La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Dr Jose Luis Gorriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Dr Jose Luis Gorriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia."— Transcripción de la presentación:

1 Dr Jose Luis Gorriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia

2 hacen algo mas que dializar? ¿Los hacen algo especial que no puedan hacer otros médicos?

3 ¿Qué actitudes realiza el nefrólogo en el paciente con enfermedad renal crónica? Control estricto de la presión arterial Tratamiento de la anemia Tratamiento de las alteraciones del metab oseo mineral Tratamiento de la acidosis metabólica e hiperpotasemia Tratamiento de la dislipemia Otros: evitar el tabaquismo y el sobrepeso Preparación para terapias sustitutivas renales

4 Factores de progresión de la enfermedad renal NO MODIFICABLES: –Sexo varón – Edad –Raza (afro-am) –Genéticos-hered. –Bajo peso al nacer – nº de nefronas –Historia familiar de ERC MODIFICABLES: –HTA –Proteinuria –Hiperfiltración-obesidad –Tabaquismo –Control glucémico (DM) –Otros: Anemia Alt metab Ca-P Estrés oxidativo Inflamación Taal & Brenner. Kidney Int 2006

5 AHA: Cardiovascular risk factors in patients with CKD include anemia Cardiovascular risk factors in CKD Traditional risk factorsNon-traditional risk factors Increasing age Male sex Hypertension Higher LDL Lower LDL Diabetes Smoking Physical inactivity Menopause Family hustory of CVD Left ventricular hyperthrophy Albuminuria Homocysteine Lipoprotein (a) ANEMIA Abnormal Calcium/phosphate metabolism Extracellular fluid volume overload Electrolyte imbalance Ixidative stress Inflamation (C reactive protein) Malnutrition Thrombogenic factors Altered nitric oxide/endothelin balance Sharnak, Circulation 2003; 108;

6 Guias ERC: anemia por déficit de EPO. Exclusión de causas diferentes (deficit férrico, B12, folico). Hb > 11 g/dl. Tto con AAEE cuando: –Ferritina > 100 ng/ml –IST > 20 %.

7 Anemia de la ERC Anemia normocítica normocrómica. Si no se trata: – oxigenación y utilización del O2 (tejidos). – Gasto cardiaco. –HVI –ICC – agudeza mental y cognitiva.

8 El circulo vicioso ERC Anemia de la ERC – Deficit de EPO Enf. CV

9 ¿La anemia incrementa la mortalidad por ICC? En 54 (96 %) de 56 estudios en pacientes con ICC, la anemia se asoció a un incremento de la mortalidad: SOLVD ELITE Val-HeFT ATLAS IN-CHF OPTIMUS COPERNICUS RENAISSANCE OPTIMAAL PRAISE POR CADA 3% HTO 1.08 RR AJUSTADO de MUERTE POR CADA 0.1 mg/dl Cr 1.06 RR AJUSTADO de MUERTE JACC2002;39:955; JASN 2002;13:1928. Cir 2003;107:223

10 –anaemia defined as Hb <13 g/dl in men Hb <12 g/dl in women –elevated serum creatinine defined as serum creatinine 1.5 mg/dl in men serum creatinine 1.2 mg/dl in women –patients with CHD at baseline were excluded Sarnak et al JACC 2002 Jurkovitz et al JASN 2003 Anaemia increases risk of CHD in patients with CKD Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study 13,329 subjetcs without CV disease Anemic Non-anemic

11 ¿La anemia incrementa la hospitalización y severidad de la ICC? En 17 de 17 estudios en pacientes con ICC, la anemia se asoció a mayor nº de días de hospitalización. En 14 (82 %) de 17 estudios en pacientes con ICC, la anemia se asoció a mayor severidad de la ICC (mayor grado NYHA). Silverberg DS Clinical Nephrology 2003; 60 (suppl 1) S9

12 Anemia de la ERC Correlación con el pronóstico La anemia tiene un efecto sinérgico con ERC e ICC como factores de riesgo de mortalidad Adaptado de Collins. Advanced Studies in Medicine, 2003 ERC + anemia ERC + ICC ERC + ICC + anemia Mortalidad a 2 años (%)

13 Tto de la anemia en la ERC Mejora la supervivencia 1. mortalidad 2. calidad de vida 3. Quedan todavía algunas cuestiones por resolver, como el nivel objetivo de Hb en una población heterogenea de pacientes con ERC. 1.- Grutzmacher Pet al. Contrib Nephrol 1988;66: Evans RW et al. JAMA 1990; 263: Delano BG et al. Am J Kidney Dis 1989;14 (Suppl 1):14-8.

14 CHOIR Hb 13,5 vs Hb 11, ptes ERC Los niveles objetivo de Hb de 13,5 g/dL (respecto de 11,3 g/dL) se asociaron con un aumento del riesgo cardiovascular. 125 epidodios en Hb alta y 97 en Hb baja. Alta tasa de abandono Diferencias en las caracteristicas basales (edad, comorbilidad, IMC,…) Singh et al. NEJM 2006; 355:2085

15 CREATE 603 pacientes ERC (FG 15-35). Hb 11 vs 12.5 g/dl. 58 eventos en grupo 1 vs 47 en grupo 2. La correcciontemprana de la anemia no reduce el riesgo CV. Tasa de episodios más baja de la esperada (6% frente a 15% ) Drueque NEJM 2006; 355: 2071

16 Comentarios a ambos estudios No parece defendible normalizar totalmente la Hb en todos los pacientes, especialmente en pacientes con alto riesgo CV. Evitar unos niveles superiores a 13 g/dl y 12 en pacientes de alto rtiesgo CV, probablemente pueda reducir la morbimortalidad CV de estos pacientes. Se requieren mas estudios. Individualización.

17 Anemia y progresión renal Hipótesis basada en datos experimentales. Mecanismos de lesión: –Hipoxia células tubulares. –Daño intersticial Patogenia –Eritrocitos: Principal componente antioxidante de la sangre. –Estrés oxidativo Glomeruloesclerosis y daño tubulo intersticial.

18 Progresión renal e hipoxia Nefronas Pres capilar Glom y flujo plasmático Glomeruloesclerosis Destruccion glomerular Nefronas Fibrosis intersticial Daño tubular hipoxia tubulo- intersticial Glomerulo- esclerosis Destruccion capilar flujo peritubular liberación O2 en intersticio Rossert &Froissart. Semin Dial 2006;26: 283.

19 Estudios clínicos que relacionan la anemia y la progresión renal Revisión CARI Guidelines. –Nivel de evidencia II. –7 RCT (escaso numero de pacientes): 5 no efecto AAEE en progresión. 2 EPO retrasa la progresión renal en no diabéticos (Jungers 2001; NDT 16: ; Gouva 2004; KI 66: 753). Otros: –RENAAL (Brenner NEJM 2001; 345: 861) –Rosing et al (Kidney Int 2004; 66: 1596) –Ravani et al (JASN 2005; 16: 2449) –Iseki NDT (2003; 18: 899)

20 ERC-RENAAL: Anemia es un predictor de progresión de la ERC Hb < 11.2 g/dl Hb > 13.8 g/dl Keane et al Kidney Int 63:1499, 2003 HB (gr/dl) quartiles < –13.8 > 13.8 N=1,513

21 BASELINEBASELINE Mean (S. Deviation)Progressors N= 39 Non progressors N=57 Age BMI Hemoglobin iPTH Creatinine eGFR 67.6 (8.0) 30.0 (6.7) 10.4 (0.7) (106.9) 2.6 (0.8) 31.4 (11.3) 68.5 (9.4) 28.9 (5.1) 10.3 (0.8) (84.3) 2.7 (1.0) 29.0 (11.0) r-Hu- EPO treatment doses doses/KBW Resistance: (IU/kBW /week/ hemoglobin (1869.7) 50.8 (28.5) 5.1 (3.1) (2964.0) 63.4 (42.4) 6.3 (4.4) Karnofsky score 71.3 (14.9)74.9(15.2) 12MONTHS12MONTHS Hemoglobin i-PTH Creatinine 12.0 (1.1) (100.0) 3.9 (1.3) 12.5 (1.0)* (102.8) 2.9 (1.4)* r-Hu-EPO treatment doses doses/Kg Resistance: (IU/kgBW/week/ hemoglobin) (2237.2) 52.1 (35.1) 4.5 (3.2) (2078.6) 51.0 (27.1) 4.1 (2.2) Karnofsky score 69.5(13.6)76.3(18.0)** *p<0.01 **p<0.03 BMI= Body Mas Index; i-PTH= intact Parathormone; IU=International Units; BW= body weight Progressors: when plasma creatinine increased more than 25% with respect to the baseline value. EPODIAB Study Castelao et al (submitted)

22 Corrección de la anemia y progresión renal La hipótesis de que la corrección de la anemia con AAEE puede retrasar la progresión de la enfermedad renal es posible basada en los resultados obtenidos de estudios de cohortes y pequeños ensayos clínicos sugieren la necesidad de un gran estudio prospectivo.

23 Alteraciones del metabolismo oseo- mineral y morbimortalidad CV

24 ¿Las alteraciones del metabolismo óseo-mineral se asocian a una mayor morbimortalidad cardiovascular? ¿Su corrección mejora la morbimortalidad CV? ¿Su corrección reatrasa la progresion renal? Preguntas

25 ENFERMEDAD OSEA EN ERC ESTADIOS 3-4 Fig 1. A partir de 30 ml/min se produce elevación de la cifra de fosforemia. Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 16: Quintil medio Quintil inferior Quintil superior Supervivencia acumulada años Personas en riesgo Nivel de fósforo en relación con aclaramiento de creatinina Nivel de fósforo según aclaramiento de creatinina Mortalidad según nivel de fósforo Fig 2. Mortalidad directamente relacionada con el nivel de fósforo.

26 Efectos cardiovasculares del fósforo Grosor íntima-media. Rigidez arterial. Trastornos hemodinámicos: – PA, FC, PP, velocidad onda de pulso. Fibrosis cardiaca y enf microvascular. Calcificación –Coronaria, vascular y miocárdica. Qunibi et al. Kidney Int 2004

27 Marco MP et al. Kidney Int 2003; 63 (suppl 85): S Efectos cardiovasculares de la PTH crónico de la PA. calcio intracelular (cardiomiocitos) HVI y fibrosis intersticial Ateromatosis: – Resistencia a insulina – Calcio intracelular en cels musculares lisas

28 Pared vascular (efecto antiproliferativo): –Las células endoteliales y del musculo liso vascular poseen receptores para la vit D. –Vit D: papel protector en ateromatosis (modula las metaloproteinasas). Supresión de la renina (bloqueo SRAA). Inhibición de la inflamación (papel en AE). Efectos cardiovasculares de la vitamina D Levin A, Li YC. Kidney Int 2005; 68:

29 Kidney Int 2007 Los niveles de vit D se asociaron a mayor mortalidad. > riesgo de mortalidad en pacientes con déficit de calcidiol y que no recibían vit D.

30 < 7 ng/ml7 a 15 ng/ml15-30 ng/ml> 30 ng/ml % de pacientes Concentración sérica de calcidiol El 81,5 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol (Vit. D) OBJETIVOS SECUNDARIOS: ANÁLISIS DE LOS NIVELES DE CALCIDIOL (25 OH VITAMINA D) N=334 (excluidos proteinuria nefrótica y tto con vitamina D) Gorriz et al. EDTA 2007

31 Niveles séricos de calcidiol <= 30 ng/ml> 30 ng/ml % de pacientes El 81,5 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol (Vit. D) OBJETIVOS SECUNDARIOS: ANÁLISIS DE LOS NIVELES DE CALCIDIOL (25 OH VITAMINA D) Estadio 3Estadio 4Estadio 5 % de pacientes <= 30 ng/ml> 30 ng/ml N=334 (excluidos proteinuria nefrótica y tto con vitamina D)

32 42 pacientes en HD Medición de: –Rigidez arterial (PWV) –Distensib. Art Braquial. –Scores de calcificación. –Calcitriol y calcidiol. –Complior® y echotracking. La deficiencia de vit D puede asociarse a arterioesclerosis y disfunción endotelial en HD. 90 % de los pacientes presentaron niveles de calcidiol por debajo de los recomendados London et al. JASN 2007;18:

33 La velocidad de onda de pulso (PWV) y la distensibilidad de la arteria braquial se correlacionaron con la edad, TA Sistólica, 25 OH vit D y 1,25 OH vit D London et al. JASN 2007;18:

34 PA sistólica y PTH-i (por grupos) p=0.02 (Anova) Nieto et al. EDTA 2007

35 PARICALCITOL ORAL: Análisis de Agarwal con pacientes que presentaban proteinuria basal positiva Agarwall. Kidney Int Dec; 68(6): Paricalcitol Placebo 51% 25% 52% 27% N=118N=83 P=0,004 P=0, Todos % IECA/ARAII % PACIENTES CON REDUCCIÓN DE LA PROTEINURIA (medida mediante dipstick) CONCLUSIONES: La proporción de pacientes con reducción de la proteinuria detectada mediante tira reactiva fué significativamente mayor en los pacientes tratados con paricalcitol que en los que recibieron placebo Estos resultados fueron independientes del bloqueo del SRAA por parte de los IECA/ARA II Es 4 veces mayor la probabilidad de reducción de la proteinuria en pacientes tratados con paricalcitol que con placebo

36 Calcificaciones y morbimortalidad mortalidad en pacientes en HD con calcificaciones arteriales. rigidez arterial: – P Pulso –HVI –Arritmias

37 Calcificaciones y morbimortalidad Las calcificaciones ya se detectan en estadios precoces de la ERC -estadios 3-4- (Kramer H. JASN 2005; 16: ). Activacion de VDRs con vitamina D inhiben las proteinas necesarias para la calcificación. Exceso de calcio y calcitriol pueden producir calcificacion. Potenciales inductores de calcificación: –Fosforo –PTH –Uremia –BMP-2 –IL1, IL6 –TGF –Estrés oxidativo –Hipercalcemia (x vit D)

38 La activación de VDR calcificación vascular y mortalidad CV. Andress DL. Kidney Int 2006; 69: 33-43

39 Peripheral vascular calcification is related to mortality in CKD 4 and 5 Objective: In different population groups, decribe the development of peripheral vascular calcifiction and survival Methods: Multislice CT scan of a femoralis. Follow up after 12 and 24 months Patients: CKD4: 46; PD: 28; HD:60 Sigrist M, et al. ERA-EDTA 2007, Barcelona. SuO020 VariablesHR (95% CI)p-value Baseline albumin (g/L)0.86 (0.76–0.97)0.012 CaSc (baseline to 1 yr) 1.03 (1.01–1.05)0.028 Elemental Ca from binders (g/day) 1.41 (1.04–1.93)0.029 Changes in calcification with time Delta CaSc (12)(24) p=0.05 p<0.001 CKD4 (12)(24) PD (12)(24) HD Months Survival (%) Uncalcified Calcified Advantages: The approach might be easier and more practical than EBCT Problems: How tight is the relationship between coronary and peripheral calcification?

40 Hedayati S y cols., Ohya Y y cols. AJKD 2006; 47: Liew y cols ASN. - Velocidad onda de pulso e Indice tobillo-brazo. Asbtracts ASN 2006 Rigidez-calcificación: Detección precoz La velocidad de la onda de pulso (VOP) ( rigidez arterial) fue mayor en los pacientes con ERC ya en estadios iniciales, que en pacientes sin ERC. [TH-PO408] Chronic Kidney Disease Is an Independent Predictor of Increased Arterial Stiffness: The Dallas Heart Study. Hedayati S y cols. En estudio Okinawa: – la VOP se asoció a: edad, FG, DM, varón, TA sistolica, proteinuria. –Rigidez arterial= en ERC independientemente de otros factores. – Es un factor de riesgo CV. (Ohya Y y cols. AJKD 2006; 47: ). La combinación de FG reducido < 60 + indice tobillo-brazo < 0.9 predice alto riesgo de mortalidad entre 0-4 años (mas que cada uno independiente). Se recomienda su determinación basal en los pacientes con ERC para la detección de vasculopatíaperiférica. Liew y cols ASN.

41 Fósforo y progresión renal

42 Asociación directa entre fosfatemia, deterioro renal y cambios morfológicos en modelo de rata (Neves KR et al Kidney Int 2004; 66: ). Datos clínicos: Voormolen NDT ptes estadio 4 (< 20 ml/min/1.73m 2 ). Media: 7 determinaciones /año Por cada mg/dl la tasa de deterioro renal se incrementó en ml/min/mes (IC: ) Fósforo y progresión renal

43 Patogenia (en modelos animales) Hipótesis precipitación-calcificación: –En animales con dieta fosforo depósito de cristales de fosfato cálcico en mitocondria de cels tubulares daño tubulo intersticial (Khan SR. Clin Exp Nephrol 2004; 8: 75-88). –Tras administrar quelantes del P depósitos de fosfato calcico fibrosis intersticial deterioro renal (Koizumi T Biochem Biophys Res Commun 2002; 295: ). Voormolen NDT 2007

44 Patogenia (en humanos) Incapacidad de adaptación a los altos niveles de fosfato Deterioro renal (Ketteler M NDT 2005; 20: ). Asociación entre fosforo y mortalidad CV (por morbilidad CV). Pacientes con hiperfosforemia calcificaciones arteriales (Goodman AJKD 2004; 43: 572-9): –Defecto in gen klotho y FGF 23 (fibroblast growth factor 23). –En ratones con defecto en gen klotho: Dieta fosforo calcificación vascular pacientes en dialisis. Dieta sin fósforo: el defecto del gen klotho se normaliza –FGF 23: importante determinante en la reabsorción de P por el riñón. Voormolen NDT 2007

45 Actitudes en alt MMO Normalización de niveles de vitamina D (vitamina D natural). Ergocalciferol muestra un benefiio en los niveles de PTH si el tto consigue normalizar los niveles de calicidiol, siendo mas evidente en estadio 3. Am J Kidney Dis 2007; 50: Ergocalciferol muestra un beneficio en los niveles de PTH si el tto consigue normalizar los niveles de calcidiol, siendo mas evidente en estadio 3. Causa absorción P (menos con paricalcitol). Limitar la ingesta de calcio (< 2 g/dia) (< 1500 mg de calcio elemento) (prevenir calcificaciones).

46 Prevención cardiovascular y alteraciones metabolismo mineral-oseo Recomendaciones prácticas Carbonato cálcico (0,5-1,5 g/dia) (Ca, P, PTH). Medir 25 OH D3 (déficit < 30 pg/ml). –Corregir deficit si está presente. Si PTH ( y Ca-P =): –Análogos vit D (calcitriol, 1,25 g/d o -calcidol). –Activ selectivos Vit D: paricalcitol –Riesgo de hipercalcemia (dosis > 1,25 g/d de calcitriol) –Contraindicación calcitriol: Si hipercalcemia o hiperfosforemia. –Monitorización periódica.

47 Conclusiones La ERC precisa un abordaje multidisciplinario por la interacción de la mayoria de sus complicaciones (anemia, alt MMO, enf cardiovascular) La anemia es un factor de riesgo independiente para la aparición de acontecimientos cardiovasculares, y probablemente para la progresion de la ERC. Estudios retrospectivos muestran que el tratamiento precoz de la anemia reduce el riesgo CV. Estos datos deberán ser confirmados en estudios randomizados El nivel objetivo de Hb debe ser clarificado no existiendo datos contundentes que nos indican un nivel objetivo determinado.

48 Conclusiones Dado el importante numero de pacientes con ERC y enf CV y su posible relación con las alt MMO, es importante la monitorización de los niveles de vitamina D, Ca, P y PTH así como su corrección. En los pacientes con ERC, la hiperfosforemia no es solo un factor de riesgo de mortalidad sino que tambien actua como factor de progresión renal importancia de mantener P en rango normal. Se necesitan estudios prospectivos para conocer exactamente su peso pronóstico de todos estos factores en la morbimortalidad CV.

49 Desde un abordaje multidisciplinar y conjunto, los podemos reducir claramente la morbimortalidad de los pacientes con ERC


Descargar ppt "Dr Jose Luis Gorriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia."

Presentaciones similares


Anuncios Google