FIBROMIALGIA “Una epidemia oculta de dolor” Dr Guillermo Marillet

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1 FIBROMIALGIA “Una epidemia oculta de dolor” Dr Guillermo Marillet
Hospital Municipal San Andres de Giles (Bs As)

2 Concepto Diagnóstico La FM es una enfermedad dolorosa crónica no localizada, benigna, reumática extraarticular ACR: American College of Rheumatology Historia de Dolor difuso crónico de mas de 3 meses de duración. 11 o más de 18 puntos sensibles (Tender point) positivos No evidencia clínica de otra enfermedad. Exámenes bioquímicos y radiología normal. S 88.4% E 81.1%

3 Aspectos Históricos Gowers 1904: Sensibilidad local y durezas de fibras musculares. Albee Fibrositis. Ateindler 1931 Dolor miofascial y puntos dolorosos gatillo o trigger point. Scwartz Inactivación de TP con procaína local. Bennet R, Textbook of Rheumatology : capítulo de FM ACR: American College of Rheumatology; 1990 Criteria for classification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria comitee. Arthitis Rheumatology. 33: ,1990 O.M.S 1992 ICD 10: M 79.0

4 Síntomas Cardinales DOLOR (100%) RIGIDEZ HINCHAZON SUBJETIVA
FATIGA MATINAL O DIARIA PARESTESIAS ALTERACIONES DEL SUEÑO

5 Síndromes Asociados Cefaleas Ansiedad Colon irritable Depresión
Síndrome uretral Disfunción TM Dismenorrea Mareos Hiperprolactinemia Síndrome de fatiga crónica Raynaud Síndrome de piernas inquietas Túnel carpiano Toracalgia

6 Perfil Psicológico Baja tolerancia a la frustración Hipervigilancia
Depresión Desesperanza Introvertido Perfeccionista

7 Magnitud de la Enfermedad
4% incidencia poblacional. 10 años promedio de retardo diagnóstico. Prevalencia 8 a 1 (mujeres). Amplio desconocimiento en pregrado y en la comunidad médica. 13% consultas clínicas. 19% consultas reumatológicas. 21% compensación económica. 50% en algún momento dejan de trabajar.

8 Diagnóstico Diferencial
Enfermedades reumáticas; Polimialgia. E.T.C. Miopatías. Infecciosas: Síndrome postviral. Enfermedades neurológicas: Parkinson. Miastenia.Esclerosis Multiple Síndrome miofascial. Neoplasias. Enfermedad Psiquiátrica.

9 Fisiopatologia “Alteración de mecanismos de percepción del dolor de origen central, que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos e interpretacion anomala de estimulos nociceptivos” Ediger Goldemberg Fitter 1999

10 Fisiopatologia 1 Opioides Endógenos Muscular
La sensibilización central nociceptiva se debería a un recambio de opioides endógenos incrementadas . Esto llevaria a desensibilización de receptores opioides con falla de inhibición presináptica aferente espinal y consiguiente sensibilizacion central Muscular No se demostró incremento del estrés oxidativo Metabolismo energético normal Discretas alteraciones solo en microscopía electrónica

11 Fisiopatologia 2 Sustancia P Hormona de Crecimiento
3 veces aumentada en L.C.R. No esta baja en sangre( como en otros síndromes dolorosos crónicos) Aumento de recambio de sustancia P en L.C.R, sin diferencias de gradiente entre diferentes niveles espinales Alto flujo en núcleo caudado y tálamo, (áreas de procesamiento de nocicepción) se correlaciona con nivel alto de sustancia P central. Hormona de Crecimiento 80% se secreta en fase 4 Es crítica en función, homeostasis y reparación muscular La G.H. y péptidos relacionados están descendidas en un 67% de los pacientes Actual uso clínico en protocolos de investigación

12 Fisiopatologia 3 Serotonina Catecolaminas
Disminución de receptores de manera lineal al número de T.P Imipramina marcada muestra altas concentraciones de serotonina plaquetaria (inverso a la depresión) Precursores de serotonina en la dieta discreto pero positiva mejoría clínica 5 OH. Indolacetico bajo en L.C.R Alteración del gen transportador de 5 H.T. 75% de pacientes anticuerpos anti 5 HT. Positivos La serotonina es fundamental en la fase 4 no R.E.M del sueño cuya deprivación en sanos crea manifestaciones F.M. Catecolaminas Las drogas que inhiben la recaptacion de noradrenalina y serotonina como tramadol y A.D.T son eficaces Se constata hiperactividad simpática

13 Tender Point 1 Suboccipital 2 Cervicales Bajas 3 Trapecio
4 Superinterno Escapular 5 2do e.i a (3 cm borde esternal) 6 Epicondileos 7 Glúteo 8 Trocanter Mayor 9 Bolsa Interna Rodilla

14 Así vienen los pacientes

15 Evaluación en Estudios Clinicos
PVA Pain Visual Analog Score FIQ Fibromyalgia Impact Questionarie Numero de T.P.

16 Tratamiento No Farmacológico
Educación Ejercicios Rehabilitación Nutrición Hipnosis Acupuntura Retroalimentación Biológica Estimulación Electroencefalográfica T.E.N.S Homeopatía Fisioterapia Terapia Ocupacional

17 Tratamiento No Farmacológico

18 Medicina Complementaria
Dr Yunus: “Estimulo de Fibras A Delta inhibe la Presinapsis de Nocicepcion. (A.C.R; Fibromyalgia National Association) Dr Yunus. “Tender Point Injection are Benefical in Fibromyalgia” Journal of Musculoskeletal Pain Vol 8 (4), 2000 Terapia Neural con Procaína MESOTERAPIA Fitoterapia.

19 Tratamiento No Farmacológico
“Explicando El Iceberg” Mente Relajación Esparcimiento Meditación Yoga Psicoterapia Pensamiento positivo Ser responsable! Cuerpo Nutrición (Flavonoides vs.neurami) Higiene Sueño Aerobismo

20 Fibromialgia Secundaria

21 Tratamiento Farmacológico
AMITRIPTILINA (**) IMIPRAMINA TROPISETRON (*) A.I.N.E. ANALGESICO NO OPIOIDE, PARACETAMOL (*) ALPRAZOLAM LORAZEPAN TAURINA 5 ADENOSILMETIONINA (*) TRAMADOL (**) GUAIFENESIN CICLOBENZAPRINA (*) PRIDINOL RELAXIN G.H ANTISUSTANCIA P (*) estudios controlados,escasos (**) estudios controlados demostrativos

22 Sintesis Eficacia Farmacológica
Incrementar disponibilidad de serotonina Incrementar disponibilidad de catecolaminas Lograr este manejo de neurotransmision sin alterar aun mas la fase 4 del sueño. - Esto lo hace: cualquier A.D.T. - Sólo una benzodiacepina: Alprazolam. - Sólo un opiode: Tramadol.

23 Amitriptilina y otros A.D.T.
VENTAJAS: Amplios estudios en sindromes dolorosos cronicos y FM. en particular. Muchos años de Utilidad DESVENTAJAS: Efectos antimuscarinicos CONTRAINDICACIONES: Glaucoma. Hipertiroidismo.Ancianos.Retencion urinaria.Arritimias. Goldemgerg DL et al: A randomized controlled trial of amitriptyline and naproxeno in the treatment of patients with fibromyalgia: Arthritis Rheum; 1371,1986. Jaesccike R et al: The results of 23 N of 1 randomized controlled trials. J Rheumatol 18: , 1991

24 TRAMADOL / ACETAMINOFEN Three distinct mechanisms of action
Binding of tramadol and M1 metabolite to opioid receptors Weak inhibition or norepinephrine and serotonin reuptake ACETAMINOPHEN Proven analgesic with a central mechanism of action Possible through nitric oxide mechanism Bennet R et al; Efficacy of tramadol treatment of fibromyalgia syndrome: a multicenter randomized controlled study. Arthritis Rheum :112 27% vs 57%

25 Most common adverse events (WHO_ART preferred terms reported in one of the treatment groups by al leats 5% of the patients). Preferred Term (%) Náusea Vértigo Constipation Somnolence Vomiting Dry Mouth Sweating Drowsiness Dizziness Pruritus Headache Any adverse event Tramadol/para 14 2 5 10 3 12 7 73 Tramadol 35 17 15 13 10 8 2 51 p value* <0.01 <0.05 * P values for adverse events are based on the normal approximation to the difference of binominal proportions without continuity adjustment

26 PUBLICACIONES CIENTIFICAS
HOSPITAL SAN ANDRES. DR. GUILLERMO MARILLET. http// publicado en Newsletters mayo 2005 /Medicina Interna/Reumatologia/ Links Facultad Medicina de La Plata  REVISIÓN DE FIBROMIALGIA: Mesoterapia, Medicina Alternativa, Antropológica escuchatoria, y algunas buenas Drogas

27 Propuesta de Tratamiento
SIEMPRE EXPLICAR EL ICEBERG “Hacer habitología-escuchatorio” CONSIDERAR FITO/MESOTERAPIA ADT (Comenzar con Amitriptilina 12.5 a 25mg o Imipramina 10 a 25 mg) TRAMADOL/PARACETAMOL: 37.5/325: 1-2 comp. hasta 8/d.