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Seguridad Radiológica en Hospitales Lic. David Espejo Villalobos Junio de 2012 lll Foro Internacional de Calidad y Seguridad del Paciente: Educación y.

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1 Seguridad Radiológica en Hospitales Lic. David Espejo Villalobos Junio de 2012 lll Foro Internacional de Calidad y Seguridad del Paciente: Educación y Liderazgo lll Foro Internacional de Calidad y Seguridad del Paciente: Educación y Liderazgo

2 Reflexiones La historia ….y …… los errores….., y …… la paradoja 1.Los descubrimientos de los rayos X (1895) y de la radiactividad (1896); y …….los mártires de la radiación ( ); 2.El descubrimiento de la fisión nuclear (1932) y ….. las muertes asociadas por accidentes e intencionales en guerra (1942 – 2010), 3.El uso de radiación en hemodinamia (1978 – 2011); y …..la aparición de efectos en pacientes sujetos a tratamientos de angioplastia y ablaciones; 4.Otras experiencias en ámbitos de industria y construcción dan cuenta de un sinnúmero de accidentes y sus consecuencias fatales y onerosas para la sociedad. 5.Uso médico de la radiación en Radioterapia (1900 – 2011), cuya cuenta es interminable. January 24, 2010

3 Radiología Diagnóstica Especialidades: Hemodinamia, Urología, Cirugía, Neonatología, etc. Medicina Nuclear Radioterapia Ámbito de la Seguridad Radiológica Institucional

4 Objetivo Reflexionar sobre los principios que regulan el quehacer de la Seguridad Radiológica. EL PACIENTE como centro de nuestra actividad profesional EL PERSONAL y el PÚBLICO como responsabilidad institucional Proponer un esquema sistémico de abordaje institucional.

5 MARCO DE REFERENCIA INSTITUCIÓN O USUARIO. R. L. ===== E. S. R. PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO ( POE ). Asociación Internacional de Seguridad Radiológica, IRPA Organismo Internacional de Energía Atómica, OIEA Comisión Internacional de Protección Radiológica, ICRP PAHO OMS SECRETARIA DE ENERGÍA C.N.S.N.S. COFEPRIS ST OPERADORES y PUBLICO ACTUAL ( NO POE ). ISOQS QS 9000 TLC Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC) CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL SISTEMA NACIONAL DE CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA

6 Objetivo de Protección Objetivo de Seguridad IAEA SAFETY STANDARDS SERIES No. SF-1; 2006

7 MINIMIZAR LA PROBABILIDAD de que se presenten efectos estocásticos. EVITAR que se presenten efectos deterministas. Al establecer medidas de protección queremos ser CONSERVADORES en la estimación del riesgo. El objetivo de la Seguridad Radiológica puede definirse como: Objetivo de la Seguridad Radiológica Responsabilidad Institucional

8 The IAEA takes seriously the enduring challenge for users and regulators everywhere: that of ensuring a high level of safety in the use of nuclear materials and radiation sources around the world. Their continuing utilization for the benefit of humankind must be managed in a safe manner, and the IAEA safety standards are designed to facilitate the achievement of that goal. El OIEA toma seriamente el reto permanente para usuarios y reguladores en cualquier parte: garantizar un alto nivel de seguridad en el uso de materiales nucleares y de radiación alrededor del mundo. Su uso continuo para beneficio de la humanidad debe ser administrado de una manera segura, y que los estándares de seguridad del OIEA sean diseñados para facilitar el alcance de esta meta IAEA SAFETY STANDARDS SERIES No. SF-1; 2006 Objetivo del OIEA Responsabilidad

9 ¿Podemos definir unsistema de principios que nos guíe en las situaciones que podamos encontrar en el uso de la radiación? Responsabilidad

10 Principios Leyes Normas Reglamentos Manuales Procedimientos Procesos Acciones unitarias Filosofía y Ética

11 Principios 1.Responsabilidad por la seguridad. 2.El rol del gobierno 3.Liderazgo y administración de la seguridad 4.Justificación de las instalaciones y de las actividades 5.Optimización de la protección 6.Limitación de los riesgos de los individuos 7.Protección de las generaciones presentes y futuras 8.Prevención de accidentes 9.Preparación y respuesta para las emergencias 10.Acciones protectoras para reducir los riesgos de radiación no regulados IAEA SAFETY STANDARDS SERIES No. SF-1; 2006

12 Definido en el Reglamento General de Seguridad Radiológica. 3 Principios: 22 noviembre 1988

13 ¿Cómo sabemos si se justifica? los beneficioslos riesgos EVALUAR los costos El beneficio neto a la persona debe ser positivo La exposición de las personas a la radiación debe estar justificada.

14 Lo que mantiene el balance positivo riesgo-beneficio es la minimización del riesgo mediante: el dominio de las técnicas la planeación la calidad del trabajo con radiación en cualquiera de sus aplicaciones. Balance Neto Positivo: El beneficio debe pesar más que el riesgo

15 La exposición de las personas debe mantenerse TAN BAJA COMO RAZONABLEMENTE SEA POSIBLE.

16 As Low As Reasonably Achievable TanBajoComoRazonablemente Sea Posible Esforzarse para minimizar el riesgo sin afectar la calidad de la actividad que realizamos. CONCEPTO ALARA

17 Hasta que nuestras acciones consigan reducciones de dosis menos imortantes que el costo que requieren. ¿Hasta dónde debemos llegar con el concepto ALARA?

18 POE PúblicoPacientes Se establecen límites de dosis apropiados a la condición por la cuál una persona se expone a la radiación.

19 Personas que por el ejercicio y con motivo de su ocupación están expuestas a la radiación ionizante. Quedan excluídos los trabajadores que ocasionalmente en el curso de su trabajo puedan estar expuestos a esta radiación. ¿Quién es POE?

20 La población en general. ¿Quién es Público?

21 Eventos no deseados en la seguridad del paciente RADIOTERAPIA Errarum Humanum Est January 24, 2010: Radiation Offers New Cures, and Ways to Do Harm, The New York Times. March 2011 : The challenge of maximizing safety in radiation oncology, Dr. Lawrence B. Marks January 2011, Safety in Radiation Therpay: A Call for Action, Practical Radiation Oncology. William Handee PhD y Michael G Herman PhD

22 Error como medio de aprendizaje ….. Defensor de la tesis de sistemas no punitivos en la prevención de errores en medicina: "One of the most frustrating aspects of patient safety is the apparent inability of health care systems to learn from their mistakes. Tragic errors recur in new places over and over again. The solution to this problem is to investigate our errors and share lessons learned through a reporting system. Doctor Lucian Leape He has published over 100 papers on patient safety and quality of care.

23 El error inevitable…., pero prevenible Marks, L.B., MD y Cols. los autores hacen una propuesta preventiva del daño al paciente de radioterapia, la cual enfatiza el análisis causal del error y su cadena de contribuciones. La tarea del físico médico no se hace esperar, el reto de una tecnología más compleja en dosimetría física es no solo conocerlas, sino hacerse experto en su manipulación, es saber hacer. ……. dando énfasis tanto a la ACTITUD como a la APTITUD hacia la tarea de la prevención. Lawrence B. Marks, M.D.; Practical Radiation Oncology (2011) l, 2-14

24 Oportunidades representativas para QA – (la utilidad de algunas se reducen con IMRT) Película de portal para campo de tratamiento Luces del campo Unidades monitor, DVH´s, Planes de isodosis, y DRR Generación de errores en cualquier paso Imágenes Tratamiento Transferencia de Info a la máquina Aprobación del plan Optimización del plan Definición de metas del Tx Segmentación de imágenes Planeación en CT Consulta para decisión de Tx Daño al paciente The challenge of maximizinsg safety in Radiation oncology Lawrence B. Marks, M D, Practical Radiation Oncology (2011) l, 2-14 El error inevitable…., pero prevenible Marks, L.B., MD y Cols.

25 a) Necesitamos entender mejor la frecuencia y las causa de los errores, particularmente aquellos que pueden causar más fácilmente daño, b) La meta no es eliminar cada error. Sino que debemos enfocar nuestra atención y nuestras condiciones (p. ej. La prisa) que pueden causar un daño real al paciente y/o en aquellas condiciones que reflejan problemas sistémicos que pudiesen conducir a errores que más fácilmente puedan causar daño. c) Los cambios actuales en la práctica clínica hacen mandatorio la vigilancia continua para minimizar los errores. El error inevitable…., pero prevenible Marks, L.B., MD y Cols. Lawrence B. Marks, M.D.; Practical Radiation Oncology (2011) l, 2-14

26 El error inevitable…., pero prevenible William Handee PhD y Michael G Herman PhD Reunión de trabajo: Safety in Radiation Therpay: A Call for Action, Practical Radiation Oncology (2011) 1, Conclusiones: el éxito de las políticas de seguridad del paciente solo se tiene, si se involucra la alta dirección, La seguridad del paciente es una responsabilidad de todo el personal, la seguridad debe inculcarse en cada individuo de la organización. Incluye a representantes del equipo, y las agencias reguladoras que deseen trabajar en conjunto, Todo el personal del servicio deben trabajar juntos para garantizar la seguridad del paciente, y cada persona debe ser respetada, apoyada y apreciada por su dedicación a la seguridad.

27 La implementación de las nuevas tecnologías pueden ser muy satisfactorias si TODOS nos involucramos en la prevención. Problemática y Estrategias para la Implementación de Nuevas Tecnologías en Radioterapia: Experiencia en la puesta en marcha de un sistema de radiocirugía M. Quintero, M. Franco, C. Estrada, D. Espejo

28 Junio de 2012 Terminamos estas reflexiones dando un agradecimiento al comité organizador por haberme permitido compartir estas inquietudes en nuestro desempeño profesional , y con el deseo de haber contribuido, a la mejor práctica de la Calidad y Seguridad en atención al paciente en nuestro medio nacional. Gracias a la audiencia por su paciencia. Seguridad Radiológica en Hospitales David Espejo Villalobos Servicio de Radioterapia, Hospital San José Tec de Monterrey


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