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Enfermedad renal crónica: aspectos prácticos

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Presentación del tema: "Enfermedad renal crónica: aspectos prácticos"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad renal crónica: aspectos prácticos
Dra. Mª Lledó Tàrrega Porcar R3 MFYC Tutor: Dr. Manuel Batalla Sales

2 Introducción Importante problema de Salud Pública asociado a una mortalidad prematura con importantes implicaciones sociales y económicas. Está infradiagnosticada. Afecta a > 10% de la población adulta y a > 20% de los mayoresde 60 años. Representa un factor de riesgo vascular independiente y aditivo. En España la prevalencia de un FG <60 ml/min/1,73 m2 en la población de >20 años es de 5,1%. Si consideramos la prevalencia en la población que acude a los Centros de Atención Primaria, un 21,3% tienen un FG <60 ml/min/1,73 m2. Su diagnóstico precoz es importante tanto para la prevención del deterioro de la función renal como de las complicaciones cardiovasculares que conlleva y que son responsables de la elevada morbimortalidad.

3 Definición Criterios definidos por KDOQI (2002), Kramer (2010), KDIGO (2005) y Eckardt et al (2009):  Criterios para la definición de enfermedad renal crónica (ERC): 1. Disminución de función renal: FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante = 3 meses, con o sin daño renal . 2. Daño renal durante 3 meses, definido por anomalías funcionales o estructurales del riñón, con o sin disminución del FG, que puede conducir a disminución del FG, manifestado por ambos: - Marcadores de daño renal que incluyen anomalías en la composición de: Sangre: elevación de creatinina. Orina: hematuria (macro o micro), microalbuminuria, proteinuria, cilindruria. Tests de imagen: anomalías en ecografía renal. - Anomalías patológicas (biopsia renal).

4 Causas · Etiopatología más relevante de la ERC:
Glomeruloesclerosis diabética (33%) Glomerulonefritis (19%) Vasculitis (21%) Enfermedades tubulointersticiales (4%) Enfermedades quísticas 6% Enfermedades del trasplante renal · Factores predisponentes, situaciones de riesgo aumentado: Los más frecuentes: edad avanzada, HTA, DM, historia de enfermedad cardiovascular. Otros: obesidad, dislipemia, tabaco, enfermedades autoinmunes, infecciones, litiasis renal, neoplasias, hª familiar de ERC, etc.

5 Estadios De acuerdo con el FG calculado o estimado, se clasifica en los siguientes estadios: Estadio FG (ml/min/1,73 m2) Descripción 1 ≥ 90 Daño renal con FG normal 2 60-89 Daño renal, ligero descenso del FG 3 30-59 Descenso moderado del FG 4 15-29 Descenso grave del FG 5 < 15 o diálisis Prediálisis/diálisis

6 Cribado ERC ¿A quién debemos realizarle un cribado de ERC?
HTA DM II Enfermedad cardiovascular establecida > 60 años Obesidad DM I > 5 años de evolución Familiares de 1r grado de pacientes con ER Enfermedades obstructivas del tracto urinario Tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos Factores de riesgo ECV (dislipemia, tabaco, sd. metabólico) Antecedentes de IRA Infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes, neoplasias… · ¿Qué debemos pedir? Determinación de la creatinina sérica y estimación del FG o aclaramiento de Cr según las fórmulas. Determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina. Sedimento de orina mediante tira reactiva. Ecografía renal.

7 Diagnóstico No debe basarse en una única determinación del FG y/o albuminúria y debe confirmarse su persistencia durante un período superior a 3 meses. Fórmulas de estimación indirecta del FG: MDRD y Cockcroft-Gault. - Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numérico sólo si el FG es inferior a 60 ml/min, pero no si es superior. - Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: • Peso corporal extremo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. • Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis). • Insuficiencia renal aguda. • Embarazo. • Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. En estos casos se recomienda la utilización de otros métodos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 horas) o métodos isotópicos.

8 Manifestaciones clínicas ERC
Inicio insidioso y silente, de ahí la importancia en la detección precoz y cribaje en personas de riesgo. En estadios evolucionados podemos encontrar sintomatología de: Lkl Kpkp ñkln Fase Moderada Avanzada Hidroelectrolíticas HipoCs, hiperP HiperK, ↓ bicarbonato Cardiovasculares HTA ICC, Pericarditis urémica Gastrointestinales Anorexia, náuseas, vómitos Fetor urémico Hematológicas Anemia Hemorragias, inmunodeficiencia Neurológicas Polineuropatía Encefalopatía urémica Osteomusculares Osteodistrofia renal Dermatológicas Color pajizo, prurito Hormonales H: oligoespermia, disf.eréctil M: alteraciones menstruales

9 Seguimiento en AP FG estimado MDRD (ml/min) Estadios >60 (ERC 1-2)
6 meses 4-6 meses 3-6 meses Individualizado Nefrología 1 año o no rev 1-3 meses En cada revisión en AP se recomienda: Controlar la TA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo (TA < 130/80 mmHg o < 125/75 mmHg si cociente alb/creat > 500 mg/g). Vigilar la anemia: si ERC 3-5 y Hb<11 g/dl, remisión a nefrología para estimular eritropoyesis. Revisar la medicación ajustando dosis según el FG. En ERC 3-5 no utilizar AINES, ADOs de eliminación renal y contrastes yodados. Revisar hábitos dietéticos: ERC 1-3; dietas hiposódicas en caso de HTA. ERC 4-5; recomendaciones sobre el Na, P y K. Analítica en cada revisión a partir de ERC 3: hemograma, bioquímica, cáculo de FG, orina (cociente albuminuria/creatininuria), sedimento de orina.

10 Prevención y tratamiento
Estimación regular de la función renal: descenso del FG < 2 ml/min/año. Educación para la salud: abandono del tabaco, pérdida de peso, ejercicio aeróbico, limitación ingesta alcohol, limitación ingesta de sodio. Profilaxis cardiovascular: si riesgo CV > 10 años de evolución, considerar: - tratar la dislipemia con objetivos de LDL < 100 mg/dl y colesterol total < mg/dl. Control de la HTA: cifras < 130/80 mmHg. Hiperpotasemia: evitar o suspender AINES y diuréticos retenedores de K, revisar dieta y medicación personal.

11 Fármacos nefrotóxicos
Los fármacos son responsables del 20% de los episodios de FRA. Principal causa de iatrogenia renal en los países avanzados (problema polimedicación). La administración de fármacos en pacientes con IR puede favorecer la aparición de RAM secundarias al acúmulo del fármaco o metabolitos, efectos tóxicos inesperados y/o nefrotoxicidad.

12 Fármacos nefrotóxicos (2)
Principales fármacos a vigilar en ERC: - AINES: evitar su uso en ERC establecida. “Dosis menor el menor tiempo posible”. En ancianos disminuir la dosis a la mitad. Considerar Paracetamol. Evitar asociación con fármacos que disminuyen el flujo renal (IECA, ARA-2 o diuréticos). - ADOs: Metformina 90% excreción renal, evitar uso en FG < 30 ml/min. Insulina: FG > 50% no requiere ajuste de dosis, FG 10-50% disminuir dosis en un 25%, FG < 10 ml/min dismiuir dosis en un 50%. - IECAS y ARA-2: efecto beneficioso de disminuir la proteinúria. Nefrotoxicidad directa por NTA (sobretodo si se usan con AINES y diuréticos). HiperK en 3% casos. - Antibióticos: en general no es necesario ajuste de dosis. < 1% daño renal en atb utilizados en AP. Ajuste de dosis de cefalosporinas (excreción renal 30-60%). Aminoglucósidos: ATB más nefrotóxicos (8-26%). Peor en combinación con Vancomicina. Poco usados en AP, forma tópica u oftálmica (baja toxicidad). - Nefropatía por contrastes: aumento de Cr en 0,5 mg/dl en las primeras 24 horas. 8,5% pacientes con ERC. - Espironolactona: riesgo hiperK. Monitorizar cifras K, evitar si TFG < 30 ml/min, no usar con AINES, IECA o ARA-2. - Altas dosis estatinas: estudio Dormuth 2013; > 10 mg Rosuvastatina, > 20 mg Atorvastatina, > 40 mg Simvastatina se han asociado con más episodios de hospitalización por FRA.

13 Consejos nutricionales
Grasas: mejor de origen vegetal (aceite de oliva, girasol, maíz y soja, margarina). Legumbres: están desaconsejadas por su alto contenido en proteínas y K. Frutas: hay que tener cuidado con aquellas que tienen un alto contenido en K (plátano, albaricoque, uva). Verduras: son alimentos ricos en K. Se deben dejar en remojo y utilizar la técnica del “doble hervido”. No tomar conservas. HC: limitar su ingesta si el paciente es obeso o diabético. Líquidos: ajuste por nefrólogo según grado de ERC. Sal: cocinar sin sal. Productos integrales: cuidado, alto contenido en P. Carnes y pescados: máximo 100 g al día. No tomar almíbares. No aprovechar el agua de cocción para hacer salsas o sopas.

14 Algoritmo de actuación en AP

15 ¿Cuando derivar a Nefrología?
Se tendrá en cuenta el estadio, edad, velocidad de progresión de la IR, grado de albuminúria y presencia/aparición de signos de alarma. En general: ERC ESTABLE > 70 años, ERC 1-3 estable y albuminúria < 500 mg/g, seguimiento en AP (salvo mal control de TA y resto de factores de RCV). < 70 años: - FG > 45 ml/min: remitir si albuminúria creciente o > 500 mg/g, o complicaciones (anemia, HTA refractaria). Seguimiento en AP o conjunto. - FG < 45 ml/min: remitir a nefrología. Seguimiento conjunto. Estadios 4-5: remitir a nefrología en todos los casos.

16 ¿Cuándo derivar a Nefrología?
En caso de paciente diabético, además: Albuminúria: cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la TA. Aumento de la albuminúria a pesar de tratamiento adecuado. HTA refractaria a pesar de tratamiento con 3 fármacos a dosis plenas. ERC INESTABLE ERC 4-5 (FG < 30 ml/min). Cr > 2-2,5 mg/dl. Con carácter preferente/urgente. ERC 3-4 (FG < 60 ml/min) que progrese: incremento de la Cr > 0,5 mg/dl cada 2- 3 meses. En cualquier caso: grados menores de IR con sedimentos activos (micro o macrohematúria), con manifestaciones sistémicas (fiebre, malestar, artralgias, parestesias, lesiones cutáneas. Un incremento de Cr > 1 mg/dl en un mes es indicación de remisión preferente-urgente a nefrología.

17 ¿Cómo remitir a Nefrología?
Realizar un informe clínico, adjuntar analíticas (antiguas y recientes), exploraciones realizadas y medicación habitual. Debemos solicitar una Ecografía renal en caso de: - IR (FG < 60 ml/min). - Hematúria o proteinúria persistente. - ITU de repetición con participación renal (sospecha de reflujo ureteral, pielonefritis, etc). - HTA de difícil control, con lesión en órganos diana.

18 ¿Qué hacemos conjuntamente?
El médico de AP y el nefrólogo deben establecer un plan de actuación dirigido a: Tratar la enfermedad de base. Identificar y tratar factores relacionados con la progresión de la IR (MAP y nefrólogo): - HTA, con IECA o ARA II y diuréticos desde el inicio. TA objetivo: 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente albuminúria/creatininúria > 500 mg/g). Se debe realizar un control de Cr y K séricos una semana después de haber iniciado el tratamiento. - Proteinúria: utilizar IECA o ARA II y dieta hiposódica. - Control metabólico en pacientes diabéticos: HbA1c < 7%. Identificar y tratar las alteraciones secundarias a la ERC (anemia, hiperparatiroidismo 2ª, hiperfosforemia, dislipemia, etc) (MAP y nefrólogo). Preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo si ERC avanzada (nefrólogo).

19 Recomendaciones del Documento de consenso SEC-SEMFYC
1. Todo paciente con ERC debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, para optimizar las opciones terapéuticas. 2. Varón >60 años con ERC, descartar la presencia de patología obstructiva urinaria. 3. Efectuar cribado a los grupos seleccionados. 4. La determinación de Cr sérica no debe ser el único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del FG mediante ecuaciones es el mejor índice. 5. Para la estimación del FG se recomienda la fórmula MDRD (alternativa Cockcroft-Gault). 6. Las ecuaciones no son determinadas en algunas circunstancias. 7. La excreción urinaria de proteínas debe valorarse de modo preferente como el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g). 8. La ERC representa un FRCV independiente y aditivo. 9. En el tratamiento del paciente con ERC se deben tratar y controlar los FRCV clásicos. 10. En el abordaje global del paciente con ERC 3-5, se debe evitar especialmente la yatrogenia. 11. La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio, edad, velocidad de progresión, grado de albuminúria y presencia de signos de alarma. 12. En cada área de salud debe protocolizarse el seguimiento conjunto entre AP y Nefrología.

20 Bibliografía Enfermedad renal crónica del adulto, Guía Fisterra
SEN, SEMFYC, “Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica” 2007 SEMFYC, “ABC de la insuficiencia renal en Atención Primaria”, revista fml julio 2013, volumen 17, suplemento 3. Sociedad Española de Nefrología, S.E.N.

21 Gracias


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