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Curso Anual Modulado SOGIBA 2006 ¿Cuándo decimos que estamos frente a un RCIU? Dra. Graciela Scagliotti.

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1 Curso Anual Modulado SOGIBA 2006 ¿Cuándo decimos que estamos frente a un RCIU? Dra. Graciela Scagliotti

2 Epidemiología 3 a 10% de los embarazos 33% del total de RN con BPN (< de 2500 gr.) 20% mortalidad fetal RR de mortalidad perinatal 4 a 8 veces Nivel socio-económico Primera causa en paises pobres: malnutrición materna 50% morbilidad grave o a largo plazo

3 Conceptos actuales acerca de crecimiento fetal El crecimiento intrauterino es la expresión integrada de las funciones maternas y la información genética fetal, moduladas en la placentación La madre recibe un programa genético fetal constituído por cromosomas maternos y paternos, e intenta cumplirlo a través del funcionamiento placentario. Puede fallar…. Respuesta: RCIU

4 Patrón de crecimiento intrauterino normal Estadío I (Hiperplasia) - 4 a 20 semanas - Mitosis rápidas - Incremento del contenido de ADN Estadío II (Hiperplasia más Hipertrofia) - 20 a 28 semanas - Declinación del n° de mitosis. - Incremento del tamaño de las células.

5 Estadío III ( Hipertrofia) - 28 a 40 semanas - Rápido incremento del tamaño celular. - Rápida acumulación de tejido graso, muscular y conectivo. El 95% de la ganancia del peso fetal ocurre durante las últimas 20 semanas de gestación. Patrón de crecimiento intrauterino normal

6 Definición de RCIU El RCIU es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas. RCIU implica una restricción anormal del crecimiento en el feto que tiene un potencial de desarrollo mayor. Se excluye deliberadamente a aquellos fetos que son pequeños para la edad gestacional (PEG)

7 PEG 1.Los PEG son aquellos que crecen en el P10, o por debajo de éste 2.No todos los fetos que crecen debajo del P10 son patológicos (constitucionalmente pequeños) 3.No todos los fetos que crecen por encima del P10 han podido desarrollar su potencial desarrollo

8 Amenorrea (sem) Número de mediciones Percentiles ajustados (cm) ,524, ,525, ,523, ,524, ,525, ,526,529, ,527,7530, ,2528,7531, ,2529,532, ,2530,533, ,2534, ,7532, ,533,5036, , ,534,2537, , ,538, ,538,5 Fuente: CLAP. 2001

9 Diagnóstico Pre-requisito conocer la edad gestacional con seguridad. Altura uterina US precoz Diámetro biparietal Circunferencia abdominal HC/AC Longitud femur Morfología placentaria y líquido amniótico

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11 Fidelidad del US Antes de las 14 semanas de gestación la longitud céfalo-caudal tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 días. posteriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y fémur tienen un margen de error de 7 días. Entre las 20 y 30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 días. Entre las 30 y 40 semanas, 21 días.

12 Etiología. Factores feto- placentarios Idiopático Factores ambientales Factores Maternos

13 Factores maternos RCIU en embarazo previo. Edades extremas de la vida. Peso y talla materna bajos. Mala nutrición e inadecuada ganancia ponderal durante el embarazo. Bajo nivel socio-económico. Uso de sustancias asociadas a desarrollo anormal o defectos congénitos: narcóticos, alcohol, anticoagulantes, anticonvulsivantes o el hábito de fumar. Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

14 Factores maternos Embarazo múltiple. Altitud sobre el nivel del mar. Enfermedades como -preeclampsia, hipertensión, enfermedad cardiaca cianótica o Gr III y IV, diabetes con lesiones vasculares. Enfermedad crónica renal Infecciones - rubeola, citomegalovirus, varicela, herpes simple, parvo virus B19, tuberculosis, sífilis, malaria. Autoanticuerpos: sindrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico. Hemoglobinopatías. Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

15 Factores Placentarios Insuficiencia útero-placentaria- Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el primer trimestre de la gestación. Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario. Insuficiencia feto-placentaria Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. Disminución de la funcionalidad de placenta- Mosaico placentario, desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post- termino. Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

16 Factores de origen fetal Exposición a una infección: rubeola, citomegalovirus, herpes simplex, tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis, malaria, parvo virus B19. Defectos congénitos: cardiovascular, renal, anencefalia, defecto de los miembros. 19% de los fetos con AC y peso fetal < del percentilo 5 tienen un defecto cromosómico: trisomia 18 (sindrome Edward), 21( sindrome Down), 16, 13, XO (sindrome de Turner) 4p- sindrome, 5p sindrome,13q, 18p, 18q sindromes Enfermedad primaria de hueso o cartílago. Sindrome tanatofórico modif. Prof. Dra. Liliana Voto

17 Cariotipo Sme. de Edwards

18 Deleción 4p

19 Sindrome tanatofórico GScagliotti, NGómez y col: SOGIBA 2005

20 US en RCIU Gold Standard (Lejarraga y Capurro) U.SRCIUPAEGTOTAL RCIU PAEG TOTAL Fuente: HGAIP. SOGIBA NGómez, GScagliotti y col.

21 Sensibilidad: 78,7% Especificidad: 96,5% VPPP: 94,7% VPPN: 85,2% Exactitud: 88,7% Valor Predictivo del US Fuente: HGAIP. SOGIBA NGómez, GScagliotti y col.

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24 Ecografía y Bienestar Fetal Palpación abdominal. (nivel C) Altura uterina embarazadas. Sensibilidad 27% Especificidad 88% No mejora los resultados perinatales (nivel B). Métodos propuestos (RCOG- nivel de recomendación ) Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

25 Ecografía y Bienestar Fetal Ultrasonido: Circunferencia abdominal. Alto riesgo- Sensibilidad 73-94% especificidad 51-84% ( nivel B) Las curvas usadas deben adaptarse a las poblaciones de estudio (nivel B). Velocidad de crecimiento. Medidas seriadas (mínimo 2 sem.) (nivel B). HC/AC y FL/AC son peores predictores que el peso o la AC sola. El uso rutinario del ultrasonido en embarazos de bajo riesgo luego de las 24 semanas no mejora los resultados perinatales (nivel A). Métodos propuestos (RCOG- nivel de recomendación ) Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

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27 Ecografía y Bienestar Fetal No es un predictor temprano del curso de la enfermedad. (nivel A). No mejora los resultados perinatales Los cambios se producen en etapas tardías del RCIU. El intervalo entre un doppler patológico y un NST anormal es de 1 a 26 días. Monitoreo anteparto (NST) Monitoreo anteparto (NST) Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

28 Ecografía y Bienestar Fetal La profundidad vertical de 4 ventanas de líquido amniótico permiten obtener el indice AFI. Una disminución por debajo del percentilo 5 (5cm) se asoció a Apgar bajo y a un aumento de la mortalidad perinatal Indice de líquido amniotico (nivel B) Indice de líquido amniotico (nivel B) Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

29 AFI Las recomendaciones actuales señalan que si AFI disminuye de 8 después de la semana 35, es oportuna la terminación del embarazo.

30 Pequeños para edad gestacional 1.Fetos pequeños para edad gestacional-normales- sin anormalidades estructurales, líquido amniótico y doppler de arteria umbilical normal pero… bajo peso. 2.Fetos pequeños-anormales- con anormalidades cromosómicas o malformaciones estructurales. 3.Fetos con crecimiento restringido- debido a mal funcionamiento de la placenta, con o sin patología asociada. Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

31 Clasificación Simétrico Simétrico Asimétrico Asimétrico El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeños. En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higado modif.: Prof. Dra. Liliana Voto

32 Clasificación RCIU Simétrico Longitud, peso y CA proporcionados Noxa temprana: comunmente debido a infecciones congénitas, desórdenes genéticos, o factores extrínsecos Índice ponderal normal Bajo riesgo de asfixia perinatal Bajo riesgo de hipoglicemia Asimétrico Aparición tardía, comunmente debido a Insuficiencia placentaria, Desnutrición materna, hipoxia, o factores extrínsecos Bajo índice ponderal Alto riesgo de asfixia perinatal Alto riesgo de hipoglicemia

33 ¿Cuál es la hipótesis de las enfermedades de origen fetal? La suceptibilidad para padecer enfermedades cardiovasculares, DBT tipo II y sindrome de resistencia a la insulina, está programada in utero como respuesta a la desnutrición fetal

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36 Cordocentesis Permite la determinación del cariotipo fetal Evaluación de parámetros bioquímicos en sangre fetal (hipercapnia, acidosis, hiperlactacidemia, hipoglucemia y eritroblastosis Las pacientes que más se benefician: RCIU severo de inicio precoz


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