PROTOCOLOS ASISTENCIALES UVP-UCI Quirúrgica

Presentación del tema: "PROTOCOLOS ASISTENCIALES UVP-UCI Quirúrgica"— Transcripción de la presentación:

1 PROTOCOLOS ASISTENCIALES UVP-UCI Quirúrgica
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ PROTOCOLOS ASISTENCIALES UVP-UCI Quirúrgica

2 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Indice Traumáticos: TCE - Golfo yugular Rabdomiolisis Embolia grasa Lesión medular Profilaxis antibiótica-PCG Neurocirugía: Postop. cirugía encefálica Hemorragia subaracnoidea Mantenimiento donante Trasplante Renal Trasplante Renopancreático Neumonía nosocomial Pauta Heparina Antiarritmicos Eclampsia Perfusiones habituales Protocolo Sedación UCIQ Diselectrolitemias

3 TCE - Hipertensión endocraneal
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ TCE - Hipertensión endocraneal Hiperemia (SjO2 >75%, D(a-j)O2< 5): Hiperventilación moderada, control Sjo2 Profundizar sedación Forzar diuresis: Furosemida No sobrepasar PPC 80-90mmHg Elevar la cabeza (45-90º) Si persiste HTE: COMA BARBITÚRICO: Bolus inicial: 10mg/kg en 30 min 5mg/kg/h durante 4-5 h Seguir con 1mg/kg/h Retirar cuando PICs<25mmHg durante >24h y pasar a sedación convencional durante hrs Isquemia (SjO2 <55%, D(a-j)O2 >8) Hipoventilación control SjO2 Mantener PPC >80mmHg (DPM dosis B ± Fenilefrina) Cabeza a no más de 30º Bolus manitol 20% (150ml) Liquidos hiperosmolares

4 Valoración parámetros Golfo de la yugular
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Valoración parámetros Golfo de la yugular D(A-J)O2 SjO2 PPC AVDL DPCO2 Hiperemia <4 >75% > < 8 Normal % < 2 < 8 Hipoperfusión >7 <50% < > 2 > 8 Isquemia variable variable < > 2 > 8 Infarto global <4 >75% - Nota: Valorar los cambios de perfusión considerando todos los parámetros y realizar controles posteriores de la SjO2.

5 Profilaxis de la NTA en la Rabdomiolisis
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Profilaxis de la NTA en la Rabdomiolisis Indicaciones: Todo paciente traumático en que se constate elevación significativa de las CPK (>3000u) Sd compartimental / Grandes quemados... Objetivos: Mantener normotensión y PVC 8 mmHg; PPC 12 mmHg Mantener una diuresis adecuada (>1ml/kg/h) Perfusión Dopamina a dosis dopaminérgicas Furosemida (a demanda) Evitar depósito de mioglobina en el túbulo renal Alcalinizar orina, mantener pH orina >6 (S Bicarbonatado 1/6M 500ml/12h) Manitol 20% 100ml/12h Controles: CPK /24h Labstic de orina / 8h (Hb y pH) Mantener el tratamiento hasta constatar disminución de las CPK al menos a 1/4 parte de la cifra inicial. Reiniciarlo si presenta un nuevo pico sérico de CPK.

6 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Embolia grasa Indicaciones: Politraumatismos huesos largos Diagnóstico: Petequias conjuntivales - axilares Desaturación - insuficiencia respiratoria aguda Agitación psicomotriz Profilaxis: Corregir volemia SAB 20 % 100 / 12 hrs Fragmin 2500 / 24 hrs Inyesprin 2 gr/ 8hrs EV (excepto si existe coagulopatías) Tratamiento EG: Swan Ganz; PPC < 12 mmHg (Corregir volemia) IPPV: PEEP altas y Vt bajo (SDRA) SAB 20 % 100 / 12 hrs Fragmin 2500 / 12 hrs SC Inyesprin 2 gr/ 8hrs EV (excepto si existe coagulopatías)

7 Lesión Medular Aguda Tratamiento con Metilprednisolona
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Lesión Medular Aguda Tratamiento con Metilprednisolona Si <3h de la lesión: Bolus de 30 mg/Kg/ev (a pasar en 1h), seguido de Perfusión continua 5.4mg/kg/h durante 23h Entre 3 y 8h de la lesión: Perfusión continua 5.4mg/kg/h durante 47h Si >8h: No administrar RECORDAR: Evitar soluciones con glucosa Evitar hipercapnia/hipoxia Evitar hipotensión

8 Lesión Medular Aguda Tratamiento del shock medular
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Lesión Medular Aguda Tratamiento del shock medular MONITORIZACIÓN ECG Presión arterial cruenta Pulsioximetría SNG Sonda vesical Catéter para medición PVC MANEJO RESPIRATORIO Oxígeno suplementario, humidificación. Intubación orotraqueal, con ayuda de fibrobroncoscopio, si la lesión es a nivel de C4 y/o hay lesiones asociadas que lo justifican. El riego de hiperpotasemia tras la administración de succinil-colina aparece a los 3 días de la lesión, es máximo a los 10 días y, puede mantenerse hasta 6 meses después del traumatismo. Mantener normocapnia MANEJO CARDIOVASCULAR Debe tenerse en cuenta que el factor fisiopatológico fundamental del shock medular es la afectación miocárdica. Bradicadia: Opciones terapéuticas Atropina (0.02 mg/Kg.) Efedrina (5-10mg) Isoproterenol Marcapasos provisional Hipotensión: Cristaloides / Coloides: deben administrarse con precaución y bajo monitorización de la PVC Inotrópicos (EVITAR vasoconstrictores): Dopamina Dobutamina Los agonistas a-adrenérgicos (fenilefrina, metoxamina) están contraindicados.

9 Tratamiento postquirúrgico Cirugía Encefálica
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Tratamiento postquirúrgico Cirugía Encefálica S Ringer 500ml/8h/ev S Fisiológico 500ml/12h/ev ClK 20 mEq en cada SF Dexametasona 4mg/6h/ev Ranitidina 50mg/8h/ev Tramadol 1mg/kg/ en 100ml de SF /8h/ev Metamizol 2g/8h/ev si precisa más analgesia Fenitoina 100mg/8h/ev si previamente seguía tratamiento

10 Valoracion HSA Escala de Hunt y Hess
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Valoracion HSA Escala de Hunt y Hess Grado I: Asintomático o cefalea mínima y leve rigidez de nuca. Grado II: Cefalea moderada-severa, rigidez de nuca, no focalidad NRL excepto disminución de los pares craneales. Grado III: Mareos, confusión, deficit focal moderado. Grado IV: Estupor, hemiparesia moderada-severa, rigidez de descerebración precoz y alteraciones vegetativas. Grado V: Coma profundo, rigidez de descerebración

11 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HSA HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Objetivos: TAM >140 mmHg PIC < 20 mmHg PVC 8-10 mmHg PPC >70 mmHg Hto entre 30-40% SjO % Tratamiento básico: - SF 1500ml/24h/ev + ClK 20 mEq en SF - SR 1000ml/24h/ev ( control PVC) - Ranitidina 50mg/8h/ev - Nimodipino (sst) iniciar 5ml/h y, en 1h (según toleracia) aumentar a 10 ml/h - Fenitoina: Bolus de 17mg/kg (1h) y seguir con 100mg/8h/ev si HH3 o convulsión previa - Dexametasona 4mg/6h/ev - MDZ + Cl mórfico - Si es necesario: DPM a dosis beta ± Fenilefrina (sst) Tratamiento del vasoespasmo: Aumentar la TA: líquidos según PVC drogas vasoactivas Vasodilatación: Nimotop, hipoventilar según SjO2 Tto endovascular: (si sintomatología)

12 Protocolo actuación HSA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Protocolo actuación HSA Heparinización durante las primeras 24h Iniciar Fraxiparina 0.3cc/12h/sc a las 2h de suspender la heparina ev

13 Mantenimiento Donante Organos
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Mantenimiento Donante Organos Objetivos: Mantener perfusión adecuada (TAM = 80 mmHg) Aconsejable: Desaconsejable: DPM< 10 Tg/kg/min Fenilefrina DBT< 15 Tg/kg/min Efedrina (Adrenalina) (Noradrenalina) Normoxemia -normocapnia: utilizar PEEP (4-8), evitar FiO2 elevadas Normovolemia: cargas cristaloides alternas con coloides, control PVC, PPC Mantener gasto urinario > 0.5mg/kg/h: DPM dosis beta / Furosemida Htº > 30% Quick >60% Mantener tratamiento antibiótico Corregir coagulopatías: plasma Evitar: Hipernatremia (puede utilizarse S glucosado) Hiperglicemia Hipotermia

14 Postoperatorio Tx Renal
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Postoperatorio Tx Renal Tratamiento básico: S Glucosado 10% 500ml/12h/ev S Fisiológico 500ml/12h/ev ClK según ionograma Ranitidina 50mg/8h/ev Dopamina (1-3Tg/Kg/min), en ausencia de HTA Metadona 4-5 mg/6h/peridural Pro-paracetamol si p. + analgesia Fragmin 2500u/24h/sc (sólo si riesgo tromboembólico) Hipotensores si TAs >160mmHg (adalat) Inmunosupresores según pauta UTR (a las 24h) Objetivos básicos: Mantener PVC = 8 mmHg Mantener diuresis >0.5mg/kg/h, si oliguria con PVC>10: Furosemida 1mg/kg, si no respuesta8Furosemida 3mg/kg , si no respuesta 8Perfusión continua Furosemida 1g/24h (avisar UTR) Htº>25% Quick>60% Reponer pérdidas (SF vs PPL, según PVC o PPC) Controles al ingreso: Gasometría arterial BQ básica Coagulación Rx Tórax

15 Postoperatorio Tx Renopancreático
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Postoperatorio Tx Renopancreático A las consideraciones del Tx renal añadir: Mantener sedación con propofol unas horas hasta que el paciente esté normotérmico y estable Mantener glicemia <150mg/dl, corregir hiperglicemias con perfusión de insulina Fragmin 2500u/12h/sc AAS 60mg/24h/SNG a las 24h de la intervención (según protocolo UTR) Cefotaxima 1g/6h/ev y profilaxis MRSA con Bactrobam nasal /12 hrs En caso de MRSA en UCIQ: administrar dosis profilaxis de Vancomicina Si se ha realizado derivación exocrina urinaria del páncreas, considerar las pérdidas urinarias de bicarbonato Na y, monitorizar lipasuria y amilasuria /24h Control pérdidas hemáticas por drenajes de Sylastic Analgesia: Bupivacaína + Fentanil en perfusión continua v. peridural,según protocolo UCIQ

16 Postoperatorio Tx Renal en niños
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Postoperatorio Tx Renal en niños Tratamiento básico: S Glucosado 10% 10 ml/kg/24h S Fisiológico 10 ml/kg/24h Plasma-Lyte 10 ml/kg/24h Ranitidina 25-50mg/8h-12h/ev Dopamina (1-3Tg/Kg/min), en ausencia de HTA Bupivacaina+fentanil peridural Analgesia de rescate: Metamizol mg/kg/6-8h/ev Inmunosupresores según pauta UTR (a las 24h) Control hiperK y acidosis metabólica: mantener K inferior a 5.5mEq/L ClCa 10%: 20-40mg/Kg Bic Na 1-2mEq/Kg Insulina+Glucosa: 0.5 g/kg de glucosa (5ml/Kg de SG 10%) + 1u insulina /3-4 g de glucosa (1u/30-40 ml de SG 10%) administrar 50% en 10 min Objetivos básicos: Mantener PVC 5-8 mmHg Mantener diuresis >0.5mg/kg/h, si oliguria con PVC>8: Furosemida 0.1-1mg/kg Reponer pérdidas (SF vs PPL 5ml/kg a pasar en min) Controles al ingreso: Gasometría arterial BQ básica Coagulación Rx Tórax Estos pacientes permanecerán en la UVP o en la UCI Q durante las primeras 48h postoperatorias

17 Neumonia Nosocomial (I)
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Neumonía asociada a la VM de inicio precoz (<5d de ingreso en UCI): Sin factores de riesgo: Ceftriaxona (2g/24h/ev), ó Cefuroxima (2g/8h/ev), ó Cefotaxima (2g/6h/ev) + Cloxacilina (2g/6h/ev) Si alergias: Ciprofloxacino (400mg/12h/ev) ó Aztreonam (1g/8h/ev) + Clindamicina (600mg/6h/ev) Con factores de riesgo (cirugía abd. reciente, evidencia de broncoaspiración, politraumatismo, insuficiencia renal, DM, corticosteroides): Si sospecha de anaerobios, añadir: Clindamicina (600mg/6h/ev) Si sospecha de S Aureus, añadir: Vancomicina (1g/8h/ev) Opciones: Amikacina (1 gr/24h/ev) + Cefepima (2g/12h/ev) Amikacina (1 gr/24h/ev) + Imipenen (1g/8h/ev) Ciprofloxacino (400mg/12h/ev) + Cefepima (2g/12h/ev) Ciprofloxacino (400mg/12h/ev) + Amikacina (1 gr/24h/ev) Nota: Pendiente correción según último protocolo de NN

18 Neumonia Nosocomial (II) SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Neumonía asociada a la VM de inicio tardío (>5d de ingreso en UCI): Sin factores de riesgo: Opciones: Amikacina (1 gr/24h/ev) + Cefepima (2g/12h/ev) Amikacina (1 gr/24h/ev) + Imipenen (1g/8h/ev) Ciprofloxacino (400mg/12h/ev) + Cefepima (2g/12h/ev) Ciprofloxacino (400mg/12h/ev) + Amikacina (1 gr/24h/ev) Con factores de riesgo(cirugía abd. reciente, evidencia de broncoaspiración, politraumatismo, insuficiencia renal, DM, corticosteroides): Si sospecha de anaerobios, añadir: Clindamicina (600mg/6h/ev) Si sospecha de S Aureus, añadir: Vancomicina (1g/8h/ev) RECORDAR: Cursar BAS y cambiar ATB en función de antibiograma Nota: Pendiente correción según último protocolo de NN

19 Profilaxis ATB: POLITRAUMÁTICO con TCE PATOLOGÍA CEREBRAL GRAVE
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Profilaxis ATB: POLITRAUMÁTICO con TCE PATOLOGÍA CEREBRAL GRAVE Fractura ósea abierta: Netilmicina 300mg/24h/ev + Cefazolina 1g/8h/ev Colocación material de osteosíntesis: Según protocolo quirófano (repetir dosis en caso de IQ muy prolongada) Colocación PIC y/o Drenaje ventricular: Ceftriaxona 2g (monodosis) Drenaje hematomas cerebrales: Sin apertura de duramadre: Cefonicid 2g (monodosis) Con apertura de duramadre: Ceftriaxona 2g (monodosis) Fractura-hundimiento craneal: cerrada: no ATB Abierta o con IQ: Ceftriaxona 2g (monodosis) Fractura craneal con salida de LCR por fosas nasales: Rifampicina (600mg/24h/ev) + Ciprofloxacino (400mg/12h/ev) Traumatismo facial grave: Clindamicina 600mg/6h/ev Evidencia de broncoaspiración: Clindamicina 600mg/6h/ev

20 HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Descoagulación con Heparina sódica (postoperatorio de embolización de aneurisma cerebral / angioplastia carotidea) Ampollas de 5ml al 5%, contenido U (1ml = 5000 U = 50mg) PAUTA 1. Bolus EV de U (1ml) 2. Seguir con perfusión de 15 U/Kg/h: Diluir 2.5ml de heparina sódica al 5% (12500U) en 250 ml de SG al 5% (50U/ml), y regular perfusión según tabla: Peso (Kg) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Dosis (U/h) 750 825 900 975 1050 1125 1200 1275 1350 1425 Velocidad perfusión (ml/h) 15 17 18 20 21 23 24 26 27 29 Sigue

21 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ REGULACIÓN DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN A las 6h de iniciado el tratamiento, ajustar la dosis según controles del Tiempo de cefalina, que deberá mantenerse entre 2-2,5 veces por encima del control (60-85s) APTT (segundos) <50 50-60 60-85 86-95 96-120 >120 Bolus 5000U - Parar perfusión (minutos) 30 60 Nuevo APTT (controles) 6h más tarde mañana siguiente Cambio velocidad (ml/h) +3 +2 = -1 -2 -3

22 REGULACIÓN DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN
A las 6h de iniciado el tratamiento, ajustar la dosis según controles de heparinemia y APTT.

23 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
Antiarrítmicos (I) HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ ADENOSIN TRIFOSFAT: (Atepodin) Ampolles de 10 cc amb 100 mg. El seu efecte és extremadament passatger (dura entre 5 i 30 seg.). L'administració cal fer-la en forma de "bolus" ràpid, seguit cada vegada d'unaltre bolus de 5 cc de sèrum fisiològic. Es comença amb un bolus de 5 mg (0.5 cc), seguit d'un de 10 mg (1 cc), es continua amb un de 20 mg (2 cc), un altre de 30 mg (3 cc) i finalment un de 35 mg (3.5 cc). Entre cada administració s'espera 1 minut. En cada bolus el pacient nota sensació de calor, i pot aparèixer bradicàrdia i un blocatge AV transitori que no amerita cap tractament especial. De forma excepcional pot desencadenar una fibril.lació auricular transitòria. AJMALINA: (Gilurytmal) Ampolles de 2 cc amb 50 mg. Dosificació: Diluir una ampolla en 10 cc de sèrum glucosat al 5%. S'administren 10 mg/min (2 cc /min de la solució), fins un màxim de 1 mg/Kg. Si la funció renal del pacient es normal, la seva eliminació urinària es complerta a les 4-5 hores, el que fa possible un altre administració en el mateix dia, si cal. Efectes secundaris i precaucions: En un 50% dels casos es veu una disminució de la PA normalment moderat, de més de 20 mm de Hg. Pot veure's un aixamplament del QRS Toxicitat cardiaca: S'agreuja en presència de BAV, insuficiència cardiaca o insuficiència renal, i pot produir: BAV, taquicàrdia ventricular amb QRS ample que pot degenerar a fibril.lació ventricular o atur cardiac en asistòlia. Toxicitat extracardiaca: Colestasi. S'ha descrit agranulocitosi molt rarament. Contraindicacions: En cas de BAV de qualsevol grau o blocatge de branca, s'haurà d'implantar un marcapàs previ al tractament. L'existència d'insuficiència cardiaca greu amb cardiomegàlia contraindica la seva administració. Contraindicada a les "tornades de pointes" i a les arítmies per Digital. Els antiarítmics de tipus Quinidínic potencien els seus efectes sobre el Feix de Hiss, i els Beta-blocants i el Verapamil potencien l'acció depressora del node A-V.

24 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Antiarrítmicos (II) AMIODARONA: (Trangorex) Ampolles de 3 cc amb 150 mg. Dosificació: 300 mg (2 ampolles) diluïts en 50 cc de sèrum glucosat al 5%, administrats en 5 minuts. Aquesta dosificació pot repetir-se cada 30 min. fins un màxim de 900 mg. Continuar amb 300 mg en 250 cc de sèrum glucosat al 5% cada 8 hores. En malalts amb insuficiència renal cal controlar escrupulosament l'aparició d'efectes secundaris. Efectes secundaris i precaucions:Cardiacs: Bradicàrdia sinusal, blocatge A-V, prolongació de l'interval QT, disminució de la contractibilitat i hipotensió, menys greu que altres antiarítmics. Tant l'allargament del PR com l'aixamplament del QRS son signes premonitoris del blocatge. Pot afectar la concentració de Digoxina i potenciar els efectes dels anticoagulants.Extracardiacs: Dipòsits corneals, hiperpigmentació, fotosensibilitat, hipo i hipertiroïdisme, alteració transitòria dels enzims hepàtics, alteracions neuromusculars, alveolitis i fibrosi pulmonar. En tot pacient amb tractament crònic amb amiodarona cal fer-li al menys una vegada a l'any una Rx de tòrax i una determinació de la funció tiroidea. ATROPINA: Ampolles de 1 cc amb 1 mg. Dosificació: Per via e.v. ràpida, 1 mg, que pot repetir-se cada 3-5 minuts fins obtenir l'efecte desitjat o totalitzar els 2- 3 mg. Aquesta dosi pot repetir-se cada hores, sense ultrapassar 4 mg en 24 hores. Efectes secundaris i precaucions:Cardiacs: Pot produïr dissociació A-V per augment de l'automatisme del marcapàs de la unió. Extrasistòlia. Arítmies auriculars. Taquicàrdia sinusal persistent. A l'IAM agut pot augmentar l'extensió de l'infart per increment del consum de O2, o provocar arítmies ventriculars, i és per això que només s'ha d'emprar als blocatges o a la bradicàrdia sinusal simptomàtica.Sistemàtics: Sequetat de boca, midriasi, dificultat per l'inici de la micció, constipació, pell seca i calenta, "rash" i febre. Els efectes sobre el SNC són variables: Intranquilitat, insomni, coma, quadre confusional amb agitació, i al.lucinacions. Contraindicacions: Està formalment contraindicada a:Obstrucció prostàtica. Pot provocar retenció urinària. Glaucoma, perquè por desencadenar-ne una crisi aguda.Toxicitat i tractament: Les manifestacions tòxiques generalment són transitòries i benignes. Els estats d'agitació es tracten amb Diazepòxids. L'antídot específic, que reverteix immediatament el deliri o l'hiperpirèxia és la FISOSTIGMINA, a dosi de 1-4 mg/hora, per via e.v.

25 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
Antiarrítmicos (III) HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ DIFENILHIDANTOÏNA: (Difenilhidantoinato Miró) Ampolles de 100 mg. Dosificació: mg (1/2 - 1 vial) en injecció e.v. lenta, en minuts. Aquesta dosi pot repetir-se cada minuts, fins un màxim de mg/Kg. Efectes secundaris i precaucions: Nistagmus, nàusees, vertígen, atàxia i disfunció cerebel.losa. Hipotensió, bradicàrdia sinusal, depresió respiratòria. Efectes per administració crònica: Síndrome de "lupus-like", hiperplàsia de les genives, anèmia megaloblàstica, adenopaties. COMPTE !! Si l'injecció és ràpida, pot produïr Blocatge A-V i Atur cardiac. DIGOXINA: (Digoxina) Ampolles de 2 cc amb 0.25 mg. Comp. de 0.25 mg. Dosificació: Via e.v.: Digitalització: 0.50 mg (2 amp.) e.v. directes, i posteriorment, 0.25 mg (1 amp.) cada hores, fins un màxim de 1.5 mg/24 hores. Posteriorment seguir amb 0.25 mg/24 hores. Via oral: 0.50 mg (2 comp.) inicialment, i 0.25 mg (1 comp.) cada 6 hores, fins un màxim de 1.5 mg/24 hores. Després seguir amb 0.25 mg cada 24 hores, cinc dies a la setmana. En cas d'insuficiència renal es mantenen les dosis de digitalització, però després caldrà ajustar les dosis de manteniment en funció de les xifres de Creatinina en plasma i les digoxinèmies. Efectes secundaris: Es potencien amb l'hipopotassèmia i per la utilització d'altres fàrmacs, com la Quinidina, Amiodarona, Beta-blocants, Verapamil, etc., i per la insuficiència renal. Cardiacs: La Digoxina pot provocar qualsevol tipus d'arítmia (Veure arítmies provocades per la Digital). Generalment es caracteritzen per l'augment de l'automatisme i blocatges de conducció. Extracardiacs: Gastrointestinals: Nàusees, vòmits, anorèxia, diarrea, dolor abdominal. Neurològics: Mal de cap, malestar, somnolència, desorientació, confusió, afàsia, alteracions de la visió com visió borrosa, alteració de la percepció dels colors, diplopia i escotomes. Altres: Lesions a la pell, ginecomàstia.

26 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Antiarrítmicos (IV) ISOPROTERENOL: (Aleudrina). Ampolles de 1 cc amb 0.2 mg. Dosificació: Diluir 10 amp. (2 mg) en 500 cc de sèrum glucosat al 5%. D'aquesta manera, 1 ml = 60 microgotes = 4 micrograms. La dosi de perfusió oscil.la entre 2 i 4 micrograms/minut ( microgotes) segons la freqüència cardiaca i/o l'aparició d'efectes secundaris. Efectes secundaris i precaucions: Com que és un agonista beta-adrenèrgic, amb un potent efecte inotròpic i cronotròpic positius, produeix un augment del consum de O2 i pot provocar arítmies ventriculars greus, fet pel qual s'ha d'administrar sempre la dosi més baixa possible. El seu efecte vasodilatador pot agreujar una hipotensió preexistent a les bradiarítmies.

27 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Antiarrítmicos (V) LIDOCAÏNA: Ampolles de 10 cc., Al 2%, 1 cc = 20 mg. Al 5%, 1 cc = 50 mg. Dosificació: Primer "bolus" de 1 mg/Kg e.v. lent, a passar en 2 minuts. Segon "bolus" de 1 mg/Kg de pes als 10 minuts. Després del primer "bolus", s'iniciarà la perfusió de la solució estàndard: 2 g de Lidocaïna i la resta de sèrum glucosat al 5% fins 500 cc. La perfusió cal iniciar-la a 60 microgotes/minut i als 30 minuts la seguirem a 44 microgotes/minut. No s'ha de mantenir més de 48 hores. Aquesta dosificació la reduirem a la meitat en els següents casos: Pacients de més de 70 anys, insuficiència cardíaca o hepàtica, tractament concomitant amb Cimetidina i després de 24 hores d'haver iniciat la perfusió. Efectes secundaris i precaucions: Sobre el SNC: Convulsions, confusió, deliri, coma, i rarament, atur respiratori. Els símptomes es resolen al retirar la droga, però les convulsions poden necessitar tractament específic. Cardiacs: Té efectes inotròpics negatius que generalment només es manifesten a dosis altes. L'aparició d'arítmies ocurreix excepcionalment: Aturs sinusals, transtorns de la conducció A-V. Els efectes tòxics apareixen generalment en malalts d'edat superior als 70 anys, o en portadors d'insuficiència cardíaca, shock o hepatopatia. PROCAINAMIDA: (Biocoryl) Ampolles de 10 cc am 1 g. Dosificació: Inicialment s'administren 100 mg (1 cc)/minut e.v., fins un màxim de 1000 mg (10 cc = 1 amp). Posteriorment es prepara una solució amb 4g (4 amp.) de Procainamida i 200 cc de sèrum glucosat al 5%. D'aquesta, 1 cc = 60 microgotes = 20 mg. La dosi de manteniment és entre 2 i 4 mg/min (entre 6 i 12 microgotes/min). Cal controlar la freqüència cardíaca, l'amplada del QRS i la presió arterial.

28 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
Antiarritmicos (VI) HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ PROPRANOLOL: (Sumial) Ampolles de 5 cc amb 5 mg. Comp. de 10 i 40 mg. Dosificació: Via oral: El tractament s'ha d'iniciar amb dosi de mg cada 6 hores i anar augmentant fins 80 mg, segons l'efecte antiarítmic o la freqüència cardíaca. Quan aquesta arriba a 60 p.p./m o més baixa, considerarem que s'ha conseguit un efecte beta-blocant adequat. Posteriorment, la dosi de manteniment és de mg/6-8 h. E.v.: 1 mg (1 cc) cada minuts, fins un màxim de 10 mg (10 cc = 2 amp.) L'administració l'aturarem en conseguir l'efecte buscat, o bé si apareixen: - BAV de qualsevol grau - Estertors o sibilants. - Freqüència cardíaca igual o inferior a 50 p.p./m. - Presió arterial igual o inferior a 95 mm de Hg. Efectes secundaris i precaucions: No s'emprarà si el malalt presenta shock o insuficiència cardíaca. Els efectes depressors del propranolol poden contrarestar-se amb l'ús de Dopamina o de Dobutamina. L'efecte cronotròpic negatiu pot precipitar o agreujar les bradiarítmies. L'interrupció sobtada del fàrmac pot provocar angina o taquiarítmies. Pot provocar hipoglicèmia, o bé enmascarar els seus símptomes. Cal administrar-lo amb molta precaució als malalts asmàtics, amb EPOC o en les rinitis al.lèrgiques. Pot provocar nàusees, vòmits i depressió.

29 SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Antiarritmicos (VII) QUINIDINA: (Cardioquine) Comp. de 165 mg. de Quinidina base. Dosificació: Oral: 250 mg cada 8-12 hores, que pot incrementar-se a 500 mg/12 hores. Els nivells plasmàtics augmenten amb l'edat o en les hepatopaties. Efectes secundaris i precaucions: La Quinidina no s'ha d'administrar a malalts amb QT llarg, i si amb el tractament veiem que s'allarga més d'un 25%, cal aturar-lo. Molt rarament s'ha vist síncope i mort súbita sense evidència de QT allargat. No s'ha d'administrar a malalts amb BAV de segon o tercer graus preexistents, i s'ha de donar amb molta cura en els blocatges de branca. S'ha d'interrompre si apareix un allargament superior al 50% de la durada del QRS. No s'ha d'administrar a malalts amb insuficiència cardiaca greu o shock. No s'ha de donar a la fibril.lació ni flutter auriculars, només si la freqüència ventricular està controlada. Pot donar diarrees, nàusees i vòmits, sense que això obligui a interrompre el tractament. La seva administració crònica pot duplicar la concentració plasmàtica de la Digoxina. VERAPAMIL: (Manidon) Ampolles de 2 cc amb 5 mg. Comp. de 40 i 80 mg. Dosificació: Es prepara una solució amb 2 amp. (10 mg) i 6 cc de sèrum fisiològic al 5%. S'administren 5 cc de la solució (5 mg) en 1 minut. Si no hi ha resposta, pot repetir-se la dosis als 10 minuts. Les dosis de manteniment son de mg/8 hores. S'han donat casos de bradicàrdia, BAV de grau avançat i asistòlia. No s'ha de donar a malalts amb BAV de segon i tercer graus o amb disfunció del node sinusal. Després de la seva administració e.v. pot aparèixer hipotensió arterial seriosa. En tal cas s'han de donar expansors del plasma i/o Dopamina. Cal administrar-lo amb prudència a malalts amb insuficiència cardíaca moderada, i està contraindicat a la insuficiència cardíaca greu o shock. En malalts portadors d'una Síndrome de W-P-W i fibril.lació auricular pot produir un augment de la resposta ventricular, per facilitació de la conducció anterògrada per la via anòmala. Una vegada resolta la TSVP per acció del Verapamil, pot aparèixer extrasistòlia ventricular, generalment autolimitada. Com que es metabolitza al fetge, en malalts amb hepatopatia pot arribar-se més fàcilment a nivells tòxics.

30 Antiarritmicos (VIII)

31 Antiarritmicos (IX)

32 Pre-eclampsia / Eclampsia 1ªs 24h postop
HOSPITAL CLÍNIC SERVEI D’ANESTESIOLOGÍA I REANIMACIÓ Pre-eclampsia / Eclampsia 1ªs 24h postop Monitorización: ECG, TA, SpO2, PVC, diuresis. PAP: en caso de EAP, anuria o fallo cardíaco 1. TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE Y PROTECTOR NEUROLÓGICO SO4Mg 1 gr/h ( previa carga de SO4Mg de 4 gr en 100 ml de s. glucosado en 20 minutos). Niveles plasmáticos normales 1-2 mEq/l Dosis terapéutica: 4-6 mEq/l // Dosis tóxica > 7 mEq/l Factor de conversión mg a mEq = x 0,8 Controles: Reflejo rotuliano / 2h Frecuencia respiratoria y cardíaca Magnesemia / 12h Antídoto del Mg: Calcio (en caso de depresión respiratoria administrar gluconato cálcico 1g ev) 2. TRATAMIENTO CRISIS CONVULSIVA: Pentotal mg, o Diacepan 10 mg en bolus EV 3. SUEROTERAPIA (Según PVC y diuresis) S. glucosado 10% 500 ml / 12 h PPL 1000 ml / 24 h o SAB 20% 100/12 hr

33 Pre-eclampsia / Eclampsia 1ªs 24h postop
4. TRATAMIENTO HIPOTENSOR Y VASODILATADOR Objetivo: mantener TA < 160/110; > 120/70; TA óptima 130/80 LABETALOL en perfusión contínua, iniciar a 50 mg/ 6h Si TA > 160/100 LABETALOL 100 mg/ 8h Si TA > 160/100 LABETALOL 100 mg/ 6h Si TA > 160/100 LABETALOL 100 mg/ 6h + HIDRALACINA 10 mg / 6 h en perfusión cte. TRATAMIENTO PICO HIPERTENSIVO: Bolus de labetalol 10 mg EV o hidralacina 10 mg EV (max. 4 bolos). Si no se consiguen TA correctas pasar a otro tipo de fármaco hipotensor (NTP, NTG, etc.). 5. PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO Heparina de BPM 2.500u/24h/sc. 6. ANALGESIA POSTOPERATORIA Metadona 4-5mg/ 8 horas (via peridural ó sc) ± proparacetamol 2gr EV.

34 Perfusiones Recordar: Retirar el volúmen añadido
ADRENALINA 1 amp (1mg/ml) en 100 cc SF = 0.01 mg/ml AMIODARONA Bolus 300mg en 20 min. Seguir con 900 mg en 500 S G 5% en 24 h. ALEUDRINA 10 amp. (0.2mg/ml) en 500 cc SG 5% = 0.04 mg/ml DOBUTAMINA 500mg en 500 cc S G 5% = 1 mg/ml Sol St DOPAMINA 500mg en 500 cc S G 5% = 1 mg/ml Sol St EFEDRINA 1 amp.(50 mg)+ 9 cc SF = 5 mg/ml FENILEFRINA 1 amp.de 5 ml (50 mg) en 500cc SF = 0.1mg/ml INSULINA 38 cc SF + 40 ui de Insulina Rápida + 1 cc de Hemocé = 1u/ml LABETALOL 2 amp. de 100mg en 100 cc SF = 2mg/ml MILRINONA 1 amp. en 40 cc SF NITROGLICERINA 50mg en 250 cc SG 5% = 0.2mg/ml Sol St NITROPUSSIAT 25 mg en 500cc SG 5% = 0.05 mg/ml NORADRENALINA [sst] 4 mg en 500 cc SG 5% = 0.008mg/ml Solució valida 24 h [10] 40mg en 500cc de SG5%=0.08 mg/ml URAPIDIL 5 amp.de 50mg en 500 cc = 0.5mg/ml (Inicio a 18 ml/h ) Recordar: Retirar el volúmen añadido

35 Perfusiones de sedación
MIDAZOLAM 8 amp de 15 mgr. en 100 ml de S.F. = 1mg/ml MIDAZOLAM 2 amp de 50 mgr. en 80 ml de S.F.= 1mg/ml CLORUR MÒRFIC 10 amp de 10 mgr . en 90 ml S.F. = 1mg/ml METADONA amp de 10 mgr. en 98 ml de S.F. = 0.2mg/ml CLONIDINA + FENTANIL x E.V. 5 amp. Clonidina+2cc Fentanilo en 93 ml de S.F. CLONIDINA: 5 amp en 95 ml de S.F. ALFENTANYL: 5 amp de 5 mgr en ml S.F. TRAMADOL: 5 amp de 100 mgr en 90 ml S. F. CLONIDINA+FENTANIL x K.P. 5 amp. Clonidina + 2amp Fentanilo en 89 de S.F BUPIVACAINA + FENTANIL x K.P. 30 ml Bupivacaina 0,5 s/a + 12 ml Fentanest +60 ml de S.F. BUPIVACAINA + FENTANIL + CLONIDINA x K.P. 20 ml Bupivacaina 0,5 s/a + 3 amp Clonidina + 4 amp. Fentanest + 65 ml de S.F.

36 Protocolo Sedacion UCIQ (I)
Cirugía Abdominal Grupo I: Estancia corta: hr Propofol + Alfentanyl perfusión EV Si cat peridural: Bupi + Fentanyl; analgesia compl: Tramadol Grupo II: Estancia larga > 72 hr Estabilidad hemodinámica Midazolam + Cl Mórfico perfusión EV Si cat peridural: Bupi + Fentanyl; analgesia compl: Tramadol Grupo III: Estancia larga > 72 hr Inestabilidad hemodinámica Midazolam + Metasedin perfusión EV Si cat peridural: Metasedín perf + Paracetamol EV

37 Protocolo Sedacion UCIQ (II)
Politraumatismos Grupo IV: Estancia corta: hr Propofol + Clonidina y Fentanyl perfusión EV + Diclofenac Si cat peridural: Clonidina; analgesia compl: Diclofenac Grupo V: Estancia larga > 72 hr Midazolam + Clonidina y Fentanyl perfusión EV + Tramadol Si cat peridural: Clonidina + Fentanyl; analgesia compl: Tramadol

38 Protocolo Sedacion UCIQ (III)
Tx Reno - Pancreático; Grupo V: Sedación: Propofol perfusión EV Analgesia: Catéter Peridural: Bupi + Fentanyl Analgesia complementaria: Tramadol Neoplasia Esofago Sedación: Propofol perfusión EV Analgesia: Catéter Peridural: Bupi + Fentanyl + Clonidina Analgesia complementaria: Indometacina Si Inducción Enzimática: Lidocaína 2% 400 mg Perfusión

39 Protocolo Sedacion UCIQ (IV)
Diluciones Sedación: Alfentanyl: 5 ampollas de 10 ml en 200 ml S. Fisiológico Vol total: 250ml = 2500 ugr 1 ml de la solución = 100 ugr Bupi + Fenatnyl peridural: Bolus inicial: 2.5ml Bupi 0.5% + 2ml Fentanyl ml S. Fis = 10 ml vol tot Perfusión: 68 ml S. Fisiológico + 12 ml Fentanyl + 20 ml Bupi 0.5 (150mg) Velocidad infusión: 6 ml/hr Metasedin: Diluir 10 amp = 100 mg en 100 ml S. Fis 1 ml = 1 mg Tramadol: 1 amp = 2 ml = 100 mgr Perfusión: 5 amp (10ml) en 100 S. Fis 1 ml = 5 mgr

40 Protocolo Sedacion UCIQ (V)
Clonidina Presentación: 1 amp = 1 ml = 150 ug Dilución: 5 amp = 5 ml = 750 ug en 100 ml S. Fisiológico 1 ml = 7.5 ug Bolus Inicial EV: 1 ug /kg Perfusión EV: 1ur/kg/hr Dilución Peridural: 5 amp = 5 ml = 750 ug en 100 S. Fis 1ml = 7.5 ug Dosis Peridural: 40 ug = 5.3 ml/hr 37.5 ug = 5 ml/hr 45 ug = 6 ml 51.5 ug = 7 ml 60 ug = 8 ml

41 Protocolo de Control Pre y Postoperatorio del Paciente Diabético Ingresado en el HCP (I)
Apéndice 1. Pauta de inicio de la administración de insulina rápida subcutánea en paciente diabético no tratado con insulina Dosis total a administrar = 0.4 unidades/Kg. de peso/día Distribuirla en forma de 4 dosis de 25% del total administradas cada 6 horas Modificar la dosis según la GC previa a la administración de insulina: Si GC < 120 mg/dl disminuir la dosis en 2 u. Si GC > 200 mg/dl aumentar la dosis en 2 u. Si GC > 300 mg/dl aumentar la dosis en 4 u. y practicar una cetonúria. Previamente a la administración de la insulina asegurar una vía permeable e iniciar la administración de suero glucosado 10% (+ 15 mEq de Clk) a una velocidad de 500 ml cada 8 horas, (es decir se administrarán 150 gramos de glucosa + 60 mEq de ClK cada 24 horas). Tener un ionograma previo por si es preciso variar las dosis de ClK. En UCIQ esta pauta también se aplicará para iniciar insulina a los pacientes que antes no eran diabéticos conocidos.

42 Protocolo de Control Pre y Postoperatorio del Paciente Diabético Ingresado en el HCP (II)
Apéndice 2. Pauta de administración de insulina rápida en perfusión endovenosa continua Preparación de la perfusión de insulina: 38 ml de S. Fisiológico + 1 ml de Hemocé + 1 ml de insulina rápida ( 40 unidades ). Esto dará una concentración de 1 unidad de insulina en cada ml. de la solución. Dosificación de la insulina rápida endovenosa: 1. Si el paciente llevaba insulina subcutanea previamente: Sumar el 20% a la cifra total de unidades diarias que tomaba y dividir esa cifra por 24, con ello obtendremos los requerimientos horarios de insulina rápida endovenosa. 2. Si el paciente no llevaba insulina subcutanea previamente: Se iniciará la perfusión a 0,04 - 0,05 unidades.Kg-1hora-1. Se efectuará un glicemia capilar horaria hasta conseguir disminuir la GC < 200 Ajustaremos la dosis de insulina según el perfil de las glicemias capilares.* Mantener el aporte de glucosa según la pauta aconsejada.* Control de cetonurias.

43 Protocolo de Control Pre y Postoperatorio del Paciente Diabético Ingresado en el HCP (II)
Apéndice 2. (cont) Ejemplo de pauta de insulina según la cifra de glicemias Glucemia (mg/dl) Perfusión de Insulina (U/h) ,5 > 3. Si el paciente requiere el inicio de la perfusión INTRAOPERATORIAMENTE en cirugía agresiva y decidimos administrar bolus endovenosos de insulina rápida, además de la perfusión anteriormente descrita, seguiremos la siguiente pauta: Glicemia (mg/dl) Bolus EV de insulina (Unidades)

44 Protocolo de Control Pre y Postoperatorio del Paciente Diabético Ingresado en el HCP (III)
Apéndice 2. (cont) Mantener el aporte de Glucosa ( g día, ya sea en forma de S.Glucosado 10% 500 ml + 15 mEq ClK/8h o nutrición parenteral) Paso de la administración de insulina endovenosa a insulina subcutánea: Se realizará una vez estabilizado el control glicémico del paciente (GC < 200 mg/dl), o cuando ya no presente inestabilidad hemodinámica que comprometa la absorción de la Insulina subcutánea. Para calcular la dosis de insulina subcutánea necesaria, tendremos en cuenta las unidades de insulina endovenosa que ha recibido el paciente durante las últimas 24 horas. Dividiremos ésta dosis total en cuatro fracciones iguales (25%), a administrar cada 6 horas. La primera dosis de insulina sc que le corresponda se administrará 10 minutos ANTES de retirar la bomba de perfusión de insulina. La administración de insulina en perfusion endovenosa continua requerirá la permanencia del paciente en la Unidad de Reanimación Postoperatoria, a no ser que se especifique lo contrario.

45 Protocolo de Control Pre y Postoperatorio del Paciente Diabético Ingresado en el HCP (IV)
Apéndice 3. Pauta de inicio de la administración de insulina rápida subcutánea en paciente diabético tratado ambulatoriamente con insulina Dosis total diaria de insulina rápida a administrar = Dosis total de insulina recibida los días previos + 10%. Administrar el 25% de la dosis obtenida cada 6 horas. Modificar la dosis según la GC previa a la administración de insulina: Si GC < 120 disminuir la dosis en 2 u. Si GC > 200 añadir a la dosis 2 u. Si GC > 300 añadir a la dosis 4 u. y efectuar cetonuria. Iniciar Suero Glucosado 10% a una velocidad de 500 ml / 8 horas, (es decir se administran 150 gramos de glucosa cada 24 horas). Mantener esta perfusión durante el acto operatorio y hasta que el paciente pueda iniciar dieta por vía oral. A cada botella de suero se le añadirán 10 mEq de cloruro potásico. Los requerimientos iónicos y la fluidoterapia se ajustarán según las necesidades y el ionograma de cada paciente.

46 Diselectrolitemias

47 Valores de Referencia PiCCO
Parámetros Valores Normales CO l/min IC l/m2 GEDVI ml/m2 ITBVI ml/m2 EVLWI ,l/kg SV ml/lat SVI ml/m2 dpmax mmHg/s SVR dinas*seg*cm-5 SVRI dinas*seg*cm-5

48 Valores de Referencia PiCCO
Parámetros Valores Normales CO l/min IC l/m2 GEDVI ml/m2 ITBVI ml/m2 EVLWI ,l/kg SV ml/lat SVI ml/m2 dpmax mmHg/s SVR dinas*seg*cm-5 SVRI dinas*seg*cm-5 GEDVI = Global end diastolic volume index = precarga ITBVI = Intratoracic blood volume index EVLWI = Extra volume lung water index = agua extrapulmonar dpmax = contractilidad = función ventricular