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DR. MARCELO GILARD UCI HOSPITAL PASTEUR 2013. PACIENTE CRÍTICO Estallido catabólico que surge cuando una injuria grave altera el estado de equilibrio.

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1 DR. MARCELO GILARD UCI HOSPITAL PASTEUR 2013

2 PACIENTE CRÍTICO Estallido catabólico que surge cuando una injuria grave altera el estado de equilibrio metabólico de un individuo

3 Respuesta metabólica al estrés Evento agudo que afecta la función de un órgano o sistema y la homeostasis del organismo, conllevando una respuesta cardiovascular, hormonal, metabólica, inflamatoria, inmunológica y nutricional El objetivo es: mantener la homeostasis y la cicatrización de las heridas SIRS/DOM

4 El hipermetabolismo que caracteriza a estos enfermos les conduce rápidamente a un estado de desnutrición aguda. Dicho estado de desnutrición y la deuda de aporte nutricional se asocian a un peor pronóstico clínico. Monk DN, plank LD, Franch-Arcas G, Finn pJ, Streat SJ, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma. Ann Surgery. 1996;223: Dvir D, Cohen J, Singer p. Computarized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr. 2006;25:37-44.

5 DESNUTRICIÓN : INANICIÓN CRÓNICA VS AGUDA Existen dos caminos hacia la desnutrición : la inanición crónica (hipometabólica) y la inanición aguda asociada con el estrés (hipermetabólica). Existen dos caminos hacia la desnutrición : la inanición crónica (hipometabólica) y la inanición aguda asociada con el estrés (hipermetabólica). En ambos casos hay un disbalance entre la ingesta de nutrientes y el consumo de energía La consecuencia es el desarrollo de la desnutrición en mayor o menor tiempo.

6 RESPUESTA METABÓLICA A LA INANICIÓN Y ESTRÉS METABÓLICO POR ENFERMEDAD Pérdida de masa corporal, pérdida de proteína corporal y deterioro o pérdida de funciones corporales. INANICIÓN Los procesos metabólicos se lentifican para conservar energía y adaptarse a la carencia de calorías. ESTRÉS METABÓLICO Hay cambios hormonales aumentando la demanda de energía, proteínas y micronutrientes

7 RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS Fase Ebb Hipometabolismo Hipovolemia Hipotermia Resistencia a la insulina Disminución en el consumo de O hs hasta 2 d Fase Flow Hipermetabolismo Hiperdinamia Fiebre Aumento en el consumo de O 2 Hiperlactatemia Hiperglucemia Hipercatabolismo severo d hasta 1 mes

8 FASE DE DEFERVESCENCIA PACIENTES QUE SE RECUPERAN ANABOLISMO MESES HASTA UN AÑO

9 MUERTE Soporte nutricional mejoría Ajuste soporte nutricional Etapa hipercatabólica- hospitalización Convalescencia-etapa domiciliaria Pérdida proteica minimizada Repleción nutricional BALANCE NITROGENADO EN HIPERCATABOLISMO + 0 -

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11 Los parámetros antropométricos o los marcadores bioquímicos más frecuentes utilizados en la evaluación del estado nutricional no deben recomendarse en la práctica clínica habitual en los pacientes críticos (C). Las variables antropométricas, se encuentran muy afectadas por las alteraciones en la distribución hídrica Los marcadores bioquímicos están interferidos como consecuencia de los cambios metabólicos que modifican los procesos de síntesis y degradación. Suzie Ferrie and Margaret Allman-Farinelli Commonly Used Nutrition Indicators Do Not Predict Outcome in the Critically Ill: A Systematic Review Nutr Clin Pract August : GUÍAS SEMISYUC

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14 CÁLCULO DEL GASTO ENERGÉTICO CALORIMETRÍA INDIRECTACALORIMETRÍA INDIRECTA FÓRMULASFÓRMULAS

15 GOLD STANDARD PERO: Difícil de usar Costo elevado Requiere personal entrenado No fácilmente disponible

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17 FÓRMULAS PREDICTORAS GASTO ENERGÉTICO ESTIMADO NO HAY DIFERENCIAS EN MORTALIDAD U OTROS FACTORES PRONÓSTICOS Ireton Jones Wt (5) – Age (10) + Male (281) + Trauma (292) + Burn (851) Grado de recomendación II Penn State Swinamer Harris Benedict

18 FÓRMULAS REGLA DEL PULGAR < Kcal/kg/d es adecuado en la etapa aguda de la injuria (C) Durante la fase anabólica un aporte de kcal/kg/d es adecuado (C) ESPEN

19 Requerimientos de PROTEÍNAS 1,5 a 2,5 g/Kg/día Relación cal no proteicas/gr de N: 120/1 - 70/1 Ajustar según Balance nitrogenado BN= N ingresado - azouria (24hs)/2,2 + 4 gr

20 GLÚCIDOS 50-60% de calorías totales 3-4 gr/kg/día < 4-6 mg/kg/min.

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22 Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003; 27:

23 GUÍAS ESPEN Todo paciente crítico quién no recibirá dieta oral completa por 3 días debería recibir NE (C) INICIO PRECOZ (antes de 24hs) teniendo hemodinamia estable y aparato GI funcionante (C) Evitar la NP en los pacientes que toleran la NE y alcanzan el target (80%) por esta vía (A) No hay diferencias entre la vía yeyunal vs gástrica (C) Usar fórmulas poliméricas apropiadas Uso de proquinéticos en intolerancia digestiva (gastroparesia/residual gástrico elevado) (C) Usar NP suplementaria cuando la NE no logra cubrir los requerimientos estimados (C)

24 Todos los pacientes que no toleran la NE o si esta está contraindicada, deben recibir NP en las primeras 24 a 48 hs. (C) ASPEN Lograr 50 – 60% de requerimientos calculados en la primera semana Si no se llega al 100% en 7 – 10 días: suplementar con NP


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