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Psicoterapias en la Infancia Miri Keren, M.D Orlanski Infant Mental Health Unit Geha Mental Health Center Tel Aviv University Medical School.

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1 Psicoterapias en la Infancia Miri Keren, M.D Orlanski Infant Mental Health Unit Geha Mental Health Center Tel Aviv University Medical School

2 Temas Principios generales de las psicoterapias en la infancia Principios generales de las psicoterapias en la infancia Aspectos relacionados a la edad Aspectos relacionados a la edad Objetivos principales Objetivos principales Insight de los padres Insight de los padres Concepto de puertos de entrada Concepto de puertos de entrada Uso de videofeedback Uso de videofeedback Uso de configuraciones no verbales Uso de configuraciones no verbales

3 Tipos de tratamiento (psicodinámico, conductual, combinado) Tipos de tratamiento (psicodinámico, conductual, combinado) Encuadre del tratamiento (díadas, tríadas, grupos) Encuadre del tratamiento (díadas, tríadas, grupos)

4 Cuestiones relativas a la edad en relación a la psicoterapia en la infancia Hay tres aspectos del desarrollo que deben abordarse en relación al encuadre: Hay tres aspectos del desarrollo que deben abordarse en relación al encuadre: 1. El infante es principalmente preverbal. 2. El juego del infante no es todavía simbólico (al menos en el sentido clásico). 3. El infante es absolutamente dependiente de su madre/padre. Conclusión: Conclusión: Trabajar con los padres es obligatorio, aunque los síntomas de los infantes no son siempre solo relacionales

5 Cont. Los procesos intrapsíquicos e interpersonales entre un padre y su hijo pequeño están muy interconectados: el mundo interno del padre se refleja en la forma en que él/ ella interactúa con su hijo, lo que a su vez influencia el desarrollo del mundo interno del niño, a través de Los procesos intrapsíquicos e interpersonales entre un padre y su hijo pequeño están muy interconectados: el mundo interno del padre se refleja en la forma en que él/ ella interactúa con su hijo, lo que a su vez influencia el desarrollo del mundo interno del niño, a través de procesos de identificación proyectiva.

6 El infante clínico En la práctica clínica, encontramos lo que Stern (1985) nombró el infante clínico, es decir, la percepción parental distorsionada de su hijo, como por ejemplo: En la práctica clínica, encontramos lo que Stern (1985) nombró el infante clínico, es decir, la percepción parental distorsionada de su hijo, como por ejemplo: Una madre se queja de su hijo de 3 meses quien la patea a propósito (el niño malo ). La madre de un preescolar rechaza sus pedidos para jugar por miedo a malcriarlo, (el niño independiente ). Otra madre falla consistentemente en percibir el llanto de su bebé de un mes (el bebé invisible ).

7 -Cont.- B. Cramer (1993) definió 3 tipos de proyecciones parentales en el niño: B. Cramer (1993) definió 3 tipos de proyecciones parentales en el niño: 1. Libidinal (= saludable) 2. Conflictiva (= problemática) 3. Narcisística (= patológica) 3. Narcisística (= patológica) El infante clínico es ciertamente clínico, por ej. sintomático … El infante clínico es ciertamente clínico, por ej. sintomático …

8 Principales objetivos de las psicoterpias padre- infante 1. Identificar la percepción distorsionada de los padres de su hijo/a. 2. Identificar las características del niño que disparan estas proyecciones parentales conflictivas o narcisísticas. 3. Dar sentido a los síntomas del niño a la luz de estas dos: Facilitación del Funcionamiento reflexivo parental (Fonagy, 1996). Resultados esperados: Resultados esperados: Prevenir/ detener el peligroso proceso de las identificaciones proyectivas del infante, o el cumplimiento de la profecía.

9 Palabras de advertencia Los síntomas del bebé no siempre reflejan una relación madre-bebé con trastornos….. Los síntomas del bebé no siempre reflejan una relación madre-bebé con trastornos….. Por ésto la clasificación de trastornos para la infancia es multi-axial (DC 0-3R), en la que cada eje es independiente. Por ésto la clasificación de trastornos para la infancia es multi-axial (DC 0-3R), en la que cada eje es independiente.

10 En el caso específico del tratamiento de la psicopatología infantil, es especialmente importante diagnosticar antes de planear el tratamiento porque lo síntomas del infante no siempre reflejan una relación madre infante con trastornos… En el caso específico del tratamiento de la psicopatología infantil, es especialmente importante diagnosticar antes de planear el tratamiento porque lo síntomas del infante no siempre reflejan una relación madre infante con trastornos… Es por esto que la clasificación de los trastornos Es por esto que la clasificación de los trastornos en la infancia es multi-axial (DC 0-3R), en la que en la infancia es multi-axial (DC 0-3R), en la que cada eje es independiente. cada eje es independiente.

11 Intuitividad parental La función reflexiva parental, o la capacidad para atribuir sentidos emocionales a las conductas del niño, es una piedra angular en el apego seguro del niño, por lo cual es un objetivo importante en las psicoterapias madre/padre- hijo. La función reflexiva parental, o la capacidad para atribuir sentidos emocionales a las conductas del niño, es una piedra angular en el apego seguro del niño, por lo cual es un objetivo importante en las psicoterapias madre/padre- hijo. Oppenheim y Koen-Korie han desarrollado un procedimiento para evaluar la función reflexiva paterna que se llama Paradigma de la intuitividad parental" Oppenheim y Koen-Korie han desarrollado un procedimiento para evaluar la función reflexiva paterna que se llama Paradigma de la intuitividad parental"

12 Cont. La capacidad intuitiva es la base para una crianza sensible, y reguladora de las emociones. Está inserta en las rutinas cotidianas, incluye insight y empatía: Ver las cosas desde la perspectiva del infante. Un padre intuitivo tiene un insight sobre los motivos, una visión emocional compleja del niñi, apertura acerca del niño y de sí mismo, y aceptación del niño como él/ella es.. La capacidad intuitiva es la base para una crianza sensible, y reguladora de las emociones. Está inserta en las rutinas cotidianas, incluye insight y empatía: Ver las cosas desde la perspectiva del infante. Un padre intuitivo tiene un insight sobre los motivos, una visión emocional compleja del niñi, apertura acerca del niño y de sí mismo, y aceptación del niño como él/ella es..

13 Cont. El padre/madre y el hijo son videofilmados durante tres interacciones de juego diferentes. Luego, se entrevista al padre/madre acerca de los pensamientos y sentimientos del niño en cada una de las tres interacciones. El padre/madre y el hijo son videofilmados durante tres interacciones de juego diferentes. Luego, se entrevista al padre/madre acerca de los pensamientos y sentimientos del niño en cada una de las tres interacciones. ¿Qué pasaba por la cabeza de su hijo?: ¿Qué pasaba por la cabeza de su hijo?: ¿En qué estaba pensando? ¿En qué estaba pensando?

14 Cont. ¿Qué estaba sintiendo? Esta conducta es típica en su hijo? Le dice algo de la personalidad de su hijo en general? ¿Qué estaba sintiendo? Esta conducta es típica en su hijo? Le dice algo de la personalidad de su hijo en general? ¿Cuáles fueron sus sentimientos mientras lo veía: algo le sorprendió, le preocupó, le puso feliz? ¿Cuáles fueron sus sentimientos mientras lo veía: algo le sorprendió, le preocupó, le puso feliz? En nuestra Unidad, usamos el concepto y el procedimiento de la capacidad intuitiva parental como una herramienta de evaluación de las fortalezas parentales, como una herramienta para la terapia y como una medida de resultado. En nuestra Unidad, usamos el concepto y el procedimiento de la capacidad intuitiva parental como una herramienta de evaluación de las fortalezas parentales, como una herramienta para la terapia y como una medida de resultado.

15 Cómo intervenir: El concepto de puertos de entrada. La conducta del infante, La conducta del infante, (por ej. problemas para dormir) La interacción padres-hijo por ej. el infante se acerca a la ventana y el padre no se muestra protector), La interacción padres-hijo (por ej. el infante se acerca a la ventana y el padre no se muestra protector), La representación parental del hijo (es testarudo como el padre") La representación parental del hijo (es testarudo como el padre")

16 La interacción padres-terapeuta La interacción padres-terapeuta La representación de los padres de sí mismo como padres (Soy un mal padre"), La representación de los padres de sí mismo como padres (Soy un mal padre"), La representación del niño de sí mismo (Soy malo") La representación del niño de sí mismo (Soy malo")

17 La representación del niño de los padres (el niño juega con un muñeco adulto que pega al muñeco bebé, el muñeco bebé dice a la madre tú no me quieres"), La representación del niño de los padres (el niño juega con un muñeco adulto que pega al muñeco bebé, el muñeco bebé dice a la madre tú no me quieres"), Conflicto entre madre y padre sobre el niño (el padre le dice a la madre que ella malcría al niño. Ella le dice al padre que nunca le presta atención al niño) Conflicto entre madre y padre sobre el niño (el padre le dice a la madre que ella malcría al niño. Ella le dice al padre que nunca le presta atención al niño)

18 D. Stern argumentó que cualquier puerto de entrada a los esquemas- de estar con- llevará a cambios terapéuticos, y esta afirmación ha sido corroborada por una investigación comparativa, realizada por él, Cramer y Donough (1995). D. Stern argumentó que cualquier puerto de entrada a los esquemas- de estar con- llevará a cambios terapéuticos, y esta afirmación ha sido corroborada por una investigación comparativa, realizada por él, Cramer y Donough (1995). A. Lieberman: trabajar primero en las representaciones maternas2 a través de la transferencia positiva. A. Lieberman: trabajar primero en las representaciones maternas2 a través de la transferencia positiva. B. Cramer: Trabajar directamente en las representaciones maternas1 a través de la transferencia negativa. B. Cramer: Trabajar directamente en las representaciones maternas1 a través de la transferencia negativa. S. Mc Donough: Trabajar sobre las conductas, no sobre las representaciones ( Guía interaccional ). S. Mc Donough: Trabajar sobre las conductas, no sobre las representaciones ( Guía interaccional ).

19 Uso de videofeedback El uso del video para rever la interacción infante-padres, introducida por McDonough (2000) es un componente central y único de las psicoterapias padre-infante. Este método da la oportunidad para una reflexión cuidadosa de los padres, con orientación terapéutica, sobre la conducta del bebé y sus propias reacciones. El uso del video para rever la interacción infante-padres, introducida por McDonough (2000) es un componente central y único de las psicoterapias padre-infante. Este método da la oportunidad para una reflexión cuidadosa de los padres, con orientación terapéutica, sobre la conducta del bebé y sus propias reacciones.

20 cont. Esta técnica se ha incorporado a las terapias familiares de grupo diádicas y triádicas (por cierto, videograbar sesiones psicoterapéuticas es bastante revolucionario… y provocadora de resistencias, dado que ha abierto al mundo de la psicoterapia y la supervisión a la observación directa, algo que fue, y aún es en muchos lugares, tabú en las escuelas de psicoterapia tradicionales). Esta técnica se ha incorporado a las terapias familiares de grupo diádicas y triádicas (por cierto, videograbar sesiones psicoterapéuticas es bastante revolucionario… y provocadora de resistencias, dado que ha abierto al mundo de la psicoterapia y la supervisión a la observación directa, algo que fue, y aún es en muchos lugares, tabú en las escuelas de psicoterapia tradicionales).

21 Cont. Esta es una herramienta importante que facilita y acelera los cambios intrapsíquicos y conductuales, ya sea como pilar del tratamiento o como complemento de una psicoterapia en curso. El videofeedback ayuda al desarrollo de la alianza terapéutica con un sentimiento de experiencia intersubjetiva compartida entre los padres y el terapeuta, y entre los padres y el hijo. Esta es una herramienta importante que facilita y acelera los cambios intrapsíquicos y conductuales, ya sea como pilar del tratamiento o como complemento de una psicoterapia en curso. El videofeedback ayuda al desarrollo de la alianza terapéutica con un sentimiento de experiencia intersubjetiva compartida entre los padres y el terapeuta, y entre los padres y el hijo.

22 Cont. La herramienta de videofeedback se basa en la grabación de interacciones padre-infante estructuradas y no estructuradas. Pueden ser realizadas en el hogar, así como en la clínica, dependiendo de la naturaleza específica de la población objetivo y de la intervención. La herramienta de videofeedback se basa en la grabación de interacciones padre-infante estructuradas y no estructuradas. Pueden ser realizadas en el hogar, así como en la clínica, dependiendo de la naturaleza específica de la población objetivo y de la intervención.

23 Cont. Volver a ver la filmación puede facilitar el proceso terapéutico: Volver a ver la filmación puede facilitar el proceso terapéutico: Provee una oportunidad única de observar las propias conductas no verbales de los padres durante las interacciones con el niño, conductas consideradas representaciones mentales actuadas (enacted), Provee una oportunidad única de observar las propias conductas no verbales de los padres durante las interacciones con el niño, conductas consideradas representaciones mentales actuadas (enacted), Verse a sí mismo/a en el rol parental puede promover la identificación con el infante y el acceso a sus propios recuerdos (su bebé interior y su padre/madre interior ), lo que puede también llevar a una mejor comprensión de las experiencias inmediatas de su hijo/a con él/ella como padre. Verse a sí mismo/a en el rol parental puede promover la identificación con el infante y el acceso a sus propios recuerdos (su bebé interior y su padre/madre interior ), lo que puede también llevar a una mejor comprensión de las experiencias inmediatas de su hijo/a con él/ella como padre.

24 El uso de configuraciones no verbales, corporales Como ha mostrado Fivaz (1999), el infante es, a pesar de no verbal, muy elocuente en sus posturas corporales, y es aún mejor percibiendo las señales no verbales del adulto, como las posturas corporales, afectos, mímicas. Como ha mostrado Fivaz (1999), el infante es, a pesar de no verbal, muy elocuente en sus posturas corporales, y es aún mejor percibiendo las señales no verbales del adulto, como las posturas corporales, afectos, mímicas.

25 Cont. Nosotros también, como clínicos de salud mental infantil, estamos bien entrenados para escuchar las señales no verbales de los padres, del bebé y de nosotros mismos (supervisión). Por cierto, nuestras configuraciones corporales abren una ventana a nuestros sentimientos inconscientes sobre nosotros mismos y nuestros sentimientos sobre los otros. Nosotros también, como clínicos de salud mental infantil, estamos bien entrenados para escuchar las señales no verbales de los padres, del bebé y de nosotros mismos (supervisión). Por cierto, nuestras configuraciones corporales abren una ventana a nuestros sentimientos inconscientes sobre nosotros mismos y nuestros sentimientos sobre los otros.

26 Cont. Por ejemplo, cuando ofrecemos a los padres elegir dónde sentarse (en la alfombra, en una silla de adulto, más cerca del otro padre o más cerca del infante), en general observamos cómo sus respectivos posicionamientos se relacionan con su posición interna entre uno y otro y con la terapia. Por ejemplo, cuando ofrecemos a los padres elegir dónde sentarse (en la alfombra, en una silla de adulto, más cerca del otro padre o más cerca del infante), en general observamos cómo sus respectivos posicionamientos se relacionan con su posición interna entre uno y otro y con la terapia.

27 Rol de la presencia del bebé en la sesión terapéutica - Desencadenar los afectos inconscientes y proyecciones de los padres en tiempo real. - Desencadenar los afectos inconscientes y proyecciones de los padres en tiempo real. - Mostrar sus propias características que contribuyen a las representaciones distorsionadas de los padres. - Mostrar sus propias características que contribuyen a las representaciones distorsionadas de los padres. - Escuchar los comentarios y las percepciones del terapeuta sobre sus conductas (Función reflexiva del terapeuta) - Escuchar los comentarios y las percepciones del terapeuta sobre sus conductas (Función reflexiva del terapeuta) - Vivenciar un nuevo Esquema de estar con la madre/el padre.

28 Psicoterapia psicodinámica diádica: Psicoterapia psicodinámica diádica: Uso de micro-sucesos interaccionales para identificar proyecciones parentales patológicas en el infante. : Uso de micro-sucesos interaccionales para identificar proyecciones parentales patológicas en el infante. : Examinamos el pasado del padre/madre y el presente con el objetivo de liberarlos a ellos y a su bebé de los viejos fantasmas de la cuna… Retrocedemos y vamos hacia adelante, entre el pasado y el presente, pero siempre volvemos al bebé.. (S. Fraiberg, 1980) Examinamos el pasado del padre/madre y el presente con el objetivo de liberarlos a ellos y a su bebé de los viejos fantasmas de la cuna… Retrocedemos y vamos hacia adelante, entre el pasado y el presente, pero siempre volvemos al bebé.. (S. Fraiberg, 1980)

29 Orientación interaccional para familias difíciles de comprometer. Se enfocan en las conductas interactivas, con el objetivo de dejar que los padres disfruten de sus interacciones con su hijo. Ustedes, los padres, están haciendo lo mejor que saben hacer. Se enfocan en las conductas interactivas, con el objetivo de dejar que los padres disfruten de sus interacciones con su hijo. Ustedes, los padres, están haciendo lo mejor que saben hacer. Las sesiones incluyen la reproducción de secuencias de videos y reverlos con los padres. Las sesiones incluyen la reproducción de secuencias de videos y reverlos con los padres.

30 La iniciativa del infante como puerto de entrada: Mira, Espera y Pregúntate (watch, wait, wonder, WWW) El abordaje WWW utiliza el modelo psicodinámico y trabaja tanto a nivel conductual como representacional. El abordaje WWW utiliza el modelo psicodinámico y trabaja tanto a nivel conductual como representacional. Durante la mitad de la sesión, se le dice al padre/madre que debe sentarse en el piso con su infante para observar las actividades que el bebé comienza por sí mismo/a e interactuar sólo ante la iniciativa del bebé, es decir, el reconocer y el aceptar las conductas espontáneas e indirectas de su bebé, y también estar accesible físicamente para él /ella. Durante la mitad de la sesión, se le dice al padre/madre que debe sentarse en el piso con su infante para observar las actividades que el bebé comienza por sí mismo/a e interactuar sólo ante la iniciativa del bebé, es decir, el reconocer y el aceptar las conductas espontáneas e indirectas de su bebé, y también estar accesible físicamente para él /ella.

31 Esto fomenta una postura observacional reflexiva en la madre y la ubica en la posición de ser óptima, o al menos más sensible y receptiva, y más perceptiva a las necesidades del infante. Al mismo tiempo, el infante mismo tiene la vivencia terapéutica de negociar su relación con sus padres, y así comenzar a dominar su entorno. En la segunda mitad de la sesión, se le pide a la madre/padre que comente sus observaciones y experiencias sobre la iniciativa de juego de su hijo. Esto fomenta una postura observacional reflexiva en la madre y la ubica en la posición de ser óptima, o al menos más sensible y receptiva, y más perceptiva a las necesidades del infante. Al mismo tiempo, el infante mismo tiene la vivencia terapéutica de negociar su relación con sus padres, y así comenzar a dominar su entorno. En la segunda mitad de la sesión, se le pide a la madre/padre que comente sus observaciones y experiencias sobre la iniciativa de juego de su hijo.

32 La madre y el terapeuta comentan las observaciones y tratan de comprender los temas y aspectos relacionales a los que el infante está tratando de dominar, focalizando en los problemas inevitables que emergen cuando la madre comienza a esforzarse por seguir las iniciativas de su hijo/a- Esto permite a la madre examinar sus modelos de trabajo interno sobre sí misma en relación a su infante y vice versa. La madre y el terapeuta comentan las observaciones y tratan de comprender los temas y aspectos relacionales a los que el infante está tratando de dominar, focalizando en los problemas inevitables que emergen cuando la madre comienza a esforzarse por seguir las iniciativas de su hijo/a- Esto permite a la madre examinar sus modelos de trabajo interno sobre sí misma en relación a su infante y vice versa.

33 A través del juego y la discusión, se presume que la madre y el infante modifican y revisan sus modelos, para que éstos estén más en consonancia con sus nuevas y mutuas experiencias en la terapia. Esta parte de la intervención es también una oportunidad para algunas madres, de explorar con el terapeuta, los efectos intergeneracionales de la relación padre/madre-infante. A través del juego y la discusión, se presume que la madre y el infante modifican y revisan sus modelos, para que éstos estén más en consonancia con sus nuevas y mutuas experiencias en la terapia. Esta parte de la intervención es también una oportunidad para algunas madres, de explorar con el terapeuta, los efectos intergeneracionales de la relación padre/madre-infante.

34 Este abordaje se ha encontrado especialmente útil para madres con trastornos de personalidad, que presentan serias dificultades para ver las necesidades y características de sus hijos como diferentes a las propias, y tienden a interpretar como rechazo cualquier atención dada por el terapeuta al infante. Este abordaje se ha encontrado especialmente útil para madres con trastornos de personalidad, que presentan serias dificultades para ver las necesidades y características de sus hijos como diferentes a las propias, y tienden a interpretar como rechazo cualquier atención dada por el terapeuta al infante.

35 Niveles de impacto Nivel conductual: modelado de roles. Nivel conductual: modelado de roles. Nivel afectivo: terapeuta como base segura: de ser criado a criar. Nivel afectivo: terapeuta como base segura: de ser criado a criar. Nivel psicológico: Nivel psicológico: De la postura reflexiva del terapeuta a la Función Reflexiva Parental.

36 Psicoterapia diádica versus triádica en la Infancia La co-crianza es muy frecuentemente problemática. Aún así, incluir al padre en la mente del terapeuta no es una garantía en muchos encuadres clínicos. La co-crianza es muy frecuentemente problemática. Aún así, incluir al padre en la mente del terapeuta no es una garantía en muchos encuadres clínicos. El concepto de trío, como una de las primeras etapas de la intersubjetividad (E. Fivaz). El concepto de trío, como una de las primeras etapas de la intersubjetividad (E. Fivaz). Facilitar la experiencia de un nuevo esquema de estar con mamá y papá – en la mente del infante. Facilitar la experiencia de un nuevo esquema de estar con mamá y papá – en la mente del infante.

37 Psicoterapias triádicas El objetivo general de las psicoterapias triádicas es mejorar la co-crianza (diferente a la psicoterapia diádica cuyo objetivo es la relación madre-hijo). El objetivo general de las psicoterapias triádicas es mejorar la co-crianza (diferente a la psicoterapia diádica cuyo objetivo es la relación madre-hijo). Como las psicoterapias diádicas, puede ser Como las psicoterapias diádicas, puede ser En el nivel interaccional – el aquí y ahora En el nivel interaccional – el aquí y ahora En el nivel psicodinámico – vinculación con las experiencias pasadas de los padres y la co-crianza. En el nivel psicodinámico – vinculación con las experiencias pasadas de los padres y la co-crianza.

38 Cont. Los objetivos específicos son: Los objetivos específicos son: Identificar con los padres sus focos de disonancia y la falta de solidaridad en sus patrones de co-crianza. Identificar con los padres sus focos de disonancia y la falta de solidaridad en sus patrones de co-crianza. Explorar los temas psicodinámicos y trans generacionales subyacentes. Explorar los temas psicodinámicos y trans generacionales subyacentes. Mejorar el funcionamiento de co-crianza y a traves de él, en algunos casos, impactar en las dificultades maritales. Mejorar el funcionamiento de co-crianza y a traves de él, en algunos casos, impactar en las dificultades maritales. Facilitar la experiencia de un nuevo esquema de estar con mamá y pápá en la mente de los padres así como en la mente del infante. Facilitar la experiencia de un nuevo esquema de estar con mamá y pápá en la mente de los padres así como en la mente del infante.

39 El impacto de la presencia del bebé en las sesiones de terapia triádica. - Para disparar los afectos inconscientes, proyecciones y competencias de los padres en tiempo real. - Para disparar los afectos inconscientes, proyecciones y competencias de los padres en tiempo real. - Para mostrar sus propias características que contribuyen a las representaciones distorsionadas de los padres. - Para mostrar sus propias características que contribuyen a las representaciones distorsionadas de los padres. - Para escuchar los comentarios del terapeuta y las percepciones sobre sus conductas (Funcionamiento reflexiva del terapeuta) - Para escuchar los comentarios del terapeuta y las percepciones sobre sus conductas (Funcionamiento reflexiva del terapeuta) - Para vivenciar un nuevo Esquema de estar con la madre/el padre.


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