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Analgesia y anestesia obstétrica MIP Abraham Oziel Arizpe Piedra Dra. Sara Jacobo Dr. Hugo Rodríguez.

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1 Analgesia y anestesia obstétrica MIP Abraham Oziel Arizpe Piedra Dra. Sara Jacobo Dr. Hugo Rodríguez

2 Dolor Principios del Alivio del Dolor La experiencia del dolor durante el trabajo de parto es un producto altamente individual de estímulos variables que se percibe e interpreta de modo individual. Circunstancias: emocionales, motivacionales, cognoscitivas, sociales y culturales. Individualizar a las pacientes para selección de método para aliviar el dolor.

3 Métodos No Farmacológicos de Control del Dolor. desconocido El temor a los desconocido potencia el dolor Read (1944): tensión emocional intensidad del dolor. Informar a la embarazada. Lamaze Lamaze (1970) Método psicoprofiláctico (parto natural). Técnicas de apoyo psicológico y relajación: Estimula las vías inhibitorias descendentes. Baños de tina, estimulación nerviosa transcutánea y acupuntura. Especialmente útil en las primera etapas del parto. uso de analgésicos, sedantes y amnésicos. Cónyuge o familiar. Obstetra que infunde confianza Obstetra que infunde confianza.

4 Umbral al dolor Varia en cada paciente. Se cree que los niveles séricos elevados de progesterona aumentan la cantidad de endorfinas endógenas. Lo cual aumenta el umbral al dolor. Las concentraciones más altas de endorfinas se encuentran al final de la fase expulsiva.

5 Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. F ASE INICIAL DEL PRIMER PERIODO aferentes viscerales Vías aferentes viscerales del dolor entran a la médula espinal en T10- L1 (T11-T12) Dilatación cervical. Distensión baja del útero. Contracción uterina. *Las vías MOTORAS uterinas salen a nivel de T7 y T8. *Las vías sensoriales viscerales del útero, cuello y la porción superior de la vagina G ANGLIO DE F RANKENHÄUSER (por fuera del cuello uterino) Plexo pélvico Plexos iliacos internos medio y superior cadena simpática lumbar y torácica inferior Médula: niveles vertebrales T12-L1.

6 Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto: D ERMATOMOS.

7 Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. F ASE TARDÍA DE 1 ER PERIODO Y 2 º PERIODO aferentes viscerales y somáticas Vías aferentes viscerales y somáticas del dolor (N. pudendo) entran a la médula espinal de S1-S5 (S2-S4). Contracción uterina Distensión y estrechamiento de las estructuras pélvicas (peritoneo pélvico, fascia, ligamentos y músculos). Presión de los nervios lumbares.

8 Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. TERCER PERIODO Las causas son las mismas que en el segundo periodo. Es usualmente bien tolerado con el alumbramiento espontáneo La analgesia puede ser necesaria para la extracción manual de la placenta.

9 Sedación sistémica

10 Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto AgenteDosis usual Frecuenc ia InicioVida media neonatal Meperidina* 25 a 50 mg (IV) 50 a 100 mg (IM) 1 a 2 h 2 a 4 h 5 min 30 a 45 min 13 a 22.4 h 63 h xa metabolitos activos Fentanilo 50 a 100 μg (IV) 1 h1 min5.3 h Nalbufina 10 mg (IV o IM) 3 h 2 a 3 min (IV) 15 min (IM) 4.1 h Butorfanol 1a 2 mg (IV o IM) 4 h 1 a 2 min (IV) 10 a 30 min (IM) Se desconoce Similar a la de la nalbufina en adultos Morfina 2 a 5 mg (IV) 10 mg IM) 4 h 5 min 30 a 40 min 7.1 h American College of Obstetricians and Gynecologists (2002b) *DEMEROL: El más utilizado.

11 Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto Meperidina (Demerol®) El más utilizado. Es más efectivo en las etapas iniciales del trabajo de parto. Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la aplicación IM. Puede suprimir la respiración en RN (Tx Naloxona). : hipotensión ortostática, náusea y vómito. Su uso también se ve reflejado en calificaciones neuroconductuales anormales. (APGAR) = Efectos adversos.

12 Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto Narcóticos pueden causar depresión respiratoria en el RN Antagonistas de los narcóticos: NALOXONA NALOXONA: 5% de los pacientes Desplaza el narcótico de los receptores específicos en el SNC No se han reportado efectos adversos. Su vida media es menor que la mayoría de los narcóticos.

13 Anestesia Local

14 Se puede realizar de dos formas: Anestesia profunda Se anestesian las ramas de los nervios abdominogenital menor y genitocrural, que proporcionan ramas sensitivas a una parte de la vulva Anestesia superficial Mediante pulverización, con anestésico local.

15 Anestesia profunda Técnica Con aguja intramuscular, se punciona en el lado donde se tiene intención de practicar el corte o la sutura, junto a la horquilla vulvar y siguiendo la dirección de los labios mayores. Tras aspirar previamente, se van inyectando de 5 a 10 ml de solución de su anestésico de preferencia. Mientras se va retirando la aguja hacia el exterior. Desde ese mismo punto de punción, ya infiltrado, se dirige ahora la aguja en dirección horizontal y pararrectal, para anestesiar el elevador del ano, inyectando otros 5-10 mm de anestésico.

16 Anestesia superficial Se consigue una disminución de los dolores producidos por el paso de la presentación fetal, al final del parto. Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador habrán de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del expulsivo, unas pulverizaciones como máximo sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el exterior del perineo y vulva. La dosis total será de 400 mg de lidocaína.

17 Anestesia superficial Esta técnica no resulta apropiada para realizar episiotomía o suturas; sin embargo, pueden suturarse pequeños desgarros perineales después de una nebulización sobre la herida. En este caso es útil también el uso del frío como analgésico, (cloruro de etilo en vaporizaciones).

18 Dosis máximas Lidocaína 7 mg/kg de peso (Standard 300mg) Bupivacaína 2-3 mg/kg de peso (Standard 175mg) Clorprocaína 20 mg/kg de peso (Standard 1000mg)

19 Toxicidad en el SNC Vértigo, tinitus, sabor metálico y parestesias de lengua y boca Conducta alterada, fasciculación muscular y excitación Convulsiones y Pérdida del estado de alerta Hipoxia y Ac Láctica maternas Desaceleraciones tardías o bradicardia persistente

20 Toxicidad cardiovascular Aparecen después de las manifestaciones de toxicidad en SNC. Hipotensión: Decúbito lateral: evita compresión aortocava. Cristaloides (1000 cc) + Efedrina. HAS + TQ Hipotensión y Arritmias Riego uteropla- centario Riego uteropla- centario+ Sufrimiento fetal.

21 Anestesia Regional

22 BLOQUEO PUDENDO (técnica) Aguja de 15 cm y calibre 22, sobresale 1.0 a 1.5 cm más allá de su punta a través del introductor. Extremo del introductor en mucosa vaginal por debajo de la espina ciática. Se empuja aguja y se infiltra 1 ml de lidocaína al 1%. Se avanza hasta que toca el ligamento sacrociático menor y se infiltra con 3 ml. Se avanza y perfora el tejido y se infiltran 3 ml. Se retira la aguja.

23 Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO (técnica) Se inserta aguja a través de la mucosa y se infiltran 10 ml. Se repite en el lado contralateral. De 3 a 4 min posteriores: Se logra el bloqueo de la porción inferior de la vagina y posterior de la vulva.

24 Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO Ventajas Bien aplicada la absorción sistémica es muy pequeña. Existen pocas posibilidades de que el fármaco afecte al feto. Fácil aplicación??? Desventaja: se necesitan conocimientos de anatomía básica…

25 Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO Complicaciones Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV. Hematoma, por perforación vascular. Infección grave en el sitio de inyección. Diseminación a: Musculatura glútea Espacio detrás del músculo psoas mayor.

26 Anestesia Regional

27 BLOQUEO PARACERVICAL Alivia el dolor en el 1er periodo del trabajo de parto. NO bloquea los N. pudendos internos. Lidocaína o cloroprocaína, 5 a 10 ml de una solución al 1% a ambos lados del cuello a las 3:00 y 9:00 del cuadrante del reloj. Se pueden repetir dosis. *Bupivacaína epinefrina están contraindicadas. Complicaciones: Bradicardia fetal: 15% 10 min posteriores. Dura aprox. 30 min. CAUSA? Por transporte transplacentario < riego placentario por vasoconstricción de las arterias uterinas por fármaco e hipertonía miometrial.

28 Anestesia Regional BLOQUEO PARACERVICAL Técnica: Se introduce la guía de aguja entre los dedos índice y medio de la mano derecha en dirección al fondo de saco lateral del cuello para el lado derecho de la pelvis y viceversa para el izquierdo.

29 Anestesia Regional BLOQUEO PARACERVICAL Técnica: Después de colocar el agua en la región paracervical y descartar su localización intravascular por aspiración suave se inyecta el anestésico local. Después de la inyección del fármaco, la parturienta asume la posicion de decúbito lateral izquierdo y se vigilan signos vitales por 30 minutos: Frecuencia Cardiaca. Presión Arterial. Frecuencia Cardiaca Fetal.

30 Bloqueo Paracervical. Sitios de inyección: 2 Inyecciones de 10 ml a las 3 y 9 del cuadrante del cuello. 2 Inyecciones de 10 ml a las 3 y 9 del cuadrante del cuello. Otros recomendaban 2 inyecciones de 10 ml a las 4 y 8 del cuadrante del cuello. Otros recomendaban 2 inyecciones de 10 ml a las 4 y 8 del cuadrante del cuello.

31 Anestesia Regional BLOQUEO PARACERVICAL El óptimo momento para realizar el bloqueo paracervical es la fase de aceleración del trabajo de parto. En 8 cm de dilatación aumenta el riesgo de anestésico local en la cabeza fetal. No es tan eficaz en etapas avanzadas del trabajo de parto ya que no alivia el dolor del segundo periodo. Se usa una aguja de calibre 22 de 12 a 14 cm de longitud con guía. Las guías mas conocidas son la de aguja de Kobak y la trompeta de Iova.

32 Técnica Anestésica en Bloqueo Paracervical. 12 cm 2 – 4 mm de aguja. Tope para evitar dañar estructuras adyacentes o graduar la profundidad. En Jeringa. -8 ml de Lidocaína preferentemente -2 ml de Diluyente. * No poner epinefrina.

33 Bloqueo Raquídeo Subaracnoideo

34 Anestesia Regional: B LOQUEO R AQUÍDEO (S UBARACNOIDEO ). Parto Vaginal: El nivel de anestesia se extiende hasta el dermatomo T10 (ombligo) Antes 1 L sol. cristaloide Evita hipotensión. Cesárea: Extensión de anestesia hasta dermatomo T4. Bupivacaína 10 a 12 mg o lidocaína 50 a 75 mg + Fentanilo 20 a 25 μg ( velocidad de inicio del bloqueo) + Morfina 0.2 mg (control dolor en parto y PO) Prehidratar con cc IV de Cristaloides

35 Anestesia Regional: B LOQUEO R AQUÍDEO (S UBARACNOIDEO ).

36 Complicación Raquíde a (n=N/A) Epidur al (n=N/A) Combinad a (n=N/A) Raquíde a (n=27319 ) Epidural (n=18697 ) Combinad a (n=N/A) Hipotensión* Cefalea postpunción de duramadre Prurito Bloqueo regional fallido (necesidad de GETA**) Bloqueo raquídeo alto Meningitis química o absceso o hematoma epidural *recibieron hidratación IV previa analgesia **GETA = Anestesia general endotraqueal

37 Anestesia Regional: B LOQUEO R AQUÍDEO (S UBARACNOIDEO ), C OMPLICACIONES. Hipotensión Vasodilatación: Bloqueo simpático Compresión VCI y venas adyacentes por útero. Rx: Desplazamiento del útero Hidratación IV Efedrina o fenilefrina IV en bolo.

38 Anestesia Regional: B LOQUEO R AQUÍDEO (S UBARACNOIDEO ), C OMPLICACIONES. Cefalea raquídea (postpunción de duramadre). Hipotensión intracraneal por pérdida de LCR. Prevención: agujas de Sprotte y Whitacre. Rx Rx: Hidratación Cafeína (vasconstrictor cerebral) Parche hemático epidural Convulsiones. Hipotensión intracraneal por fuga de LCR. Disfunción vesical. Meningitis.

39 Anestesia Regional: B LOQUEO R AQUÍDEO (S UBARACNOIDEO ), C ONTRAINDICACIONES Contraindicaciones absolutas de la analgesia regional Hipotensión materna refractaria Coagulopatía materna Tratamiento con heparina de bajo peso molecular en las últimas 12 h Bacteriemia no tratada Infección cutánea sobre el sitio de inserción de la aguja Aumento de la presión intracraneal por una lesión ocupativa.

40 Anestesia Regional

41 Anatomía del Espacio Epidural. Ligamento Supraespinoso Ligamento Intraespinoso Ligamento Amarillo Espacio Epidural Posterior. Ligamento Vertebral Común Posterior Núcleo Pulposo Ligamento Anular Ligamento Vertebral Común Anterior.

42 Agujas Epidurales. La aguja de Tuohy está diseñada para dismniuir al mínimo la punción de la durmadre en tanto que lleva al máximo las medidas de presión y la capacidad de dirigir el catéter. Las otras agujas disponibles en el comercio estan hecas de acero inoxidable con los siguientes elementos en porcentajes decrecientes: Hierro. Cromo. Niquel Magnesio. Molibdeno/Sílice. 1 cm. 4 cm Disponibles en longitud de 8 a 15 cm. Calibres Existen con alas o con zonas opacas y pulidas de 1 cm

43 Anestesia Regional: B LOQUEO E PIDURAL Contiene tejido areolar, grasa, linfáticos y plexo venoso interno. BEDA por ingurgitación venosa. Trabajo de parto y parto vaginal: Dermatomos T10 a S5 Cesárea: T4 a S1 Complicaciones: Bloqueo raquídeo total Analgesia ineficaz Hipotensión Convulsiones Hipertermia Infección Alteración hipotalámica Dolor dorsal

44 Procedimiento Epidural. 1.Botón cutáneo sobre el espacio intervertebral elegido y se infiltran las capas subcutáneas con aproximadamente 2 ml de anestésico.

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46 Anestesia Regional: B LOQUEO E PIDURAL E PIDURAL SIN BLOQUEO MOTOR : % Bupivacaína + dosis baja de Fentanilo. E PIDURAL SIN BLOQUEO MOTOR : % Bupivacaína + dosis baja de Fentanilo.

47 Anestesia Regional: B LOQUEO E PIDURAL Efecto sobre el trabajo de parto: Prolonga el trabajo de parto: 1 h más en la fase activa segunda fase necesidad de uso de oxitocina. NO efectos neonatales adversos. NO efecto en FCF. frecuencia de cesáreas? Contraindicaciones: Hemorragia materna presente o prevista. Infección en el sitio de punción o cerca. Sospecha de enfermedad neurológica.

48 Piel y Tej Subcutáneo. Ligamento Intraespinoso Ligamento Supraespinoso Ligamento Amarillo. Espacio Epidural Posterior.

49 Catéteres Epidurales. En la actualidad casi todos los catéteres epidurales son de calibre compuestos por: Nailon. Poliuretano. Teflon. En presencia de estiletes de alambre removibles, se aumenta el riesgo de parestesias y de punción venosa y de la duramadre.

50 Anestesia Regional TÉCNICA RAQUÍDEA- EPIDURAL COMBINADA INFILTRACIÓN LOCAL PARA LA CESÁREA

51 Farmacología del Bloqueo Regional. Los anestésicos locales administrados por vía epidural producen analgesia al inhibir la conducción nerviosa en las fibras aferentes, que transmiten estímulos dolorosos a la medula espinal. Los canales de Na son estimulados a abrirse cuando se rebasa el potencial umbral de la célula. El potencial de acción se propaga entonces a lo largo del nervio. Los anestésicos locales evitan que se rebase el potencial umbral e impiden la propagación del potencial de acción mV+ 61 mV

52 Bibliografía Bernstein P. Obstetrics. MCCQE 2000 Review Notes and Lecture Series. pp Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed pp


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