Análisis de Causa Raíz y Acción Correctiva (RCCA)

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1 Análisis de Causa Raíz y Acción Correctiva (RCCA)

2 PREVENCION , Objetivo del RCCA La resultante del análisis RCCA es la
La intención de este curso es dar un lenguaje común y los métodos adecuados para entender este proceso de análisis. Esta práctica nos ayudará a prevenir defectos de partes, discrepancias con los requerimientos. La resultante del análisis RCCA es la PREVENCION , prevención de recurrencia y de nuevos problemas.

3 INTRODUCCION El análisis de causa raíz y acción correctiva (RCCA) es un proceso para: encontrar las verdaderas causas de los eventos, identificar acciones correctivas que resuelvan en forma definitiva el problema a tratar. Este proceso de análisis aplica para resolver cualquier problema que se tenga ya sea en trabajo, con clientes, investigación de accidentes o hasta en la casa.

4 ¿Qué es RCCA? R C A orrective Acción ction Correctiva oot Causa
ause & Raíz y orrective Acción ction Correctiva Es un proceso para encontrar las verdaderas causas de los eventos, para luego identificar acciones que resuelvan en forma definitiva el problema a tratar. R C A Beneficios de RCCA Reducción de Costos de Pobre Calidad (scrap, retrabajo, NCMR’s, CAR’s, garantías del cliente (RMA’s), Cortos, tiempo de espera del cliente, etc). Mejora Continua. Reducción del Valor no agregado al producto.

5 Y NO SOBRE SUPOSICIONES !
ANTES DE INICIAR ! El éxito de RCCA depende de considerar lo siguiente: La opinión del personal + cercano al problema. Desglozar el problemas para encontrar todas las causas que lo componen. Y por último: ACTUAR SOBRE HECHOS Y NO SOBRE SUPOSICIONES !

6 Suponiendo hechos

7 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
PASO 1: El Evento: Es el suceso “ No deseado” tales como: Defecto en el Producto, Proceso fuera de Control, Hallazgo de Auditoría (Int ó Ext) La descripción de un Evento por escrito debe ser: Corto, simple, conciso, enfocado a un problema específico. No debe contener: No dice lo que se cree causo el evento No establece que hacer después No explica ó justifica el evento * NOTA: Un evento no siempre es presenciado. A menudo los efectos ó resultados del evento son las únicas cosas presenciadas.

8 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
PASO 2: Formar el equipo Al formar el equipo debemos considerar a la personas que:  Tienen el problema (equipo directo/natural)  Son responsables de áreas, equipo, proceso y personal (equipo directo/nat)  Puedan ayudar con el análisis RCCA (equipo indirecto/calificado)

9 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
PASO 3: Plantear el problema Plantear el problema es poner el problema en forma de pregunta (Porque?) para ello necesitamos: Entender el Problema Identificar si hay más de un Problema Mantenerlo Sencillo Haz el planteamiento sencillo, conciso y enfocado en un solo problema. Si no puedes describirlo de una manera sencilla, entonces aún no entiendes el Problema. Recuerda

10 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
Ejemplo EVENTO: Durante la tarde del Sábado se escucho un ruido fuerte en la sala. Se encontró la ventana principal de la sala quebrada. La hija era la única persona en la habitación. Nadie salió lastimado. CUAL SERIA LA PREGUNTA DEL EVENTO ? PREGUNTA DEL EVENTO: Porque se quebró la ventana?

11 toda la información necesaria para el proceso de análisis RCCA !
PASOS PARA EL ANALISIS RCCA PASO 4 PASO 4: Métodos de recolección de datos Los datos tienen un cierto período de vida para estar a la mano. Entre más te esperes, más difícil es conseguir buenos datos. * Trata siempre de ir a la escena y tomar nota de quién esta presente, qué está en el lugar, cuándo ocurrió el evento y dónde. Trata de recuperar tanto como sea posible de la escena. El objetivo es tener toda la información necesaria para el proceso de análisis RCCA ! En el Ejemplo anterior, que datos necesitamos recolectar ?  Pregunta del Evento: Porque se quebro la ventana ?  Datos a Recolectar: - Hay alguna piedra u objeto alrededor de la ventana rota ? - Como explica el evento la hija ? - Quien estuvo presente ? - Hay testigos ? - Cuando sucedio ? - Que escucharon ?

12 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA CHECKLIST para un RCCA efectivo
Donde sucedió el evento? Quienes estuvieron involucrados en el evento? Había visitas? Quienes lo presenciaron? Quien mas conoce la situación? Cuando sucedió? En que turno; a fines mediados-o principios de mes? Hora? Como eran las condiciones había en el ambiente? Condiciones del área de trabajo? Cuales instrucciones verbales tenia el operador? Que documentación le indicaba su trabajo? Eran las instrucciones claras y entendidas por todos? Que equipo se utilizo? Cual se recomienda? Esta dañado el equipo? Funcionaba correctamente el equipo? Podemos apreciar aun la discrepancia en las partes dañadas? Hay evidencia de lo que sucedió? Hay algo nuevo en el área, en el proceso, en las partes, en el personal, en el método de trabajo? Que tan reciente es el último cambio? Ha sucedido algo similar a esto antes? A alguien mas le ha sucedido?  Información a considerar Lugar, Nombres, Tiempo, Condiciones, Instrucciones, Equipo, Evidencia Física, Cambios Recientes y Otros Eventos Similares.  Métodos para recolectar datos Fotografías Entrevistas Preservación de Evidencia

13 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
PASO 5: Análisis de los Datos Es el examen de la información recolectada para identificar los factores que afectaron el evento y sus distintas causas. "Correr, al igual que el resolver problemas, es un proceso natural que todos aprendemos conforme lo hacemos." Las causas pueden ser: directa, contribuyente y raíz. Y es muy importante distinguirlas !  Causa Directa Es la causa que resulto directamente del evento (1er Porque).  Causa Contribuyente Es la causa que contribuyo para un evento pero, que por sí misma, NO causaría el evento.  Causa Raíz Es la razón fundamental del evento, que si es corregida, evitará la recurrencia del Evento.

14 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
PASO 5: Análisis de los Datos Evento CAUSA DIRECTA Contribuyente RAIZ En el Ejemplo anterior, cuales son las causas ?  Pregunta del Evento: Porque se quebro la ventana ?  Datos a Recolectar: - Hay alguna piedra u objeto alrededor de la ventana rota ? Se encontró un casquillo de bala - Quien estuvo presente ? La hija - Cuando sucedió ? Sábado 5 pm aprox - Hay testigos ? Vecinos - Que escucharon ? Un disparo de bala - Como explica el evento la hija ? Se le cayó la pistola, se disparó y quebró la ventana.  Causa Directa: La pistola se disparó contra la ventana. Causa(s) Contribuyente: A la hija se le cayó el arma. La hija tomo la pistola sin permiso. La hija tenia curiosidad tras encontrarla.  Causa Raíz: El papá dejo la pistola sobre la mesa.

15 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
Tan solo preguntar PORQUE ? La mayoría de los problemas, pueden ser manejados usando el método del “Porque-Porque”. Trabaja hacia atrás desde un evento hasta una causa. Replantea la causa en forma de pregunta y encuentra la causa otra vez. Continúa así hasta que tengas éxito. El secreto son las cadenas ! EJEMPLO: No llegó a tiempo al trabajo PORQUE? Evento El carro no encendió... PORQUE? Causa Directa La batería estaba muerta… PORQUE? Causa Contribuyente La luz interior del auto permaneció prendida toda la noche… PORQUE? Causa Contribuyente Los niños jugaban en el carro, y dejaron la puerta entreabierta. Causa Raíz

16 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
Causas Comúnes: Error del Operador: Se usa muy a menudo, usualmente como la SALIDA FACIL. Culpar al operador normalmente significa que detuviste la búsqueda de la causa demasiado pronto. * NO DEJES QUE SE CONVIERTA EN ALGO PERSONAL. Lo que realmente se quiere saber es: Qué paso ? y no Quien lo hizo ? Instrucciones inadecuadas: Eran las instrucciones claras, completas, precisas y entendidas por el usuario ? Herramientas inadecuadas: Estaban disponibles herramientas (Fixtures, Equipo de Medición, Plantillas, Maquinas) correctas y necesarias? Entrenamiento Inadecuado: Fue el entrenamiento completo y adecuado para el tipo de trabajo ? Fue entendido por todos? Metas NO claras: Han sido las metas e instrucciones claramente establecidas dentro del ambiente de trabajo? Se le ha dado al operador una expectativa que no puede llegar a cumplirse.

17 * Pon atención a las causas que se presenten frecuentemente . . .
PASOS PARA EL ANALISIS RCCA PASO 5 * Pon atención a las causas que se presenten frecuentemente . . . para atacar el mayor numero de problemas a la vez.

18 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
PASO 6: Solución Acción Correctiva: Es un conjunto de acciones (correctiva inmediata y preventiva) planeadas e implementadas con el propósito de resolver permanentemente un problema. * Nota: Rara vez compuesta de una sola acción.  Acción Inmediata: Es la acción tomada para corregir ó mejorar el evento, mediante el cambio de la causa directa. AC INMEDIATA cambia la causa directa y efecto  Acción Preventiva: Acciones tomadas que evitan la recurrencia de la condición observada en el evento (Acción Correctiva de la Causa Raíz). AC PREVENTIVA elimina las causas contribuyentes y raíz Las personas rutinariamente se detienen en las acciones específicas y rara vez llegan a las preventiva.

19 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA PASO 6: Solución
Recapitulando el ejemplo mencionado: Evento: El Sábado se encontró la ventana principal de la sala quebrada. Pregunta del Evento: Porque se quebro la ventana ? Datos a Recolectar: - Hay alguna piedra u objeto alrededor de la ventana rota ? Se encontro un casquillo de bala - Quien estuvo presente ? La hija - Cuando sucedio ? Sábado 5 pm aprox - Hay testigos ? Vecinos - Que escucharon ? Un disparo de bala - Como explica el evento la hija ? Se le cayó la pistola, se disparó y quebro la ventana. Causa Directa: La pistola se disparó contra la ventana. Causa(s) Contribuyente: La hija tomo la pistola sin permiso. A la hija se le cayó el arma. La hija tenia curiosidad tras encontrarla. Causa Raíz: El papá dejo la pistola sobre la mesa. * Es importante recordar que: “La acción inmediata no elimina recurrencia”  Información Faltante: Efecto= Ventana quebrada. La Acción Inmediata que corrige la Causa Directa: Se le quito la pistola a la hija. La Acción Inmediata que corrige el Efecto: Reparar la ventana (efecto). La Acción Preventiva que corrige la Causa Raíz (y Contribuyentes): Se guardo la pistola bajo llave y se le explico la importancia.

20 Se guardo la pistola bajo llave y se le explico la importancia.
PASOS PARA EL ANALISIS RCCA PASO 6: Solución La Acción Preventiva que corrige la Causa Raíz (y Contribuyentes): Se guardo la pistola bajo llave y se le explico la importancia.

21 Los Moscos son atraídos por la luz
Caso Real: La piedra en el edificio de Jefferson Memorial deteriora o se derrumba debido a los lavados frecuentes de la piedra. ¿Porque? Por que había mucho excremento de pájaro. Pájaros Las primeras preguntas usualmente son mas obvias y superficiales; las ultimas siempre son mas substanciales. “¿porque?” Araña Key learning – The 5 why’s – what level to get to – past symptoms to actionable causes. Whether you use a Fishbone or a Why-Because Diagram, the logic (steps 1–5) will be the same. One of the contributors to NOT being able to sustain the gains and team’s extended timelines is moving on to root cause verification before checking the logic of your analysis. Potential root cause identification logic: Ask “Why?” 3–5 times from the problem statement. Is the potential root cause “actionable”? Reverse logic from potential root cause to the problem statement by asking “Can Cause?” Check logic from potential root cause to problem statement. Is there still a cause-and-effect relationship? Does your potential root cause identify one solution? Identify the deficiency, rather than the solution. After you have checked the logic and identified all the potential root causes, then identify the most likely root causes and circle or cloud them—the last element in the chain you identified. (Hint: Sometimes the causes most repeated are a good place to start your verification of potential root causes.) Setup – Instructions – Transition – How far down do we go? “¿por qué?” Moscos “¿por que”? Ritual de apareamiento al anochecer Los Moscos son atraídos por la luz “¿por qué? La solución fue retrasar la iluminación del edificio una hora. Haciendo esto se redujo la población de los mosquitos en el 90%. Por consiguiente, hay menos arañas, menos pájaros y menos lavados.

22 Ejercicio Formar equipos de 4 personas minimo.
El instructor les marcará el problema. Definir quién sera la persona a entrevistar (involucrada directamente en el problema), y un vocero del equipo.

23 PASOS PARA EL ANALISIS RCCA
PASO 7: Evaluación Después de que las acciones hayan sido implementadas se debe asegurar:  Mediciones de la Efectividad: Son los criterios usados para evaluar si las acciones correctivas lograron el resultado deseado.  Seguimiento: Es una revisión para determinar si las acciones correctivas han sido efectivas en prevenir la recurrencia.  Estan funcionando las Acciones Correctivas? NO: Reevaluar la cadena de causas y las acciones correctivas. SI: El circulo esta cerrado! Durante la Evaluación: Es muy importante identificar si despues del proceso RCCA, se propone una acción correctiva es distinta a la implementada, se tiene que: hallar el porqué y si son mejores ó mas completas, hay que documentarlo.

24 Gracias por su atencion !
Ahora si . . . estamos listos ! ! ! Gracias por su atencion !