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SEGUROS LA VITALICIA, C.A. COMPAÑÍA ANÓNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA – MINISTERIO DE PLANIFICACION Y FINANZAS BAJO.

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1 SEGUROS LA VITALICIA, C.A. COMPAÑÍA ANÓNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA – MINISTERIO DE PLANIFICACION Y FINANZAS BAJO EL N° 119 R.I.F. J AV. BLANDIN CON CALLE SANTA TERESA DE JESUS, CENTRO SAN IGNACIO, TORRE KEPLER, PISO 8. URB. LA CASTELLANA MUNICIPIO CHACAO, OFICINA A, LOS DOS CAMINOS, CARACAS, VENEZUELA. INSCRITA ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO MIRANDA, EN FECHA 13 DE JUNIO DE 2001, BAJO EL Nº 30, TOMO 106.A-PRO. SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES Fecha Solicitud:N° Póliza: Cobro: Hab Ofc Vigencia: Desde: Hasta: 1 er Apellido I. DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL 2 do Apellido o de Casada1 er Nombre2 do Nombre C.I. N°/Pasaporte:Lugar y Fecha de Nacimiento:Edad:Estado Civil: Profesión / Actividad u Oficio: Ejercicio Indep. Empleado Socio Sexo: F M Ingreso Anual Bs. Telf. Hab. Dirección de Habitación: Dirección de Oficina: Telf. Ofc. 0 a 6.000, ,00 a , ,00 a ,00 Más de ,00 PERSONA JURÍDICA Nombre o Razón Social Fecha de Constitución Registro Mercantil:_______________________ Tomo: _____________ N°: _______ N° R.I.F. / R.F.P.Actividad EconómicaPromedio de Ventas Mensuales Representante Actual: Dirección de Cobro Teléfonos: Ofc. Celular: Fax: PaísEstadoCiudad MunicipioZona Postal Dirección del Riesgo (Interés Asegurable)

2 Cobro: Hab Ofc 1 er Apellido ASEGURADO PROPUESTO (llenar en caso de ser diferente al SOLICITANTE) PERSONA NATURAL 2 do Apellido o de Casada1 er Nombre2 do Nombre C.I. N°/Pasaporte:Lugar y Fecha de Nacimiento:Edad:Estado Civil: Profesión / Actividad u Oficio: Ejercicio Indep. Empleado Socio Sexo: F M Ingreso Anual Bs. Telf. Hab. Dirección de Habitación: Dirección de Oficina: Telf. Ofc. 0 a 6.000, ,00 a , ,00 a ,00 Más de ,00 Nombre o Razón Social Fecha de Constitución Registro Mercantil:_______________________ Tomo: _____________ N°: _______ N° R.I.F. / R.F.P.Actividad EconómicaPromedio de Ventas Mensuales Representante Actual: Dirección de Cobro Teléfonos: Ofc. Celular: Fax: PaísEstadoCiudad MunicipioZona Postal PERSONA JURÍDICA SI LA PÓLIZA ES COLECTIVA INDIQUE Razón SocialR.I.F. Teléfono Dirección Fax Ciudad Estado Índole Comercial Vigencia de la Póliza Desde Hasta 12M 12M

3 Coberturas BENEFICIARIO EN CASO DE FALLECIMIENTO COBERTURAS SOLICITADAS Suma AseguradaPrima Anual Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Parentesco Cédula de Identidad % de Distribución EstaturaPeso en Kg¿Se considera actualmente sano? Si No ¿Ha sufrido accidentes y/o heridas? Si No ¿Cómo ocurrieron? ¿Piensa viajar al exterior o cambiar de residencia u ocupación? (Dar detalles) ¿Posee Póliza (s) de accidentes personales en vigor? (Indicar compañía, planes y montos) ¿Alguna compañía le ha rechazado solicitud de seguros de accidentes personales? (Indicar motivos) ¿Que deportes, hobbies u otras actividades practica en su tiempo libre? FAVOR CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: ¿Algunas de las personas solicitantes han sufrido algún accidente? Si No En caso de ser afirmativo especifique: ¿Algunas de las personas solicitantes adolece de defecto de la vista u oído? Si No ¿El solicitante maneja avión, avioneta particular, helicóptero, yates o lanchas particulares, motocicleta, motoneta o veículo similar? Si No En caso de ser afirmativo especifique:

4 ¿Realiza trabajos manuales? Si NoEn caso de ser afirmativo especifique: ¿A su leal saber y entender se encuentran usted y todos los miembros de su familia gozando de buena salud y libre de toda mutilación o deformación física? Si No En caso de ser afirmativo especifique: El solicitante garantiza, mediante la firma contenida en la presente solicitud que toda información declarada libremente aquí, es completa y verídica, que no ha suprimido información alguna que pudiera cambiar el concepto de gravedad del riesgo e influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto de dicho riesgo y que se encarga de ejercer toda la precaución razonable para salvaguardar los bienes del seguro aquí solicitado. Conviene asimismo que esta solicitud y declaraciones contenidas formarán la base de la póliza a ser emitida por la compañía y cualquier omisión, falsedad o falta en las declaraciones será la causa suficiente para que el seguro concedido de ésta solicitud, quede nulo en su solicitud desde su comienzo o otra fecha elegida por la compañía. Yo, ________________________, C.I. _________________, El Tomador de la Póliza, expresamente declaro: Que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza a suscribir, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de actividades o acciones a que se refiere la Ley Orgánica contra el Tráfico Ilícito de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas y la Ley contra la Delincuencia Organizada. Ciudad y Fecha Firma del Solicitante Firma del Productor de Seguros Código Observaciones del área técnica


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