Acúfenos Alternativas Terapéuticas

Presentación del tema: "Acúfenos Alternativas Terapéuticas"— Transcripción de la presentación:

1 Acúfenos Alternativas Terapéuticas
Dra. Ana B. Rodríguez ORL 2008

2 “Acúfeno es la percepción de un sonido sin que exista una fuente sonora externa que lo origine, resultante exclusivamente de la actividad dentro del sistema nervioso y sin ninguna actividad coclear correspondiente” Efecto severo sobre la calidad de vida: en 0,5 a 1 % de la poblacion

3 Factores asociados Sexo Hipoacusia Edad: mayor perdida auditiva
10 – 17 % mujeres 11 – 15 % hombres Hipoacusia Edad: mayor perdida auditiva Exposición al ruido 1,7 veces más riesgo

4 Es un síntoma, no una enfermedad.
Cualquier patología del oido interno puede generar la aparición de acúfenos.

5 American Tinnitus Asociation ATA
“El acúfeno grave representa, tras el dolor intenso y los trastornos del equilibrio, el tercer síntoma más incapacitante que puede sufrir el ser humano”

6 Factores asociados a la aparición de acúfenos
Edad: aumenta a partir de los 50 años. Sexo: más frecuente en varones (trabajo, hábitos). Ruido externo: trauma acústico. Alteraciones cardiovasculares: HTA, dislipemias.

7 Nivel Coclear Acúfeno coclear motor (tipo I de Zenner)
Acúfeno coclear de transducción (tipo II de Zenner). Acúfeno de transformación o transferencia de señal ( tipo III de Zenner)

8 Descoordinación entre el funcionamiento de las células ciliadas externas y las internas.
La degeneración de las externas, que ocurre en momentos precoces de la lesión auditiva es responsable del desacoplamiento de las células con los cilios y de un colapso entre la membrana basilar y la tectoria, reduciendo la distancia entre los cilios y las células internas todavía funcionales. Se producirá una despolarización crónica de éstas generando una actividad anómala en las fibras aferentes.

9 Alteraciones en el ciclo metabólico del glutamato.
Este neurotransmisor opera en la sinapsis coclear. liberación o recaptación estado de despolarización continua de la vía aferente. edematización celular liberación de metabolitos oxigenados reactivos muerte celular.

10 Nivel neural Actividad neural aberrante en la vía auditiva
Lesion periferica auditiva Mayor actividad de Glutamico-descarboxilasa Menor GABA en coliculo inferior (CI) Mayor actividad neural en CI Menor inhibicion de actividad del CI Percepción del Acúfeno a nivel cortical

11 Nivel Cortical Reorganización cortical en el acúfeno.
El sistema auditivo central con sus conexiones a otros sistemas cerebrales (límbico, áreas prefrontales, sistema nervioso autónomo) genera el fenómeno de persistencia del acúfeno Reorganización del SNC que mantiene la percepción del tinnitus.

12 Conexión de la corteza auditiva con el sistema límbico
Vía común final del acúfeno en el sistema del lóbulo temporal medial (hipocampo, amígdala, áreas corticales adyacentes) Capacidad de habituación y adaptación (variable en cada individuo) Transformación la señal sensorial auditiva aberrante en una respuesta de comportamiento (afectiva).

13 La mayoria de los pacientes aprenden a habituar (bloquear) el acúfeno a través de sus propias estrategias.

14 Cuando se producen alteraciones en el proceso de habituación
Acúfeno problema

15 El avance en las neurociencias y el conocimiento de la anatomía y fisiología del sistema auditivo desarrollan nuevas teorías respecto a la génesis del acúfeno. La fisiopatología de este síntoma muestra una complejidad que enfrenta teorías, modelos y clasificaciones. No parece razonable pensar que exista un único mecanismo como responsable de todo tipo de acúfenos.

16 Desde siempre la cóclea se ha considerado el órgano generador del acúfeno.
Este hecho se basaba en dos principios: el acúfeno era percibido como un sonido. órgano receptor de los mismos era el oído por tanto, también de su producción. Una importante proporción de acúfenos debutan simultáneamente con el inicio de una patología auditiva (otitis media aguda, trauma acústico agudo, sordera súbita, etc.).

17 Pero existen circunstancias no explicables por esta teoría:
¿por qué aparecían acúfenos en los pacientes con cofosis si el laberinto estaba completamente destruido? ¿por qué persistía el acúfeno tras una neurectomía del VIII par craneal? ¿por qué no presentan acúfenos todos los pacientes con patología otológica?

18 ácido gamma amino-butírico o GABA
La cuestión parecería explicarse a través del concepto de neurotransmisores. se han descubierto sólo dos de ellos para la vía auditiva aferente, tanto a nivel periférico como central: Glutamato ácido gamma amino-butírico o GABA

19 Modelo neurofisiológico del acúfeno:
Las conexiones con áreas corticales asociativas y el eje límbico-amígdala: presencia de hiperacusia, ansiedad o depresión. El factor de alerta generado en algunos pacientes junto al componente psicoemocional que desarrollan serian responsables de: persistencia de la señal reacción vegetativa a través del sistema nervioso autónomo.

20 Lineas de investigación en proceso
Bioquímica coclear Bloqueo de receptores postsinápticos de Glu (NMDA, AMPA) Modelos animales de acúfenos Reflejo condicionado Reorganización cortical y alteraciones en vía auditiva central Tratamientos: farmacológicos, terapias sonoras, estimulación electromagnética, electroestimulación.

21 ¿Cuál es la importancia del síntoma acúfeno?
Puede ser el primer signo de alguna patología severa. Hipoacusia asociada. Signo de alarma ante un trauma acústico, ototoxicidad. Síntoma incapacitante.

22 ¿Qué consecuencias tiene el acúfeno problema?
Alteraciones del estado emocional: 45 – 75 % Alteraciones en el sueño: 35 % Alteraciones neurológicas (concentración) Discapacidad y aislamiento social.

23 Protocolo diagnostico
Todo acúfeno debe ser siempre valorado por un otorrinolaringólogo, especialmente si es: Asimétrico Continuo Incapacitante Asociado a toros síntomas orl o neurológicos

24 Diagnóstico HISTORIA CLINICA EXAMEN ORL + GENERAL
EXAMEN AUDIOVESTIBULAR

25 Historia clínica ORL y general.
Antecedentes personales. Trauma acústico. CVAS e infecciones óticas. Cirugías previas, ORL y otras. Sustancias o fármacos ototóxicos. Alt. endocrinas. Alt. somatosensoriales (ATM, cervicales). Ansiedad, depresión.

26 El acúfeno no siempre es otológico
Cardiovascular: HTA, arritmias, fármacos antiarritmicos Renal: hydrops endolinfático secundario Endocrino metabólico: tiroides, insulina Colagenopatias, autoinmunidad Fármacos: BDZ

27 Test audiológicos At y logo
Umbral de intolerancia al sonido- hiperacusia fonofobia Impedanciometría Acufenometría Test de incapacidad del acúfeno THI, EVA

28 Protocolo terapéutico
Con diagnóstico etiológico: Tratamiento etiológico Sin diagnóstico etiológico: Fármacos y/o terapia de reentrenamiento

29 Tratamiento Del Acúfeno subjetivo sin causa tratable de base.
Medidas generales: Evitar excitantes (chocolate, café, tabaco, etc.) Evitar ototóxicos. Protección frente al ruido. Usar enmascaradores caseros. Historia natural del acúfeno: 25 % mejora mucho 50 % algo. 25 % sigue igual

30 Farmacos acufenoliticos
Vasodilatadores Betahistina, trimetazidina, nimodipina Corticoides Benzodiazepinas Clonazepam, Alprazolam (1 a 1,5 mg/día) mejora calidad de vida. Antidepresivos Amitriptilina, Mejora calidad de vida en pacientes con clínica depresiva asociada.

31 Via intratimpanica Corticoides Gentamicina Otros farmacos en el futuro
Meniere, sordera subita, trauma acustico Gentamicina Vertigo de enf, meniere Otros farmacos en el futuro Factores de crecimiento, protectores neuronales

32 Terapia de reentrenamiento TRT
Jastreboff y Hazell, Procedimiento para acelerar los procesos de habituacion a una señal acustica Eliminando la reaccion que provoca Reduciendo la percepcion de la misma No es una cura del acufeno Eliminar la reaccion para reducir percepcion

33 Modelo neurofisiologico
reacciones

34 El modelo neurofisiológico está
estructurado en cinco aspectos interconectados: Generación Detección aspectos emocionales, Percepción reacción aversiva del acúfeno.

35 La generación del acúfeno es en toda la vía auditiva, la detección del acúfeno se produce a nivel subcortical, los aspectos emocionales del acúfeno son liberados por el sistema límbico, la percepción y la evaluación del acúfeno se realizan en áreas corticales y la reacción aversiva del acúfeno se despliega en el sistema nervioso autónomo

36 Resumiendo, mientras que el origen del acúfeno puede ser una disfunción del oído, la localización anatómica de las estructuras que generan la actividad neural anormal percibida como acúfeno, puede no estar localizada en el oído sino en algún lugar del SNC.

37 Antecedentes de THT Otros tipos de tratamientos con sonidos que se han descrito anteriormente como terapia de los acúfenos son los enmascaradores de acúfenos que consisten básicamente en la utilización de ruido blanco con una intensidad mayor que la intensidad del acúfeno.

38 ¿Que significado tiene la habituación al acúfeno?
La habituación (Dr. Nagler) debe ser como llevar unos pantalones “el 90 % del tiempo, las personas no somos conscientes de llevar pantalones, el 10 % del tiempo en que sí lo somos, no nos adaptamos, ni hacemos frente, ni tratamos de aprender a vivir con ellos, ni perdemos tiempo en preocuparnos de si mañana tendremos un buen día de pantalones, simplemente llevamos los pantalones”. Esta debe ser la meta con los acúfenos.

39 THT Consiste básicamente en la aplicación de ruido blanco con una intensidad inferior a la del acúfeno para conseguir la habituación y la disminución de la percepción del acúfeno.

40 Los fundamentos de la TRT están constituidos por tres pilares: el modelo
neurofisiológico, el consejo terapéutico y la terapia con sonidos.

41 Consejo terapeutico Terapia sonora Elimina el significado de la señal
“un fenomeno conocido, incluso desagradable, es menos angustiane que el desconocido” Terapia sonora Atenuar la señal para reducir su percepcion

42 El consejo terapéutico abarca cuatro
apartados que son la desmitificación, la comprensión, la reacción aversiva y el tratamiento del acúfeno. La desmitificación del acúfeno consiste en razonar las causas y sus mecanismos de producción, la comprensión el acúfeno consiste en el entendimiento por parte del paciente de toda la fisiología implicada, el control de la reacción aversiva frente al acúfeno y la exposición detallada al paciente de todo el tratamiento a seguir.

43 La terapia con sonidos utiliza ruidos procedentes de tres fuentes como son los sonidos naturales o ambientales del entorno del paciente, la amplificación sonora de los audífonos y los generadores de ruido blanco con la característica de la utilización de ruido blanco con una intensidad menor que el acúfeno del paciente.

44 TERAPIA SONORA SECUENCIAL EN ACÚFENOS

45 La aplicación del tratamiento con sonidos se realiza
de forma secuencial en tres pasos: Enmascaramiento puro o total (ruido blanco más intenso que el acúfeno) Enmascaramiento límite (ruido blanco igual de intenso que el acúfeno) Enmascaramiento parcial (ruido blanco menos intenso que el acúfeno). El pase de un tipo de enmascaramiento a otro depende del resultado obtenido y de la propia opinión del paciente que irá regulando convenientemente la adaptación de su terapia con ruido blanco.

46 Nivel 1. Ruido blanco menos intenso que el acúfeno (-3 dB).
Los generadores de sonidos se programan con cuatro niveles de aplicación: Nivel 1. Ruido blanco menos intenso que el acúfeno (-3 dB). Nivel 2. Ruido blanco igual de intenso que el acúfeno (0 dB). Nivel 3. Ruido blanco más intenso que el acúfeno (+3 dB). Nivel 4. Ruido blanco más intenso que el acúfeno (+6 dB). Las cifras entre paréntesis corresponden a decibelios por encima (+) o por debajo (-) de la intensidad del acúfeno

47 Comparacion entre TSS y TRT.
La queja más habitual de los pacientes tratados mediante TRT solía ser al principio del tratamiento, manifestando que ahora tenían dos ruidos en vez de uno, y ello conducía al abandono de la terapia. Este problema no se dio con TSS, sino todo lo contrario, sienten bienestar al no oír su acúfeno y poder tener audición normal desde el mismo inicio del tratamiento.

48 Tratamiento multidisciplinar
Medico orl Audiologo Audioprotesista Psicologo, psiquiatra

49 Tratamiento psicopsiquiatrico
Tecnicas cognitivas de positivizacion Terapias del comportamiento Relajacion psicofarmacos

50 Acamprosato El mensajero común de la via auditiva son los neurotransmisores. Se han descrito dos en la vía auditiva aferente: el glutamato que es excitatorio GABA que es inhibitorio. El tinnitus neurosensorial se produciría por un desbalance de estos dos neurotransmisores con predominio excitatorio.

51 El acamprosato es un fármaco usado en el alcoholismo que actuaría modulando el equilibrio GABA-glutamato. Sería posible modular los neurotransmisores de la vía auditiva aferente con éxito, en aquellos pacientes con tinnitus severo.

52 La posibilidad de poder modular selectivamente la acción de los neurotransmisores en el tinnitus abre un nuevo camino en la terapia de este síntoma, mostrando además perspectivas para futuros fármacos que pudiesen actuar más específicamente sobre el sistema GABA-glutamato alterado de la vía auditiva aferente.

53 Falta aún mucho por conocer la neurofisiología y fisiopatología de los neurotransmisores, pues desconocemos actualmente, si el tinnitus se debería a una síntesis excesiva de glutamato, o a un defecto en su recaptación por los astrocitos, o a una disminución de la síntesis del GABA, pues cualquiera de estas alteraciones puede llevar a un desbalance excitatorio GABAglutamato del sistema auditivo aferente central y/o periférico.

54 Así pues el tinnitus sensorioneural debe ser considerado como una alteración heterogénea, para la cual no hay aún una terapia universal, y continúa siendo un desafío para el médico.

55 Sulpirida asoc TRT En pacientes con acúfenos de larga evolución
el tratamiento medicamentoso con sulpirida ha conseguido mejorar a más de la mitad de los casos durante el primer mes de terapia. Tiempo crucial para que el comienzo de la terapia de rehabilitación del acúfeno resulte más efectivo.

56 Otros tratamientos no farmacológicos.
Hipnosis. Acupuntura. Estimulación eléctrica. Estimulación magnética. Ultrasonidos

57 Perspectivas en tratamiento del acufeno
Desarrollo de nuevos farmacos Neuroreceptores Administracion intratimpanica Terapias sonoras Terapia de discriminacion frecuencial Terapia sonora secuencial Inhibicion residual

58 ¿Se cura el acufeno? A veces revierte espontaneamente
A veces mejora con tratamientos farmacologicos 80 % lo controla, eliminando la reaccion al acufeno

59 Pronostico y perspectivas futuras.
Proceso benigno en la mayoría de los casos. Porcentaje elevado de tendencia a su habituación. Solo 5 % desarrolla un acúfeno problema con repercusión en su vida diaria. Mayoría de los pacientes con acúfenos de larga evolución tienen molestias menores que en aquellos de inicio agudo o subagudo. No hay relación entre intensidad del acufeno y grado de molestia, depende de la personalidad y otros problemas asociados al paciente con este síntoma. Pronostico depende del diagnostico acertado y del curso clínico del acufeno tras la aplicación o no de tratamientos. Dependerá del grado de molestia e incapacidad y no de las variables psicoacústicas.

60 Conclusión. El acúfeno puede desaparecer espontáneamente.
Puede mejorar con los tratamientos propuestos. Si no ocurre nada de lo anterior, de todas formas en la mayoría de los casos tiende a habituarse, a no percibirse la mayoría del tiempo. Los acúfenos iniciales intensos, reducen su intensidad en forma gradual e incluso pueden desaparecer por periodos. Las perspectivas futuras en el estudio y tratamiento del acufeno son prometedoras.