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SANDRA MILENA DIAZ CASTRO RI ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL.

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1 SANDRA MILENA DIAZ CASTRO RI ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL

2 Medida es la determinación de una cantidad física. Medimos cantidad de una sustancia (masa) y su estado de energía. Unidades: Forma especifica de medir una dimensión: longitud en m, tiempo en seg., masa en Kg, corriente en A, T° en °K, No. Moléculas en moles.

3 «Peso»: Fuerza de gravedad que actúa sobre la masa de un cuerpo, se determina balanceando la fuerza del paciente sobre una masa conocida. Método que se utiliza también para medir PVC.

4 Medición PVC: Puente de Wheatstone

5 Medición PA:

6 Medición usando energía de sonido: 1842: Doppler describe el cambio de los picos del sonido cuando la fuente del sonido se mueve.

7 Medición usando energía eléctrica:

8 Se debe concentrar y amplificar la señal.

9 Medición usando Ley Lambert y absorción de la luz : «Conociendo la intensidad de la luz, que ilumina una cámara de dimensiones conocidas. La concentración de una sustancia disuelta puede ser determinada si se mide la incidencia e intensidad de la luz».

10 Insuficiencia renal aguda: 5 – 30% en UCI, Mortalidad del 50 – 80% Complicación severa en cx mayor (1 - 7%) Causa 60% de muerte en POP. Perioperatorio 50% requieren diálisis. Causas perioperatorias: Isquemia, nefropatía por medio de contraste, aminoglucosidos, norepinefrina, embolismo graso, sepsis.

11 Factores de riesgo IRA en POP: Síndrome metabólico, HTA, Enfermedad coronaria, DM, Enfermedades primarias del riñón. Estados de bajo gasto, uso medios de contraste, sepsis, uso de inotrópicos, uso de balón de contrapulsación aórtico, ictericia, trasfusiones.

12 FISIOPATOLOGIA IRA

13 Interrupción flujo renal 30 – 60 minutos Lesión irreversible corteza renal Glucolisis, ATP, lesión bombas Na + K + Na+ y H2O intracelular Necrosis celular y necrosis tubular aguda Alteración de la Permeabilidad membranas Disminución TFG Presión intratubular, flujo retrogrado. IRA FISIOPATOLOGIA IRA

14 Oliguria (< 0.5 ml/kg/hora) cambia en perioperatorio: Anestesia: TA y GC Flujo sanguíneo renal Filtración glomerular y Volumen urinario. Volumen urinario: Premedicación con narcóticos, barbitúricos, estrés Qx: Catecolaminas, ADH. Bloqueo espinal: estimulo simpático

15 Marcadores indirectos de perfusión renal: Entrega de oxígeno: Gases arteriales y hematocrito PO2: Flujo sanguíneo renal y vasoconstricción, PCO2: Flujo sanguíneo renal. Hcto < 22% se asocia 2 – 3 veces más riesgo de diálisis en POP.

16 Marcadores indirectos de perfusión renal: Perfusión sistémica: PAS y presión de pulso. TAS > 160 mmHg y pp > 40 mmHg: riesgo de IRA y diálisis en POP. Volumen intravascular: Presión aurícula izquierda: PAI produce flujo sanguíneo renal por estimulo del PNA (dilatación arteriola aferente y vasoconstricción eferente).

17 Marcadores indirectos de perfusión renal: Volumen intravascular: PVC, POAP, Volumen fin diástole. A quién?: Depende de reserva cardiaca funcional y grado de lesión intraoperatorio esperado. Área de fin de diástole VI: Ecocardiograma transesofagico.

18 Marcadores indirectos de perfusión renal: Flujo sanguíneo: EKG Doppler arterias renales Ecocardiograma transesofagico.

19 Biomarcadores tradicionales IRA: Volumen urinario Osmolalidad urinaria Creatinina sérica y BUN Sodio urinario, FeNa Depuración creatinina: Ecuación de Cockroft-Gault

20 Volumen urinario: Implica flujo sanguíneo renal Oliguria prolongada es predictor o diagnostico de Insuficiencia renal aguda. (0.5 cc/kg/hora). 400 – 500ml mínimo se requiere para filtrar los residuos nitrogenados diarios. Osmolalidad urinaria > 500mOsm, VPP 60 – 100% en IRA prerrenal y < 350mOsm, VPP 69 – 95%.

21 Creatinina sérica: No tiene una realización lineal con los cambios en la función renal. Se modifica con TMT sulfa, N - acetil cisteína. Difiere según masa muscular, género, edad.

22 BUN: con ingesta de proteínas y metabolismo aumentado (sepsis, trauma). Disfunción hepática. 60% es reabsorbida si flujo urinario es bajo y 40% si es alto.

23 Sodio urinario y FeNa: [(Na + urinario x creatinina sérica) / (Na + serico x creatinina urinaria)] x 100 Dx en necrosis tubular aguda si > 1%. Na urinario 40 meq Necrosis tubular aguda. Na urinario es inespecífico (según volumen).

24 Depuración de creatinina: Filtración glomerular depende de (GRF): Coeficiente de filtración glomerular (Kf) Presión capilar glomerular (P GC ) Presión en la capsula de Bowman (P BC ) Presión oncótica del plasma (P PO ) GRF = Kf x (P GC – P BC – P PO )

25 Flujo sanguíneo renal: FSR = FPR / 1 - Hcto FPR = UV / (A – RV) U = Concentración urinaria del marcador V = Volumen urinario A = Concentración plasmática del marcador RV = Concentración renal de plasma venoso

26 Depuración de creatinina: Volumen de plasma que el riñón puede aclarar de creatinina en un minuto. Error en calculo varia del 10 – 27% según: peso, orina recolectada, área de superficie corporal. Ecuación de Cockroft-Gault: (140 - Edad) x (Peso en Kg)/ (72 x Creatinina sérica)

27 Flujo sanguíneo renal: (medición) Indocianina verde por termorregulación Medición PO2 tisular con electrodos «multihilo» Aclaramiento con krypton-85 y xenon-133 Renograma y transito de trazador radioactivo filmado mediante cámara gamma Doppler arterias renales Ecocardiografía transesofagica intraoperatoria.

28 Propiedades ideales de biomarcadores de IRA No invasivos y fáciles de realizar Alta sensibilidad Alta especificidad para IRA Identifique la localización de la lesión primaria Estratificación de riesgo y pronostico Monitorizar respuesta al tratamiento.

29 Biomarcadores tempranos de IRA Filtración glomerular: Cistatina C Péptido natriurético proatrial Triptófano Respuesta al estrés IL 18 urinaria. Factor activador de plaquetas Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos

30 Biomarcadores tempranos de IRA Cistatina C: Cisteína inhibidor de proteasa, sintetizada por células nucleadas sanguíneas. No se afecta por edad, genero o masa muscular. 50% en niveles séricos predice IRA 48 horas antes que creatinina se,

31 Biomarcadores tempranos de IRA IL 18 urinaria: Citoquina proinflamatoria inducida en túbulo proximal Sensibilidad y especificidad del 90% 4 – 6 horas postqx. Niveles > 100 pg/mg predicen IRA 24 horas antes que creatinina.

32 Biomarcadores tempranos de IRA Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos Proteína de 24 kd Expresión solo en caso de lesión epitelial, con de 10 veces en plasma y 100 veces en orina; 2 – 6 horas posterior a Cx.

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34 Daño tubular renal: Ag epitelial tubular proximal Fosfatasa alcalina Glutamil transpeptidasa ALA amino peptidasa Glutation trasnferasa Disfunción tubular Microglobulina Albumina ADA Ag epitelial tubular 1 Lisosima y ribonucleasa Ceruloplasmina

35 EL MONITOR PICCO «Pulse-induced Contour Cardiac Output»

36 EL MONITOR PICCO Evalúa la respuesta a la infusión de líquidos: PPV (variación de la presión de pulso) y SVV (variación en el volumen latido) Medición Gasto cardiaco: Termodilución transpulmonar, análisis del contorno del pulso arterial Contenido de agua extravascular en los pulmones (EVLW) Volumen global de fin de diástole (GEDV) Fracción de eyección global.

37 EL MONITOR PICCO PPV (variación de la presión de pulso)

38 EL MONITOR PICCO Evalúa la respuesta a la infusión de líquidos: SVV (variación en el volumen latido)

39 EL MONITOR PICCO SVV: depende de la fase en la curva de Frank- Starling, se encuentra la función cardiaca del paciente. (< 10% no rta)

40 EL MONITOR PICCO Gasto Cardiaco: Termodilución transpulmonar Se mide en la punta del catéter arterial PICCO, las variaciones de T° en dirección opuesta a la corriente.

41 EL MONITOR PICCO Gasto Cardiaco: Termodilución transpulmonar Se calcula mediante la ecuación Steward-Hamilton:

42 EL MONITOR PICCO Gasto Cardiaco: Evaluación contorno pulso arterial. Wesseling y colaboradores 1974 Determinado por la compliance aortica. GC = Volumen sistólico x FC VS = área bajo la curva porción PAS/compliance aortica Compliance aortica: volumen sistólico no calibrado basado en el contorno del pulso/volumen sistólico por termodilución

43 EL MONITOR PICCO Gasto Cardiaco: Evaluación contorno pulso arterial.

44 EL MONITOR PICCO Contenido de agua extravascular en los pulmones (EVLW) Marcador de severidad de la lesión pulmonar Detección por termodilución: Pearce and Beazell.

45 EL MONITOR PICCO Contenido de agua extravascular en los pulmones ITTV = GC x MTt fríoPTV = GC x DSt frío GEDV = ITTV – PTVITBV = 1,25 x GEDV EVLW = ITTV - ITBV

46 Limitaciones del método de dilución: Obstrucción Vascular (TEP). PEEP: redistribución del flujo pulmonar y PVC. Lesión pulmonar focal. Lobectomía: ITBV no corresponde a 1.25 x GEDV. EL MONITOR PICCO

47 Aplicaciones clínicas EDLW: Pronostico: > 15 ml/kg 65% mortalidad < 10 ml/kg 33% mortalidad Diagnostico: Valor normal: 3 – 7 ml/kg Edema pulmonar (mejor rendimiento que Rx tórax y diagnostico diferencial: Hidrostático vs permeabilidad) Tratamiento: Terapia de fluidos dirigida. EL MONITOR PICCO

48 Fracción de eyección global: EL MONITOR PICCO

49 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Ácido paraaminohipúrico: «gold estándar» «Phase contrast-cine-MRI» Angiorresonancia 3D con gadolinio Ecografía con contraste y señal aumentada Doppler de arterias renales Tomografía por emisión de positrones

50 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Ecocardiograma transesofagico: Evalúa llenado ventricular: Terapia de fluidos dirigida, incluidos pacientes con hipertrofia VI. FEVI 15 mmHg Este parámetro se altera en insuficiencia mitral, FA, bajo gasto. Estimación GC a través volumen sistólico. Evaluación función ventricular: FAC = (EDA – ESA) / EDA

51 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Ácido paraaminohipúrico: Se secreta en células túbulo proximal por un transportador de aniones. Requiere 4 muestras de intervalos cada 45 min Calculo: C PAH = PAH urinario x vol urinario / PAH plasma RBF PAH = 1.1 (FSR / 1 – Hcto) FSR = C PAH

52 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL «Phase contrast-cine-MRI» Mide el movimiento de protones a través de gradientes en un campo magnético, que adquieren un cambio de fase proporcional a la velocidad. Cine-MRI, toma datos del ciclo cardiaco, EKG, y produce imágenes de algunos intervalos que combinado con contraste, calcula flujo sanguíneo. (Producto de la velocidad media por el área del vaso). Geraldine Corrigan et al. PAH extraction and estimation of plasma flow in human postischemic acute renal failure. Am J Physiol Renal Physiol 277:F312-F318, 1999.

53 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Doppler arterias renales: Mide la velocidad y dirección de los eritrocitos que se procesan y se grafican en curva frecuencia vs tiempo. Flujo de alta velocidad por estenosis arterial. Angiorresonancia 3D con gadolinio. Estenosis de arterias renales: S 91 – 94% y E 90% RAM: Fibrosis sistémica nefrogenica.

54 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Angiorresonancia 3D con gadolinio: Modelo de dos compartimentos: Concentración de Gadolinio quelado Intensidad de la señal de RM: (St – S0)/S0 Diego R. Martin et al. Individual Kidney Blood Flow Measured with Contrast- enhanced First- Pass Perfusion MR Imaging. Radiology: Volume 246: Number 1, January 2008.

55 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Angiorresonancia 3D con gadolinio: Integral de Kety-Schmidt: «La tasa de absorción de un indicador es igual al flujo de sangre a través del órgano, multiplicado por la diferencia arteriovenosa del indicador». Ct: Concentración de gadolinio total V: Volumen renal F: FSR Ca: Concentración de gadolinio en arteria renal td: tiempo en el que el gadolinio se mide. Diego R. Martin et al. Individual Kidney Blood Flow Measured with Contrast- enhanced First- Pass Perfusion MR Imaging. Radiology: Volume 246: Number 1, January 2008.

56 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Ecografía con contraste y señal aumentada: Infusión de un medio de contraste a través de microburbujas de gas. Mide la velocidad a la que estas microburbujas reabastecen el tejido; y la señal cuando el tejido esta completamente lleno por estas nos da el volumen sanguíneo tisular total. Software: QLAB. Kambiz Kalantarinia. Real-time measurement of renal blood flow in healthy subjects using contrast-enhanced ultrasound. Am J Physiol Renal Physiol October; 297(4): F1129–F1134.

57 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Ecografía con contraste y señal aumentada: Kambiz Kalantarinia. Real-time measurement of renal blood flow in healthy subjects using contrast-enhanced ultrasound. Am J Physiol Renal Physiol October; 297(4): F1129–F1134.

58 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Ecografía con contraste y señal aumentada: Kambiz Kalantarinia. Real-time measurement of renal blood flow in healthy subjects using contrast-enhanced ultrasound. Am J Physiol Renal Physiol October; 297(4): F1129–F1134.

59 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Doppler de arterias renales: Arteria renal derecha: Relación con tronco celiaco y arteria mesentérica superior. Mide el pico sistólico y diastólico de la onda de pulso arterial. Calcula la velocidad media: PDV+ 1/3 (PSV PDV) Kambiz Kalantarinia. Real-time measurement of renal blood flow in healthy subjects using contrast-enhanced ultrasound. Am J Physiol Renal Physiol October; 297(4): F1129–F1134.

60 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Tomografía por emisión de positrones: Se basa en detectar y analizar la distribución tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta Utiliza: Agua marcada 15 (H2O 15), T1/2 = 2 min. Amonio marcado (NH3), T1/2 = 11 min. Cinética H2O, modelo monocompartimental para altos flujos sanguíneos. Dynamic renal blood flow measurement by positron emission tomography in patients with CRF. Am J Kidney Dis Nov;40(5):

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