Marcia Russell, Ph.D. Serie de Conferencias RSA, 2001

Presentación del tema: "Marcia Russell, Ph.D. Serie de Conferencias RSA, 2001"— Transcripción de la presentación:

1 Marcia Russell, Ph.D. Serie de Conferencias RSA, 2001
Epidemiología del Uso, Abuso, Dependencia y Morbi-mortalidad Relacionada con el Alcohol Marcia Russell, Ph.D. Serie de Conferencias RSA, 2001 Definición La epidemiología es el estudio de la distribución y de los determinantes de la enfermedad en el hombre. Esta exposición aborda la epidemiología del alcohol desde tres puntos de vista, de los cuales sólo dos tienen relación directa con la patología. 1.     El consumo de alcohol, que es el primer tema que se tocará, no se considera, de por sí, como una patología, aunque es posible que una persona beba lo suficiente como para intoxicarse. 2.     El segundo tema, que comprende los trastornos psiquiátricos del alcohol y el abuso y dependencia del alcohol, se define como el consumo que se asocia con conductas repetitivas y maladaptativas, y que causa problemas tan serios que interfieren con la vida normal. 3.     El tercer tema se refiere a los problemas de salud agudos y crónicos, cuya causa es el consumo de alcohol o que empeoran por ese motivo. El papel de las mediciones en la epidemiología del alcohol El papel de las mediciones es esencial en todas las ciencias empíricas, por cualitativas que sean las teorías que se investigan. A medida que una ciencia madura y las hipótesis se afinan, se suelen necesitar nuevas técnicas de medición para ensayarlas. A su vez, el desarrollo de nuevas técnicas de medición influye en la orientación y el alcance del programa de investigación. Lo dicho rige, con máxima certeza, en la epidemiología del uso y abuso del alcohol. Por tanto, las herramientas de medición servirán de marco para buena parte del presente material.

2 Un Modelo Ecológico de Alcoholismo
Ambiente Biológico Ambiente Social Hábitos de consumo Respuesta inicial a la exposición al alcohol Disponibilidad del alcohol -Económica –Política -Legal Huésped Desarrollo de tolerancia Edad Educación Tolerancia de consumo, borrachera Código Genético Raza Sexo Interacciones con otras drogas, medicamentos Estado Marital Un modelo ecológico para la epidemiología de los trastornos del alcohol En muchos aspectos, el alcohol se puede considerar como agente causal de los trastornos psiquiátricos del alcohol, porque para que haya alcoholismo debe haber alcohol. No obstante, el hecho de que, en su mayoría, los que beben alcohol no se convierten en alcohólicos indica que es una causa necesaria, pero no suficiente. Para que se presente la enfermedad, tanto el huésped como el entorno deben cumplir las condiciones apropiadas, y el concepto de que numerosos factores influyen en la ocurrencia de enfermedad se denomina causalidad múltiple o causalidad multifactorial. Antiguamente, sobre todo en torno a la epidemiología de las enfermedades infecciosas, se usó un triángulo para ilustrar las relaciones entre tres factores que participan en la ocurrencia de la enfermedad: el agente o causa próxima de la enfermedad, el huésped y el ambiente o entorno. Cada vez más, con el estudio de trastornos mentales y crónicos cuya etiología es compleja y multifactorial, hoy muchos epidemiólogos prefieren modelos en que el agente se vea como parte del entorno total. Así se quita el acento al papel del agente y se recalca la multiplicidad de interacciones entre el huésped y el ambiente. Modelo de rueda para ilustrar un modelo ecológico del alcoholismo En el modelo de rueda de la enfermedad caben algunos de los factores a los que se atribuye influencia en los trastornos del alcohol y las patologías asociadas. El modelo representa al huésped humano con su impronta genética al centro; el entorno que lo rodea se divide en tres sectores: biológico, social y físico. Todavía no se formula un modelo definitivo del alcoholismo y esta figura sólo tiene por objeto ilustrar algunas de las múltiples maneras en que los atributos del huésped y las condiciones del entorno pueden interactuar para aumentar o disminuir la probabilidad de que ocurra una determinada exposición al alcohol y que ella se relacione con una consecuencia determinada. Otras conferencia de esta misma serie ofrecerán una visión más detallada de las relaciones entre muchos de los factores que se ilustran aquí. La rueda brinda un marco conceptual para la reflexión sobre cómo toda esta información ayuda a entender la distribución del uso del alcohol y los problemas relacionados con él. Ocupación Nivel de estrés Requiere alerta ej, conducir u operar maquinaria Concurrido o ruidoso, estresante Exposición a otra sustancia tóxica Ambiente Físico

3 Consumo Total de Etanol per capita, Estados Unidos, 1997
Consumo de alcohol Consumo per capita: El uso de alcohol se mide, a nivel de la población, en términos de consumo per capita. El cálculo se basa en la cantidad total de alcohol consumido en los Estados Unidos, estimado sobre la base de las ventas de alcohol en cada estado según consta en recibos de impuestos, ventas en almacenes controlados o informes de fuentes de la industria de bebidas. Estas estadísticas generales no incluyen estimaciones de la producción casera, la producción ilegal, las pérdidas ni el alcohol que ingresan los turistas sin pagar impuestos. El consumo per capita aparente se determina dividiendo el alcohol total, derivado de las ventas, por el total de la población de 14 años de edad o más. El término aparente se usa porque estos cálculos atribuyen artificialmente un consumo promedio a todas las personas que integran esta población, con prescindencia de su consumo efectivo. El consumo per capita se expresa en galones de alcohol puro, para lo cual se multiplica el total de galones totales de cada clase de bebida por un factor de conversión (0,045 para la cerveza, 0,129 para el vino, 0,414 para licores), que representa el contenido promedio de alcohol de cada bebida, y luego se suman las tres bebidas. Se suele usar el consumo per capita para rastrear tendencias históricas, como se ilustra más arriba, y para comparar la ingesta de alcohol en diversos países o regiones. Tendencias/Evolución histórica El consumo de alcohol está distribuido ampliamente en el mundo y lo ha estado a lo largo de toda la historia. En muchas sociedades occidentales desarrolladas ha habido ciclos durante los cuales la aprobación social del consumo de alcohol condujo a un uso paulatinamente creciente, hasta que los problemas derivados de dicho uso llegaron a ser tan difundidos y graves que se produjo la reacción contraria. La reacción más dramática que se produjo en los Estados Unidos fue la aprobación de la Ley Volstead (Volstead Act), en 1919, que instituyó la Prohibición. Las actividades ilegales dirigidas a esquivar la ley determinaron su revocación en Después de la Segunda Guerra Mundial, el uso del alcohol dio un gran salto y siguió aumentando paulatinamente durante los años 50 y 60, para tocar su punto máximo en los años 70. Las tendencias actuales hacia un consumo de alcohol más reducido se han visto influenciadas por las reacciones sociales ante las altas tasas de mortalidad y morbilidad relacionadas con el hecho de conducir en estado de ebriedad, como lo prueba la formación de diversos grupos activistas, como, por ejemplo el denominado Mothers Against Drunk Driving (Madres Contra la Conducción en Estado de Ebriedad) y el reconocimiento cada vez más extenso de los efectos negativos que tiene el consumo excesivo de alcohol en la salud y el desempeño social.

4 Consumo Total de Etanol per capita Según Estado, Estados Unidos, 1997
Datos estatales relativos al consumo de alcohol per capita. Es interesante notar que hay una variación regional en el consumo de alcohol per capita. En general, el consumo de alcohol es más alto en el Oeste. Antes, el consumo más bajo estaba en el Sur y el Medio Oeste, y el del Noreste era sólo un poco más alto, pero desde 1990 ha habido una pequeña diferencia entre estas tres regiones en el consumo per capita. Como se ve aquí, las cifras más elevadas corresponden a New Hampshire, el Distrito de Columbia, Nevada, Delaware y Wisconsin. En algunas de estas zonas, como Nevada y el Distrito de Columbia, el consumo se ve aumentado por la venta de gran cantidad de alcohol a personas que vienen de fuera. En otros estados, en cambio, la población bebe mucho: Milwaukee, Wisconsin, por ejemplo, es conocida como centro de fabricación de cerveza. Muchos de los estados cuyo consumo per capita de alcohol es bajo están en el Sur: Alabama, Arkansas, North Carolina, Virginia y West Virginia, pero otros, como New York, Pennsylvania y Ohio, están en la parte centro-norte del país. 1,99 o menos 2,00 a 2,24 2,25 a 2,49 2,50 o más

5 Consumo Total de Etanol per capita Entre Bebedores según Estado, Estados Unidos, 1997
Consumo per capita entre bebedores según Estado. Como ya se vio, el consumo per capita aparente supone que todos los mayores de 14 años son bebedores, pero está claro que no es así. En años recientes, el CDC ha coordinado un Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductual (Behavioral Risk Factor Surveillance System – BRFSS), en el cual los Estados entrevistan por teléfono a personas de 18 años y mayores. En la entrevista se pregunta por el consumo de alcohol en el mes anterior. Estos datos proporcionan información relativa a la proporción de la población de cada Estado que no bebió alcohol. Estas personas se restan de las cifras del censo y se obtiene una estimación del consumo promedio sólo entre los bebedores. Cabe hacer algunas advertencias que conviene tener en cuenta frente a estas estimaciones: las muestras por Estado pueden contener grandes errores estándar; la encuesta no abarca a las personas de entre 14 y 18 años, algunas de los cuales beben; y las personas que no bebieron durante el mes anterior pueden ser bebedores ocasionales o grandes bebedores que no bebieron porque estuvieron enfermos o por otro motivo. Con todo, los datos ofrecen una aproximación razonable a las tasas de abstinencia en los Estados que tienen datos disponibles. Las tasas de abstinencia fluctuaron entre 71,7%, en Utah, y 29,8% en Wisconsin. Si se toma en cuenta la abstinencia, que da estimaciones del consumo per capita entre bebedores, Wisconsin ya no encabeza la lista. El efecto que más impresiona es que varios Estados del Sur, con bajos niveles históricos de consumo per capita, aparecen con alta ingesta per capita entre sus bebedores. Algunos de dichos Estados pertenecen al llamado Bible Belt, o “cinturón bíblico”, con una cantidad relativamente grande de feligreses de iglesias que mantienen campañas activas contra el consumo de alcohol, hasta el punto, en algunos casos, de obtener la aprobación de leyes que restringen el acceso al alcohol; son los llamados estados o condados “secos”. Si no se toma en cuenta los altos niveles de abstinencia en estos Estados se subestima la magnitud del problema que la fuerte ingesta de alcohol puede crear entre las personas que beben a pesar de la tendencia a la abstinencia en la población general. 3,99 o menos 4,00 a 4,49 4,50 a 4,99 5,00 o más

6 Cantidad-Frecuencia (CF)
Frecuencia: Días/años de consumo. ¿Con qué frecuencia bebió un trago que contenía alcohol, es decir, cerveza, vino o licor? Cantidad: Tragos por Día de Consumo ¿Alrededor de cuántos tragos consume como promedio en un día típico en que bebe? Volumen: Días/años de consumo X Tragos por día/días de consumo en un año = Tragos por día Estudios del uso de alcohol. Aun cuando el consumo per capita entrega una estimación global del alcohol que se consume en los Estados Unidos, se necesitan encuestas para vincular los datos de consumo con otros factores, como los correlativos sociodemográficos y las consecuencias del alcohol en el individuo. Aunque se han propuesto otros métodos para obtener autoinformación sobre la ingesta de alcohol, la mayoría de las encuestas estadounidenses contienen preguntas de cantidad-frecuencia (CF) que consultan a los encuestados acerca de la frecuencia con que beben y cuántos tragos toman habitualmente cuando consumen alcohol. Las preguntas de cantidad frecuencia (CF) suelen comenzar por definir un trago estándar: una botella o una lata de 12 onzas de cerveza, un vaso de 5 onzas de vino o un trago que contenga 1,5 onzas de licor. Dentro de este marco general, la manera de formular las preguntas de CF varía ampliamente. A veces se repiten en relación con bebidas alcohólicas determinadas, vino, cerveza y licor, o bien se deja a los encuestados la opción de definir el tamaño de su trago. Las preguntas comunes de CF se pueden ampliar con preguntas de CF complementarias relativas a las ocasiones en que los encuestados beben más de lo habitual. Cualquiera que sea la manera de formular la pregunta, los datos obtenidos se usan de rutina para estimar el volumen del consumo de alcohol, en onzas de etanol consumido por día, para lo cual se multiplica los días de beber en un año por los tragos consumidos por día de beber, por las onzas de etanol que contiene un trago y se divide por los días del año. El etanol que contiene un trago se estima mediante factores de conversión basados en la cantidad de etanol que hay en una onza de cerveza (0,045), vino (0,121) o licor (0,409), por las onzas que componen un trago de cada bebida. En los Estados Unidos, un trago normal contiene 0,5 onzas de etanol, aproximadamente, equivalente a alrededor de12 gramos o 15 ml, pero estas cifras varían un poco en otros países.

7 Aspectos de importancia para evaluar los datos y elaborar estudios sobre relación entre el consumo de alcohol y la salud Análisis: Aunque, en los estudios epidemiológicos de efectos en la salud, el método de usar el volumen como medida de consumo de alcohol es práctico y está ampliamente difundido, se ha criticado porque oculta las diferencias en el patrón de consumo. Así, las personas que tomen dos tragos, los siete días de la semana, tendrían la misma medida de volumen que una persona que consuma 14 tragos todos los sábados por la noche, pero es probable que las consecuencias para la salud de estos dos patrones de consumo sean distintas. Por ejemplo, en modelos de exposición prenatal al alcohol, en animales, se demuestra que beber hasta emborracharse es más dañino para el feto que consumir la misma cantidad de alcohol en pequeñas dosis durante un tiempo más prolongado. Las medidas de volumen son particularmente problemáticas cuando se investigan las consecuencias para la salud relacionadas con el consumo de alcohol, en países como los Estados Unidos, donde el consumo diario es relativamente infrecuente. En estas condiciones, los resultados en la salud se correlacionan con un artefacto estadístico que no corresponde bien con los patrones de consumo efectivos de la población en estudio y que constituye una base deficiente para elaborar pautas de consumo moderado acordes con una buena salud. La formulación de métodos para evaluar y analizar los patrones de consumo de alcohol en los Estados Unidos constituye un sector activo de investigación en la epidemiología del alcohol.

8 CF Graduadas Considere todo tipo de bebidas alcohólicas juntas, es decir, cualquier combinación de latas de cerveza, copas de vino, o tragos que contengan licor de cualquier tipo. Durante los últimos 12 meses, Comience con la mayor ¿Cuál es la mayor cantidad de cantidad consumida; tragos consumidos en un día? Pregunte la frecuencia de consumo diario de cantidades cada vez menores • ¿Fueron 24 ó más tragos • A diario o casi a diario en un solo día? • 3 ó 4 veces por semana • ¿12 a 23 tragos en un día? • Una o dos veces por semana • ¿8-11? • 2 ó 3 veces al mes • ¿5-7? •  Una vez al mes • ¿3-4? • 11-3 veces en el último año • ¿1-2? • Dos veces en el útimo año • Nada • Una vez en el último año • Nunca Evaluación de la variabilidad en el consumo de alcohol: Los datos normales de CF son limitados en cuanto a que proporcionan escasa información relativa a la variabilidad de los patrones de consumo de alcohol. Para obtener esta dimensión, se puede hacer a los encuestados preguntas de CF acerca de las ocasiones en que beben más de lo habitual o las ocasiones en que han bebido cantidades específicas y relativamente grandes, como 5 tragos o más a la vez, 5 a 8 tragos, 9 a 11, o 12 ó más a la vez, o con qué frecuencia se han emborrachado. Un método para evaluar la variabilidad es el enfoque de “cantidad-frecuencia graduada”, en que el entrevistador comienza por determinar la máxima cantidad de tragos que el entrevistado bebe y pregunta con qué frecuencia bebe esa cantidad. Luego el entrevistador va bajando por la escala de cantidad y preguntando con qué frecuencia el encuestado bebe cantidades de tragos cada vez más pequeñas. Por ejemplo, si una persona dice que la cantidad máxima que bebe son seis tragos, el entrevistador le preguntará con qué frecuencia bebe seis tragos, con qué frecuencia bebe 4 ó 5 (pero no 6), con qué frecuencia bebe 2 ó 3 (pero no más de 3) y con qué frecuencia bebe un trago y sólo un trago. Es una tarea cognitiva relativamente difícil y los entrevistados suelen responder que han bebido más de 365 días en el año, señal de que no entendieron las preguntas o que les resultó difícil calcular el número de días en los que bebieron las diferentes cantidades por las que se les preguntó.

9 Cuestionario de Patrones de Consumo--CPC
1. Los viernes de un mes típico, ¿con qué frecuencia bebió? – ¿todos los viernes, tres viernes, dos viernes, un viernes, o casi ni un viernes? 2. ¿Cuántos tragos toma normalmente los viernes? 3. Repita lo mismo para sábado, domingo y días de semana. 4. ¿Hubo días, durante los últimos 12 meses, en que bebió más de lo que está acostumbrado? 5. Si es así, ¿qué bebió, y con qué frecuencia? 6. Proporción de tiempo en que bebió con las comidas, con bocadillos, o sin comer nada. 7. ¿Alguna vez ha bebido lo suficiente como para emborracharse o casi, es decir, tuvo dificultades para hablar o le costaba mantenerse en pie? 8. Si es así, ¿con qué frecuencia bebió lo suficiente como para emborracharse, o casi? En nuestro último trabajo hacemos uso del cuestionario de patrones de consumo de alcohol (CPC), con el cual hacemos preguntas de CF según distintos días de la semana, por ejemplo: ¿Con qué frecuencia bebe usted los viernes y cuántos tragos toma los viernes cuando bebe? Estas preguntas se repiten para el sábado, el domingo, los días de semana y las ocasiones en que el encuestado bebe más de lo habitual, además de preguntar con qué frecuencia se emborracha. Las mismas preguntas se repiten en relación con todos los períodos en que ha bebido a lo largo de su vida, en la Historia Cognitiva de la Vida de Bebedor (HCVB). Para la mayoría de las personas, esto agrega una base útil que les ayuda a recordar su consumo de alcohol y una manera de comunicar ingestas que varían de manera predecible en el curso de una semana.  Casi todos los datos disponibles acerca del consumo de alcohol y la salud se basan en la ingesta actual. Dada la importancia que tienen los patrones vitalicios de consumo de alcohol para entender la relación que hay entre el alcohol y los trastornos crónicos de la salud física y mental, se necesita con urgencia más investigación epidemiológica de los efectos a largo plazo del alcohol. Es obvio que agregar preguntas para evaluar la variabilidad y los efectos a largo plazo alargan el tiempo necesario para evaluar el consumo de alcohol. Este punto se menciona aquí porque la relación entre el consumo de alcohol y la salud es compleja y para entenderla cabalmente hacen falta mediciones mejores. Hay consenso en que el consumo elevado de alcohol acrecienta el riesgo de contraer numerosas patologías crónicas y es causa de otras, pero varios estudios epidemiológicos plantean que entre el consumo de alcohol y la salud no hay una simple relación lineal. Por el contrario, cierto nivel de consumo leve o moderado podría incluso mejorar la salud de los bebedores que no tienen contraindicaciones de beber alcohol. Por consiguiente, la relación entre al consumo de alcohol y la salud puede tener forma de J o de U. La determinación de los patrones de consumo de alcohol que se asocian con una salud óptima y los factores que influyen en ellos exige prestar más atención a la medición del consumo de alcohol que la que se le da en muchos de los estudios actuales que trae la literatura. Los escasos datos disponibles indican que la variabilidad cumple un papel importante en determinar la relación entre consumo de alcohol y salud. (continua,…)

10 (continuación) Validez de la autoinformación de consumo de alcohol: Otra inquietud relativa a los datos de los estudios es que los encuestados tal vez no informen con exactitud su ingesta alcohólica. En estudios en que se compara la cantidad de alcohol vendida en una región determinada con la cantidad que se consume, estimada según datos de encuestas, se encuentra evidencia de que los entrevistados subestiman su consumo, pues los datos de consumo autoinformados dieron cuenta de 40% a 60% del alcohol vendido (véase Midanik 1982, Midanik 1988). Parte de esta subestimación se puede atribuir al hecho de que los estudios no consideran a algunos de los grupos que más beben dentro de la población, como, por ejemplo, los sin hogar, los estudiantes o las personas institucionalizadas, o los subrepresentan. Otra parte se puede atribuir al hecho de que los encuestados olvidan todo lo que beben o no quieren reconocerlo. Si todos los bebedores subestimaran su ingesta en la misma medida, los estudios de correlación de la ingesta de alcohol siempre tendrían validez, porque los consumidores estarían clasificados correctamente según su consumo; pero la investigación de este aspecto no ha arrojado resultados concluyentes. Algunos investigadores han comunicado una concordancia relativamente buena entre las autoinformaciones y las mediciones independientes de ingesta de alcohol, pero otros han observado que los que beben mucho y los que tienen problemas subestiman su consumo más que los que beben poco. Pese a la incertidumbre, los investigadores que usan encuestas sobre alcohol siguen ateniéndose a la autoinformación. Tienen que hacerlo por falta de alternativas prácticas, pero también han encontrado estímulo en estudios que demuestran que es posible llevar al máximo la validez de los datos autoinformados, con el uso de buenas técnicas de evaluación. Además, Midanik (1989) ha señalado que los autoinformes entregan información psicológica valiosa (por ejemplo, cómo las personas perciben su patrón de consumo de alcohol) y que no se deben evaluar únicamente por su precisión.

11 Curva Normal Logarítmica
Porcentaje de Frecuencia Panorama general de las repercusiones del consumo de alcohol en las políticas de prevención En cualquier momento dado, alrededor de un 1/3 de la población de los Estados Unidos se compone de abstemios, 1/3 son bebedores leves o infrecuentes y 1/3 son bebedores moderados o grandes. El gráfico del volumen consumido en función de aquella proporción de la población que informa que consume este volumen se asemeja muy fielmente a una distribución que se podría caracterizar como una curva normal logarítmica; de hecho, una curva normal logarítmica calza con la distribución del volumen bebido en muchas poblaciones. Esta observación, en los años 50, condujo a un francés de apellido Ledermann a elaborar una fórmula basada en la teoría de que el consumo de alcohol en una población corresponde a una curva normal logarítmica y que la forma de la curva era determinada por el consumo promedio de alcohol absoluto, en litros, de toda la población que bebe. La teoría de Ledermann fue pertinente para los creadores de políticas sobre alcohol, porque predecía el número de personas que probablemente beberían a niveles alcohólicos. Además, planteaba que el número de personas que bebía a niveles alcohólicos se podría disminuir mediante políticas que redujeran la ingesta promedio de alcohol en todos los bebedores; por ejemplo, con aumento del costo, reducción del número de locales de venta, restricción del horario de venta de alcohol y aumento del límite de edad para comprarlo. Se suele caracterizar esta actitud como modelo de prevención de “salud pública”, en el cual el consumo de alcohol se ve como un problema y la meta es reducir su consumo. Una visión de alternativa se ofrece en otra representación de los datos de consumo. Consumo en Onzas de Etanol por Día

12 Concentración del Consumo de Alcohol en Estados Unidos
Estos datos ilustran el hecho de que el percentil 2,5 superior consume más de 25% del alcohol autoinformado de la nación, el percentil 5 superior consume más de 40% y el percentil 20 superior consume más de 85%. El hecho que una cifra relativamente baja de bebedores grandes den cuenta de la mayor parte del consumo de alcohol ha llevado a algunos consultores de políticas a apoyar un “modelo médico” de prevención del alcohol. Según este enfoque, los bebedores son responsables de su consumo y las iniciativas de prevención se concentran en los bebedores grandes. Greenfield TK & Rogers JD. J Stud Alcohol 60:78 (1999)

13 Abstinencia por Edad, Sexo y Raza
Determinantes de consumo del huésped y del ambiente Abstinencia según edad, sexo y raza. Estos datos provienen del Estudio Epidemiológico Longitudinal Nacional del Alcohol, de 1992, NLAES. El NLAES fue dirigido por la Oficina del Censo bajo los auspicios del Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo, en los Estados Unidos contiguos y el Distrito de Columbia, entre personas de 18 y más años de edad. El estudio abarcó a más de personas, número suficiente para entregar estimaciones estables para negros y no sólo para blancos. Los estudios de diferencias raciales en el uso y abuso del alcohol se han retrasado frente a los estudios de los efectos por sexo, porque, en la mayoría de ellos, el número de integrantes de un grupo minoritario determinado era tan bajo que no permitía hacer análisis separados; este problema no se presenta en el NLAES, por el gran tamaño de la muestra.  Esas tasas son mucho más altas de las que se basan en estudios que definen la abstinencia como no beber alcohol en los 12 meses previos a la entrevista, porque en el NLAES la abstinencia se define en forma más amplia, por ejemplo, tomar menos de 12 tragos en los 12 meses anteriores. Esta definición de abstinencia comprendería a las personas que nunca han bebido en toda su vida, los ex bebedores, los bebedores leves o infrecuentes, y las personas que tal vez se emborrachen una vez al año. Es probable que los correlatos entre los patrones de consumo de toda una vida y los actuales difieran, y alcanzar una mejor comprensión de la abstinencia es otro campo activo de investigación epidemiológica.  Sexo y raza. Estos datos concuerdan con los de otros estudios en cuanto demuestran que la abstinencia prevalece más entre los negros que entre los no negros, y en las mujeres más que en los hombres. Casi 80% de las mujeres negras son abstemias, frente a 64% de las mujeres no negras; y 54% de los hombres negros son abstemios, frente a sólo 43% de los hombres no negros. Edad. La abstinencia tiende a aumentar con la edad. Se ha postulado que, en los Estados Unidos, las personas mayores tal vez beben menos porque recibieron la influencia de la Prohibición, un efecto de cohorte. No obstante, la misma tendencia a la disminución en la cantidad que se bebe en cada ocasión, a medida que aumenta la edad, se ha observado en otros 15 países, lo que plantea que los factores biológicos cumplirían un papel importante. Los motivos posibles para beber menos a medida que se envejece son los problemas crónicos de salud que se agravan con el alcohol, la interacción potencial del alcohol con medicamentos que se toman, una mayor vulnerabilidad a los efectos del alcohol y cambios en la composición corporal. La grasa corporal aumenta con la edad, y la proporción de agua corporal disminuye. Esto quiere decir que la misma cantidad de alcohol tenderá a producir niveles de alcoholemia más altos en una persona mayor, comparada con otra persona más joven del mismo sexo y del mismo peso. El aislamiento social y la pérdida de ingresos podrían fomentar la abstinencia.

14 Consumo Excesivo por Edad, Sexo, y Raza
Consumo excesivo de alcohol. Estos datos también son del NLAES de El consumo excesivo de alcohol se define como el consumo de un promedio de una o más onzas de etanol por día. Los cálculos del volumen se basan en preguntas CF relativas a bebidas específicas, acerca de la cantidad habitual y la cantidad máxima de tragos, cuyo tamaño lo define el encuestado. Una onza de etanol equivale a alrededor de dos tragos normales, y un trago normal equivale a 12 onzas de cerveza, 4 ó 5 onzas de vino o una bebida que contenga una onza de licor. Como sería de esperar, tiende a haber una relación inversa entre la abstinencia y el consumo elevado de alcohol. Sexo, raza y edad. La influencia del sexo en el uso y abuso del alcohol es fuerte y uniforme. En todas las sociedades estudiadas, los hombres beben más que las mujeres y el hábito de beber en los hombres acarrea más problemas sociales que el hábito de beber en las mujeres. La uniformidad de estos resultados plantea una influencia biológica, como se verá más adelante; pero la variabilidad que se nota en la relación que hay en el hábito de beber, entre hombres y mujeres, a nivel transcultural, indica el potencial que tienen los factores socioculturales para interactuar con los biológicos. La raza no tiene relación con la incidencia del consumo más elevado de alcohol y el consumo excesivo de alcohol disminuye con la edad, especialmente entre los hombres. En resumen, los negros se abstienen más que los blancos; pero la proporción de los bebedores de consumo excesivo y de los que experimentan problemas relacionados con el alcohol tiende a ser más parecida. Como se verá más adelante, hay evidencia en el sentido de que, entre los negros, los problemas relacionados con el consumo de alcohol prevalecen más y son más graves. Se ha planteado que los efectos del alcohol en la salud podrían verse potenciados en los negros por condiciones perjudiciales derivadas de la pobreza y por la mayor tendencia de los negros a mantener el patrón de consumo más elevado de alcohol hasta entrada la edad media.

15 Hispanos: Abstinencia y Consumo Excesivo según Género y País de Origen, Estados Unidos, 1984.
Abstinencia Consumo Excesivo* *Beber al menos una vez por semana y consumir cinco o más tragos de una vez, al menos una vez al año.

16 Asiáticos-Americanos: abstinencia y Consumo Excesivo según Género y País de Origen, Los Ángeles, 1980s. Asiáticos. Hace algunos años existía la impresión general de que muchos asiáticos estaban protegidos contra los efectos perjudiciales del consumo elevado de alcohol porque metabolizan el acetaldehído con más lentitud que lo normal. El acetaldehído es un metabolito sumamente tóxico del alcohol y, si se acumula en la sangre, produce un síndrome de bochornos, palpitaciones y otros síntomas molestos. En cierta medida, es un impedimento eficaz al consumo de alcohol, pero estudios recientes han revelado diferencias importantes en los patrones masculinos de consumo de alcohol entre chinos, japoneses, coreanos, filipinos y otros grupos asiáticos. Uno de los estudios más grandes que se han hecho en los Estados Unidos, en relación con el consumo de alcohol entre asiáticos, se realizó en Los Ángeles. Con excepción de los japoneses, los encuestados, en su mayoría, eran inmigrantes adultos a los Estados Unidos y sus patrones de consumo de alcohol reflejan los de su país de origen. Las cifras más altas de abstinencia se observaron entre los hombres y mujeres coreanos. Los hombres y mujeres japoneses tuvieron las cifras de abstinencia más bajas y los filipinos y los chinos quedaron en un intermedio. Los hombres coreanos, filipinos y japoneses tuvieron cifras de consumo excesivo de alcohol similares a las de la población general estadounidense, en cambio, los hombres chinos mostraron menos probabilidad de consumo elevado de alcohol. Casi ninguna mujer estadounidense de origen asiático tuvo consumo elevado de alcohol, salvo las mujeres japonesas, en quienes hubo tendencia a ser nacidas en los Estados Unidos. Fuente: Kitano, H.H.L. & Chi, I., Asian Americans and Alcohol: The Chinese, Japanese, Koreans, and Filipinos in Los Angeles. En Alcohol Use among U.S. Ethnic Minorities, editado por Spiegler y cols., NIAAA Research Monograph 18, DHHS Publicación No. (ADM) , pp , 1989. En estudios realizados en Corea del Sur se comprobó una incidencia extremadamente alta de alcoholismo vitalicio (43%) (Helzer y cols., 1990 ECA DIS). Esto concuerda con el hecho de que los coreanos son conocidos como los “irlandeses del Oriente”, por el gran consumo de alcohol entre los hombres. Las relaciones sociales masculinas en el ámbito del trabajo y de los negocios presta mucha importancia al consumo de alcohol y a igualar el consumo de los amigos. Este patrón de consumo también sobresale en Japón y podría explicar el hecho de que, en los veinte últimos años, las tasas de consumo elevado de alcohol en Japón han aumentado notoriamente. abstinencia Consumo Excesivo* *Beber al menos una vez por semana y consumir cinco o más tragos de una vez, al menos una vez al año.

17 Patrones de Consumo de los Japoneses en Japón, Japoneses-Americanos en Hawai, y Japoneses-Americanos en Santa Clara, California, 1988. Otro estudio de migraciones, el Proyecto Epidemiológico Conjunto Japón / Estados Unidos se realizó a mediados de los años 80 para evaluar los patrones de consumo de alcohol entre los japoneses en Japón, los estadounidenses de origen japonés que viven en Hawai y los estadounidenses de origen japonés que viven en Santa Clara, California. Estos datos, reunidos con los datos del estudio de Los Ángeles, plantean que entre los descendientes de japoneses en los Estados Unidos, las mujeres pasan de la abstinencia al consumo de alcohol leve a moderado. En cambio, los hombres siguen una ligera tendencia a la abstinencia o al consumo leve cuando viven en los Estados Unidos. Resumen del consumo étnico de alcohol. Al revisar la literatura relativa a las diferencias étnicas en el consumo de alcohol de hombres y mujeres, es importante tener presente que numerosos factores, que influyen significativamente en el consumo de alcohol, a menudo no se toman en cuenta en estos estudios. Estos factores son: las diferencias socioeconómicas y regionales en la distribución de los grupos étnicos o raciales que se comparan; diferencias relacionadas con la transculturación entre los grupos inmigrantes; diferencias nacionales o tribales entre individuos clasificadas simplemente como asiáticos, hispánicos o americanos nativos; y diferencias genéticas en las enzimas que metabolizan el alcohol. Abstinencia Consumo Excesivo

18 Definición de Abuso del Alcohol y de Dependencia
Abuso del Alcohol: el uso maladaptativo del alcohol por una persona produce peligros o deterioros clínicos importantes, según se aprecia en un período de 12 meses, por uno o más de los siguientes motivos: falla en la realización de obligaciones mayores en el trabajo, en el hogar, o en la escuela debido al uso repetido de alcohol, use repetido de alcohol incluso cuando sea físicamente peligroso hacerlo, presentar repetidamente problemas legales, o uso continuado de alcohol a pesar de saber que ha provocado o empeorado problemas sociales o interpersonales.

19 Definición de Abuso de Alcohol y de Dependencia
Dependencia de Alcohol: un patrón maladaptativo en el uso de alcohol por parte de una persona y que produce peligros o deterioros clínicos importantes, según se aprecia en un período de 12 meses por tres o más de las siguientes: tolerancia; deprivación; cantidad o duración del consumo, frecuentemente mayor de lo deseado; intentos infructuosos repetidos de controlar o reducir el consumo de alcohol; perder mucho tiempo consumiendo alcohol, recuperándose de sus efectos o tratando de obtenerlo; reducción o abandono de trabajos importantes, actividades sociales o de esparcimiento debido al consumo de alcohol; o continuar consumiendo alcohol, a pesar de saber que probablemente ha causado problemas físicos o psicológicos.

20 Fases del Alcoholismo de Jellinek Basadas en >2000 Miembros Masculinos de Alcohólicos Anónimos
Período Prepatogénico Fase Sintomática Prealcohólica Período Patogénico Fase de Pródromos–inicio de episodios de pérdida de conciencia Fase Crucial–inicio de la pérdida de control Fase Crónica–inicio de intoxicaciones prolongadas

21 Datos de NLAES de Abuso y Dependencia del Alcohol según Edad, Raza, y Sexo
Abuso y dependencia del alcohol: La capacidad de estimar la incidencia de trastornos psiquiátricos en muestras de la población estadounidense es relativamente nueva. El estudio culminante en esta área fue el Epidemiological Catchment Area (ECA) Study, realizado a comienzos de los años 80, sobre la base de una entrevista muy estructurada, apta para que la realizaran encuestadores no profesionales, dirigida a evaluar los criterios diagnósticos de los trastornos psiquiátricos del abuso y la dependencia del alcohol. La entrevista fue la pauta para entrevistas de diagnóstico (PED) del Instituto Nacional de Salud Mental, preparada por investigadores de la Universidad de Washington; se la actualiza periódicamente para mantener su concordancia con los cambios en los criterios diagnósticos apoyados por la American Psychiatry Association. La Organización Mundial de la Salud ha participado también activamente en la formulación de definiciones de alcoholismo, las que figuran en las publicaciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades. También se han formulado entrevistas diagnósticas estructuradas, distintas de la PED, para evaluar el abuso y la dependencia del alcohol. Aquí se ilustran datos extraídos del NLAES basados en el uso del alcohol y Di. Sexo, raza y edad. En concordancia con su consumo más alto de alcohol, los hombres tienen cifras más altas de abuso y dependencia del alcohol, a toda edad, aunque todas las tasas son bajas pasados los 65 años. Los hombres y las mujeres no negros tienen tasas de abuso y dependencia del alcohol significativamente más altas entre los 18 y los 29 años, pero, entre los 30 y los 44 años, hay muy poca diferencia en la incidencia de trastornos relacionados con el alcohol, por raza. En varios estudios comunitarios de consumo de alcohol se ha detectado una interacción entre la edad y la raza. Los no negros tienen más probabilidad de consumir alcohol que los negros, y a tener un consumo más elevado a edades más tempranas, y luego disminuyen su consumo. En cambio, los negros jóvenes tienen menos probabilidad de usar o abusar del alcohol, pero los negros de edad media y los mayores tienen más probabilidad que los no negros de iniciar o mantener patrones de consumo excesivo. Lo anterior se ilustra en el NLAES con datos relativos a aquella proporción de la población que informa que bebe cinco tragos o más en el día, una vez a la semana, por lo menos en los 12 meses anteriores, tanto hombres como mujeres (no se muestra aquí), y con datos de la incidencia del abuso o dependencia del alcohol en mujeres.

22 “Dos Mundos de Alcoholismo” Estudio Epidemiológico Nacional Longitudinal sobre Alcohol 1992 (NLAES)
Sólo el 10% de la población adulta estadounidense que actualmente abusa o depende del alcohol recibió algún tipo de tratamiento en los 12 meses previos a la entrevista. Sólo 28% de los individuos con un diagnóstico previo de dependencia del alcohol informaron haber sido sometidos alguna vez a algún tipo de tratamiento para el alcohol. 75% de las personas que se recuperaron de algún desorden alcohólico previo lo hicieron sin haber recibido tratamiento alguno, llamado “recuperación natural”. Vínculo entre los datos de abuso y dependencia del alcohol basados en la población y basados en tratamientos. A pesar del aumento de las alternativas de tratamiento durante la década de los 80, los datos del NLAES indican que sólo 28% de los individuos con diagnóstico previo de dependencia del alcohol informaron que habían recibido algún tipo de tratamiento para el alcohol, y sólo 10% de los que actualmente abusan o dependen del alcohol habían recibido algún tipo de tratamiento en los 12 meses anteriores a la entrevista. La brecha que perdura entre el número de personas que cumplen los criterios diagnósticos de algún trastorno alcohólico y las que reciben tratamiento trae a colación aspectos importantes de salud pública y de políticas públicas, y subraya la importancia de saber más acerca de los alcohólicos que entran en tratamiento y los que no. En estudios nacionales realizados en los Estados Unidos y Canadá, acerca del uso y abuso del alcohol, se concluye que entre 75% y 78% de las personas que se recuperaron de un trastorno alcohólico anterior sanaron sin recibir ningún tratamiento, proceso que se suele denominar recuperación natural. La alta incidencia de la recuperación natural ha estimulado la investigación en esta población de difícil acceso. Además de los estudios comunitarios, buena parte de la información disponible proviene de entrevistas en profundidad y focalizadas, con muestras de voluntarios, reunidas por medio de avisos o muestreo acumulativo de comunicación oral. Estas fuentes de datos tienen limitaciones. Las encuestas comunitarias regionales, con muestras relativamente pequeñas tienden a no identificar a un número suficiente de alcohólicos para que proporcionen datos útiles relativos a los factores asociados con la recuperación natural; en cambio, los grandes estudios nacionales tienen limitaciones en cuanto al tipo de evaluación que se puede hacer, por el alto costo de entrevistar a un número tan grande de personas. Los estudios con muestras de voluntarios proporcionan información detallada con un número adecuado de alcohólicos recuperados naturalmente, pero no está bien extrapolar los resultados obtenidos de poblaciones que se ofrecen voluntariamente para participar en una encuesta a poblaciones que no se ofrecen voluntariamente.

23 Distribución porcentual de los diagnósticos principales (first-listed) entre las altas con cualquier mención (all-listed) de un diagnóstico relacionado con alcohol, 1997 Estadísticas vitales de morbilidad y mortalidad. No es necesario ser dependiente del alcohol para padecer de morbilidad o mortalidad relacionada con el alcohol. Incluso, episodios aislados de embriaguez pueden terminar en choques o caídas que llevan a lesiones graves o a la muerte. Las estadísticas vitales que registran de rutina las consecuencias para la salud del consumo peligroso de alcohol ofrecen un método económico de seguir las tendencias de la incidencia de dichos problemas relacionados con el alcohol. Por medio de su Base de Datos Epidemiológicos del Alcohol, la división de biometría y epidemiología del NIAAA genera regularmente informes relativos a las tendencias de la morbimortalidad relacionada con el alcohol en los Estados Unidos. Por intermedio del sitio web de la NIAAA se pueden pedir copias de estos informes haciendo clic en publications and surveillance reports.  Morbilidad: La Encuesta Nacional de Egresos Hospitalarios (1999) proporciona datos de la morbilidad relacionada con el alcohol, entre 1979 y Estos datos se basan en muestras nacionales de egresos hospitalarios que compila el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud. Se utilizan los datos censales para calcular las tasas poblacionales. Los datos se presentan según egresos hospitalarios con mención principal o secundaria de diagnósticos específicos de enfermedades crónicas relacionadas con el abuso del alcohol, como cirrosis hepática alcohólica. También se entregan los datos de estadía hospitalaria promedio. En general, los datos muestran escasos cambios significativos en el lapso de 19 años. Es importante notar que las enfermedades o lesiones atribuibles indirectamente al alcohol no se toman en cuenta, lo que subestima el efecto total del alcohol en las hospitalizaciones en los Estados Unidos. Para interpretar correctamente los datos, conviene tener presente: Que la misma persona pudo ingresar y salir de alta más de una vez, por lo que estos datos no reflejan la incidencia de diagnósticos relacionados con el alcohol en los pacientes por separado; Que los datos del NHDS se basan en una muestra y están sujetos a error de muestreo; Que en el registro de alta se pueden codificar hasta siete diagnósticos distintos. El que se registra primero puede ser arbitrario y es importante anotar todos los diagnósticos que figuran en la lista, algunos de los cuales se descubren en el curso de la hospitalización; Que cuando se hace análisis de las tendencias con estos datos, se debe tener conciencia de los cambios que se han producido en el muestreo y en el registro con el paso de los años;. Que los datos se basan en personas de 15 años y más. En 1997 la Encuesta Nacional de Egresos Hospitalarias estimó que hubo alrededor de 28,6 millones de altas de personas de 15 años y más después de hospitalizaciones de corta duración. De estas altas, alrededor de 1,3 millones, o 4,7%, tuvieron un diagnóstico relacionado con el alcohol en la lista de diagnósticos. Los datos que se ven en el diagrama circular ilustran la importancia de tomar en cuenta la totalidad de los diagnósticos, cuando se estima en qué medida los diagnósticos relacionados con el alcohol se asocian con hospitalizaciones cortas. En más de dos tercios de los casos de morbilidad relacionada con el alcohol en 1997 ésta no apareció como primer diagnóstico. De los casos con primer diagnóstico, alrededor de 50% correspondían a síndromes de dependencia alcohólica y alrededor de 20% eran casos de abuso del alcohol sin dependencia; alrededor de 20% eran psicosis alcohólicas y cerca de 10% eran cirrosis alcohólicas. Fuente: Whitmore, C.C., Stinson, F.S., Dufour, M.C., Trends in Alcohol-Related Morbidity among Short-Stay Community Hospital Discharges, Unites States , NIAAA Surveillance Report #50, December 1999.

24 Tendencias, en porcentaje, de egresos hospitalarios con mención principal (first-listed) o en cualquier lugar (all-listed) de un diagnóstico relacionado con alcohol entre todos los egresos hospitalarios, Tendencias de los porcentajes de los diagnósticos relativos al alcohol registrados en primer lugar y registrados en cualquier lugar, desde 1979 hasta 1997. En esta figura hay dos pares de líneas. El par superior representa todos los diagnósticos registrados, y el par inferior representa sólo los diagnósticos registrados en primer lugar. La línea inferior de cada par representa los diagnósticos relacionados con el alcohol expresados en porcentaje de todos los egresos hospitalarios, incluso las altas de embarazos y partos; la línea superior representa los mismos porcentajes, pero sin los embarazos y partos. En un año típico, alrededor de 12% a 13% de todas las altas hospitalarias son por cuadros asociadas con el embarazo. Como el embarazo no es una enfermedad, los cuadros relativos a embarazos y partos se excluyen de la evaluación de la morbilidad relacionada con el alcohol. Esto tiene el efecto de aumentar el porcentaje de diagnósticos relacionados con el alcohol, pero no altera el patrón de las tendencias en el tiempo. En cada uno de los años entre 1979 y 1997 hubo una diferencia notable entre los diagnósticos registrados en primer lugar y los registrados en cualquier lugar, lo que indica que se comunicó una importante morbilidad relacionada con el alcohol entre los pacientes hospitalizados por otros motivos. En este lapso, el porcentaje de los diagnósticos relacionados con el alcohol registrados en primer lugar cambió poco, pero la proporción de altas hospitalarias con mención del alcohol en cualquier lugar ha aumentado con el tiempo. Así, la morbilidad oculta relacionada con el alcohol ha ido en aumento constante, desde 39%, en 1979, a 69% en Con estos datos no se puede determinar si este aumento se debe a un aumento de morbilidad relacionada con el alcohol en los pacientes hospitalizados o si es consecuencia de que los médicos están más conscientes de la morbilidad relacionada con el alcohol o más dispuestos a registrar estos diagnósticos en las historias clínicas.

25 Influencia del alcohol en la morbilidad y la mortalidad: Fracción Atribuible al Alcohol (FAA)
AAF Edad Causas de muerte directamente atribuibles al alcohol 1,0 >15 Enfermedades indirectamente atribuibles al alcohol Cáncer de esófago 0,75 > 35 Pancreatitis aguda 0,42 > 35 Lesiones y efectos adversos indirectamente atribuibles al alcohol Muertes por vehículos motorizados, tráfico y no tráfico 0,42 > 0 Suicidio y lesiones autoinferidas 0,28 > 15 Homicidio y lesiones premeditadas inferidas por otros 0,46 > 15 Fracción atribuible al alcohol. Para corregir estas subestimaciones se ha revisado la literatura para identificar diagnósticos de enfermedad o lesiones con vínculo causal con el uso o mal uso del alcohol, y se ha estimado la proporción de muertes, con estos diagnósticos, que se pudieran atribuir al uso de alcohol (esto es, fracción atribuible al alcohol o FAA). La fracción atribuible al alcohol se basa en una fórmula que toma en cuenta la tasa de la incidencia de un cuadro determinado entre abstemios y bebedores, y el riesgo relativo de los bebedores frente a los abstemios. En algunos casos se toma en cuenta la cantidad de alcohol bebido. Se han utilizado series de casos clínicos y estudios epidemiológicos analíticos, para estimar la FAA relativa a las enfermedades crónicas, y se usaron estudios de vigilancia de lesiones que comunicaron relación con el alcohol, para estimar la FAA relativa a lesiones. Para estimar el impacto global del alcohol en la mortalidad, se aplican las fracciones atribuibles al alcohol a las estimaciones de población según edad y se suman las causas de muerte atribuibles directa o indirectamente al alcohol. En este ejemplo, las causas de muerte directamente atribuibles al alcohol, como la cirrosis alcohólica, tienen una FAA de 1,0, lo que indica que todas dichas muertes se pueden atribuir al alcohol. Las enfermedades atribuibles indirectamente al alcohol tienen una FAA menor de 1,0. Si el consumo de alcohol contribuye en gran medida a la muerte, como en el caso del cáncer de esófago, la fracción tiende a subir. En el estudio del cual se tomaron estos datos, se considera también la edad al sumar las causas de muerte. Por ejemplo, una persona de cualquier edad puede morir en un choque causado por un conductor ebrio, pero se necesitan años de exposición para que alguien se muera de alguna de las enfermedades crónicas indirectamente atribuibles al alcohol. En estos casos, las FAA se aplican sólo a las muertes entre las personas con la edad suficiente para que el alcohol haya influido en su cuadro. Recientemente, Eric Single y sus colegas usaron este enfoque para estimar la morbilidad y la mortalidad atribuible al uso de alcohol, tabaco y drogas ilícitas en Canadá. Su conclusión fue que al consumo de alcohol correspondía 3% de la mortalidad total, 6% de los años de vida potencial perdidos, 2% de las hospitalizaciones y 3% de los días totales de hospitalización por cualquier causa, en Canadá, en Se ha criticado este enfoque porque supone que todas las diferencias en las tasas de enfermedades, entre usuarios y no usuarios de alcohol, son de naturaleza causal, y no toma en cuenta algún posible efecto protector del alcohol en la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria o accidente vascular encefálico; pero Single y cols. observaron que las vidas que se salvaron gracias al alcohol eran de personas mayores y que el aumento de las muertes era en personas jóvenes. Además, la cifra estimada de hospitalizaciones que se evitaron, en relación con el consumo de alcohol, fue mucho más baja que la de las muertes causadas por el alcohol. Fuente: Stinson, F.S., y DeBakey, S.F., Alcohol-related mortality in the United States, , Brit. J. Addict. 87: , 1992.

26 Mortalidad Relacionada con Alcohol, Tasas de Mortalidad y Mortalidad Prematura por Años Perdidos de Vida Potencial (YPLL), 1980. Porcentaje de YPLL Porcentaje de muertes Accidentes, efectos adversos 26,8 5,2 Suicidios, homicidios 14,0 2,5 Enfermedad hepática crónica, cirrosis 3,0 1,7 Neoplasias malignas (CA) 18,0 21,9 Cardiopatías (CHD) 16,4 37,5 Accidente vascular cerebral (CVD) 2,8 8,3

27 Mortalidad, ajustada por edad, de cirrosis hepática según sexo (Actas de registro de fallecimientos, , y Estados Unidos, ) Mortalidad de la cirrosis hepática, por sexo, ajustada por edad, desde 1910 hasta 1996. La edad promedio de la población estadounidense ha aumentado desde 1910 y la mortalidad por cirrosis hepática aumenta con la edad; por tanto, es importante ajustar estas diferencias de edad en la población cuando se investigan tendencias de mortalidad. Para esto se multiplicó las tasas de mortalidad específicas por edad en cada año de una población única y estándar. En este caso, el estándar fue la población de 1940, dividida en intervalos de 10 años. Las cifras de mortalidad resultantes se sumaron a todos los intervalos. Las tasas de mortalidad de la cirrosis hepática fueron siempre el doble en los hombres que en las mujeres, durante todo el lapso entre 1910 y 1996 (la línea superior indica la tasa de mortalidad en hombres, la inferior se refiere a mujeres y el promedio aparece en la línea del medio). Las tasas más altas de mortalidad por cirrosis ocurrieron entre 1910 y 1914, y disminuyeron hasta alcanzar un mínimo histórico en 1932, en parte debido a la Ley Nacional de Prohibición, de Después del término de la Prohibición, en 1933, las tasas de mortalidad subieron constantemente hasta un máximo 14,9 por habitantes, en Desde entonces, las tasas han ido bajando constantemente y en 1996 estuvieron en su punto más bajo. Durante gran parte de los años 70, la cirrosis ocupó el séptimo lugar entre las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Bajó al octavo lugar en 1978, al noveno en 1982 y al undécimo en Desde 1994 es la décima entre las principales causas de muerte en los Estados Unidos. No deja de llamar la atención que la mortalidad por cirrosis comenzó a disminuir en 1973, pero el consumo per capita no comenzó a disminuir sino hasta los años 80. Otros factores pueden haber apoyado las reducciones de la mortalidad por cirrosis. El acceso más extendido a tratamiento para el alcoholismo redujo el número de bebedores de consumo elevado en la población y el tratamiento para la propia cirrosis también mejoró. También se reconoce cada vez más que las infecciones virales crónicas por hepatitis B y C desempeñan un papel importante en la determinación de la mortalidad por cirrosis entre los alcohólicos.

28 Mortalidad, ajustada por edad, de cirrosis hepática según sexo y raza, Estados Unidos, 1970-96
Mortalidad por cirrosis hepática, ajustada por edad, por sexo y raza. Las tasas de mortalidad de los individuos de la raza negra (“African Americans”) son más altas que las de los blancos del mismo sexo, todos los años, desde 1970 a En este lapso, la mortalidad ha disminuido en 67,8% en hombres de la raza negra, 57,8% en hombres blancos, 49,4% en mujeres blancas y 44,1% en mujeres de la raza negra.

29 Mortalidad, ajustada por edad, de cirrosis hepática según sexo, raza, y origen hispano, Estados Unidos, 1996 Mortalidad de la cirrosis hepática, ajustada por edad, por sexo, raza y origen hispánico. Los datos sobre la mortalidad por cirrosis entre los hispánicos aparecieron en 1991 y se publicaron por primera vez, en los informes de vigilancia de la NIAAA, en En el último año disponible, 1996, se puede ver que en ambos sexos, las tasas de mortalidad por cirrosis de los blancos hispánicos son más altas que las de los blancos no hispánicos. La diferencia fue mucho más grande en los hombres que en las mujeres; en los hombres blancos, la mortalidad de los hispánicos fue el doble que la de los no hispánicos. En cambio, la mortalidad por cirrosis de los hispánicos de raza negra fue alrededor de cuatro veces más baja que la de los la población de la raza negra no hispánica.

30 Mortalidad total por accidentes de tránsito y mortalidad relacionada con alcohol por 100 millones de millas viajadas por vehículo (VMT), Estados Unidos, Tendencias de la mortalidad por accidentes de tránsito, 1977 a La probabilidad de sufrir un accidente de tránsito o de participar en él depende de factores de riesgo que pueden cambiar con los años. Cuatro factores de riesgo se usan con frecuencia para expresar las tasas crudas de accidentes en relación con el entorno carretero cambiante: las tasas por 100 millones de millas-vehículo recorridas (VMT, vehicle miles traveled), por número de personas en la población, por número de vehículos inscritos o por número de conductores con licencia. Todas estas tasas muestran disminución de las tendencias de mortalidad por choques mortales, con y sin relación con el alcohol, desde 1977 a Expresadas en defunciones por cada 100 millones de millas-vehículo recorridas, el total de muertes por choques disminuyó en 50% y el de las muertes por choques relacionadas con el alcohol disminuyó en 58% en este período. Se han planteado cuatro posibles explicaciones de esta disminución: · Mejoras en la seguridad, tanto de los vehículos como de las carreteras, junto con el aumento del uso del cinturón de seguridad y de los sistemas de contención pasivos. · Conciencia pública y activismo contra la conducción en estado de ebriedad (Madres Contra la Conducción en Estado de Ebriedad, etc.). · Aumento a 21 años de la edad mínima legal para el consumo de alcohol y reducción de los niveles legales de alcoholemia en muchos estados, especialmente para los conductores juveniles. · Aumento de la acción policial y de las consecuencias legales de conducir bajo el efecto del alcohol. Referencias American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4a Edición. Washington, DC: American Psychiatric Association. Caetano, R. (1987). Acculturation and drinking patterns among U.S. Hispanics. British Journal of Addiction, 82, Centers for Disease Control (1999). 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