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PROTOCOLO DE MANEJO PACIENTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS YUDY GUERRERO ANDREA RAMIREZ.

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1 PROTOCOLO DE MANEJO PACIENTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS YUDY GUERRERO ANDREA RAMIREZ

2 PTES CON ANTECEDENTES DE HTA Sistólica sup 140 mm.Hg. Diastólica sup 90 mm.Hg.

3 ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA PARA SU ATENCION 1.manejo de anestésicos. 2. Control del dolor y ansiedad. 3. Control y manejo de la hemorragia. 4. Interacciones farmacológicas. 5. Generación de hta por cambios posturales.

4 1. Manejo de anestésicos. Anestésico con vasoconstrictor. B-bloqueadores (propanolol, atenolol, timolol). vasoconstrictor Pte hipertenso controlado- Máximo 2 carpulas (American Heart association). Siempre para infiltrar se hace con previa aspiración y lentamente. Pte hipertenso controlado- Máximo 2 carpulas (American Heart association). Siempre para infiltrar se hace con previa aspiración y lentamente. Epinefrina+ b-bloqueadores = aumenta FC Y presión arterial Epinefrina+ b-bloqueadores = aumenta FC Y presión arterial

5 2. Control del dolor y ansiedad. Ansiedad + temor= liberación excesiva de catecolaminas = incremento presión arterial. Ptes ansiosos previo al procedimiento= ansiolíticos de vida corta o ultra-corta (alprazolam tab. 0,25 mg cada 6-8 horas desde la noche anterior.

6 3. Control y manejo de la hemorragia. Incremento en valores diastólicos: posible sangrado. Utilice hemostáticos locales del tipo celulosa oxidada, esponja de gelatina, cera para hueso o sutura.

7 4. Interacciones farmacológicas. Evite prescripción prolongada con AINES. Reconozca y trate las manifestaciones bucales producidas por los antihipertensivos. CONSUMO DE DIURETICOS XEROSTOMIA: Saliva artificial o casera Bloqueadores de canales de calcio (NIFEDIPINA)

8 5. Generación de HTA por cambios posturales.

9 PTE CON ANTECEDENTE DE INFARTO DEL MIOCARDIO Necrosis localizada del musculo cardiaco, que se produce como resultado de una Isquemia aguda y sostenida del aporte sanguíneo en alguna de las ramas de las arterias coronarias

10 PERIODO REQUERIDO PARA LA ATENCIÓN POSTERIOR A UN EVENTO CARDIACO. No deben ser sometidos a procedimientos quirúrgicos antes de 6 meses (ASA IV). Periodo de recuperación (ASA III). Control del dolor o infecciones previa. Ambulatoria o en entorno hospitalario

11 PRECAUCIONES ANTES DE LA CONSULTA Señale el tipo y cantidad de medicamentos. Indague por el ultimo infarto. Identifique el grado de resistencia al estrés que puede manejar el paciente. Controle el temor y ansiedad. (HTA) Interconsulta medica para informar sobre el tipo de tto. HC. Consigne esta patología como una alerta medica al inicio de la HC.

12 MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO. PRESION ARTERIAL Y PULSO NORMAL: pueden ser tratados rutinariamente 180/110 mm.Hg: interconsulta

13 MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO. Enf. Cardiovasculares y coronarias controladas no contraindican el uso de anestésicos locales con vasoconstrictores adrenérgicos (Epinefrina no mayor de 1:80.000). EMERGENCIAS : anestésico con vasoconstrictor no adrenérgico ( prilocaina con felipresina). Previa aspiración EMERGENCIAS : anestésico con vasoconstrictor no adrenérgico ( prilocaina con felipresina). Previa aspiración Contraindicado las inyecciones intraligamentarias, intrapulpares, hilos retractores de tejido.

14 MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO. EVITAR Instrumentos de ultrasonido. Vitalometro. Bisturí eléctrico.

15 MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO. NECESIDAD DEL USO DE ANTIBIOTICOS: BY PASS PROFILAXIS ANTIBIOTICA CATETER NO PROFILAXIS ANTIBIOTICA

16 MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: Bajo terapia de anticoagulantes (warfarina) EX Rutinario, impresiones, rx no modificar dosis del medicamento EXTRACCION: INR menor a 2.5. Ácido acetilsalicílico: solicitar interconsulta para suspender medicamento 6 días antes

17 PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ANGINA DE PECHO ETIOLOGIA: La hipoxemia del musculo cardiaco, resultante de un desequilibrio entre el consumo y el aporte de oxigeno al corazón, es la alteración fisiopatológica de la angina de pecho.

18 Recomendaciones antes de la consulta odontológica. Identifique al pte con angina de pecho (angina estable o inestable) Señale tipo y cantidad de medicamentos. ¿? Ultimo ataque anginoso. Consignar en HC como alerta.

19 ATENCION ODONTOLOGICA DEL PACIENTE CON ANGINA DE ACUERDO CON LA CLASIFICACION DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS DE LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA ORAL RIESGOSPROCEDIMIENTOSGUIA DE MANEJO BAJO: medicamentos solamente con sintomatología presente programa de reducción de peso Control de ansiedad MODERADO: Nitratos permanentes Calcio antagonista beta ALTO: cirugía de revascularización I-II-III-IV-V I-II III-IV V I II III-IV-V Normal considerar sedación Normal nitroglicerina profiláctica Considerar hospitalización Normal nitroglicerina profiláctica Considerar hospitalización 19

20 Recomendaciones antes de la consulta odontológica. Prescribir ansiolítico para reducir estrés (alprozam 0.25 mg cada 6-8 h noche anterior) Procedimientos largos o de mucho tensión. Solicite interconsulta. Programe citas cortas a primera hora o en la tarde.

21 Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirúrgicos. RELACION CON EL USO DE ANESTESICOS: Proporcione Anestesia local profunda y duradera. Ptes con angina estable (ASAIII) puede recibir anestésico local (2 cartuchos). Epinefrina no mayor de 1: No indicado anestésicos sin vasoconstrictor. Infiltración lenta. No vasoconstrictor adrenérgicos en ptes con bloqueadores B adrenérgicos

22 Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirúrgicos. CONTROL DE ANSIEDAD Y TEMOR:

23 Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirúrgicos. INTERACCION FARMACOLOGICA: Evite el uso de AINES con terapia anticoagulante.

24 Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirúrgicos. CONTROL DE LA HEMORRAGIA. INR: sup 2.5 Tiempo de sangría: mayor 3 min recuento de plaquetas: mayor o menor de plaquetas INTERCONSULTA. INR: sup 2.5 Tiempo de sangría: mayor 3 min recuento de plaquetas: mayor o menor de plaquetas INTERCONSULTA.

25 Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirúrgicos. Control de variaciones de signos vitales.

26 ¿Que hacer si durante la consulta se presenta un cuadro anginoso? Suspender tto si presenta dolor precordial, durante la cita. Adm. nitroglicerina sublingual (0.3 mg) Adm. oxigeno. Afloje prendas que le aprieten. Monitoree signos vitales. Sino disminuye el dolor en 5 min. Coloque otra tableta de nitroglicerina y trasládelo al hospital.

27 PTE CON ANTECEDENTES DE DIABETES HC: Existencia o antecedentes de: Diabetes tipo I. Diabetes tipo II. Como diabético. Como hipoglicemico.

28 Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirúrgicos. Identificarlo como controlado o no. Pte controlado= atención de forma rutinaria. Pte con diabetes Mellitus bajo control medico = tto quirúrgico simple. Si no esta controlado o presenta características clínicas REMITA al medico. Registre tipo de medicamentos que toma. Consignar en HC como alerta medica.

29 Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirúrgicos. El pte puede presentar como complicaciones postquirúrgicas alteraciones en el proceso de cicatrización e incremento de generar procesos infecciosos. Previo a la cx mantener estado normales de glicemia así como evitar cuadros de hipoglicemia.

30 Minimizar la ansiedad con citas cortas y por la mañana. las citas no impidan el consumo de alimentos. Premedicación antibiótica es opcional y no se recomienda de rutina en pte controlado. Los cuidados postquirúrgicos no deben modificar la dieta. No asistir en ayuno (choque hipoglicemico). Minimizar la ansiedad con citas cortas y por la mañana. las citas no impidan el consumo de alimentos. Premedicación antibiótica es opcional y no se recomienda de rutina en pte controlado. Los cuidados postquirúrgicos no deben modificar la dieta. No asistir en ayuno (choque hipoglicemico).

31 Genere adecuado bloqueo anestésico con vasoconstrictores adrenérgico en dosis terapéutica (menor 0.2mg epinefrina). Uso excesivo de vasoconstrictores puede causar necrosis de tejido y problemas regenerativos

32 INTERACCIONES FARMACOLOGICAS EVITE AINES HIPOGLICEMIANTES ORALES (ARTOSIN,EUGLUCON,DAONIL POTENCIALIZA EL EFECTO HIPOGLICEMIANTE

33 ACTUACIONES ODONTOLÓGICAS DE CARÁCTER PROFILÁCTICO

34 PTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA Desorden caracterizado por episodios recurrentes de disfunción cerebral debido a descargas repentinas desordenadas y excesivas.

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36 USO DE ANESTESICOS Genere anestesia local profunda y duradera. Anestésicos con vasoconstrictor. (2carpulas) Evite episodios dolorosos que ocasionen hiperventilación taquicardia, irritabilidad = efectos desencadenantes

37 Mecanismos para evitar la presentación de un nuevo evento.

38 INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Acido valproico. Actúa como antiagregante plaquetario. carbamacepina Retraso en la cicatrización

39 QUE HACER ANTE LA PRESENCIA EPILECTICA MEDIDAS GENERALES - Retirar instrumentos y materiales dentales, aparatos protésicos y ortodonticos. - Paciente de posición de cubito o supino. - Evitar golpes en la cabeza. - Incline la cabeza hacia un lado - Estar al lado del paciente cuando termine la crisis MEDIDA TERAPEUTICAS EN UNA CONVULSION Mayor de 5 minutos : Ventilación Oxigeno con mascarilla Benzodicepina IV mayor de 5 minutos: urgencias 39

40 PTE ANTICOAGULADO 1. MEDIDAS ANTES DEL TRATAMIENTO Solicitar al medico tratante ajuste las dosis de acuerdo al procedimiento programado y la viabilidad de este. INR reciente.

41 MEDIDAS DURANTE EL TTO Preferiblemente anestesia infiltrativa o intraligamentaria. Técnica quirúrgica a traumática. Medidas hemostáticas locales adecuadas

42 Los ptes bajo warfarina sódica que requieran extracciones necesitan ser manejadas de manera que permitan realizar el tto sin omitir la terapia anticoagulante oral sin inducir una gran hemorragia postoperatoria. suspender

43 control previo del INR y tras las exodoncias, suministran acido tranexamico para aplicar al principio con un apósito compresivo y posteriormente, mediante enjuagues bucales durante 2 minutos cada 6 horas durante 2 días, para disminuir el sangrado.

44 Sindet-pedersen y col recomiendan después aplicar una gasa empapada con acido tranexemico con compresión local durante unos minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 días.

45 Pacientes Que Requieren Profilaxis Antibiótica Pacientes Órganos Trasplantados Con disminución en sus defensas. Ejem discrasia sanguínea enfermedades inmunodeficiencias o autoinmunes Con quimio y radioterapia Daño valvular secuelas de endocarditis. Que deban ser o fueron intervenidos quirúrgicamente para procesos tales como prótesis total de cadera o sustitución de válvula cardiaca.

46 Procedimientos Dentales que Generen Bacteremia en alto grado y que requieren profilaxis Antibiótica Exodoncias dentales Procedimientos periodontales incluyendo sondaje alisado y raspaje radicular. Colocación de implantes dentales Reimplante de dientes avulsionados Bandas ortodonticas

47 Bajo grado y no requieren profilaxis antibiótica Toma de rx Anestesia local Postes y muñones: preparación y cementación Impresiones en desdentados Terapia oclusal y pruebas de ajustes

48 Esquema propuesto Esquema estándar: amoxicilina adultos 2 gr niños 50 mg tomar una hora antes del procedimiento Pacientes alérgicos a la penicilina clindamicina Adultos 600 mg Niños 20 mg una hora antes del procedimiento Pacientes alérgicos a la penicilina que no puede tomar VO clindamicina Adultos 600mg Niños 20 mg 30 minutos antes del procedimiento

49 Prevención de endocarditis infecciosa en la practica dental 1) controle el estado gingivo periodontal de los pacientes antes de programar cualquier procedimiento de tipo electivo 2) controle cualquier estomatitis viral o micotica antes de programar algún procedimiento electivo 3) evite manipulaciones prolongadas o traumáticas 4) optimice el tiempo operatorio. 5)Prescriba el uso de enjuagues antisépticos ligeros para uso cotidiano

50 Manejo de medicamentos no Antibióticos Indicar una vez a la semana el uso de antisépticos potentes clorhexidina a 0.12% dos minutos sin enjuagar posteriormente. 6)Elimine las restauraciones desadaptadas que favorezcan la infección o acumulo de placa bacteriana 7) use el tipo correcto y dosis adecuada del antimicrobiano profiláctico. 8)permita intervalos mayores a dos semanas entre sesiones de tto. 9) ingrese al paciente a un programa de mantenimiento dentoperiodontal.

51 Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirúrgicos en la mujer gestante 1) historia clínica 2) clasifique al paciente de acuerdo a ASA. 3) maneje el dolor la infección como urgencia si es necesario pero no como tto electivo.

52 4)se realiza procedimientos en el 2 trimestre embarazo 5)cambio de posición del paciente cada 3- 7 minutos para evitar hipotensión y dificultades respiratorias. 6) evitar la toma rx durante el primer trimestre.

53 Recomendaciones Farmacológicas Control de dolor : debe ser realizado en el momento De leve a moderado acetaminofén 500 mg C 6 HORAS Severo Paracetamol (acetaminofén + codeína) Contraindicado el acido acetilsalicílico

54 En las gestantes esta indicado el uso de anestésico con vasoconstrictor lidocaína con epinefrina 1:80000 o prilocaina con felipresina previa aspiración y se realiza infiltración lenta

55 Para el control de la ansiedad esta contraindicado el uso de las benzodiacepinas.

56 En relación con el control y manejo de una posible infección odontogenica se sugiere: Celulitis y absceso orofacial: Clindamicina capsulas 300 mg 1 C hora Amoxicilina + acido clavulanico tab 500 mg 1 C 8 horas x 7 días

57 Absceso dentoalveolar : Amoxicilina 500 mg 1 cada 8 horas X 5 días Clindamicina 300 mg 1 cada 6 horas X 5 días Amoxicilina + acido clavulanico 500 mg 1 Cada 8 horas X 5 días

58 Uso medicamentos recomendadas a la gestante FARMACO PRIMER TRIMESTRESEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE ANESTESICOS LOCALES LIDOCAINA MEPIVACAINA SI NO SI NO ANALGESICOS ACIDO ACETIL SALICILICO ACETAMINOFEN CODEINA FENACETINA SI NO SI NO ANTIBIOTICOS PENICILINA ERITROMICINA TETRACICLINA ESTREPTOMICINA SI NO SI NO SEDATIVOS HIPNOTICOS OXIDO NITROSO 50 % DEL OXIGENO DIAZEPAN BARBITUTICOS NO SI NO

59 PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis y curetas simples Tto de emergencia simplemente No rx Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis y curetas simples Tto dental de rutina Toma rx con precaución Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis curetas simples Tto de emergencia simplemente Toma rx con precaución

60 Metas y objetivos del tto Odontológico con pacientes discapacitados Solicitar interconsulta No olvidar firmar el consentimiento informado Intensificar las medidas preventivas de higiene oral Consideraciones especiales de acuerdo al anestésico.

61 Recomendaciones para atención rutinaria Disponer del tiempo suficiente para hablar con padres y paciente antes de cualquier intervención dental.

62 Recomendaciones Atención Rutinaria Los consentimientos y formularios deben estar firmado por los padres

63 Hablar lentamente y con palabras sencillas Asegurarse de que las explicaciones hallan quedado entendidas De solo una instrucción a la vez Felicitar al paciente cuando termine el procedimiento

64 Escuchar cuidadosamente al paciente Programe sesiones cortas Situar a los pacientes en las primeras horas del día. Si esta en sillas de ruedas atenderlo allí y si es de trasladarlo al sillón odontológico preguntarle como quiere que lo traslade.

65 Mantener la cabeza estabilizada durante el procedimiento Evitar sonidos bruscos u luces fuertes

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