimiento Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia

47 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación47 Otro ejemplo Líneas de isodosis Catéter Fuente de HDR en movimiento Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia

48 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación48 Distribuciones de dosis de cuatro movimientos diferentes para una fuente de HDR determinada usando una película Nucletron

49 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación49 Comentarios en la planificación de HDR El procedimiento de optimización necesita amplia comprobación ¿Cómo se transfieren los tiempos de residencia a la unidad de tratamiento? ¿Dónde se aplica la corrección por intensidad de la fuente? ¿Cómo se modela el tiempo de transferencia? 49

50 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación50 Aspectos en la optimización Puede ser algo complicada cuando se emplean múltiples catéteres o agujas Es un proceso tridimensional En la práctica requiere planificación computarizada del tratamiento

51 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación51 Planificación computarizada del tratamiento Permite el cálculo de líneas de isodosis que pueden ser superpuestas a los rayos X originales Dosis puntuales pueden ser fácilmente calculadas No reemplaza los reportes en dependencia del sistema (aún no) 51

52 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación52 Planificación del tratamiento Uso de sistemas para la prescripción y reportes – discutidos en la siguiente sección de la conferencia Ejemplos: Braquiterapia ginecológica - ICRU reporte 38; Implantes intersticiales - ICRU reporte 58

53 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación53 Combinación de distribuciones de dosis A menudo la braquiterapia es usada en combinación con radioterapia de haces externos La braquiterapia puede ser adicional Se pudiera necesitar blindaje en haces externos en dependencia de la dosis de braquiterapia Segmentos de campo de haz externos

54 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación54 Combinación de las distribuciones de dosis ¡¡¡Observar las diferencias radiobiológicas!!! 1Gy en haces externos no es necesariamente igual a 1Gy en braquiterapia – Dependencias de la tasa de dosis – Tamaño de la fracción – Intervalo entre fracciones La combinación solo debe ser llevada a cabo por un clínico debidamente entrenado

55 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación55 Puesta en servicio del plan de tratamiento de braquiterapia Métodos de entrada de la fuente (ejemplo placas ortogonales) – comprobar geometría Biblioteca de fuentes Intensidad de la fuente(¿actividad aparente?) Correcciones por decaimiento(¿automático?) Cálculo de dosis – comprobar también fuentes múltiples

56 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación56 Algunos criterios de aceptación Distancias, a una fuente puntual cm: 5% Fuentes lineales, 80% de la longitud normal al eje en el centro: 5% Extremo de las fuentes: 10% Por favor compare esto con los criterios de aceptación para radioterapia con haces externos

57 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación57 Una nota en la planificación del tratamiento La GC no solo involucra las imágenes estándar y los cálculos de dosis – otras técnicas también pueden ser críticas ejemplo.: maniquí para la comprobación de la sonda de ultrasonido transrectal para implante de próstata

58 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación58 4. Prescripción y reportes Existen varios sistemas históricos para la prescripción en braquiterapia – Sistema Manchester – Sistema Paris Actualmente los más relevantes reportes de la ICRU son: – Reporte 38 (Gynaecological brachytherapy) 1985 – Reporte 58 (Dose and volume specification for reporting interstitial brachytherapy) 1998

59 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación59 Prescripción y reportes Mientras que la prescripción puede variar dependiendo, de la enfermedad de los paciente, la experiencia individual de los médicos y los protocolos aceptados; el reporte debe ser uniforme - cualquier persona instruida adecuadamente debe poder entender que pasó al paciente en caso de: Retratamiento del paciente Ensayos clínicos Cualquier litigio potencial

60 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación60 Prescripción en braquiterapia Es difícil porque El volumen de tratamiento puede tener significativas inhomogeneidades Es genuinamente tridimensional Depende de la geometría del implante El implante es propenso al movimiento en largos períodos de tratamiento

61 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación61 Sistemas históricos Previo a la disponibilidad de cálculos computarizados de dosis, la dosis se prescribía de acuerdo a sistemas que estaban vinculados al diseño particular de un aplicador ejemplo. Sistema de Paris

62 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación62 Importancia de los sistemas de prescripción La experiencia clínica ha sido ganada usando estos sistemas Las modernas recomendaciones tienen sus raíces en estos sistemas ejemplo. Sistema Manchester

63 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación63 Braquiterapia ginecológica El reporte 38 de la ICRU proporciona una orientación internacional relevante El punto A es el punto de prescripción 2cm sobre los ovoides y 2cm lateral a la línea central

64 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación64 Braquiterapia ginecológica El sistema depende del corrimiento del aplicador En todas las direcciones

65 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación65 ICRU reporte 38 Puntos de prescripción llamados Punto A 2cm de la línea central, 2cm sobre los ovoides Solo puede ser determinado de al menos dos placas ortogonales superior

66 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación66 ICRU 38: reglas en rotaciones Concepto 3D El corrimiento del aplicador puede ser tenido en cuenta para todas las direcciones Vista lateral Vista AP

67 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación67 ICRU 38: reglas para las consideraciones de dosis en órganos críticos En la práctica, la dosis rectal suele ser el factor limitante de dosis Las reglas se dan donde uno asume que deben estar el recto y la vejiga Espacio visible en los rayos X debido al material radio- opaco del envoltorio – el envoltorio aumenta la distancia entre la vagina y el recto, reduciendo la dosis al recto

68 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación68 ICRU 38: Orientación en la combinación de dosis de braquiterapia y haces externos A menudo la braquiterapia es solo suministrada como algo adicional al la radioterapia con haces externos Si ambos son planificados a partir de escaneos de CT la dosis puede además resultar superpuesta en muchos sistemas de planificación de tratamientos Volumen blanco del tratamiento intracavitario (región de la cervix + corpus) Volumen de tratamiento del tratamiento intracavitario Borde del campo Volumen blanco de terapia con haces externos Volumen de tratamiento de terapia con haces externos

69 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación69 Pregunta rápida ¿Por que la combinación de las distribuciones de dosis de braquiterapia con radioterapia de haces externos no es sencilla?

70 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación70 Algunos puntos para la respuesta Diferente geometría en el paciente – Aplicadores y envoltorios que aumentan la distancia del recto alteran la geometría – Posicionamiento en camillas duras para tratamiento con haces externos alteran la posición interna de lo órganos Movimiento Fuertes gradientes de dosis Radiobiología – diferente fraccionamiento y tasa de dosis

71 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación71 ICRU 38: Orientación en irradiación de nodos linfáticos

72 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación72 Prescripción de dosis y reportes en braquiterapia intersticial ICRU reporte 58 (1995) Recomendaciones basadas en el llamado sistema Paris Naturaleza 3D del implante considerada

73 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación73 En la práctica de radioterapia Los volúmenes cambian significantemente de paciente a paciente Distribución de dosis no homogénea Perfiles de dosis Línea de fuentes

74 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación74 Idea Uso de las dosis mínimas entre fuentes lineales Prescribir dosis al 85% de D m

75 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación75 ICRU 58: Prescripción de dosis Asumir implantes de líneas de fuentes en paralelo – esto pudiera ser catéteres para fuentes de HDR por pasos Calcular la distribución de dosis en planos ortogonales a las líneas de fuentes Calcular las dosis entre las líneas

76 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación76 ICRU 58: Prescripción de dosis Los puntos de cálculo están siempre en el centro geométrico entre las líneas de fuente Prescribir al 85% de la media de estas dosis puntuales Esto funciona solo si las diferencias entre las dosis en los diferentes puntos no son muy grandes

77 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación77 ICRU 58: Prescripción de dosis El sistema puede ser extendido a cualquier número de fuentes y es igualmente aplicable a moldes superficiales En la práctica es relativamente fácil de hacer

78 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación78 Trabajo en 2D y 3D Tomado de ICRU reporte 58 El concepto puede también ser extendido a líneas de fuentes de diferentes longitudes

79 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación79 ICRU 58: Orientaciones y reportes Sistema de prioridades Tablas similares existen para otros tipos de implantes intersticiales Tabla Niveles de prioridad para reportes de implantes intersticiales temporales Parámetros para reportes de implantes intersticiales temporales Prioridad Nivel de cálculo Descripción de volúmenes (3.1.1): Volumen Tumor Macroscópico 11 Volumen Blanco Clínico 11 Volumen Tratado (2.6.4) 13 Descripción de fuentes y técnicas (3.1.2, 3.1.3): 11 Radionúclido, tipo de fuente Tamaño, forma y modelo de la fuente Tasa de kerma en aire de referencia Vector inactivo (aplicador), si hay Descripción del modelo (3.1.4) 11 Kerma en aire total de referencia (3.1.5) 11 Descripción de dosis (3.1.6) Dosis prescrita incluyendo prescripción puntual o superficial 11 Dosis de referencia en el plano central a) Dosis media central 12 b) Dosis mínima al blanco 12 Descripción de volúmenes de Alta y Baja Dosis (2.6.6, 2.6.7) 23 Parámetros de uniformidad (2.6.8) 33 Representación alternativa de distribuciones de dosis (2.6.9) 33 Tasa de dosis en el punto o superficie de prescripción (2.7.2, 2.7.3) 31

80 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación80 En la práctica se necesita reportar como mínimo Dosis al blanco y posibles estructuras críticas Descripción del implante (fuentes, técnicas) Patrón de tiempo de dosis

81 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación81 5. Verificación del tratamiento Más importante: verificación de la geometría del implante Por lo general dos rayos X ortogonales con marcadores en los aplicadores/catéteres Usado como entrada para la planificación de pacientes individuales

82 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación82 Flujograma del paciente en braquiterapia Verificación Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento

83 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación83 ¿Es importante la verificación? Comparación de un plan ideal de implante de semillas de I-125 en próstata y el implante obtenido realmente

84 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación84 Verificación de implantes de semillas En los implantes de semillas el paso de verificación es por lo general idéntico con el primer plan verdadero luego de que la inflamación ha disminuido Verificación Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento

85 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación85 Planificado contra real AP Planificado Placa de verificación lat Paciente A

86 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación86 … otro paciente AP Planificado Placa de verificación lat Paciente B

87 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación87 Importante en la verificación Opciones después de verificar la posición: Aceptar la distribución de dosis Compensar las deficiencias de dosis – Segundo implante (no se hace a menudo) – Radioterapia de haces externos – Optimización (en el caso de HDR de fuentes por pasos)

88 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación88 Técnicas para dosimetría in vivo en braquiterapia Mediciones intracavitarias – recto, vejiga Probablemente la aplicación más común Uso de TLDs o diodos Localización de los detectores en el implante crítico para la interpretación de los resultados

89 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación89 Optimización Optimización de dosis es posible usando braquiterapia con fuentes de HDR por pasos Optimización de la protección como se discute en las NBS incluyendo los conceptos de: – Consideraciones de diseño – discutido en la parte 11.1 – Consideraciones operacionales – discutido en la parte 11.1 – Calibración (discutido anteriormente en esta conferencia) – Dosimetría clínica – Garantía de calidad – discutido en la parte 12

90 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación90 Es necesario llevar registros… NBS Apéndice II.31 … en el caso de la radioterapia, una descripción del volumen blanco de planificación, la dosis al centro del volumen blanco de planificación y las dosis máxima y mínima administradas al volumen blanco de planificación, las dosis a otros órganos de interés, el fraccionamiento de la dosis y el tiempo total de tratamiento;…

91 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación91 Resumen Los implantes en braquiterapia se caracterizan por grandes gradientes de dosis y están afectados por un gran número de incertidumbres que hacen difícil una dosimetría precisa La braquiterapia es generalmente prescrita siguiendo sistemas de prescripción como los promovidos por los reportes 38 y 58 de la ICRU La verificación del tratamiento es una parte esencial de la optimización de la exposición médica usando braquiterapia

92 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación92 Donde obtener más información Partes 6 y 10 Referencias: – International Commission on Radiation Units and Measurements. Gynaecological brachytherapy, ICRU report 38. Bethesda: ICRU; 1985 – International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU report 58: Dose and volume specification for reporting interstitial brachytherapy. Bethesda 1998.

93 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación93 ¿Preguntas?

94 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación94 Pregunta ¿Que hace tan complicados los reportes de dosis en braquiterapia?

95 IAEA Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación95 Algunas pistas para la respuesta Es realmente un problema tridimensional Existen grandes gradientes de dosis en el volumen blanco La descripción del volumen blanco es por lo general basada en rayos X planos, ultrasonidos, palpaciones y exploraciones quirúrgicas. Históricamente la prescripción y por lo tanto la experiencia está basada en puntos individuales A menudo existen diferencias significativas entre la distribución de dosis ideal planificada y la conseguida realmente En implantes de LDR el movimiento del implante (debido al movimiento del paciente o la inflamación del área del implante) va a alterar la distribución de dosis


Descargar ppt "IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA."

Presentaciones similares


Anuncios Google