D. Ismael Maldonado Díaz D. José Miguel Iglesias Sánchez

Presentación del tema: "D. Ismael Maldonado Díaz D. José Miguel Iglesias Sánchez"— Transcripción de la presentación:

1 D. Ismael Maldonado Díaz D. José Miguel Iglesias Sánchez
Anticonceptivos D. Ismael Maldonado Díaz D. José Miguel Iglesias Sánchez

2 CASOS CLÍNICOS

3 Mujer de 33 años que acude a la consulta solicitando un método anticonceptivo.
• Soltera, con pareja estable desde hace 2 meses. • No patologías conocidas hasta el momento actual. • Antecedentes familiares: madre obesa e hipertensa, padre sano, tía materna con cáncer de mama extirpado con revisiones periódicas en consulta de Oncología.

4 ¿Qué tenemos que tener en cuenta para darle consejo anticonceptivo?
• Edad • Frecuencia y tipo de relaciones sexuales • Antecedentes de factores de riesgo cardiovascular • ¿Fuma? • Preferencias personales a la hora de elegir el método

5 ¿Exploraciones complementarias?
• Toma correcta de TA • Analítica general con transaminasas • Coagulación básica No existen evidencias

6 ¿Qué método indicamos? NO NO SI • Anillo vaginal • Parche • ACO
• Preservativo • DIU • Anticoncepción hormonal NO NO • Anillo vaginal • Parche • ACO SI

7 ¿Qué seguimiento le hacemos?
• Primera visita a las semanas para reforzar la adherencia y consultar dudas o efectos secundarios • Toma de TA a los 3 meses y anual • ¿Analíticas? No evidencias

8 Mujer de 26 años que acude para consejo de método anticonceptivo
• Pareja estable • Antecedentes familiares: padre con diabetes, madre hipertensa • Antecedentes personales: No fumadora, migrañas que le provocan episodios de IT pero que cede a ibuprofeno • Exploración física sin interés. TA 120/60 • Analítica reciente normal

9 ¿Cuál es el dato de interés?
Migraña

10 Más ventajas que riesgos
Categoría 4 Abstenerse de usarlas Categoría 3 Usar con precaución Categoría 2 Más ventajas que riesgos Categoría 1 No restringir TTromboembolismo venoso EEnfermedad arterial cerebral o coronaria CCardiopatía estructural DDiabetes complicada CCáncer de mama EEmbarazo LLactancia (<6 semanas) EEnfermedad hepática MMigraña con focalidad CCirugía mayor con inmovilización prolongada > 35 años y fumadora de 15 o más cig/día HTA (> 160/100 o enfermedad vascular concomitante) PPostparto < 21 días LLactancia (6 semanas a 6 meses) SSangrado vaginal o uterino no diagnosticado EEdad > 35 años y fumar menos de 15 cig/día HHistoria de cáncer de mama, sin recurrencia en los últimos 5 años IInteracciones farmacológicas LLitiasis biliar JJaqueca severa tras el inicio de ACO DDiabetes mellitus CCirugía mayor sin prolongada inmovilización EEnfermedad de células falciformes TTensión arterial de 140/100 a 159/109 mm Hg TTumoración mamaria no diagnosticada CCáncer cervical EEdad > 50 años CCondiciones que predisponen a cumplimiento inadecuado del tratamiento HHiperlipemia familiar HHistoria familiar de IAM precoz PPostparto  21 días PPostaborto del primero o segundo trimestre AAntecedente de diabetes gestacional VVenas varicosas JJaqueca moderada PPatrón de sangrado vaginal irregular sin anemia AAntecedente de EPI VVaginitis RRiesgo de ETS VVIH positivo o alto riesgo para infección EEnfermedad mamaria benigna HHistoria familiar de cáncer de mama, ovario o endometrio EEctropión cervical FFibroma uterino HHistoria embarazo ectópico OObesidad EEnfermedad tiroidea

11 ¿Qué preparado elegir? Siempre vamos a utilizar los ACO combinados; todos los comprimidos llevan estrógeno y gestágeno, y lo que va a variar es: La proporción de hormonas por comprimido, que puede ser fija en todos (monofásicos), o variable, de forma que existen dos o tres tipos de comprimidos con proporciones distintas de ambas hormonas (bifásicos y trifásicos).

12 El estrógeno va a ser casi siempre el etinilestradiol (EE), en dosis diferentes, recomendándose los de menos de 30 mcg. Los preparados de 50 mcg apenas se usan, y se reservan para pautas de intercepción postcoital y controles puntuales del ciclo en algunos casos. Los gestágenos van a variar, y hay que elegir uno de segunda o tercera generación (los de tercera tienen más riesgo de trombosis). Elegimos los 13-etil-gonanos (noregestrel-levonorgestrel, norgestimato, desogestrel y gestodeno). Se recomiendan el acetato de ciproterona y la drospirenona cuando busquemos un efecto antiandrogénico más marcado.

13 Rosa es una mujer de 35 años, casada desde hace 12 años, tiene 3 hijos
Rosa es una mujer de 35 años, casada desde hace 12 años, tiene 3 hijos. Lleva utilizando ACO los últimos 7 años. No suele venir a consulta, pero su amiga Pepi, que es auxiliar de clínica, le ha comentado que con la edad que tiene y fumando no puede seguir tomando las pastillas. Ella no se encuentra mal con las pastillas, pero está cansada de tomárselas todos los días. Juan, su marido, que según Rosa es un machista, ya le ha dicho que él no va a utilizar preservativos y que menos se va a dejar hacer la vasectomía. Ella comenta que tampoco quiere pasar por un quirófano. Entre los antecedentes personales de Rosa sólo tenemos que fuma entre cigarrillos al día, y una apendicectomía a los 15 años. La E.F. está dentro de la normalidad, con una T.A.: 120/70 mmHg.

14 ¿Qué le podemos aconsejar a Rosa?:
1.- Es fumadora, como parte de la prevención del riesgo cardiovascular, le aconsejaremos dejar de fumar. 2.- Tiene 35 años, si no acepta dejar de fumar, le aconsejaremos dejar los ACO.

15 3.- Si dejara de fumar podría utilizar: (E/G)
a) Inyectables mensuales (Topasel i.m.) b) Anillo Vaginal (NuvaRing). c) Parches anticonceptivos (Evra). 4.- Si decide seguir fumando: (G) a) Píldora de gestágeno sólo (Cerazet). b) Inyectable trimestral de gestágeno sólo (Depo- progevera). c) Implante subcutáneo d) DIU-LNG.

16 Mujer de 45 años de edad, con 5 hijos, última mamografía y citología normal, menstruando con regularidad. En los últimos años el método que ha utilizado es el coitus interruptus. Refiere que su madre la tuvo a ella con 48 años, y solicita que le aconsejemos sobre el método anticonceptivo que debería utilizar. E.F.: TA: 130/75 mmHg.

17 1.- Mujer de 45 años perimenopáusica.
2.- Se debe aconsejar el uso de algún método hasta cumplirse un año de amenorrea. 3.- Puede utilizar métodos barrera, aunque el diafragma está contraindicado si existen ciertas anomalías anatómicas (cistocele, prolapso uterino). 4.- Sopesar riesgos/beneficios al utilizar ACO.

18 5.- Al ser no fumadora, no hipertensa, y presentar la última revisión ginecológica dentro de la normalidad, se podrían utilizar ACO, que deben ser de baja dosis, con control posterior. 6.- Si se utilizaran ACO, éstos se deben retirar si hay signos evidentes de menopausia o desaparece la hemorragia por supresión. 7.- La PSG puede ser una alternativa si los estrógenos estuvieran contraindicados.

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20 Mujer de 27 años usuaria de la píldora anticonceptiva desde hace 4 años sin ningún tipo de problemas, que consulta porque le coincide el descanso de las pastillas con su luna de miel. ¿qué le aconsejamos? Basta acortar el número de comprimidos de un envase o alargarlo.

21 Mujer de 18 años que lleva 15 días tomando la píldora anticonceptiva que le hemos recomendado. Consulta preocupada por un manchado en menor cantidad que una regla desde hace un par de días. ¿De qué se trata? ¿qué hacemos con ella? Spotting Es un efecto pasajero, y propio del inicio de la toma, durante los 2-3 primeros meses. Desaparece espontáneamente, pero si preocupa mucho a la mujer se puede doblar la dosis los días de manchado con otra píldora equivalente de otro envase. Si no cede se puede pasar a un preparado de mayor dosis, aunque esto no suele ocurrir y se debe evitar.

22 • Píldora sin estrógenos
Mujer de 27 años que tiene un hijo de mes y medio y al que le da lactancia materna, que consulta por un método anticonceptivo. Fue usuaria anteriormente de la píldora anticonceptiva sin ninguna incidencia de interés. Antecedentes personales y familiares sin interés. ¿Qué le ofrecemos? • Píldora trifásica • Píldora monofásica • Anillo vaginal • Parche • Método de barrera • Píldora sin estrógenos NO NO NO NO SI SI

23 Son preferibles los métodos barrera.
Como alternativa la píldora sin estrógenos (progestágenos depot o minipíldora). Es necesario método de refuerzo los primeros 14 días. Iniciar el tercer mes la ACO si la lactancia es completa y tras 3-6 semanas si la lactancia es mixta. Cuando la mujer no va dar lactancia, se recomienda esperar hasta la primera menstruación, reduciéndose así el riesgo de accidente tromboembólico. Se puede iniciar con revisión obstétrica normal a los 20 días del parto con método de refuerzo los primeros 14 días. Tras cesárea esperar 6 semanas.

24 • Preguntar FUR y averiguar en qué semana del ciclo se encuentra.
Mujer de 23 años que consulta a su médico porque olvidó tomar la píldora el día anterior. ¿Cuál sería nuestra actuación? • Preguntar FUR y averiguar en qué semana del ciclo se encuentra. Preguntar cuál es el ACO que toma (dosis de EE. • Si el olvido hubiera sido <12 horas se recomendaría tomar el comprimido y continuar con la pastilla correspondiente

25 • Olvida ≥ 3 de mcg EE o ≥ 2 de 20 mcg EE: tomar la última pildora al acostarse y continuar tomando las píldoras. Advertir de usar preservativo o abstenerse de relaciones en los próximos 7 dias. ADEMÁS

26 • Si el olvido es en la 1ª semana (días 1-7): Considerar anticoncepcion de emergencia si tuvo coito desprotegido en la semana o descanso o en la 1ª semana • Si el olvido es en la 3ª semana (dias 15-21): Terminar envase actual y comanzar el nuevo sin dejar intervalo libre entre ambos

27 • No hay evidencias que apoyen la realización de más exploraciones.
Mujer de 26 años con pareja estable, que acude a nuestra consulta solicitando un método anticonceptivo. Alérgica al látex. Nulípara. Tomó hace 2 años anticonceptivos hormonales orales durante unos meses, que abandonó por aumento de peso, que relacionaba con dicha toma, y sangrados repetidos por olvidos frecuentes. • Se hace una historia clínica personal y familiar, en la que no encontramos factores de riesgo cardiovascular de interés. TA 110/64. • No hay evidencias que apoyen la realización de más exploraciones. ¿Qué método aconsejamos?

28 • Inyectable estrógeno+gestágeno
• Método de barrera • DIU • ACO • Implante subcutáneo • Parche • Anillo vaginal • Inyectable estrógeno+gestágeno NO NO NO NO SI SI SI

29 Mujer de 20 años que acude a consulta muy preocupada porque tras acabar el primer envase de ACO no tiene la menstruación. ¿Qué hacemos? Tranquilizar Solicitar una prueba de embarazo ¿De qué se trata? Menstruación silente

30  A veces falta la regla entre dos envases
 A veces falta la regla entre dos envases. Esto es debido a que un pico de FSH pone en marcha un nuevo ciclo sin que se produzca hemorragia por deprivación.  Es distinto a la amenorrea postpíldora.  Hay que seguir con la toma como habitualmente se viene haciendo.  Se recomienda una segunda prueba de embarazo a la semana de la primera sin que haya que esperar al resultado de esta última para haber iniciado un nuevo envase. Si ya se repite en varios ciclos y preocupa, cambiar a un trifásico o a un preparado de mayor dosis de estrógeno.

31 • Utilizar método de refuerzo los primeros 14 días.
Mujer que acaba de sufrir un aborto hace unos días y nos consulta porque quiere seguir tomando la píldora hasta volver a plantearse el quedarse embarazada. ¿Cómo debe hacerlo? • En el primer trimestre se inicia la PSG o el DIU el día de la intervención o tan pronto sea posible, o iniciar un ACO tras 48 h. • En el segundo trimestre se empieza la píldora tras 7 dias o el DIU tras 6 semanas. • Utilizar método de refuerzo los primeros 14 días.

32 Mujer de 21 años que viene a consulta por consejo anticonceptivo debido a que tiene pareja estable. No tiene antecedentes de interés ni es fumadora, por lo que le aconsejamos tomar un ACO, pero nos dice con preocupación “que una amiga le ha dicho que las pastillas engordan”. ¿Qué le decimos?

33 • Los progestágenos sintéticos convencionales carecen de efecto antimineralocorticoide por lo que hay retención hidrosalina. • No existen evidencia científica que sugiera aumento importante de peso. • La drospirenona es un derivado de la espironolactona que tiene actividad antiandrogénica y antimineralocorticoide. • En combinación con el EE mantiene el peso más estable y ligeramente disminuido que el desogestrel.

34 A la consulta acude Yaiza, (que es paciente mía de 27 años y la tengo en tratamiento con ACO), porque su vecina Vanessa le ha dicho que deje de tomar las pastillas porque ella conoce una amiga que tuvo “una infección muy fuerte en sus partes”. ¿Qué le decimos?

35 • Sospechamos que la enfermedad de la amiga de Vanessa es una EPI
• Sospechamos que la enfermedad de la amiga de Vanessa es una EPI. • La evidencia nos dice que el ACO disminuye el riesgo y la gravedad de la EPI.

36 Recordar que  Los ACO confieren protección frente al embarazo ectópico, la anemia ferropénica, la enfermedad benigna de la mama, los quistes de ovario funcionales, la endometriosis, el cáncer de endometrio y el cáncer de ovario.

37  Cáncer de mama: ligero aumento del riesgo relativo en las usuarias actuales de ACO o en las que los abandonaron recientemente desapareciendo el riesgo a los 10 años del último consumo.  ETV: Mayor riesgo en las usuarias de ACo con gestágenos de 3ª generación en el primer año de uso.  Adenoma hepático: El riesgo aumenta con la dosis de estrógenos, el tiempo de uso y la edad de la mujer (desaparecen al suspender el tratamiento).

38 ¿Qué le podríamos recomendar?
Mujer de 23 años que nos consulta acerca de la posibilidad de tomar “la píldora”. Entre los antecedentes familiares nos cuenta que su madre tuvo TVP con 32 años. Antecedentes personales: No es fumadora. Amigdalectomia. Apendicectomía. TA 110/60 ¿Qué le podríamos recomendar?

39 • No se recomienda ningún estudio de coagulación de forma rutinaria
• No se recomienda ningún estudio de coagulación de forma rutinaria. La historia clínica minuciosamente recogida tiene en la práctica más valor que las analíticas. • La trombosis hereditaria obedece a distintas causas pero el mayor riesgo lo presentan las usuarias de ACO portadoras del Sd. de la proteína C activada.

40 • El análisis de la relación coste-beneficio indica claramente que la determinación del F V Leiden en todas las usuarias no es necesario. • Sí se debe realizar un estudio completo de trombofilia hereditaria en las mujeres que tienen algún antecedente familiar de TEV.

41 En este caso tiene antecedente familiar de TVP, ¿qué le recomendaríamos?
1. Si quiere tomar ACO hacer estudio a hematología de trombofilia 2. Indicar otro método anticonceptivo no hormonal

42 Mujer de 19 años que acude a urgencias de madrugada por haber tenido relaciones sexuales no protegidas hace unas horas. ¿qué indicaríamos? 1º. Método Yuzpe: dos tomas de 100 mcg de etinilestradiol con 500 mcg de norgestrel, con un intervalo de 12 horas y dentro de las 72 horas posteriores a un coito no protegido evitan las gestación, con un índice de fallos entre 0,2-7,4%. En el mercado preparados de 50 mcg de etinilestradiol y 250 mcg de norgestrel (neogynona, ovoplex); con éstos, la pauta sería dar cuatro comprimidos en total, dos cada 12 horas. 2º. Levonorgestrel en dosis única de 1,5 mg tiene una tasa de embarazos del 0,2-3% con menores efectos secundarios y mejor cumplimiento. Es más eficaz cuanto antes se utilice. En el mercado existe preparados de 0,750 mcg (Norlevo; Postinor) uj

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44 LEGALMENTE PODEMOS HACERLO
Y si la chica que desea anticoncepción postcoital fuera menor de edad y acudiera sola a la consulta. ¿Legalmente podemos suministrarle la “píldora del día después”?, o ¿para ello es necesaria la presencia de un tutor? LEGALMENTE PODEMOS HACERLO

45 CONCEPTOS IMPORTANTES
• El menor tiene derecho a la libertad de ideología, conciencia y religión. (Artículo 6.1 Ley del menor) • La madurez de una persona, sea ésta mayor o menor de edad, debe medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar las situaciones, no por el contenido de los valores que asuma o maneje. • Menor maduro: Aquel sujeto que siendo menor de edad, posee un grado de madurez psicológica y humana que le permite disfrutar de los derechos de personalidad en grado mayor. • El código penal considera abuso sexual no consentido por el menor el que se ejecuta con menores de 13 años, aunque estos presten su consentimiento. (Arts y 181.2)

46 Acude a nuestra consulta una paciente de 14 años, que no conocemos porque acaba de pasar de pediatría. Viene con una amiga. Nos cuenta que tiene novio desde hace 1 mes y están pensando en tener relaciones sexuales. Ella nos aclara que el mes anterior recibieron una charla de anticonceptivos en el instituto y les dijeron que para cualquier cosa acudieran al Centro de Salud. ¿Cuál será nuestro modo de actuación?: Le aconsejaremos no tener relaciones hasta los 18 años. Llamaremos a sus padres. Realizaremos analítica y citología. Averiguar grado de madurez de la paciente.

47 ¿Qué método sería el idóneo?:
ACO. Preservativo. DIU. Minipíldora.

48 Si optásemos por AH, ¿qué indicaríamos?:
EE 20mcg + Gestágeno. EE 15mcg + Gestágeno. EE 30mcg + Gestágeno. Píldora sólo Gestágeno.

49 Mujer de 31 años, fumadora de 20 cig/día, casada y madre de 2 hijos de 5 y 3 años. IMC: 29. En tratamiento con Alprazolam 0,25 (ocasional) por ansiedad y fenitoína por epilepsia. Acude a nuestra consulta (hoy tocaba atención continuada) refiriendo coito sin uso de preservativo la noche anterior. Lo primero que nos pasa por la cabeza es que al menos no nos ha mentido, pero en seguida nos centramos y realizamos: Anamnesis. Ecografía. Test de embarazo. Toma de TA.

50 Anamnesis: FUR. Tipo de ciclo menstrual.
Tiempo transcurrido desde el coito no protegido. Existencia de otros coitos no protegidos en el mismo ciclo. Uso de métodos anticonceptivos (con posibles efectos secundarios). Tratamientos concomitantes (posible disminución de eficacia). Factores de riesgo para ITS.

51 ¿ Qué tratamiento le recomendaríamos?:
Neogynona®, 2 comp/12 horas, 1 día. Norlevo®-Postinor®, 1comp/12 horas, 1 día. Norlevo®-Postinor®, 2 comp en toma única. Norlevo®-Postinor®, 2 comp en toma única y otro a las 12 horas.

52 Antes de que se marche la paciente nos damos cuenta de que nos olvidamos algo…
RECOMENDAR MÉTODO ANTICONCEPTIVO

53 En este caso concreto, ¿qué método anticonceptivo recomendaríamos?:
ACO. Depo-progevera®. DIU de cobre. Preservativo.

54 Nos ha faltado comentar algo…
Posibilidad de anticoncepción definitiva (vasectomía, ligadura de trompas).