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Tratamientos en psiquiatría La historia de la psiquiatría, demuestra la existencia de dos corrientes extremas que se han pretendido hegemónicas, aquella.

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Presentación del tema: "Tratamientos en psiquiatría La historia de la psiquiatría, demuestra la existencia de dos corrientes extremas que se han pretendido hegemónicas, aquella."— Transcripción de la presentación:

1 Tratamientos en psiquiatría La historia de la psiquiatría, demuestra la existencia de dos corrientes extremas que se han pretendido hegemónicas, aquella que atribuye los trastornos mentales a una causa biológica, un disfuncionamiento cerebral, sináptico, corriente organicista y otra que los atribuye a una causa psicológica, corriente psicogenética

2 Tratamientos en psiquiatría Una postura conservadora permite comprobar que buena parte de los estados mentales alterados pueden ser abordados desde una doble perspectiva: biológica y psicológica, buena parte de los Consensos de expertos para múltiples afecciones mentales imponen el recurso a ambos tipos de tratamientos

3 Tratamientos en psiquiatría Biológicos Psicofarmacológico Electro convulso terapia Otros Psicosociales Psicoterapia Reahabilitación

4 Definiciones de psicoterapia WHO, OMS El término psicoterapia, se refiere a intervenciones planificadas y estructuradas que tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reacción a diversos estímulos, a través de medios psicológicos, verbales y no verbales. La psicoterapia no comprende el uso de ningún medio bioquímico o biológico. Muchas técnicas y acercamientos, derivados de diversos fundamentos teóricos se han mostrado eficaces en el tratamiento de diversos trastornos mentales y de comportamiento World Health Report 2001 Chapter 3: Solving Mental health problems

5 Definiciones de psicoterapia American Psychiatric Association La psicoterapia ejercida por médicos depende de la relación única entre psiquiatra y paciente. Emplea la comunicación verbal para tratar un vasto espectro de trastornos, disfunciones y malestares mentales (...) Muchas formas de psicoterapia derivan de dos modelos teóricos, el psicoanálisis y la teoría del aprendizaje (...) La psicoterapia se puede impartir en forma individual, familiar o grupal, dependiendo de las necesidades APA Medical Psychotherapy POSITION STATEMENT Approved by the Board of Trustees, July 1995 Approved by the Assembly May 1995 Document Reference No

6 Definiciones de psicoterapia American Psychiatric Association Condiciones esenciales para la psicoterapia efectiva son: 1) un encuadre de confidencialidad y privacidad 2) la activa participación del paciente en las decisiones diagnósticas y 3) la continuidad del terapeuta de modo que la alianza de trabajo médico paciente pueda desarrollarse y el trabajo pueda ser apropiadamente concluido

7 Definiciones de psicoterapia American Psychiatric Association La psicoterapia es un proceso de descubrimiento cuyo objetivo médico es eliminar o controlar síntomas perturbadores o dolorosos de modo que el paciente pueda volver a un funcionamiento normal. sitio Web de la American Psychiatric Associationhttp://www.psych.org/public_info/psythera.cfm

8 Definiciones de psicoterapia The Canadian Psychiatric Association Psicoterapia (ejercida por médicos) consiste en una serie de procedimientos llevados a cabo por un médico entrenado para tratar enfermedades mentales, emocionales y psicosomáticas a través de la relación con el paciente en un encuadre individual, familiar o grupal, utilizando medios verbales o no verbales de comunicación. The Role of the Psychotherapies in the Practice of Psychiatry The Canadian Psychiatric Association, 2001,

9 Definiciones de psicoterapia Psychotherapy is taken to mean the planful application of techniques derived from established psychological principles, by persons qualified through training and experience to understand these principles and to apply these techniques with the intention of assisting individuals to modify such personal characteristics as feelings, values, attitudes, and behaviors which are judged by the therapist to be maladaptive or maladjustive Meltzoff, J., and Kornreich, M., Research in Psychotherapy (New York, N. Y,: Atherton, 1970),

10 Definiciones de psicoterapia Por psicoterapia, se entiende, la aplicación planificada de técnicas derivadas de principios psicológicos establecidos, por personas calificadas, a través del entrenamiento y la experiencia, para entender estos principios y aplicar estas técnicas con la intención de asistir personas para modificar características personales como sentimientos, valores, actitudes, y comportamientos juzgados por el terapeuta como maladaptativos Meltzoff, J., and Kornreich, M., Research in Psychotherapy (New York, N. Y,: Atherton, 1970),

11 Definiciones de psicoterapia Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas de naturaleza emocional, en el cual una persona entrenada establece deliberadamente una relación profesional con el paciente con el objeto a) de eliminar, modificar o retardar síntomas preexistentes, b) mediatizar patrones de conducta perturbados y c) promover el crecimiento positivo de la personalidad y el desarrollo Wolberg LR The technique of `psychotherapy, New York: Grune y Stratton., 1977

12 Definiciones de psicoterapia proceso interpersonal diseñado para generar modificaciones de sentimientos, cogniciones, actitudes y comportamientos que se han demostrado como problemáticos para la persona que busca la ayuda de un profesional entrenado Strupp HH (1978) Psychotherapy research and practice –an overview. In AE Bergin &SL Garfield (1996) (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (2 nd Ed.). New York: Wiley

13 Psicoterapia Puede delimitarse el concepto de psicoterapia como un comportamiento reglado, finalista que a través de medios verbales y/o no verbales busca afectar o influir sobre el comportamiento del paciente en cierta dirección buscada por el tratamiento. Por reglado debe entenderse que no es un proceso que transcurra al azar, sino que está gobernado por ciertos principios, respecto al qué, cómo, cuándo, dónde, por qué, para qué, etc. de las intervenciones, por finalista, que busca objetivos determinados para modificar en algo las formas de procesamiento mental del paciente y/o su conducta.

14 La entrevista psicoterapéutica CharlaEntrevista profesional es simétrica las dos partes tienen el derecho de decir y preguntar las mismas cosas y NO TIENEN EL DERECHO DE PREGUNTAR OTRAS Es asimétrica, a la observación, el entrevistado dice más de si que el entrevistador El entrevistador sabe más de un tema que el paciente es la diferencia entre el asesor y el asesorado, el consejero y el aconsejado, etc. La razón de la entrevista profesional es precisamente esa asimetría

15 La entrevista psicoterapéutica CharlaEntrevista profesional Dependiendo del grado de familiaridad hay ciertos temas que se pueden tratar y otros que no, Hay ciertos temas que no son impropios de preguntar, pero esto depende del contexto de la especialidad

16 La entrevista psicoterapéutica CharlaEntrevista profesional hay un interés inespecífico por lo que se trasmite Hay un interés concreto en el paciente, buscar un cierto resultado Hay un interés concreto en el profesional, sus intervenciones responden a un esquema teórico incorporado

17 La entrevista psicoterapéutica CharlaEntrevista profesional Es errática sin idea directriz Es orientada por el esquema del entrevistador

18 La entrevista psicoterapéutica Entrevista médicaEntrevista psiquiátrica con finalidad psicoterapéutica Puede determinar de antemano el área de su interés No puede especificar a priori cual será el área donde surgirán los temas de su interés profesional no pregunta cosas al azar, tiene interés en saber ciertas cosas y hay otras que no le importan no pregunta cosas al azar, pero no puede especificar en principio que es lo que va a ser de interés

19 La entrevista psicoterapéutica Entrevista médicaEntrevista psiquiátrica con finalidad psicoterapéutica toma o valora de lo que le dicen ciertas cosas y otras las desestima Por lo anterior no puede desestimar lo que se le dice antes de asegurarse de que no le va a ser útil a los efectos de su diagnóstico

20 La entrevista psicoterapéutica Entrevista médicaEntrevista psiquiátrica con finalidad psicoterapéutica Profundiza ciertos temas hasta cierto punto, no profundiza otras Debería profundizar hasta cierto punto todos los temas

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22 Intercambios paciente - en la psicoterapia psicoanalítica Espacio de la entrevista Paciente Discurso del [Intervencion(es)] Preguntas Esclarecimientos Señalamientos Interpretaciones Etc. quiatra cólogo Discurso del paciente [Material] Procesamiento de los datos aportados por el paciente Procesamiento de los datos aportados por el Contratras- ferencia Trasferencia

23 Intervenciones psicoterapéuticas Todas las definiciones de psicoterapia apuntan al cambio en alguna característica de funcionamiento mental del paciente Esto hace que las intervenciones psicoterapéuticas de alejen del modelo clásico de la entrevista médica y aun de cierto tipo de entrevista psiquiátrica

24 Intervenciones psicoterapéuticas Las intervenciones del psiquiatra podrían clasificarse en diferentes tipos de acuerdo a: sus a prioris (lo que suponen) su intencionalidad o finalidad (lo que buscan) sus efectos (lo que logran) En función de ello, pueden describirse por lo menos dos tipos de intervenciones, las informativas y las transformativas

25 Intervenciones psicoterapéuticas Las intervenciones informativas buscan resolver una duda o modificar un estado de ignorancia o incertidumbre en el entrevistador. Es de destacar que no se proponen explícitamente modificar nada en el procesamiento mental del entrevistado, sólo se espera de él que sea fiel y riguroso en sus respuestas.

26 Intervenciones psicoterapéuticas Las intervenciones informativas, están orientadas a construir una descripción lo más precisa posible de las vivencias del paciente con vistas a sistematizar la información recibida para articularla a un modelo nosográfico determinado.

27 Intervenciones psicoterapéuticas las intervenciones transformativas conciben el discurso como expresión del modelo del entrevistado respecto a sí mismo y a su padecimiento e intervienen para enriquecerlo si aparece empobrecido o para modificarlo si parece distorsionado. Como se ve, las intervenciones transformativas buscan modificar los contenidos o las formas de procesamiento de la información de que dispone el entrevistado respecto a sí mismo y a su malestar

28 Cifras sobre salud mental Se estima que el 22.9% de los pobladores adultos de Estados Unidos (mayores de 18 años) sufren de un trastorno mental diagnosticable en un año dado The Numbers Count: Mental Disorders in America A summary of statistics describing the prevalence of mental disorders in America National Institute of Mental Health USA

29 Cifras sobre salud mental En las elecciones del 2004 en Uruguay, hubo votos escrutados Votos = 100% Población mayor de 18 años Enc. Progr % P. Nacional % P. Colorado % P. Independ %

30 Cifras sobre salud mental En las elecciones del 2004 en Uruguay, hubo votos escrutados Votos = 100% Población mayor de 18 años Trastornos depresivos % Trastornos por ansiedad % Totales ,8%

31 Eficacia e impacto económico de la psicoterapia Una revisión de la literatura anglosajona entre 1984 y 1994 encontró que en 88% de los estudios, la psicoterapia contribuyó al ahorro cuando se utilizó con pacientes con desórdenes psiquiátricos severos o con abuso de sustancias, reduciendo las hospitalizaciones, los gastos médicos y la incapacidad laboral Gabbard G et al: The economic impact of psychotherapy: a review, Am J Psychiatry, 154: , 1997 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists

32 Eficacia e impacto económico de la psicoterapia La psicoterapia bisemanal durante un lapso de 12 meses es eficaz desde el punto de vista de los costos con pacientes borderline ya que disminuye el uso de servicios hospitalarios psiquiátricos de internación, las consultas en emergencia psiquiátrica y el número de consultas con médicos de otras especialidades. La capacidad laboral, también mejoró. Gabbard G et al: The economic impact of psychotherapy: a review, Am J Psychiatry, 154: , 1997, Linehan M et al: A cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48: , 1991 Stevenson J & Meares R: An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 149: , 1992 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists

33 Eficacia e impacto económico de la psicoterapia Si se comparan el sistema de atención psiquiátrica australiano con cobertura ilimitada de psicoterapia respecto el sistema neozelandés con acceso limitado a la psicoterapia (se encuentra que) el costo de la atención psiquiátrica per capita en Nueva Zelanda es 44% mayor (que en Australia) debido a la mayor utilización de las internaciones psiquiátricas Andrews G: Private and public psychiatry: a comparison of two health care systems. Am J Psychiatry 146: , 1989 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists

34 Eficacia e impacto económico de la psicoterapia Un reciente estudio alemán de 666 pacientes en psicoterapia dinámica o psicoanalítica encontró que el tratamiento determinó una disminución en un tercio (33%) de las consultas médicas, en dos quintos (40%) de los días laboralse perdidos y dos tercios (66%) de los días de internación Dossman R et al: The long-term benefits of intensive psychotherapy. A view from Germany, in S Lazar (ed) Psychoanalytic Inquiry Supplement, Intensive dynamic psychotherapy: making the case in an era of managed care, pp , 1997 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists

35 Eficacia e impacto económico de la psicoterapia Aun cuando la asistencia psiquiátrica es gratuita, sólo el 4.3% de la población recurre a la psicoterapia ambulatoria y el promedio de duración del tratamiento es de 11 consultas Manning WG Jr et al: How cost sharing affects the use of ambulatory mental health services. JAMA 256: ,1986 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists

36 La relación médico paciente En el marco de la relación médico paciente, puede establecerse un vínculo que favorezca o actúe en contra del bienestar del paciente El paciente, está o cree estar enfermo, cree además que el profesional aportará alivio a sus malestares, desde esta posición privilegiada los hechos y los dichos del médico tendrán un efecto en el sentido de aliviar o empeorar el malestar psíquico que acompaña a toda consulta

37 La relación médico paciente Usos del sentido común Enfrentados a ciertos malestares psicológicos, los seres humanos han recurrido a infinidad de medios para atenuarlos y eventualmente resolverlos. A través del diálogo con otra persona, puede obtenerse: reaseguramiento, respuestas empáticas, validación, simpatía, compasión, elogio, que pueden ser internalizadas como auto confirmatorias.

38 La relación médico paciente Usos del sentido común A través del diálogo con personas significativas se puede obtener consejo, guía, orientación, caminos a seguir que pueden disminuir un estado de incertidumbre, etc. Los usos del sentido común no requieren conocimientos especializados ni una formación profesional para ponerlos en práctica

39 La relación médico paciente Intercambios terapéuticos inespecíficos Apoyo; En general, todo aquello que del comportamiento del terapeuta pueda inducir en el paciente: estabilidad, seguridad, tranquilidad, la certeza de ser aceptado, más allá de los aspectos íntimos revelados en las entrevistas y en general rechazados por el propio paciente. En general imperceptible su realidad se hace evidente cuando falta: asombro, sorpresa, rechazo, disgusto, etc.

40 La relación médico paciente Intercambios terapéuticos inespecíficos Contención, similar al apoyo, implica receptividad, y confiabilidad deriva de una escucha neutral, que trasmite al paciente que aquello que padece puede ser entendido, que no juzga y ofrece así una experiencia que en general difiere de la que recibe de sus figuras parentales, de otros significativos y aun de sí mismo.

41 La relación médico paciente Intercambios terapéuticos inespecíficos Información. Enfrentados a malestares inéditos, los pacientes desconocen en general aspectos de su evolución, etiología, etc. Así por ejemplo, aclarar que el duelo es un proceso normal que determina sentimientos depresivos, que en general no amerita ser medicado y evoluciona en el término de un año, puede contribuir, no a disminuir el malestar pero si a enmarcarlo, prevenir anticipaciones erróneas respecto a la evolución, etc.

42 La relación médico paciente Intercambios terapéuticos inespecíficos Abreacción, es aceptado en general que las situaciones afectivas agudas o crónicas retenidas y no expresadas son causa de malestares emocionales varios, Los encuentros psiquiátricos basados en diferentes modelos y a veces el sentido común reconocen el valor terapéutico de ladescarga emocional, por medio de la cual un individuo se libera del afecto ligado al recuerdo de un acontecimiento traumático, lo que evita que éste se convierta en patógeno o siga siéndolo, es decir que la oportunidad de expresarlas exteriorizándolas puede determinar un alivio a las mismas, alivio transitorio pero alivio al fin. En casos de stress agudo, se le reconoce un efecto preventivo de trastornos crónicos.

43 La relación médico paciente Intercambios terapéuticos inespecíficos Las técnicas terapéuticas inespecíficas mencionadas no requieren mayores conocimientos especializados pero no promueven ningún tipo de auto comprensión acrecentada del paciente.

44 Programa de psicoterapia de la Clínica de Psiquiatría Desde 1986 funciona en la Policlínica de Psiquiatría del Hospital de Clínicas un Programa de Psicoterapia,. Cuenta con dos docentes rentados, y se sostiene por la actividad honoraria de más de medio centenar de profesionales

45 Programa de psicoterapia de la Clínica de Psiquiatría Las corrientes representadas son Cognitivo-comportamental Individual Grupal Psicoanálisis Individual Grupal Vincular

46 Programa de psicoterapia de la Clínica de Psiquiatría Psicodrama Grupal Sistémica Familiar Pareja

47 Indicaciones Dependiendo de variables del cuadro (etapa evolutiva, peso del eje II en el trastorno del eje I, etc.) se admite que en general la psicoterapia podría estar indicada, junto con la medicación Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos disociativos Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos adaptativos

48 Indicaciones Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicación imperativa de tratamiento farmacológico, puede ensayarse la intervención psicoterapéutica en Trastornos de la personalidad del Grupo A Paranoide ? esquizoide ? Esquizotípico ?

49 Indicaciones Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicación imperativa de tratamiento farmacológico, la intervención psicoterapéutica está indicada Trastornos de la personalidad del Grupo B límite, histriónico narcisista Se excluye el trastorno antisocial

50 Indicaciones Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicación imperativa de tratamiento farmacológico, la intervención psicoterapéutica está indicada Trastornos de la personalidad del Grupo C por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo

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