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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Dr. Rafael Angel Moya Sibaja Médico Especialista Ginecología – Obstetricia Y Perinatología 1/59.

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1 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Dr. Rafael Angel Moya Sibaja Médico Especialista Ginecología – Obstetricia Y Perinatología 1/59

2 CRECIMIENTO FETAL NORMAL CONSIDERACIONES CONCEPTUALES l Proceso fisiológico l Secuencia predeterminada l División y crecimiento celulares l Maduración de órganos y sistemas l Potencial de crecimiento l Propósito: Adaptación a la vida extrauterina 2/59

3 CRECIMIENTO FETAL NORMAL DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO AMBIENTALES FETO-PLACENTARIOS MATERNOS

4 CRECIMIENTO FETAL NORMAL PLACENTARIOS Implantación Implantación Flujo utero- placentario Flujo utero- placentario Permeabilidad Permeabilidad Mec. transporte Mec. transporte Area de intercambio Area de intercambio Función y metabolismo Función y metabolismo FETALES Carga genética Carga genética Insulina, EGF, Insulina, EGF, NGF, otros NGF, otros Asimilación de nutrientes Asimilación de nutrientes Deféctos congénitos Deféctos congénitos Emb. múltiple Emb. múltiple Infecciones Infecciones

5 CRECIMIENTO FETAL NORMAL MATERNOS Raza Raza Edad, talla Edad, talla Paridad e intervalo intergenésico Paridad e intervalo intergenésico Estado de salud y nutrición Estado de salud y nutriciónAMBIENTALES Altitud sobre el nivel del mar Altitud sobre el nivel del mar Control prenatal Control prenatal Estrés Estrés Tabáco o alcohol Tabáco o alcohol

6 HIPERPLASIA HIPERTROFIA E.G. DIVISION CELULAR ADICION DE HIPERTROFIA PROTEINAS ( semanas) FASES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL Velocidad

7 Fisiología

8 Desde el punto de vista fisiopatológico y metabólico se define como todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo, progresa a un ritmo más lento de lo programado a partir de una determinada edad gestacional y en donde por diferentes causas su estado metabólico siempre es anormal. Definición:Definición: RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

9 Parámetro clásico : Peso fetal estimado para E.G. Rango no normativo : Percentiles 2.5, 5 o 10 Rango normativo : - 2 DS Definición:Definición: RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

10 Países desarrollados: 4 a 8% Países en desarrollo: 6 a 30% H.C.G.: 4.45% en 1997 Incidencia:Incidencia: RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 10

11 Impacto sobre los indicadores de salud Segunda causa de mortalidad perinatal Tasa de mortalidad perinatal 120/1000 Asfixia intraparto complica al 50% 30% de los óbitos tiene RCIU RCIU : 2.2% de cromosomopatías Cromosomopatías : 52% de RCIU RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

12 Alteración en la adquisición materna de sustrato Alteración en el transporte materno hacia la placenta Alteración en el transporte transplacentario Alteración de la capacidad fetal para utilizar sustrato Fisiopatología:Fisiopatología: RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

13 El tipo de restricción del crecimiento depende de las características de la noxa: –Tiempo de aparición –Severidad –Progresión Fisiopatología:Fisiopatología: RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

14 Evolución natural Feto compensa y sigue un patrón de crecimiento normal Feto compensa y establece patrón de restricción Feto claudica y desarrolla un estado metabólico hemodinámico crítico Muerte fetal RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

15 1.- Epóca de la gestación en que comienza actuar el factor etiologico. 2.- Potencial específico de cada factor. - NOXA CON POTENCIAL REAL. - NOXA CON POTENCIAL VIRTUAL. Fisiopatología:Fisiopatología:

16 ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO NORMAL EDAD GESTACIONAL. (Meses) HIPERPLASIA HIPERTROFIA FETALES MEDIO AMBIENTE Y NUTRICIONALES PLACENTARIOS MATERNOS Y FUNICULARES

17 SECUENCIA DE CRECIMIENTO SEMANAS DE GESTACIÓN Velocidad de Crecimiento Neuronas HuesosLargos Adipocitos Organo Específica

18 ALTERACIONES EN LA VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO Período Asincrónico: TEJIDO FETAL EDAD GESTACIONAL CELULAS NEURONALES 18 SEMANAS HUESOS LARGOS 22 SEMANAS FASE CRITICA EPOCA EN DONDE CADA TEJIDO ADQUIERE SU MAXIMA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO ADIPOCITOS SEMANAS PERIMETRO CEFALICO SEMANAS

19 COMO SE MANIFIESTA EL R.C.I.U. 1.- PESO a) Arresto o parada en el aumento del peso. b) Enlentecimiento en el aumento de peso. 2.- DIMENSIONES LINEALES DEL FETO a) Parada o arresto en el crecimiento de sus dimensiones lineales b) Enlentecimiento en el crecimiento lineal de sus dimensiones por debajo de lo programado

20 Respuesta fetal a la noxa Disminuyen –Glicemia –Aminoacidemia –Síntesis proteica Aumentan –Lactato –Trigliceridemia –Alaninemia Adaptación metabólica Hipoinsulinemia Disminuye IGF I Disminuye EGF Disminuye NGF IGF II normal o aumentado Aumenta eritropoietina Hipercortisolemia Adaptación endocrina 20

21 Adaptación cardiovascular Redistribución del gasto cardíaco –Mantiene perfusión de Cerebro Corazón Suprarrenales –Disminuye perfusión de Intestino Extremidades Riñones Respuesta fetal a la noxa

22 MECANISMO DE DEFENSA MATERNOSPLACENTARIOSFUNICULARES REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL APORTE DE OXIGENO MAS NUTRIENTES AL FETO CEREBRO CORAZON S. RENALES T.C.SUBCUTANEO RIÑON HIGADO FACTORES TIMO ASIMETRIA DEL CRECIMIENTO FETAL

23 RESTRICION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (mixto 1/2) Semiarmónico Extrínseco Carencial Semiprecoz TIPO I TIPO 3 TIPO 2 Simétrico Armónico Intrínseco Precoz Asimétrico Disarmónico Extrínseco Tardío

24 FACTORES ETIOLOGICOS EPOCA DE APARICION FETALESMEDIO AMBIENTALESEXTRAFETALES MATERNA. DESNUTRICION SEVERA. DROGADICCION MATERNAS : - COMPLIC. MEDICAS RCIU TIPO I RCIU TIPO IIIRCIU TIPO II PLACENTARIAS : - MALFORMACIONES. - ANOMALIAS DE IMPLANTACION - ALT. DEL METABOLISMO FUNICULARES: CROMOSOMICAS Y GENETICAS. INFECCIONES INTRAUTERINAS. TERATOGENOS. ENF. HIPOXICA INICIALINTERMEDIA - COMPLIC. OBSTETRICAS. TARDIA

25 RCIU SIMETRICO l Frecuencia del 10 al 30%. l RN armónicos - cuerpo proporcionado. l No hipoxia fetal. l Poca insuficiencia metabólica. l Malformaciones graves (50%). l Placenta pequeña histologicamente normal. l Pronóstico cerebral reservado. l Desarrollo post-natal deficiente. Características:Características:

26 RCIU SIMETRICO Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Anomalías congénitas Infecciones intrauterinas. Desnutrición severa Irradiación Habitos maternos Medicación materna. Enfermedad hipóxica materna. Etiología:Etiología:

27 RCIU ASIMETRICO - Frecuencia del 70 al 90%. - RN distrófico. - Hipoxia fetal. - Insuficiencia metabólica constante. - Placenta patologica con DNA normal. - Asociación con patologia materna. - Desarrollo postnatal satisfactorio. Características:Características:

28 RCIU ASIMÉTRICO Etiología:Etiología: ENFERMEDAD VASCULAR MATERNA Hipertensión Inducida por el Embarazo. EMBARAZO MULTIPLE MALFORMACIONES PLACENTARIAS Hipertensión Arterial Crónica. Diabetes Miellitus. SANGRADO DEL III TRIMESTRE: Placenta Previa. Abruptio crónico.

29 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Factores de Riesgo: 1.- Embarazo múltiple 2.- Embarazada menor de 18 anos 3.- Analfabetismo 4.- Menos de 3 controles prenatales 5.- Consulta por primera vez en el III Trim. 6.- Fumar más de 10 cigarrillos por dia 7.- Antecedentes de RN con RCIU 8.- Patología materna presente: (HIE, Hta, Nefropatía, DM con Vasculopatía)

30 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO I.- Clínico II.- Ultrasonográfico III.- Hormonal IV.- Etiológico Diagnóstico:Diagnóstico: 30/59

31 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO - Historia Clínica: Factores socio-económico-culturales y ambientales. Antecedentes personales patológicos. Historia obstétrica desfavorable. Complicaciones del embarazo. I.- Clínico:

32 Diagnóstico Evaluación clínica –Imprescindible establecer edad gestacional real –FUR confiable –Fecha de concepción conocida –Ultrasonido primer trimestre de la gestación.

33 PROCEDIMIENTOS CLINICOS 1.) EVALUACION DE LA ALTURA UTERINA. 2.) EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO.

34 Diagnóstico Altura uterina Más confiable entre las semanas Relación normal es 7/8 de la EG Límites ± 3 cm Identifica %

35 EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOS LIMITE VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD < P 10 A. UTERINA 56% 91% < P 25 G. DE PESO 50% 79% A.U. + G.P. 75% 72%

36 D B P : DIAMETRO BIPARIETAL. P C : PERIMETRO CEFALICO. P A : PERIMETRO ABDOMINAL. L F : LONGITUD FEMUR. P C \ P A : RELACION PERIMETROS CEFALICO \ ABDOMINAL CANTIDAD DEL LIQUIDO AMNIOTICO. ECOGRAFIA BIDIMENSIONAL SERIADA MORFOLOGIA PLACENTARIA. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO II.- Ultrasonográfico

37 Diagnóstico –Longitud cefalo-caudal en I trimestre –Biometría completa en la primera mitad del embarazo II.- Ultrasonográfico

38 Diagnóstico –Biometría completa DBP, CC, CA, LF, DC –Morfología –Estimación de peso fetal –Estimación de simetría Indice CC/CA (Campbell) Indice LF/CA (Hadlock) II.- Ultrasonográfico

39 Diagnóstico –Indice líquido amniótico –Perfil biofísico –Perfil hemodinámico II.- Ultrasonográfico

40 ESTIMADORES DEL CRECIMIENTO P 5 P 95 EDADGESTACIONAL ANTROPOMETRIA VARIABLES VARIABLES CLINICAS CLINICAS Altura uterina Altura uterina Ganancia de peso Ganancia de peso VARIABLES VARIABLES SONOGRAFICAS SONOGRAFICAS C. Cefálica C. Cefálica C. Abdominal C. Abdominal C. Torácica C. Torácica L. Fémur L. Fémur I. L. A. I. L. A. Otros Otros 40/59

41 EFICACIA DE MARCADORES DE CRECIMIENTO FETAL VARIABLE Sens. Espec. VPPP. VPPN A.U. (

42 III.- Hormonal ALFA FETO PROTEINAS PROBLEMAS 1.- SENSIBILIDAD PARA R. C. I. U. ES DE 25 % 2.- NO DIAGNOSTICA EL TIPO DE R.C.I.U 1.- DEFECTOS DEL TUBO NEURAL 2.- ANENCEFALIA 3.- EMBARAZO MULTIPLE 4.- RIESGO DE A. P. P. 5.- RIESGO DE P. E. G. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

43 IV.- Etiológico: R. C. I. U. I R. C. I. U. III R. C. I. U. II TORCHS b) Fármacos CARIOTIPO ESTUDIO POR EXPOSICION A TERATOGENOS a) Radiación HABITOS TOXICOS a) Tabaco b) Alcohol c) Otras drogas ESTUDIOS POR DESNUTRICION PRUEBAS ESPECIFICAS a) Patología Médica Asociada. b) Complicaciones Obstétricas. c) Anomalías de la Placenta y él Cordón umbilical RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

44 Diagnóstico Amniocentesis –Cariotipo –Infecciones –Perfil madurez pulmonar Cordocentesis –Cariotipo –Hemograma –Perfil metabólico IV.- Etiológico:

45 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 1 ) PREGESTACIONAL 2 ) GESTACIONAL a) Preventivo b) Manejo Anteparto Tratamiento:Tratamiento:

46 MEDIDAS PREVENTIVAS 1.- Mejorar las condiciónes Socio-económicas, Culturales y Ambientales de la población. citomegalovirus. 5.- Abolir los hábitos tóxicos. 4.- Evitar comer carne cruda y él excremento de animales domésticos. 3.- Mujeres embarazadas deben evitar el contacto estrecho con personas infectadas por virus de la rubéola o del 2.- Mujeres en edad reproductiva deben inmunizarse contra él virus de la rubéola.

47 MANEJO ANTEPARTO 1.- Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos. 2.- Medidas generales para el tratamiento del 3.- Valoración del crecimiento fetal. 4.- Valoración del estado fetal. 5.- Realización de las pruebas de madurez R. C. I. U. pulmonar fetal.

48 Manejo Tratamiento específico de posible causa Medidas inespecíficas –Reposo decúbito lateral –Nutrición –Oxigenación –Uteroinhibición

49 Seguimiento Control prenatal estricto Auto registro de movimientos fetales Ultrasonido seriado cada 2 semanas –establecer patrón de crecimiento –perfil biofísico –perfil hemodinámico Monitoreo bisemanal (NST) a partir semana 28 a 32

50 Seguimiento Inducción de madurez pulmonar fetal ? Perfil de madurez pulmonar en líquido amniótico ? 50/59

51 MOMENTO DEL PARTO 1.- Edad gestacional. 2.- Etiología del R. C. I. U. 3.- Estado de salud fetal 4.- Madurez pulmonar fetal 5.- Evolución del crecimiento fetal y cantidad de líquido amniótico

52 Criterios de interrupción Deterioro progresivo –Perfil hemodinámico fetal anormal –Oligohidramnios progresivo (sin RPM) –Desaceleraciones espontáneas severas y/o bradicardia persistente Madurez pulmonar confirmada

53 Vía de parto Cesárea si: –Deterioro progresivo sin condiciones cervicales –OCT positivo Prueba de parto vaginal monitorizada con amnioinfusión PRN si: –OCT negativo reactivo

54 PROTOCOLO DE MANEJO Crec < P 10 US Morfológico NORMAL ANORMAL PHD NORMAL ANORMAL Pequeño sano Control Crecimiento Cada 2 semanas Estudio Genético Pequeño Patológico Doppler Venoso NST Comp Descomp INTERRUMPIR Madurez Pulmonar (+)(+)(-) Vigilancia Fetal Diaria

55 MORBILIDAD NEONATAL 1.- Síndrome de aspiración de meconio. 2.- Persistencia de la circulación fetal. 3.- Encefalopatía Hipóxica. Por hipoxia perinatal: 55/59

56 Por alteraciones metabólicas: MORBILIDAD NEONATAL 1.- HIPOGLICEMIA 2.- HIPOCALCEMIA 3.- HIPOTERMIA 4.- HIPERGLICEMIA

57 Dependiente de los factores etiológicos: MORBILIDAD NEONATAL 1.- ANOMALIAS CONGENITAS 2.- INFECCIONES PERINATALES

58 1.- Ambiente térmico adecuado. 2.- Iniciar alimentación precozmente. 3.- Corregir los problemas metabólicos. 4.- Administrar Oxígeno. 5.- Ventilación asistida. (Con presión positiva intermitente) 6.- Estricto control bacteriológico. 7.- Exsanguinotransfusión si hematocrito es mayor de 65%. (Sustiuyendo sangre total por plasma.) MANEJO NEONATAL

59 GRACIAS... Dr. Rafael Angel Moya Sibaja


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