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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias Dr. Héctor Upegui García Bogotá, 11 de Noviembre de 2004.

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1 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias Dr. Héctor Upegui García Bogotá, 11 de Noviembre de 2004

2 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 2 Agenda Introducción3 Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E.4 Diferentes modelos de riesgos profesionales9 Interacción con responsabilidad civil patronal19 Aproximación a las estadísticas en la U.E.23 Retos para los SGRP27 Aseguramiento de la enfermedad profesional Aproximación a la calificación de la discapacidad 32 37

3 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 3 Sistema general de riesgos profesionales (también llamados Sistemas de aseguramiento de accidentes de trabajo y/o enfermedad profesional, Workers compensation systems, Industrial injuries schemes, Occupational injuries insurance, Employees compensation, etc..) provee coberturas para ayudar al asegurado a soportar la carga que representa sufrir un accidente de trabajo o una enfermedad profesional. SGRP provee beneficios económicos (IT, pensiones o montos únicos) y beneficios asistenciales (salud, prevención, rehabilitación) Algunas características generales de los SGRP: Están basados en sistemas de no culpa, obligatorios, altamente regulados y el empleador es normalmente responsbale del pago del seguro Aunque los SGRP no siempre están dentro de las regulaciones de aseguramiento social, están muy vinculados con él. Introducción

4 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 4 OECE (1948) OCDE (1960) OTAN (1949) UEO (1954) Consejo de Europa (1949) CECA (1951) CEE,CEEA (1957) Unión Europea (1993 Maastricht) (1997 Amsterdam) Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E.

5 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 5 Las comunidades Europeas CELas comunidades Europeas (CECA, CEEA, CE) Política exterior y seguridad Colaboración en el ámbito judicial y policial La Unión Europea está compuesta de tres pilares: Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E.

6 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 6 La política social es un tema dentro del pilar de las comunidades europeas y básicamente de la CE En seguridad social: se guían por el Consejo de Europa, OIT, ONU, Consejo de la UE, parámetros internos Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E.

7 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 7 Asistencia social Aseguramiento social asistencia médica invalidez vejez sobrevivientes prestaciones monetarias de enfermedad desempleo accidente de trabajo y enfermedad profesional prestaciones familiares maternidad Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E.

8 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 8 Asistencia social Aseguramiento social Asistencia social Aseguramiento social asistencia médica invalidez vejez sobrevivientes prestaciones monetarias de enfermedad desempleo accidente de trabajo y enfermedad profesional prestaciones familiares maternidad R.1408 de 1971 Es para trabajadores migrantes Coordina pero no armoniza Coordina el aseguramiento social pero no la asistencia social Dificultades: definiciones, pues algunas prestaciones son aseguramiento social en unos países y en otros son asistencia social, Imptos, etc... Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E.

9 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 9 No-competitivos Competitivos China (continental)*, Italia, Australia, Alemania, Reino Unido, Francia, Luxemburgo, Austria, Europa del Este, Nueva Zelanda, Canadá, Venezuela, América Central, Estados Unidos* China (Hong Kong), Singapur, Dinamarca, Finlandia, Noruega, Bélgica, Portugal, España, Estados Unidos, Colombia, Argentina, Chile. Diferentes modelos de riesgos profesionales * Esta clasificación se refiere a la retención del riesgo Esquemas

10 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 10 AT EP AT EP AT EP AT EP AT EP AT EP China (Continental)*, Singapur, Australia, Alemania, Reino Unido, Francia, Nueva Zelanda, Noruega, Canadá, Colombia, E.U.* China (Hong Kong), Dinamarca, E.U.*, Argentina Finlandia, Bélgica, Portugal, España Esquemas Diferentes modelos de riesgos profesionales

11 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 11 Definición Por causa o con ocasión del trabajo Repentino Agente externo In itinere Excluido Restringido Abierto Ayudando durante una emergencia? Terrorismo? Catástrofes naturales? Qué se considera accidente de trabajo? Diferentes modelos de riesgos profesionales

12 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 12 Qué se considera enfermedad profesional? Definition Por causa o con ocasión del trabajo Exposición crónica Cerrado (lista) Mixto (lista) Abierto Enfermedades agravadas por el trabajo? Enfermedades causadas por el trabajo? Definición Diferentes modelos de riesgos profesionales

13 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 13 Tiempo Manifestación clínica Signo de lesión Exposición Aceptación médica Aceptación legal Pago inicial por otro ramo Diferentes modelos de riesgos profesionales Cuándo empieza el derecho en caso de EP?

14 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 14 Incapacidad temporal, pagos únicos y/o pensiones Prevención Pena y dolor Beneficios asistenciales Beneficios económicos Otros Las provisiones de salud pueden ser dadas: directamente, a través de los sistemas nacionales, directamente por el empleador, re-embolso a quién pague Beneficios Diferentes modelos de riesgos profesionales

15 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 15 Diferentes posibilidades (mensual, bi-mensual, semestral, anual, etc.). Puede ser anticipado o vencido Bonus – Malus, Créditos, etc. Quién recauda Periodicidad Otros Fondo central, el operador o el Estado Primas Bases % de la nómina, impuesto, análisis puro de riesgo Tipo Fija, tarifas de referencia, libre Diferentes modelos de riesgos profesionales

16 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 16 * No inlcuye in itinere ** trabajadores asalariados, exceptuando in itinere y enfermedades profesionales *** exceptuando in itinere Fuente: Rating Systems An international comparison of workers compensation insurance. MunichRe Bases diferentes Diferentes modelos de riesgos profesionales Prima/cotización

17 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 17 Independiente, combinado con otras líneas de seguros Precio, producto, o calidad en los servicios Quién Cómo La competencia puede estar basada en El operador, intermediarios de seguros, el Estado Comercialización Diferentes modelos de riesgos profesionales

18 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 18 Enfermedades de segundo contacto, independientes, el empleador, estudiantes y ama/amo de casa, enfermedades congénitas como consecuencia de la exposisición de la madre a sustancias teratogéncias Trabajadores del sector informal de la economía, Normalmente no cubierto Mayoría de los sistemas No siempre Todos los empleados con contratos de trabajo, aprendices, Excluyen militares/ fuerza policial Sujetos de cobertura Diferentes modelos de riesgos profesionales

19 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 19 ATEP RCPSGRP Subrogación Interacción con responsabilidad civil patronal

20 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 20 Empleador Empleado SGRP no hay recobro remedio exclusivo Interacción con responsabilidad civil patronal

21 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 21 RCP reemplaza al SGRP Aseguradora de RC Interacción con responsabilidad civil patronal Empleador Empleado SGRP

22 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 22 (no ) hay recobro Acumulación sin o con deducción Interacción con responsabilidad civil patronal Empleador Empleado SGRP

23 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 23 Diferentes sistemas, diferentes bases estadísticas. La administración de la información cambia de sistema a sistema (relación de los aseguradores con el gobierno, modelos de notificación y registro, definición de atep, condiciones poblacionales, distribución de la industria, modelo de aseguramiento social...) Aproximación a las estadísticas en la U.E.

24 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 24 Diferentes fuentes Diferentes fuentes: ESAW OIT European health for all (Base de datos de la OMS- Europa) *Accidentes con más de tres días de incapacidad Accidentes mortales que ocurren dentro del año siguiente de ocurrido el accidente Aproximación a las estadísticas en la U.E.

25 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 25 European health for all database Diferentes definiciones Cambios en sistemas Estadísticos nacionales Esfuerzos/fallas en reducir subregistro Diferentes grupos poblacionales France Germany Italy Spain United Kingdom Muertes por AT/100,000 Aproximación a las estadísticas en la U.E.

26 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 26 European health for all database –France –Germany –Italy –Spain –United Kingdom EP incidencia por Aproximación a las estadísticas en la U.E.

27 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 27 WCS Financieros Inherentes al riesgo Sociales + legales Operacionales Retos para los SGRP

28 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 28 –prevención (desarrollo de estándares, incentivos a través de las cotizaciones/primas, sanciones…) –Administración del siniestro y rehabilitación (previo a la compensacion, estándares) –Envejecimiento de la población: menor frecuencia, mayor severidad –control/coordinación del tratamiento médico –Exposición debido a nuevas tecnologías (e.g. IT exposiciones psicológicas/ergonomicas) Ppales objetivos de los SRP Inherentes al riesgo Retos para los SGRP

29 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 29 –Soluciones de IT: análisis de datos, plataformas de mercado –Evitar el litigio: estándares en la compensación, mecanismos claros de escalación y mediación –Necesidad de equipos especializados: prevención, gestión de salud, rehabilitación –Supervisión y control competentes: tanto operacíonal como financera Operacionales Retos para los SGRP

30 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 30 –Mayor conciencia por parte de la fuerza laboral: Tendencia en litigio Dentro de los SRP: aumento en los grados de discapacidad, soporte paramédico Compensación adicional a través de RCP –Modificación en la relación de activos vs pensionados –Mercados laborales cada vez más móviles y flexibles (independiente, temporales, transnacionales…) –Aumento en el objeto de cobertura (in itinere, enfermedades profesionales) –Deseo de estandarizar (EU proyecto de Ley), método abierto de coordinación Sociales + legales Retos para los SGRP

31 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 31 –Super-inflación médica –Sistemas con reservas inadecuadas (siniestros de cola larga: aumento del costo del siniestro, demoras en los reportes, longevidad) –Presiones políticas para contener los costos laborales: limita el ajuste necesario de cotización/primas –Aumento en los requerimientos de capital –Disminución en el retrono financiero de la reservas Financieros Retos para los SGRP

32 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 32 Con recobro Con recobro Recobro total Recobro total Pro rata temporis Pro rata temporis Pro causación Pro causación Sin recobro Sin recobro Paga el que diagnostica o el último en tener la exposición Pool de riesgo Pool de riesgo Fondo para total cobertura. Fondo para algunas enfermedades Aseguramiento de la enfermedad profesional Financiación

33 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 33 Empleador X Tiempo / años ,5 A B C D $ 400 Reserva (prestación económica) $ 50 (prestación asistencial) Cómo estandarizar la fórmula? Cómo calcular los futuros gastos médicos? IBNR? Cómo ajustar la reserva? Historia laboral? Se termina gestando una administración compartida? Pro rata temporis / causación Aseguramiento de la enfermedad profesional

34 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias Tiempo / años A A B D 4 Empleador X Enfermedad que comienza en el sistema anterior. Por ejemplo: Silicosis, sin exposición actual Pro rata temporis / causación Aseguramiento de la enfermedad profesional $ 400 Reserva (prestación económica) $ 50 (prestación asistencial)

35 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 35 Empleador X Tiempo / años A B C D POOL Consideraciones: Quién administra la EP? El pool/fondo? O el operador? Cómo se financia el pool? Pool Aseguramiento de la enfermedad profesional

36 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 36 Tradicional e.g. dermatitis, enfermedades por vibración, daño auditivo inducido por ruido Latencia larga, multi- causalidad, enfermedades inducidas por nuevas tecnologías, fuerza laboral flexible y móvil, lo que conlleva a dificultad en la asignación de las responsabilidades de empleados y aseguradores Atribución fácil/clara Atribución compleja Asegurable dentro de mercados privados/competitivos Asegurable dentro de mercados privados/competitivos Fondo/pool de aseguramiento Fondo/pool de aseguramiento Aseguramiento de la enfermedad profesional

37 Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias 37 Evaluación de las consecuencias Ocurrencia del evento Origen y calificación Tiempos Medida del grado de discapacidad Medida de la perdida de capacidad de tener un ingreso Baremos Herramientas para evaluar la capacidad dinámica Herramientas para evaluar la interacción sociales Retrospectiva Prospectiva Referente normal Diagnostica Aproximación a la calificación de discapacidad

38 Muchas gracias! Dr. Héctor Upegui Bogotá, 11 de Noviembre 2004


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