Virmarie Correa Fernández, Ph.D. Elba C. Díaz-Toro, D.M.D. Centro de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico.

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1 Virmarie Correa Fernández, Ph.D. Elba C. Díaz-Toro, D.M.D. Centro de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico

2 OBJETIVOS Que el participante se familiarice con: Las prioridades nacionales en el control del tabaco Estrategias basadas en evidencia para promover el control del tabaco (a nivel de sistema e individual) La nueva Ley 21 del 29 de febrero de 2008 sobre cubierta de seguros de salud para tratamiento de uso de tabaco. Las metas, logros y retos actuales del proyecto para Promover la Cesación del Uso del Tabaco en Puerto Rico (Outreach Program)

3 Primeras metas en Programa Nacional de Control de Tabaco META 1 Prevenir Iniciación de Uso de Tabaco en Jóvenes META 2 Eliminar la Exposición de Humo de Segunda Mano META 3 Promocionar la Cesación entre Adultos y Jóvenes

4 Recursos y Actividades para alcanzar estas metas RECURSOS Departamento de Salud del estado Colaboradores ACTIVIDADES Prevención a nivel escolar Mobilización Comunitaria Contra-mercadeo Reglamentos y acciones reguladoras CDC, Key Outcome Indicators for Evaluating Comprehensive Tobacco Control Programs, Mayo 2005

5 Meta 3:Promocionar Cesación entre adultos y Jóvenes Promocionar cesación entre adultos y jóvenes Establecer o incrementar el uso de servicios de cesación Aumentar el conocimiento, intención de cesar y apoyar políticas para promover la cesación Aumentar el # de proveedores y sistemas de salud que sigan las guias Aumentar la cubierta para servicios de cesación Aumentar el # de intentos para cesar usando métodos basados en evidencia Aumentar el precio de productos del tabaco Aumentar cesación entre adultos y 1óvenes Reducir consumo y prevalencia de uso de tabaco

6 RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES DE SALUD Es inconsistente proveer cuidado de salud y -al mismo tiempo- mantener silencio sobre un riesgo mayor a la salud Cesación de Tabaco es un componente importante en los servicios de salud

7 Intervenciones M í nimas Intervenciones Breves Intervenciones Intensivas

8 Tipos de Intervenciones  Mínimas- Hasta un máximo de 3 min.  (ej. Ferias de Salud )  Breves- Contacto de 3 a 10 minutos  (ej. Oficinas dentales o médicas; educación)  Intensivas- Mínimo de cuatro sesiones de 10 minutos mínimo cada una  (ej. Quitlines, Clínicas de Cesación)

9 Intervenciones Breves: Las 5 A’s  AVERIGUAR (ask)  ACONSEJAR (advise)  ACLARAR (assess)  AYUDAR (assist)  ARREGLAR (arrange)

10 10 Aconsejar Averiguar Aclarar Ayudar Arreglar (Intervenciones de seguimiento) “¿Usted usa tabaco?” “¿Mastica o fuma?” Aconseje a la persona que debe buscar ayuda para dejar el tabaco ¿Está dispuesto(a) a dejar el tabaco en los siguientes treinta días? No quiere dejar el tabaco 1.Ofrecer materiales educativos de autoayuda 2.Recordar a la persona que usted continuará preguntándole porque es parte de su trabajo NOSí Comuníquese con la persona después de la fecha escogida para dejar el tabaco NO Sí Sí quiere dejar el tabaco Plan para dejar el tabaco 1.Fecha para dejar el tabaco 2.Apoyo de familiares y amigos 3.Técnicas para dejar el tabaco 4.Información sobre medicamentos 5.Materiales educativos de autoayuda 6.Referir a clases para dejar el tabaco ¡Felicidades!

11 Averiguar SI LA PERSONA USA TABACO O NO 1. Todos los pacientes 2. Ej. Incluir pregunta en el historial médico 3. En cada visita/encuentro de seguimiento

12 Aconsejar BUSCAR AYUDA PARA DEJAR DE USAR TABACO  Ofrecer información clara y relevante para la persona sobre los riesgos de seguir usando tabaco y los beneficios de dejarlo  Reconocer posibles obstáculos que la persona puede enfrentar al cesar

13 30DÍAS Aclarar SI ESTÁ DISPUESTO A DEJAR DE USAR TABACO EN LOS PRÓXIMOS 30 DÍAS SI ↓  Ayudarle a hacer un plan para cesar NO ↓  Motivarle a tomar la decisión en el futuro

14 Para Aumentar la Motivación RELEVANCIA: consejos personalizados RIESGOS: delinear riesgos de continuar fumando RECOMPENSAS: delinear los beneficios al cesar OBSTACULOS: identificar barreras para cesar REPETICION: reforzar el mensaje de motivación en cada visita.

15 Balance Decisional Aspectos positivos de fumar Beneficios de cesar Aspectos negativos de fumar Obstáculos para cesar Razones para hacer un cambio Razones para NO cambiar

16 Ayudar EN INTENTO DE CESACIÓN  Escoger una fecha para dejar el tabaco  Pedir apoyo a familiares y amigos  Ofrecer materiales educativos  Usar técnicas para dejar el tabaco  Dar información sobre medicamentos  Referidos a programas de cesación

17 Arreglar INTERVENCIONES DE SEGUIMIENTO  Seguimientos - Próximas visitas - Llamadas telefónicas - Comunicación vía correo **Son importantes en fecha cercana al día de cesación escogido por el paciente  Realizar referidos apropiados

18 Línea de Cesación de Puerto Rico (Puerto Rico Quitline)

19 “Proactive smoking cessation quitlines are a highly effective means of helping large numbers of individuals quit smoking. A meta-analysis revealed that quitline counseling increased smokers’ chances of long-term abstinence by approximately 30%.” National Action Plan for Tobacco Cessation

20 TratamientoEfectividadAlcance Potencial Impacto Intensivo Grupal40%10%4.0% Consejería Telefónica 15%50%7.5% ¿Cómo optimizar el impacto? Impacto = efectividad + alcance Presentación Dr. Curry, Cumbre de Tabaquismo 2006

21 Vieques Isabela Moca San Sebastián Mayagüez Quebradillas Camuy Hatillo Lares Utuado Arecibo Aguadilla Barceloneta Manatí Jayuya Ponce Peñuelas Guayanilla Yauco Sabana Grande San Germán Hormigueros Cabo Rojo Lajas Guánica Villalba Juana Díaz Orocovis Coamo Santa Isabel Salinas Aibonito Barranquitas Guayama Cayey Cidra Comerío Naranjito Caguas Aguas Buenas Moróvis Vega Baja Vega Alta Dorado Toa Baja Corozal Toa Alta Bayamón Cataño Guaynabo San Juan Trujillo Alto Gurabo San Lorenzo Carolina Loíza Juncos Las Piedras Río Grande Luquillo Naguabo Fajardo Yabucoa Humacao Patillas Rincón Canóvanas Culebra Las Marías Maricao Maunabo Ceiba Adjuntas Aguada Arroyo Añasco Ciales Florida Participantes 91+ 61-90 31-60 21-30 0-20

22 NUEVO ACERCAMIENTO Averigue si fuma Aconseje dejar de fumar Conecte con programa de cesaci ó n

23 Formas de Referido Vía Fax

24 Intervenciones a Nivel de Sistemas

25 Esfuerzos para aumentar las intervenciones en el control de tabaco Tradicionalmente: Clínico Actualmente: Administradores de Servicios de Salud Aseguradoras Proveedores Otros (Fiore, Bailey, Cohen, et al., 2000)

26 Esta ampliación del enfoque se debe a: 1. Esfuerzos dirigidos individualmente NO han traido los frutos esperados. 2. Más de 1/3 de los fumadores NO se les aconseja dejar de fumar. 3. Muchos pacientes reciben sus tratamientos en un ambiente de cuidado dirigido (por lo que otras restricciones influyen en el cuidado de salud). (Fiore, Ja é n, Baker, et al., 2008)

27 Importancia de nuevo enfoque: Organizaciones pueden desarrollar e implementar normas, protocolos y sistemas de apoyo que redunden en que el control del uso del tabaco sea parte integral del cuidado de salud. (Fiore, Ja é n, Baker, et al., 2008)

28 Costo-efectividad de las Intervenciones de Cesación Clínica y económicamente efectivos Comparable con la de intervenciones médicas de rutina, e intervenciones preventivas

29 Desafortunadamente … 1. 39% de las organizaciones de cuidado dirigido han implementado parcialmente el tratamiento de dependencia a tabaco seg ú n las gu í as establecidas. 2. 2. Solo 9% los han implementado totalmente. (Fiore, Bailey, Cohen, et al., 2000)

30 Políticas institucionales que facilitan la sistematización de cambios: Estrategia #1 1. Implementar un sistema de identificación de usuarios de tabaco. Tener pregunta especifica en historial medico sobre “status” de fumador (ej. nunca, en el pasado, actualmente) Preguntar a CADA paciente, en CADA visita (Fiore, Bailey, Cohen, et al., 2000)

31 Estrategia #2 Proveer educación, recursos, y retrocomunicación para promover intervenciones por los proveedores/clínicos. Proveer conferencias, talleres que capaciten a los clínicos en intervenciones efectivas con fumadores Proveer al fumador medicamentos apropiados, material educativo e información sobre recursos externos Documentar/reportar el tx. recomendado Evaluar destrezas de identificar, documentar y tratar ptes. que usan tabaco (ej. auditoria de expedientes, discusion de casos, autoreporte del pte.) Comunicar al clinico la evaluacion de su ejecucion.

32 E strategia #3: 3. Asignar el personal para proveer el tratamiento de tabaco, y evaluar el resultado de estas intervenciones en las evaluaciones de desempeño de personal. Orientar al equipo sobre la importancia de intervenir con usuarios de tabaco Designar un coordinador de servicios y delinear sus responsabilidades (ej. orientación sobre farmacos) Comunicar a cada miembro del equipo sus responsabilidades para con los pacientes usuarios de tabaco. Incluir esta discusion en los adiestramientos a nuevo personal.

33 Promover políticas en los hospitales que apoyen y provean servicios para la dependencia a tabaco en TODOS los pacientes hospitalizados Sistema para identificar y documentar usuarios de tabaco Clinico que provea los servicios de consulta Ofrecer el tratamiento a todos los pacientes hospitalizados que utilicen tabaco Reembolsar a los proveedores que ofrezcan estos servicios Estrategia #4:

34 E strategia # 4 (cont): Expandir los formularios en el hospital para incluir medicamentos aprobados por FDA para dependencia a tabaco Asegurar cumplimiento con las regulaciones de JCAHO que requiere que todas las secciones del hospital sean “libre de humo” Educar al equipo sobre el uso de los medicamentos de “primera-línea”, los cuales se usan para reducir síntomas de retirada, aun cuando la persona no este tratando de dejar de fumar.

35 Estrategia #5: Incluir los tratamientos de dependencia al tabaco como servicios pagados por las cubiertas de las aseguradoras. Incluir tx para dependencia a tabaco (farmacoterapia y consejeria) como parte de los servicios básicos de un plan de salud. Educar a los asegurados sobre este servicio y animarle a utilizarlo.

36 Estrategia #6: Remunerar a los clínicos y especialistas por dar servicios efectivos de tratamiento de dependencia al tabaco e incluir estas intervenciones como una tarea definida de los proveedores. Incluir tx. de tabaquismo como un servicio a ser pagado. Informar a los clínicos que le será rembolsado el dinero Incluir estas intervenciones en la descripción de tareas y evaluaciones de desempeño del clínico

37 Cubierta médica para Servicios de Cesación Un ejemplo reciente de Intervención Sistémica para promover cesación entre jóvenes y adultos

38 Aumentar la Cubierta Médica para Servicios de Cesación Estrategia recomendada por la Guía de Servicios Preventivos Comunitario y Guía Clínica Práctica. Literatura reporta que el incluir cubierta completa o parcial de medicamentos aumenta el % de pacientes que utilizan farmacoterapia y aumenta la abstinencia. La cubierta completa produce la más alta utilización de NRT, aumenta el # de intentos y lleva a la mayor reducción general en la prevalencia de uso de tabaco.

39 Ley 21: Cubierta Médica para Cesación La ley estipula que, “las organizaciones de seguro [sic, servicios] de salud, según definidas en el Artículo 19.020 del Código de Seguros de Puerto Rico, incluirán como parte de su cubierta, si media justificación médica, según los criterios establecidos en el protocolo creado en virtud de esta Ley, la prestación de servicios, incluyendo medicamentos a sus suscriptores que requieren tratamiento al uso y dependencia al tabaco y sus derivados, hasta un máximo de cuatrocientos (400) dólares anuales por suscriptor.”

40 Ley 21: Cubierta Médica para Cesación Quedará a la discreción de las organizaciones de servicios de salud el por ciento de la cubierta destinado tanto para consejería como para farmacia. Se recomienda que en aquellos pacientes que no cuenten con cubierta de farmacia, el 100% se destine a consejería. La cantidad máxima cubierta no necesariamente cubre la cantidad total del tratamiento, por lo que puede conllevar pago de deducible o co- pago.

41 Se crea bajo la Ley # 21 Establece las guías básicas del tratamiento para el Uso y Dependencia a Tabaco

42 Capacitación Médicos/dentistas y sicólogos clínicos: Se recomienda, pero no se exige bajo este protocolo, que los médicos/dentistas y sicólogos clínicos obtengan créditos de educación continua (4 créditos) en intervenciones breves para la cesación de fumar. Dicha actividad educativa deberá incluir información consistente y con base científica que le permita ejecutar intervenciones mínimas y breves de cesación de uso de tabaco y documentar la intervención. proveer la información para entender la complejidad de la dependencia al tabaco y la oportunidad de practicar las destrezas necesarias para realizar intervenciones mínimas y breves.

43 Capacitación (cont.) Intervenciones intensivas: Los médicos/dentistas y sicólogos clínicos deberán contar con una Certificación de Especialidad en Tratamiento de Dependencia al Tabaco de 50 créditos o más. Otros profesionales de la salud: Los créditos de educación continua (8 créditos) necesarios para la prestación de intervenciones breves para la cesación de fumar, bajo la supervisión de un médico/dentista o sicólogo clínico, deberá incluir herramientas para intervenir con los usuarios de tabaco, incluyendo personas que aún no están muy motivadas y por consiguiente no consideran la alternativa de cesar en la utilización del tabaco.

44 Certificado de Especialidad en Tratamiento de Dependencia al Tabaco: Los profesionales de la salud que posean un Certificado de Especialidad en Tratamiento de Dependencia al Tabaco podrán ofrecer servicios de intervención intensiva a la dependencia de tabaco, bajo la supervisión de un médico/dentista o sicólogo clínico. La certificación deberá constar de al menos 50 créditos e incluir: enfoque en destrezas para tratar efectivamente la dependencia al tabaco, información en el consumo de tabaco en Puerto Rico, obtención de conocimiento en evaluación, planificación, intervenciones de base científica, entre otros.

45 Proyecto para Promover la Cesación del Uso del Tabaco en Puerto Rico “ Outreach Program ”

46 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROGRAMA  Desarrollar alianzas entre PRCC, MDACC y otras organizaciones en PR para demostrar que es factible colaborar en:  futuros estudios de investigación  ofrecimiento de servicios de salud  Aumentar la utilización de la Línea de Cesación de Puerto Rico ¡Déjalo Ya! (PRQ)  Recolectar datos del PRQ que ayude a determinar la población servida y la necesidad de futuros esfuerzos

47 Tres dimensiones del éxito Resultados ProcesosRelaciones

48 Importancia de las Colaboraciones Ninguna organización por sí misma puede hacer todo el trabajo que necesita hacerse. Podemos tener más poder cuando trabajamos juntos que cuando trabajamos separados. Podemos unir los mensajes y actuar con una sola voz. Esfuerzos combinados permiten compartir recursos y maximizar la infraestructura. El proceso de aprendizaje colaborativo es tan importante como el plan.

49 Colaboradores del Proyecto ► Comunitarios ► Cuidado de Salud ► Sistema de Educaci ó n y Universidades ► Organizaciones Juveniles ► Gobierno ► Instituciones Privadas ► Media

50 Objetivos Específicos del Nuevo Programa Mantener, fortalecer y ampliar una red para el control del cáncer en Puerto Rico. Evaluar las necesidades y los recursos disponibles Aumentar la capacidad de organizaciones comunitarias y de proveedores de servicios de salud para desarrollar e implementar programas para disminuir las desigualdades en el uso de tabaco y en el cáncer de seno y cuello uterino.

51 Objetivos Específicos (cont.) Desarrollar e implementar estrategias para mantener las actividades de la red, y diseminar esfuerzos más allá del periodo de este programa. Evaluar el impacto del programa en reducir el uso de tabaco en PR y aumentar los cernimientos de cáncer de seno y cuello uterino, y aumentar el uso de la vacuna de VPH

52 ¿Qué puede hacer usted para lograr un Puerto Rico Libre de Tabaco? Logre que su organización apoye estos esfuerzo al promover la Prevención y Cesación de Uso de Tabaco Continúe capacitándose en el tema de tabaquismo Forme y fomente las alianzas con los sistemas de salud, grupos comunitarios y organizaciones profesionales y de negocios para que entre todos podamos divulgar, impulsar y promover los cambios en cuanto a normas y políticas orientadas al tabaco

53 “If we do not act decisively, a hundred years from know our grandchildren and their children will look back and seriously question how people claiming to be committed to public health and social justice allowed the tobacco epidemic to unfold unchecked”. Dr. Gro Harlem Bruntland former director of WHO A Report of the Surgeon General, 2001

54 REFERENCIAS CDC, Key Outcome Indicators for Evaluating Comprehensive Tobacco Control Programs, Mayo 2005 Fiore MC, Jaén, CR, Baker, TB, et al., Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, May, 2008.