MONITORIZACIÓN Y PERFUSIÓN RENAL

Presentación del tema: "MONITORIZACIÓN Y PERFUSIÓN RENAL"— Transcripción de la presentación:

1 MONITORIZACIÓN Y PERFUSIÓN RENAL
SANDRA MILENA DIAZ CASTRO RI ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL

2 MONITORIZACIÓN Medida es la determinación de una cantidad física.
Medimos cantidad de una sustancia (masa) y su estado de energía. Unidades: Forma especifica de medir una dimensión: longitud en m, tiempo en seg., masa en Kg, corriente en A, T° en °K, No. Moléculas en moles.

3 MONITORIZACIÓN «Peso»: Fuerza de gravedad que actúa sobre la masa de un cuerpo, se determina balanceando la fuerza del paciente sobre una masa conocida. Método que se utiliza también para medir PVC. When we measure the central venous pressure using a simple manometer, we are observing the balance of forces between the patient's venous pressure and the force of gravity acting on a fluid column ( Fig ). When the same pressure is measured electronically, we are “balancing” a Wheatstone bridge (a system of resistors used to determine an unknown resistance) ( Fig ).

4 MONITORIZACIÓN Medición PVC: Puente de Wheatstone
If we were to insert a clear tube into the vein and hold the tube vertical with respect to gravity, we would observe the mass of blood in the tube raised a certain distance (centimeters) against the force of gravity by the central venous pressure until a balance point is reached. Energy is lost in the work done in raising the fluid column, distending the tubing, and frictional losses. The actual venous pressure is slightly greater than we can reasonably measure Puente de Wheatstone

5 MONITORIZACIÓN Medición PA:
These devices monitor the oscillating signal generated in the cuff by the arterial pressure changes. The cuff first inflates to above systolic pressure, at which point the signal and oscillations are abolished. Then the cuff slowly deflates in a stepwise fashion. The pressure at which the oscillating pressure signal first appears is interpreted as the systolic pressure. The signal increases in amplitude as the cuff pressure decreases. The point at which the signal is at maximal amplitude is interpreted as mean arterial pressure. As cuff pressure decreases further, the oscillations drop off rapidly. Diastolic pressure is mathematically inferred from the systolic and mean values

6 MONITORIZACIÓN Medición usando energía de sonido:
1842: Doppler describe el cambio de los picos del sonido cuando la fuente del sonido se mueve. Sound waves are small fluctuations in pressure, density, and velocity that can propagate through matter of any form: solid, liquid, or gas. In 1842, Doppler first described the apparent change in pitch of a sound that occurred when either the source of the sound or the listener was moving. The Doppler effect is used in echocardiography to determine the presence and degree of valvular regurgitation by converting the Doppler shift of sound waves reflected from erythrocytes into a color display (see Appendix 7 ; also see Chapter 41 ). Cardiac output also can be estimated from descending thoracic aortic blood velocity by using a Doppler technique. These devices estimate the blood flow in the descending aorta and ignore flow to the head and arms. They calibrate descending aortic flow to cardiac output by assuming a constant proportional relationship between the two flows.

7 Medición usando energía eléctrica:
MONITORIZACIÓN Medición usando energía eléctrica: Electric potentials on biologic surfaces are too small to observe directly and must be amplified and processed before display. ECG potentials on the skin are in the 1-mV range, and EEG potentials are near 0.1 mV. illustrates why electric potentials on biologic surfaces are so small. The heart generates an electric signal as a result of the synchronous depolarization and repolarization of multiple cells. The electric potentials generated by the heart are measured between two skin electrodes, A and B. As the figure shows, there are multiple effective resistances and capacitances in the tissues between the EMF source and the measuring electrodes. These impedances reduce the magnitude of the voltage signal at the skin. The “shunt” resistors R3, R4, and R5 combined with the “series” resistors R1, R2, and R3 form what is called a “voltage divider network.”

8 Se debe concentrar y amplificar la señal.
MONITORIZACIÓN Se debe concentrar y amplificar la señal.

9 Medición usando Ley Lambert y absorción de la luz:
MONITORIZACIÓN Medición usando Ley Lambert y absorción de la luz: The relative absorption or reflection of light at different wavelengths is used in several monitoring devices to estimate the concentrations of dissolved substances (e.g., carbon dioxide in respiratory gas and hemoglobin in plasma). This type of measurement is called spectrophotometry and is based on the Beer-Lambert law of absorption, which states that if a known intensity of light illuminates a chamber of known dimensions, the concentration of a dissolved substance can be determined if the incident and transmitted light intensity is measured. «Conociendo la intensidad de la luz, que ilumina una cámara de dimensiones conocidas. La concentración de una sustancia disuelta puede ser determinada si se mide la incidencia e intensidad de la luz».

10 MONITORIZACIÓN RENAL Insuficiencia renal aguda:
5 – 30% en UCI, Mortalidad del 50 – 80% Complicación severa en cx mayor (1 - 7%) Causa 60% de muerte en POP. Perioperatorio 50% requieren diálisis. Causas perioperatorias: Isquemia, nefropatía por medio de contraste, aminoglucosidos, norepinefrina, embolismo graso, sepsis. Evidence continues to grow supporting the idea that postoperative AKI is a mosaic of several “pure” nephropathies, each of varying importance for a particular patient and procedure, suggesting that only individualized renoprotection strategies, guided by timely point-of-care renal function monitoring, will be helpful in developing effective renoprotection strategies.

11 MONITORIZACIÓN RENAL Factores de riesgo IRA en POP:
Síndrome metabólico, HTA, Enfermedad coronaria, DM, Enfermedades primarias del riñón. Estados de bajo gasto, uso medios de contraste, sepsis, uso de inotrópicos, uso de balón de contrapulsación aórtico, ictericia, trasfusiones.

12 FISIOPATOLOGIA IRA Mechanism for renal sodium and volume regulation in response to decreased extracellular volume (e.g., hypovolemia, hemorrhage). ANF, atrial natriuretic factor; B.P., blood pressure; C.O., cardiac output; GFR, glomerular filtration rate; NaCl, sodium chloride.

13 FISIOPATOLOGIA IRA Interrupción flujo renal 30 – 60 minutos
Lesión irreversible corteza renal ↓ Glucolisis, ↓ATP, lesión bombas Na+K+ ↑Na+ y H2O intracelular Necrosis celular y necrosis tubular aguda Alteración de la Permeabilidad membranas Disminución TFG ↑ Presión intratubular, flujo retrogrado. IRA

14 MONITORIZACIÓN RENAL Oliguria (< 0.5 ml/kg/hora) cambia en perioperatorio: Anestesia: ↓ TA y ↓ GC → ↓Flujo sanguíneo renal → ↓ Filtración glomerular y ↓ Volumen urinario. ↓ Volumen urinario: Premedicación con narcóticos, barbitúricos, estrés Qx: ↑ Catecolaminas, ↑ ADH. Bloqueo espinal: ↓ estimulo simpático As previously discussed, a monitor of balanced supply/demand of regional renal perfusion, particularly in the renal medulla, would be an ideal, although currently unavailable, direct monitoring tool. The best tools currently available intraoperatively are indirect hemodynamic monitors that can assist in optimizing conditions consistent with kidney well-being, such as ensuring adequate intravascular volume (i.e., preload), cardiac performance, and systemic perfusion. Serum chemistries and urinary indices may enable the assessment of adequate distribution of cardiac output to the kidneys themselves.

15 MONITORIZACIÓN RENAL Marcadores indirectos de perfusión renal:
Entrega de oxígeno: Gases arteriales y hematocrito ↓PO2: ↓ Flujo sanguíneo renal y vasoconstricción, ↑PCO2: ↓ Flujo sanguíneo renal. Hcto < 22% se asocia 2 – 3 veces más riesgo de diálisis en POP.

16 MONITORIZACIÓN RENAL Marcadores indirectos de perfusión renal:
Perfusión sistémica: PAS y presión de pulso. TAS > 160 mmHg y pp > 40 mmHg: ↑ riesgo de IRA y diálisis en POP. Volumen intravascular: Presión aurícula izquierda: ↓PAI produce ↓flujo sanguíneo renal por estimulo del PNA (dilatación arteriola aferente y vasoconstricción eferente).

17 MONITORIZACIÓN RENAL Marcadores indirectos de perfusión renal:
Volumen intravascular: PVC, POAP, Volumen fin diástole. A quién?: Depende de reserva cardiaca funcional y grado de lesión intraoperatorio esperado. Área de fin de diástole VI: Ecocardiograma transesofagico.

18 MONITORIZACIÓN RENAL Marcadores indirectos de perfusión renal:
Flujo sanguíneo: EKG Doppler arterias renales Ecocardiograma transesofagico. The electrocardiogram is essential to detect the depolarization-repolarization changes consistent with the electrolyte abnormalities of renal dysfunction and to monitor for normal rate and rhythm. The synchronized atrial kick preceding ventricular contraction may contribute significantly to cardiac output in the patient with a noncompliant left ventricle. Transesophageal echocardiography 2D and renal arterial Doppler waveform images, primarily of the left kidney, can be used to assess changes in pulsatility and resistive indices and qualitatively describe RBF changes over time

19 MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tradicionales IRA: Volumen urinario
Osmolalidad urinaria Creatinina sérica y BUN Sodio urinario, FeNa Depuración creatinina: Ecuación de Cockroft-Gault Estas herramientas proveen un diagnostico tardio de IRA,

20 MONITORIZACIÓN RENAL Volumen urinario:
Implica flujo sanguíneo renal Oliguria prolongada es predictor o diagnostico de Insuficiencia renal aguda. (0.5 cc/kg/hora). 400 – 500ml mínimo se requiere para filtrar los residuos nitrogenados diarios. Osmolalidad urinaria > 500mOsm, VPP 60 – 100% en IRA prerrenal y < 350mOsm, VPP 69 – 95%. Osmolaridad urinaria: [(Na+ + K+) x 2] + (Urea/5.6)

21 MONITORIZACIÓN RENAL Creatinina sérica:
No tiene una realización lineal con los cambios en la función renal. Se modifica con TMT sulfa, N - acetil cisteína. Difiere según masa muscular, género, edad.

22 MONITORIZACIÓN RENAL BUN:
↑ con ingesta de proteínas y metabolismo aumentado (sepsis, trauma). ↓ Disfunción hepática. 60% es reabsorbida si flujo urinario es bajo y 40% si es alto.

23 MONITORIZACIÓN RENAL Sodio urinario y FeNa:
[(Na+ urinario x creatinina sérica) / (Na+ serico x creatinina urinaria)] x 100  Dx en necrosis tubular aguda si > 1%. Na urinario < 20 meq IRA prerrenal y > 40 meq Necrosis tubular aguda. Na urinario es inespecífico (según volumen).

24 GRF = Kf x (PGC – PBC – PPO)
MONITORIZACIÓN RENAL Depuración de creatinina: Filtración glomerular depende de (GRF): Coeficiente de filtración glomerular (Kf) Presión capilar glomerular (PGC) Presión en la capsula de Bowman (PBC) Presión oncótica del plasma (PPO) GRF = Kf x (PGC – PBC – PPO)

25 MONITORIZACIÓN RENAL Flujo sanguíneo renal: FSR = FPR / 1 - Hcto
FPR = UV / (A – RV) U = Concentración urinaria del marcador V = Volumen urinario A = Concentración plasmática del marcador RV = Concentración renal de plasma venoso

26 MONITORIZACIÓN RENAL Depuración de creatinina:
Volumen de plasma que el riñón puede aclarar de creatinina en un minuto. Error en calculo varia del 10 – 27% según: peso, orina recolectada, área de superficie corporal. Ecuación de Cockroft-Gault: (140 - Edad) x (Peso en Kg)/ (72 x Creatinina sérica)

27 MONITORIZACIÓN RENAL Flujo sanguíneo renal: (medición)
Indocianina verde por termorregulación Medición PO2 tisular con electrodos «multihilo» Aclaramiento con krypton-85 y xenon-133 Renograma y transito de trazador radioactivo filmado mediante cámara gamma Doppler arterias renales Ecocardiografía transesofagica intraoperatoria.

28 MONITORIZACIÓN RENAL Propiedades ideales de biomarcadores de IRA
No invasivos y fáciles de realizar Alta sensibilidad Alta especificidad para IRA Identifique la localización de la lesión primaria Estratificación de riesgo y pronostico Monitorizar respuesta al tratamiento.

29 MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tempranos de IRA
Filtración glomerular: Cistatina C Péptido natriurético proatrial Triptófano Respuesta al estrés IL 18 urinaria. Factor activador de plaquetas Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos

30 MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tempranos de IRA Cistatina C:
Cisteína inhibidor de proteasa, sintetizada por células nucleadas sanguíneas. No se afecta por edad, genero o masa muscular. ↑ 50% en niveles séricos predice IRA 48 horas antes que creatinina se ↑,

31 MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tempranos de IRA IL 18 urinaria:
Citoquina proinflamatoria inducida en túbulo proximal Sensibilidad y especificidad del 90% ↑4 – 6 horas postqx. Niveles > 100 pg/mg predicen IRA 24 horas antes que creatinina.

32 MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tempranos de IRA
Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos Proteína de 24 kd Expresión solo en caso de lesión epitelial, con ↑ de 10 veces en plasma y ↑100 veces en orina; 2 – 6 horas posterior a Cx.

33 MONITORIZACIÓN RENAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) platelet-activating factor and urinary sodium hydrogen exchanger isoform-3

34 MONITORIZACIÓN RENAL Daño tubular renal: Disfunción tubular
Ag epitelial tubular proximal Microglobulina Albumina Fosfatasa alcalina ADA Glutamil transpeptidasa Ag epitelial tubular 1 ALA amino peptidasa Lisosima y ribonucleasa Glutation trasnferasa Ceruloplasmina

35 EL MONITOR PICCO «Pulse-induced Contour Cardiac Output»
El monitor PICCO utiliza parametros dinamicos para predecir la respuesta a la infusión de líquidos y el estado fisiologico del paciente.

36 EL MONITOR PICCO Evalúa la respuesta a la infusión de líquidos: PPV (variación de la presión de pulso) y SVV (variación en el volumen latido) Medición Gasto cardiaco: Termodilución transpulmonar, análisis del contorno del pulso arterial Contenido de agua extravascular en los pulmones (EVLW) Volumen global de fin de diástole (GEDV) Fracción de eyección global. El monitor PICCO utiliza parámetros dinámicos para predecir la respuesta a la infusión de líquidos y el estado fisiologico del paciente.

37 EL MONITOR PICCO PPV (variación de la presión de pulso)
The arterial pulse pressure—the difference between the systolic and the diastolic pressure—is directly proportional to stroke volume and inversely related to arterial compliance.

38 EL MONITOR PICCO Evalúa la respuesta a la infusión de líquidos: SVV (variación en el volumen latido) . SVV is determined by analysis of the continuous arterial pulse contour. This method uses the area under the systolic portion of the arterial pressure curve for beat-to-beat determination of stroke volume (in relative values) and their variation over the respiratory cycle. Its feasibility and appropriateness in estimating cardiac preload and volume responsiveness has been reported in several clinical trials. An SVV of 10% is considered as a cutoff discriminating between fluid responders and nonresponders; if SVV is less than 10% CO will not increase in response to volume loading and thus may be avoided as a therapeutic challenge. SVV is now accepted as an index of fluid responsiveness and was validated in ventilated postcardiac patients,21,23,24 in the operating room during neurosurgery20 and in septic shock patients.

39 EL MONITOR PICCO SVV: depende de la fase en la curva de Frank- Starling, se encuentra la función cardiaca del paciente. (< 10% no rta) .

40 EL MONITOR PICCO Gasto Cardiaco: Termodilución transpulmonar
Se mide en la punta del catéter arterial PICCO, las variaciones de T° en dirección opuesta a la corriente. Para determinar el volumen del gasto cardiaco se precisa una inyeccion en una vena central de un bolo de (solucion salina isotonica). Despues de inyectar este indicador y pasar al sistema cardiopulmonar, el termistor mide en la punta del cateter arterial PiCCO las variaciones de temperatura en direccion opuesta a la corriente. El volumen del gasto cardíaco se calcula mediante la ecuacion Steward-Hamilton de la superficie bajo la curva de termodilucion transpulmonar. Del periodo medio de paso (MTt) y el tiempo de descenso (DSt) de la curva de termodilucion se determinan volumen de precarga y agua pulmonar. En un Shunt intracardiaco izquierda – derecha, se registran y valoran por separado las curvas de termodilucion del Shunt y la circulacion sanguinea fisiologica.

41 EL MONITOR PICCO Gasto Cardiaco: Termodilución transpulmonar
Se calcula mediante la ecuación Steward-Hamilton: Para determinar el volumen del gasto cardiaco se precisa una inyeccion en una vena central de un bolo de (solucion salina isotonica). Despues de inyectar este indicador y pasar al sistema cardiopulmonar, el termistor mide en la punta del cateter arterial PiCCO las variaciones de temperatura en direccion opuesta a la corriente. El volumen del gasto cardíaco se calcula mediante la ecuacion Steward-Hamilton de la superficie bajo la curva de termodilucion transpulmonar. Del periodo medio de paso (MTt) y el tiempo de descenso (DSt) de la curva de termodilucion se determinan volumen de precarga y agua pulmonar. En un Shunt intracardiaco izquierda – derecha, se registran y valoran por separado las curvas de termodilucion del Shunt y la circulacion sanguinea fisiologica.

42 EL MONITOR PICCO Gasto Cardiaco: Evaluación contorno pulso arterial.
Wesseling y colaboradores 1974 Determinado por la compliance aortica. GC = Volumen sistólico x FC VS = área bajo la curva porción PAS/compliance aortica Compliance aortica: volumen sistólico no calibrado basado en el contorno del pulso/volumen sistólico por termodilución LV stroke volume is computed by dividing the measured area under the systolic portion of the arterial pressure waveform by the aortic impedance. A subsequent multiplication by the heart rate yields pulse-contour CO. To adjust for aortic impedance, which differs from patient to patient, the PiCCO monitor uses the thermodilution measurement of CO for the calibration of the system.The calculation is as follows: CO/heartrate Asys=Zao, where Zao=SVpc/SVtd Asys, area under systolic pressure waveform; Zao, aortic impedance;SVpc, uncalibrated stroke volume based on pulse-contour; and SVtd,stroke volume by thermodilution. The volume change and subsequent pressure change is described as the compliance function of the aorta.

43 EL MONITOR PICCO Gasto Cardiaco: Evaluación contorno pulso arterial.
Figure 8. Top, A diagram showing the themodilution cardiac output measurement as a reference for the continuous pulse contour cardiac output measurement. Bottom, The PiCCO monitor pulse contour cardiac output analysis algorithm, which incorporates the aortic compliance, the area under the systolic portion of the arterial waveform, a patient-specific calibration factor based on the thermodilution measurement of cardiac output, and the shape of the pressure curve.

44 EL MONITOR PICCO Contenido de agua extravascular en los pulmones (EVLW) Marcador de severidad de la lesión pulmonar Detección por termodilución: Pearce and Beazell. cuantifica el liquido estancado fuera de los capilares pulmonares en el parenquima pulmonar. Engloba el agua pulmonar total intersticial, intraalveolar e intercelular en todas las areas pulmonares perfundidas. El derrame pleural no artefacta el valor, dado que no recibe perfusion alguna

45 EL MONITOR PICCO Contenido de agua extravascular en los pulmones ITTV = GC x MTt frío PTV = GC x DSt frío GEDV = ITTV – PTV ITBV = 1,25 x GEDV EVLW = ITTV - ITBV ITTV = Volumen térmico intratoracico MTt frío = Tiempo medio de transito del inyectable frío. PTV: Volumen termico pulmonar DSt frío: Tiempo al final de la pendiente del inyectable frío GEDV: Volumen de fin de diastole ITBV: Volumen intratoracico EVLW: Contenido de agua extravascular en los pulmones (alveolar + intersticial)

46 EL MONITOR PICCO Limitaciones del método de dilución:
Obstrucción Vascular (TEP). PEEP: redistribución del flujo pulmonar y ↑PVC. Lesión pulmonar focal. Lobectomía: ITBV no corresponde a 1.25 x GEDV. Effect of PEEP The effect of PEEP on EVLW measurement is still controversial since the use of high levels of PEEP could potentially lead to pulmonary vascular defect. This may explain the observation by some experimental studies a decrease in EVLWmeasured by dilution techniques during PEEP application.91 In contrast, PEEP may induce a redistribution of pulmonary blood flow toward previously excluded areas and hence artificially ‘‘increase’’ EVLW by recruiting the lungs.87,92 It is important to appreciate that in addition to potentially affecting measurement of EVLW by dilution method, PEEP may also have an effect on the real amount of EVLW; in case of elevated pulmonary capillary pressure due to LV dysfunction, the application of PEEP may decrease EVLW by decreasing pulmonary capillary pressure.93,94 In contrast, PEEP may increase EVLW by increasing central venous pressure leading to reduced lymph flow from the lungs (and thus lymphatic congestion), and by increasing lung volume leading to vascular congestion and edema.95 In summary, one must keep in mind that PEEP may affect both the amount and the measurement of EVLW by dilution methods. Finally, a recent study showed that despite these concerns, compared with quantitative computed tomography scan (a technique not affected by perfusion defects), dilution methods are very accurate in assessment of EVLWin patients with ARDS ventilated with high levels of PEEP (10 to 20 cm H2O).

47 EL MONITOR PICCO Aplicaciones clínicas EDLW:
Pronostico: > 15 ml/kg → 65% mortalidad < 10 ml/kg → 33% mortalidad Diagnostico: Valor normal: 3 – 7 ml/kg Edema pulmonar (mejor rendimiento que Rx tórax y diagnostico diferencial: Hidrostático vs permeabilidad) Tratamiento: Terapia de fluidos dirigida.

48 EL MONITOR PICCO Fracción de eyección global:

49 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Ácido paraaminohipúrico: «gold estándar» «Phase contrast-cine-MRI» Angiorresonancia 3D con gadolinio Ecografía con contraste y señal aumentada Doppler de arterias renales Tomografía por emisión de positrones isotopic inert gases transrenal dye dilution with indocyanine green Direct flow meters

50 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Ecocardiograma transesofagico: Evalúa llenado ventricular: Terapia de fluidos dirigida, incluidos pacientes con hipertrofia VI. FEVI < 55% → Presión auricular > 15 mmHg Este parámetro se altera en insuficiencia mitral, FA, bajo gasto. Estimación GC a través volumen sistólico. Evaluación función ventricular: FAC = (EDA – ESA) / EDA Fractional area change (FAC) during systole is a commonly used measure of global LV function. It is measured by using the simple formula (EDA - ESA)/EDA, where EDA is the cross-sectional area at end diastole and ESA is the cross-sectional area at end systole. Marked changes in FAC are apparent by simply viewing the real-time images

51 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Ácido paraaminohipúrico: Se secreta en células túbulo proximal por un transportador de aniones. Requiere 4 muestras de intervalos cada 45 min Calculo: CPAH = PAH urinario x vol urinario / PAH plasma RBFPAH = 1.1 (FSR / 1 – Hcto) FSR = CPAH

52 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
«Phase contrast-cine-MRI» Mide el movimiento de protones a través de gradientes en un campo magnético, que adquieren un cambio de fase proporcional a la velocidad. Cine-MRI, toma datos del ciclo cardiaco, EKG, y produce imágenes de algunos intervalos que combinado con contraste, calcula flujo sanguíneo . (Producto de la velocidad media por el área del vaso). It depends on the use of magnetic field gradients to acquire velocity information from phase data. As the precessing protons move in the presence of a magnetic field gradient, they acquire a phase shift that is proportional to velocity. Images encoding the phase information are called phase contrast-MRI. Cine-MRI is a technique that acquires data throughout the cardiac cycle and uses a simultaneously monitored electrocardiogram to produce images at selected intervals. When the cine-MRI technique is combined with phase contrast to produce images that portray the spatial distribution of velocities during the cardiac cycle, the technique is known as phase contrast-cine-MRI. If the phase contrast acquisition is encoded for motion through the imaging plane, the product of the average velocity in a region encompassing a blood vessel and the vessel area yields the flow rate Geraldine Corrigan et al. PAH extraction and estimation of plasma flow in human postischemic acute renal failure. Am J Physiol Renal Physiol 277:F312-F318, 1999.

53 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Doppler arterias renales: Mide la velocidad y dirección de los eritrocitos que se procesan y se grafican en curva frecuencia vs tiempo. Flujo de alta velocidad por estenosis arterial. Angiorresonancia 3D con gadolinio. Estenosis de arterias renales: S 91 – 94% y E 90% RAM: Fibrosis sistémica nefrogenica.

54 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Angiorresonancia 3D con gadolinio: Modelo de dos compartimentos: Concentración de Gadolinio quelado Intensidad de la señal de RM: (St – S0)/S0 Gadolinium chelate phantom imaging.— Since the two-compartment model assumes a linear relationship between gadolinium chelate concentration and MR signal intensity (SI), the SI behavior of the renal perfusion imaging sequence was assessed with 17 gadolinium chelate–doped plasma phantoms. Freshly frozen human plasma was obtained from the hematology division at Emory University Hospital (Atlanta, Ga). The phantoms were prepared individually in 50-mL plastic screw-cap sealed tubes with gadolinium chelate (gadopentetate dimeglumine, Magnev- ist; Berlex Laboratories, Wayne, NJ) concentrations varying from 0 to 30 mmol/L. Within 2 days of preparation, the phantoms were arranged on a styrofoam holder and imaged at room temperature by using a 3D spoiled gradientecho MR imager with sequence parameters reproducing those used for in vivo renal perfusion imaging (see Single- Kidney RBF-Gadolinium–enhanced Renal Perfusion Imaging). Primero se toman imágenes en resonancia que involucren los dos parenquimas renales por completo. Posteriormente se inyecta el medio de contraste (gadolineo). Relative SI values were determined by using the formula (St S0)/S0, where St is the signal at time t and S0 is the mean unenhanced signal, calculated from the mean of at least three unenhanced images. Evalúa el área transversal de la arteria renal en cada imagen y calcula el FSR, con el producto de la velocidad promedio por el área. Diego R. Martin et al. Individual Kidney Blood Flow Measured with Contrast- enhanced First-Pass Perfusion MR Imaging. Radiology: Volume 246: Number 1, January 2008.

55 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Angiorresonancia 3D con gadolinio: Integral de Kety-Schmidt: «La tasa de absorción de un indicador es igual al flujo de sangre a través del órgano, multiplicado por la diferencia arteriovenosa del indicador». Ct: Concentración de gadolinio total V: Volumen renal F: FSR Ca: Concentración de gadolinio en arteria renal td: tiempo en el que el gadolinio se mide. Gadolinium chelate phantom imaging.— Since the two-compartment model assumes a linear relationship between gadolinium chelate concentration and MR signal intensity (SI), the SI behavior of the renal perfusion imaging sequence was assessed with 17 gadolinium chelate–doped plasma phantoms. Freshly frozen human plasma was obtained from the hematology division at Emory University Hospital (Atlanta, Ga). The phantoms were prepared individually in 50-mL plastic screw-cap sealed tubes with gadolinium chelate (gadopentetate dimeglumine, Magnev- ist; Berlex Laboratories, Wayne, NJ) concentrations varying from 0 to 30 mmol/L. Within 2 days of preparation, the phantoms were arranged on a styrofoam holder and imaged at room temperature by using a 3D spoiled gradientecho MR imager with sequence parameters reproducing those used for in vivo renal perfusion imaging (see Single- Kidney RBF-Gadolinium–enhanced Renal Perfusion Imaging). Primero se toman imágenes en resonancia que involucren los dos parenquimas renales por completo. Posteriormente se inyecta el medio de contraste (gadolineo). Relative SI values were determined by using the formula (St S0)/S0, where St is the signal at time t and S0 is the mean unenhanced signal, calculated from the mean of at least three unenhanced images. Evalúa el área transversal de la arteria renal en cada imagen y calcula el FSR, con el producto de la velocidad promedio por el área. Diego R. Martin et al. Individual Kidney Blood Flow Measured with Contrast- enhanced First-Pass Perfusion MR Imaging. Radiology: Volume 246: Number 1, January 2008.

56 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Ecografía con contraste y señal aumentada: Infusión de un medio de contraste a través de “microburbujas” de gas. Mide la velocidad a la que estas microburbujas reabastecen el tejido; y la señal cuando el tejido esta completamente lleno por estas nos da el volumen sanguíneo tisular total. Software: QLAB. Ecografía con contraste: Se inyectan unas «microburbujas» de gas para aumentar la imagen del ultrasonido, luego se mide la velocidad a las que estas «microburbujas» reabastecen el tejido después de su destrucción y así se evalua el flujo sanguíneo. Los datos se obtienen mediante un software: QLAB. Cuando el tejido esta lleno de estas microburbujas, el signo de estas sugiere el volumen sanguíneo total tisular; el producto de este volumen sanguíneo por la velocidad del flujo sanguíneo, nos da el flujo sanguíneo tisular. Kambiz Kalantarinia. Real-time measurement of renal blood flow in healthy subjects using contrast-enhanced ultrasound. Am J Physiol Renal Physiol October; 297(4): F1129–F1134.

57 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Ecografía con contraste y señal aumentada: Corteza renal: zona de mayor ecogenicidad entre la capsula y la medula. Piramides: zonas mas oscuras y profundas que se completan más lentamente con las «microburbujas» Kambiz Kalantarinia. Real-time measurement of renal blood flow in healthy subjects using contrast-enhanced ultrasound. Am J Physiol Renal Physiol October; 297(4): F1129–F1134.

58 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Ecografía con contraste y señal aumentada: Fig. 2. Graphic depiction of changes in acoustic intensity vs. time after destruction of microbubbles in the tissue with high-energy ultrasound wave. Kambiz Kalantarinia. Real-time measurement of renal blood flow in healthy subjects using contrast-enhanced ultrasound. Am J Physiol Renal Physiol October; 297(4): F1129–F1134.

59 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Doppler de arterias renales: Arteria renal derecha: Relación con tronco celiaco y arteria mesentérica superior. Mide el pico sistólico y diastólico de la onda de pulso arterial. Calcula la velocidad media: PDV+ 1/3 (PSV − PDV) The right renal artery was identified using color Doppler from the anterior approach by its relationship to the celiac axis and superior mesenteric artery. The right renal artery ostium was insonated at 1.6 MHz with a pulsed Doppler gate set at 7.5 mm and Doppler angle correction set at 60°. The angle correction curser was positioned parallel to the renal artery walls, obtaining velocities comparable to accepted diagnostic renal artery velocity criteria. Once three consistent Doppler waveforms were presented on-screen, the peak systolic and diastolic velocities (PSV and PDV) of one of the waveforms were measured using on-screen calipers. These measurements were taken in the same fashion pre- and postprandial. Mean Doppler velocities were calculated by the following formula: mean velocity = PDV+ 1/3 (PSV − PDV) Kambiz Kalantarinia. Real-time measurement of renal blood flow in healthy subjects using contrast-enhanced ultrasound. Am J Physiol Renal Physiol October; 297(4): F1129–F1134.

60 MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Tomografía por emisión de positrones: Se basa en detectar y analizar la distribución tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta Utiliza: Agua marcada 15 (H2O 15), T1/2 = 2 min. Amonio marcado (NH3), T1/2 = 11 min. Cinética H2O, modelo monocompartimental para altos flujos sanguíneos. Dynamic renal blood flow measurement by positron emission tomography in patients with CRF. Am J Kidney Dis Nov;40(5):

61 GRACIAS!!