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Universidad Iberoamericana Presentación de análisis de caso psicoanalítico: Working with a Borderline Patient (L. Bryce Boyer) Maestría en Orientación.

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1 Universidad Iberoamericana Presentación de análisis de caso psicoanalítico: Working with a Borderline Patient (L. Bryce Boyer) Maestría en Orientación Psicológica Teorías de Orientación Psicológica Alumnas: Graciela Flores Alcocer Alejandra López Vázquez Primavera 2010

2 DESCRIPCIÓN DEL CASO La Sra. X es una mujer de 53 años Divorciada en 2 ocasiones Vive sola Sin amigos Alcoholismo crónico Hospitalizada en varias ocasiones con diagnóstico de esquizofrenia Encarcelada numerosas veces Relaciones interpersonales caóticas, conflictivas y angustiantes Sexualidad promiscua y desenfrenada Vivía peligrosamente, habiendo provocado en varias ocasiones que la abusaran sexualmente pandillas de hombres negros en los ghettos.

3 DESCRIPCIÓN DEL CASO Motivo manifiesto de consulta: Deseos de un análisis ortodoxo habiendo concluido que sus problemas tenían origen en conflictos inconscientes, y deseos de dejar de contribuir a la enfermedad de su hijo, diagnosticado con psicosis. Motivo latente: Derivado de su conducta y producciones verbales, el terapeuta comprende que los conflictos de la Sra. X se relacionan especialmente con: intentos por superar el trauma de la escena primaria, fusión con aspectos de varias personas, sadismo oral y anal, e intensa rivalidad con sus hermanas.

4 COMPRENSIÓN DEL CLIENTE DE ACUERDO A LA FILOSOFÍA DE LA NATURALEZA HUMANA El funcionamiento de la Sra. X se puede identificar, en el marco teórico psicoanalítico, con una estructura de personalidad límite (borderline). Desde el psicoanálisis, estas características se explican por: – difusión de la identidad: los aspectos contradictorios del sí mismo y de los demás están pobremente integrados y son mantenidos aparte. – predominio de las defensas de bajo nivel, principalmente: escisión, idealización primitiva, identificación proyectiva, negación, omnipotencia, devaluación. – alteraciones en relación con la realidad y los sentimientos de realidad (Kernberg, 1987) El análisis de las experiencias de la infancia de la Sra. X se considera determinante para comprender la manera en que se estructuró su personalidad.

5 COMPRENSIÓN DEL CLIENTE DE ACUERDO A LA FILOSOFÍA DE LA NATURALEZA HUMANA Las relaciones interpersonales (relación con la madre, hijas y hermanas, así como con sus parejas) son caóticas y angustiantes, debido a la pobre integración del sí mismo y de los demás (Kernberg, 1987 ). Las falta de integración del sí mismo y objetos de la Sra. X se puede explicar por: –La vivencia de la Sra. X de una madre ambivalente que promovía la fusión (hacía que la Sra. X se recostara con ella y acariciara con sus manos y rostro sus genitales) y era, a la vez, inaccesible, lejana y frustrante (casi permanentemente deprimida) –La figura paterna se presenta como devaluada y castrada –La única figura amada en su vida fue su abuelo materno quien se considera que proporcionó el elemento de confianza básica que permitió que se estructurara el yo aunque de manera precaria En la Sra. X se identifica la utilización de mecanismos de defensa primitivos como escisión, idealización primitiva (de la madre), identificación proyectiva (con el terapeuta), omnipotencia (quería salvar a los demás, ser Cristo), y devaluación (del padre). Ello explica también las dificultades de la Sra. X para relacionarse interpersonalmente.

6 COMPRENSIÓN DEL CLIENTE DE ACUERDO A LA FILOSOFÍA DE LA NATURALEZA HUMANA Las relaciones de pareja de la Sra. X son también caóticas, conflictivas y presentan aspectos agresivos y fusionales. Esto se explica al reconocer en la madre de la Sra. X a una figura femenina fálica y castrante, que desmasculinizó al padre. De este modo, más que una figura paterna representativa, la Sra. X busca en sus parejas a la madre fálica y protectora con quien fusionarse. Las experiencias sexuales de la Sra. X son promiscuas, desenfrenadas y carentes de matiz afectivo. Presentan aspectos perversos, mezclando sensaciones anales, vaginales y uretrales. Ello puede comprenderse como resultado de su intento por dominar su terror y sus sentimientos de disolución cuando a corta edad veía las actividades sexuales de sus padres, mismas que le generaban una excitación que descargaba con actividades urinarias y fecales durante la noche.

7 COMPRENSIÓN DEL CLIENTE DE ACUERDO A LA FILOSOFÍA DE LA NATURALEZA HUMANA El hecho de que la Sra. X viva de una manera peligrosa, se exponga constantemente a riesgos y a ser agredida se relaciona con una tendencia autodestructiva que surge de un deseo inconsciente de muerte y de la fantasía de sacrificarse por los demás (por ejemplo, por sus hermanas en la infancia). Dicha conducta puede ser también comprendida como un empleo del mecanismo de defensa de identificación con el agresor, patrón que la Sra. X ha mantenido toda la vida buscando dominar un sentimiento de impotencia. La imposibilidad de la Sra. X de desenvolverse productivamente en alguna actividad o trabajo al inicio del tratamiento, se relaciona con la muerte de su abuelo, ocurrida durante el periodo de latencia. Esta pérdida le hizo perder su capacidad de aprendizaje y de utilizar constructos fantasiosos de forma adaptativa.

8 NATURALEZA DE LA RELACIÓN ENTRE TERAPEUTA Y CLIENTE Las sesiones consisten en un trabajo cooperativo entre la Sra. X y el terapeuta. En éstas, la Sra. X relata de manera libre y sin censura todo lo que viene a su mente, sus estados emocionales y sensaciones físicas. A través de ello, el terapeuta busca comprender lo más que puede acerca de la Sra. X, a quien le comunica lo que ha aprendido acerca de ella cuando la considera lista (la postura del terapeuta es de experto). Durante el tratamiento, surge el fenómeno de transferencia: la Sra. X identifica al terapeuta con la única persona de su infancia en que podía confiar (su abuelo materno).

9 NATURALEZA DE LA RELACIÓN ENTRE TERAPEUTA Y CLIENTE La transferencia se interpreta y se analizan todos los pensamientos, deseos y fantasías que la Sra. X tiene acerca del terapeuta, así como los impulsos hostiles y sensuales que dirige hacia él. El terapeuta se mantiene en una posición neutra y distante respecto a los afectos e impulsos que la paciente dirige hacia él (señala por ejemplo que la paciente se sorprendió cuando al tocar su pene se dio cuenta que éste no estaba erecto) Contratransferencia.- El terapeuta, por su parte, analiza las respuestas emocionales hacia la Sra. X (irritación, molestia, sueño) de acuerdo a sus propios conflictos inconscientes, y con ello puede mantener su objetividad.

10 TÉCNICAS TERAPÉUTICAS ENCUADRE RÍGIDO El terapeuta explica claramente a la Sra. X el encuadre antes de que el análisis inicie. Señala que el trabajo es cooperativo y de naturaleza experimental y que no hay un límite de tiempo para llevar a cabo el tratamiento. Aclara que se es necesario que se le pague lo que se le debe en la última entrevista de cada mes. Se cobrará por cancelaciones a menos que sus entrevistas agendadas sean ocupadas por alguien más. Informa a la Sra. X acerca de los periodos vacacionales que toma a lo largo del año y le dice que le avisará oportunamente cuando éstas estén próximas. Él se compromete a respetar las citas agendadas y a llevarlas puntualmente. Señala que no brinda consejos a menos que lo considere necesario, siendo su rol el de tratar de comprender lo más posible a los pacientes y decirles lo que ha aprendido cuando considere que ellos están listos. Se espera que en ocasiones esté equivocado y la validación final dependerá de las respuestas y memorias del paciente.

11 TÉCNICAS TERAPÉUTICAS ASOCIACIÓN LIBRE La paciente estuvo en diván tres veces a la semana por cinco años y dos veces a la semana por dos años tras un breve periodo de interrupción de seis meses. El terapeuta comenta que, como parte del encuadre, señala a sus pacientes que deben hacer un esfuerzo sincero para relatar en voz alta cualquier cosa que venga a su mente durante las entrevistas y reportar sus estados emocionales y sensaciones físicas. Cuando se aplica esta técnica a la Sra. X, se detecta un proceso de pensamiento primario e incoherencia. Las producciones verbales son altamente simbólicas (habla por ejemplo de los cuentos de hadas) y su lenguaje es inusualmente vulgar. El terapeuta analiza el significado inconsciente del pensamiento primario y determina que el trauma de la escena primaria es un punto central de los conflictos de la paciente. Los relatos libres de acontecimientos de la infancia de la Sra. X se tratan de comprender desde un punto de vista genético, es decir, de acuerdo con la etapa del desarrollo en la que se dio cada acontecimiento, lo que también conlleva al análisis de los mecanismos de defensa, las regresiones, y fijaciones.

12 TÉCNICAS TERAPÉUTICAS ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA Todos los pensamientos, emociones y actos dirigidos al terapeuta son interpretados (por ejemplo: el ataque con el cuchillo, el hecho de que la paciente espíe al analista, la fantasía de que éste se masturba mientras ella está en el diván). La relación transferencial entre el paciente y el terapeuta varía durante el transcurso del análisis. En momentos iniciales, el terapeuta es usado como depósito de impulsos hostiles que la Sra. X proyecta. También se dirigen a él impulsos sexuales que se interpretan como el deseo de fusionarse con el analista como representante de la figura materna. En otro momento, la Sra. X identifica al terapeuta con su querido abuelo materno y, al llegar el descanso vacacional del terapeuta, la paciente vive la separación con suprema angustia y experimenta una regresión grave, intentando suicidarse. También se identifica al analista con el padre, a quien la paciente intenta seducir pero también agredir por el enojo que le generaba el que éste hubiera preferido masturbarse que utilizarla sexualmente.

13 TÉCNICAS TERAPÉUTICAS ANÁLISIS DE CONTRATRANSFERENCIA El terapeuta responde emocionalmente frente a la historia de la paciente: sentía irritación y somnolencia y consideraba que estaba siendo sutilmente punitivo con ella. Previamente había aprendido que él se había formado como analista con la motivación inconsciente de curar a los propios objetos de amor importantes pero trastornados y peligros. El terapeuta llegó a reclamarse el haber aceptado a Mrs. X como paciente y el rapport entre ambos desapareció. En este momento él tiene un sueño que le recuerda de su propio pasado y lo analiza: él había tratado de proteger a un hermano de este objeto de amor. Había aceptado a esta paciente para propiciar cambios no sólo en ella sino en su hijo psicótico. El terapeuta hizo consciente que se había identificado con el hijo que había sufrido abuso y que estaba expresado su enojo con retraimiento y se negaba a reconocerla, tal como ella había reportado que su hijo había actuado. Este conocimiento le permitió al terapeuta recobrar su objetividad.

14 TÉCNICAS TERAPÉUTICAS ANÁLISIS DE SUEÑOS El terapeuta señala que en varias entrevistas se analizaron sueños que reflejaban perspectivas contradictorias de cómo lo percibía la paciente. También se trabajó con el material de pesadillas y su contenido latente y manifiesto sobre temas vinculados con mutilaciones, asesinatos y abandonos. Esto hizo evidente puntos de fijación y el grado de integración del yo de la paciente. La Sra. X también recordó sueños y fantasías hipnopómpicas en que se le forzaba a observar mujeres que estaban siendo violadas analmente o a quienes se les introducían falos enormes en la boca. Tres años después, el terapeuta interpretó sus conductas como un intento de dominar su terror y sentimientos de disolución cuando había observado las actividades sexuales de sus padres.

15 TÉCNICAS TERAPÉUTICAS Otra interpretación significativa está vinculada con los hombres que conocía en bares y a quienes se sometía para satisfacer sus demandas sexuales. El terapeuta trataba de demostrarle cómo estos hombres eran figuras parentales. Generalmente ella lo contradecía y le hacía ver que en realidad representaban a la madre fálica y protectora con quien ella deseaba fusionarse. Sin embargo durante el análisis logró tener más recuerdos de su padre y paulatinamente hizo consciente su enojo hacia su padre porque él prefería masturbarse y no utilizarla a ella sexualmente. INTERPRETACIONES El terapeuta lleva a cabo interpretaciones que vinculan constantemente el pasado con el presente de la paciente siendo esta relación de causa-efecto. Algunas de las interpretaciones se enfocan en la relación con sus padres durante su infancia y en las experiencias sexuales que tuvo durante ésta como participante activa u observadora (pasiva). Otras interpretaciones son en relación a los mecanismos de defensa utilizados por la Sra. X. Por ejemplo: el terapeuta le indicó a la paciente cómo le estaba atribuyendo a él las cualidades que previamente había descrito como propias, en relación a considerarlo en ocasiones como todo bueno y en otras como todo malo. Mediante esta interpretación la Sra. X pudo darse cuenta que era ella misma quien se encontraba escindida, haciendo también conscientes sus tendencias proyectivas.

16 METAS TERAPÉUTICAS Específicas: Recuperación cargada de afecto de recuerdos de la escena primaria por parte del Sra. X. Que la Sra. X reintroyecte e integre en su personalidad sus deseos e impulsos proyectados. Generales: Autoconocimiento e insight: que la Sra. X logre una comprensión profunda de sus motivos inconscientes y psicodinamia (deseos de fusión con la madre, enojo hacia el padre, temor de asesinar a sus hijos, empleo de los mecanismos de escisión, proyección, identificación con el agresor).

17 El conocimiento de su dinámica inconsciente permitirá que se den ciertas modificaciones en la estructura de carácter de la Sra. X (como el menor empleo del de la escisión, mejor integración de los objetos y del sí mismo) y con ello cambiará su manera de actuar. La meta final que se persigue, y en función de la cual se evalúan los avances del tratamiento, es que la Sra. X adquiera la capacidad de amar y trabajar. METAS TERAPÉUTICAS

18 EVALUACIÓN DEL AVANCE Conforme avanza el análisis, la Sra. X comienza a pasar mayor tiempo con su madre y sus hermanas, sintiendo menos intranquilidad que antes al estar con ellas y mejorando poco a poco su relación. También logra acercarse más a sus hijas y comienza a disfrutar de sostener a sus nietos Invita a su hijo a visitarla los periodos que éste pasa fuera del hospital psiquiátrico y comienza a desarrollar una relación tranquila y afectuosa con él. La Sra. X logra estar en abstinencia por periodos prolongados.

19 EVALUACIÓN DEL AVANCE Se involucra en sus estudios y trabajo, en el cual logra ser promovida. Sus relaciones amorosas muestran menos aspectos fusionales y desarrolla la capacidad para tener orgasmos moderados durante relaciones sexuales no frenéticas. Presenta una reacción más adecuada a los periodos de separación del terapeuta y su relación con él se vuelve más real, siendo esencialmente como la de dos viejos amigos.

20 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Corey, G. (2004). Theory and practice of counseling and psychotherapy (6ª ed.). Monterey, CA: Brooks/Cole. p Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de personalidad: estrategias psicoterapéuticas. México, DF: Manual Moderno. Schedler, J.K. (2010). The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, Sharf, R.S. (1996). Theories of psychotherapy and counseling: concepts and cases. Pacifica Grove, CA: Brooks/Cole. p


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