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DR. RAGNAR VEGUERIA MAY-2013. CAUSA DE CONSULTA DOLOR TORÁCICO Concepto La mayor parte de las enfermedades pleuropulmonares se acompañan de dolores, variables.

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1 DR. RAGNAR VEGUERIA MAY-2013

2 CAUSA DE CONSULTA DOLOR TORÁCICO Concepto La mayor parte de las enfermedades pleuropulmonares se acompañan de dolores, variables en su localización, intensidad y evolución que han sido estudiados y descritos por todos los autores

3 CAUSA DE CONSULTA DOLOR TORÁCICO ESTRUCTURAS DOLOROSAS PARED TORACICA,PLEURA,CORAZON, GRANDES VASOS,TRAQUEA Y ESOFAGO DOLOR TORÁCICO INTENSO SENSACION DE DISCONFOR Y OPRESIÓN CARACTERISTICAS DEL DOLOR (LOCALIZACIÓN,DURACIÓN,CARÁCTER,FACTORES QUE LO AGRAVAN O ALIVIAN)

4 DOLOR TORACICO Los dolores torácicos pueden ser de dos tipos: punta de costado y neuralgias: frénica, intercostal, etcétera. En el primer caso, hablamos de la existencia de una punta o, mejor expresado, punzada de costado (point de coté), modalidad muy interesante de estos dolores torácicos; en el segundo caso, se trata de verdaderas neuralgias de localización variada, por irritación o lesión de los nervios torácicos, como son la neuralgia intercostal y la neuralgia frénica.

5 DOLOR EN PUNTA DE COSTADO Concepto y semiografía Dolor que aparece en las afecciones pleuropulmonares que se localiza en una región determinada del tórax, vivo, intenso, continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, por la tos y por la presión ejercida a su nivel. Cuando es muy intenso se acompaña de respiración superficial o disnea llamada polipnea antálgica.

6 ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL DOLOR EN PUNTA DE COSTADO Neumonía. Dolor brusco, intenso en la región mamaria por debajo de la tetilla, dura 2-4 días y desaparece si no surge complicación. Se acompaña de fiebre alta, tos, expectoración y disnea. Embolia pulmonar. Fuerte punzada de costado súbita acompañada de disnea que a veces termina con la muerte. Si las embolias son pequeñas pasa el accidente, acompañándose de expectoración oscura hemoptoica.

7 ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL DOLOR EN PUNTA DE COSTADO Afecciones pleurales: Pleuresía. Dolor menos brusco y violento que en causas pulmonares, se localiza preferentemente en la base, se extiende a toda la pleura. Cambia con su localización (mediastínica, interlobular, diafragmática, etcétera). Neumotórax espontáneo. Punta de costado brusca en puñalada, dolor desgarrador, que inmoviliza al enferm y se acompaña de ansiedad y disnea pudiendo llegar alsíncope. Pasado este inicio el enfermo se adapta a la nuevasituación.

8 PUNTA DE COSTADO SUBAGUDA Concepto y semiografía Dolor sordo, menos intenso, insidioso, que aparece en procesos de evolución lenta. Esta punta de costado se localiza en puntos precisos del tórax.

9 CAUSA DE CONSULTA DOLOR TORÁCICO DOLOR DE ORIGEN MEDIASTINICO TIPO RETROESTERNAL 1- SORDO-NEOPLASIAS-VASCULAR-INFLAMATORIA 2- AGUDO-ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA 3- AGUDO Y PULSATIL

10 DISNEA Disnea quiere decir respiración difícil. Procede de dis: difícil; pnein: respirar. Ha sido acertadamente definida por Matkins como la sensación consciente desagradable del esfuerzo respiratorio. Además de este componente subjetivo (respiración difícil), tiene otro objetivo, que es la participación activa de los músculos accesorios de la respiración (músculos del cuello para la inspiración y músculos abdominales para la espiración).

11 DISNEA(SEMIOGRAFIA) Por su duración la disnea puede ser aguda o crónica y progresiva o pasajera; por su grado o intensidad puede ser: muy ligera con escasas molestias y poca frecuencia respiratoria, muy intensa: se acompaña de grandes trastornos, ansiedad, asfixia, cianosis, bradipnea y en otras ocasiones determina actitudes especiales como la ortopnea; y por su forma de aparición, la disnea puede ser: lenta y gradual o brusca y paroxística.

12 DISNEA(SEMIOGRAFIA) Finalmente, la disnea puede aparecer durante un esfuerzo (disnea de esfuerzo) o bien en reposo (disnea permanente), o bien de aparición brusca generalmente de noche (disnea paroxística nocturna).

13 Fenómenos subjetivos de la disnea 1. Percepción consciente del acto respiratorio. 2. Falta de aire, respiración corta o ahogo. 3. Peso u opresión en el tórax. 4. Constricción de la garganta.

14 Fenómenos objetivos de la disnea: 1. Alteración de la frecuencia: taquipnea o polipnea y bradipnea. 2. Alteración de los tiempos de la respiración: a) Disnea inspiratoria. b) Disnea espiratoria. 3. Alteración del ritmo de la respiración: a) Cheyne-Stokes. b) Kussmaul. c) Biot.

15 Polipnea o taquipnea Aumento de la frecuencia respiratoria que de veces por minuto puede llegar a 50 ó 60. Esta taquipnea se acompaña de disminución de la amplitud respiratoria. Los síntomas acompañantes son: palidez o cianosis, enfriamiento y signos de asfixia. Semiodiagnóstico Afecciones respiratorias, afecciones circulatorias, fiebre, hemorragias, crisis emotiva, etcétera.

16 Bradipnea Concepto Disminución de la frecuencia respiratoria. La respiración es poco frecuente y de mayor intensidad que la que corresponde a la polipnea. Semiogénesis o fisiopatología Se debe a obstáculos a la entrada o salida del aire; por tanto, será disnea inspiratoria y disnea espiratoria.

17 Disnea inspiratoria La disnea inspiratoria tiene como causa un obstáculo en las vías aéreas superiores, laringe y tráquea, que impide la entrada de aire en el pulmón. Semiografía Inspiración difícil, lenta, incompleta. Empleo de músculos accesorios de la respiración. Tronco hacia atrás por contracción de los extensores vertebrales. Ortopnea Los dos síntomas más importantes que acompañan a la disnea inspiratoria son: cornaje o estridor tiraje. Cornaje o estridor. Inspiración ruidosa al pasar el aire Tiraje. Depresión paradójica inspiratoria de las partes blandas producidas por el vacío intratorácico que se origina cuando en la inspiración el pulmón no sigue enteramente a la caja torácica en su expansión, ya que la cantidad de aire inspirado no puede satisfacer esta necesidad. Puede ser supraesternal o infraesternal, supraclavicular o infraclavicular, o intercostal.

18 Disnea espiratoria Semiogénesis o fisiopatología 1. Pérdida de la elasticidad pulmonar. 2. Espasmo de los músculos respiratorios. 3. Espasmo de los músculos lisos. 4. Edema y secreciones viscosas y adherentes dentro de la luz bronquial.

19 Disnea espiratoria Semiografía Gran dificultad espiratoria que impide la salida de aire del pulmón. En esta disnea es necesario emplear los músculos accesorios de la espiración, como son: los de la pared abdominal, triangular del esternón, serrato menor posteroinferior, etc. Semiodiagnóstico Asma: espasmo de los músculos de Reisseisen y obstrucción bronquial. Enfisema: pérdida de la elasticidad pulmonar.

20 VALORACION OBJETIVA DE LA DISNEA Adecuada historia (anamnesis): es importante determinar si la disnea se ha desarrollado en forma aguda (Asma, BNM, Neumotórax)), o es de naturaleza crónica (Fibrosis Pulmonar, EPOC). Exploración física Datos de laboratorio pertinentes y pruebas de función pulmonar

21 EXPLORACION FISICA - DISNEA Existe una real anomalía de los movimientos respiratorios a través de: Frecuencia Amplitud Ritmo Duración de las fases inspiratoria / espiratoria Apoyo de los músculos intercostales

22 CLASIFICACION DE LA DISNEA 1. SEGÚN EL ORGANO QUE SE ENCUENTRA COMPROMETIDO Laringeas (croup) Traqueobronquicas Pleuropulmonares TBC Cardiacas ICC Nerviosas, psicógenas

23 CLASIFICACION DE LA DISNEA 2. SEGÚN SU INTENSIDAD Disnea leve Disnea moderada Disnea severa

24 CLASIFICACION DE LA DISNEA 3. SEGÚN EL MOMENTO Y FORMA DE PRESENTACION Disnea de esfuerzo, (marcha, trabajo), cardiaco, pulmonares, hematicos Disnea decúbito o permanente, no tolera el decúbito, esta sentado: cardiaco, Disnea paroxística (DPN) ICC Disnea en ortopnea, obliga al paciente estar sentado, entra en acción los músculos accesorios de la respiración Disnea de plegaria mahometana: derrames pericardicos. Disnea nerviosa o suspirosa, psiconeurotica.

25 CLASIFICACION DE LA DISNEA 4. SEGÚN LOS FACTORES ETIOPATOGENICOS La disnea como expresión de una enfermedad de las vías aéreas o el pulmón y según los factores etiopatogenicos que intervengan se consideran los siguientes subgrupos: 1. Disnea por estenosis del aparato respiratorio 2. Disnea por reducción de la superficie alveolar 3. Por disminución o perdida de la elasticidad del pulmón 4. Por bloqueo alveolo-capilar (trastornos de la permeabilidad). 5. Anomalías de la caja torácica.

26 SEGÚN LOS FACTORES ETIOPATOGENICOS 1. DISNEA POR ESTENOSIS DEL APARATO RESPIRATORIO También llamadas disneas aerógenas, el ruido es áspero y audible a distancia. Esta presente en los procesos nasofaringeos infantiles: pólipo nasal gigante, hipertrofia adenoidea, amígdalas hipertroficas. 2. DISNEA POR REDUCCION DE LA SUPERFICIE ALVEOLAR El aire no llega a los alveolos por encontrarse estos ocupados: Neumonía, TBC, Edema Pulmonar Agudo.

27 SEGÚN LOS FACTORES ETIOPATOGENICOS 3. DISNEA POR TRASTORNOS DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR (bloqueo alveolo-capilar) El bloqueo alveolo-capilar por engrosamiento de la membrana, dificulta el intercambio 02 / C02. Este ultimo es poco comprometido por su mayor difusibilidad (25 veces mas). Al inicio aparece disnea al esfuerzo, luego al reposo acompañándose de cianosis. Ejm. Fibrosis intersticiales difusas.

28 SEGÚN LOS FACTORES ETIOPATOGENICOS 4. DISNEA POR DISMINUCION O PERDIDA DE LA ELASTICIDAD PULMONAR. Es propia del enfisema broncogeno, el tórax queda fijo y suspendido en la inspiración, abombado y hay gran dificultad para expulsar el aire inspirado, lo que precisa de todos los músculos respiratorios para conseguirlo. 5. DISNEA POR ANOMALIAS DE LA CAJA TORAXICA: Xifoescoleosis Tórax rígido por paquipleuritis Obesidad

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30 Respiración de Cheyne-Stokes La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesión periódica de fases de apnea e hiperpnea. Aunque la disnea periódica sorprenda al enfermo despierto, generalmente durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, de tal manera, que el paciente aparenta estar muerto y, en esos momentos, no es sino la percepción del pulso y la auscultación de los ruidos cardiacos lo que permite desechar esa idea.

31 Respiración de Cheyne-Stokes Es común observar las pupilas contraídas en apnea y midriáticas en hiperpnea.

32 Respiración de Cheyne-Stokes Por disminución de aporte de CO2 al centro espiratorio: a) Disminución de la tensión de CO2 en la sangre (en la mayor parte de los cardiacos arteriales). b) Disminución del débito sanguíneo cerebromeníngeo (alteraciones vasculares, insuficiencia ventricular izquierda avanzada, hipertensión cefalorraquídea de los enfermos del sistema nervioso central y de algunos vasculares).

33 Respiración de Cheyne-Stokes Por acción tóxica con depresión del centro respiratorio: a) Morfina, barbitúricos, alcohol. Coma diabético o urémico (participación del factor, disminución del débito sanguíneo, a través de lesiones vasculares cerebrales). Semiodiagnóstico 1. Coma urémico. 2. Coma barbitúrico. 3. Intoxicación opiácea. 4. Hemorragia cerebromeníngea. 5. Meningitis. 6. Insuficiencia cardiaca

34 Respiración de Biot Concepto y semiografía Existe otra variedad de disnea periódica, descrita por Biot, y que se conoce con ese nombre, en la que todas las respiraciones que suceden al período de apnea son rítmicas y de igual amplitud, sin que exista el crescendo y decrescendo característico de la fase hiperpneica de la respiración de Cheyne- Stokes.

35 Respiración de Biot Semiodiagnóstico 1. Meningitis. 2. Tumores y hemorragias cerebrales.

36 Respiración de Kussmaul Concepto y semiografía A una inspiración profunda y ruidosa sigue una pausa; después viene una espiración corta, a veces con quejido (respiración quejumbrosa). A continuación la pausa espiratoria y de nuevo la inspiración ruidosa. Kussmaul la llamó gran respiración.

37 Respiración de Kussmaul Semiodiagnóstico Acidosis, sobre todo en el coma diabético

38 Disnea por anoxia Tipos de anoxia: – Anoxia anóxica. – Anoxia anémica. – Anoxia por estasis o circulatoria. – Anoxia histotóxica.

39 Anoxia Anoxica La sangre arterial puede estar pobre en O2 por dos mecanismos, que son: 1. Poca tensión de O2 alveolar, que se debe a: a) Pobreza de O2 en la atmósfera (grandes alturas, túneles, etcétera). b) Defectuosa ventilación alveolar, como sucede en el enfisema o fibrosis alveolocapilar. c) Reducción de grandes áreas de parénquima pulmonar como sucede en neumonías y atelectasias masivas 2. Cortocircuito, con la correspondiente mezcla de sangre arterial y venosa, que puede ser por: a) Persistencia del conducto arterioso. d) Fístulas arteriovenosas.

40 Anoxia anémica. Se debe a disminución de la capacidad de oxigenación de la hemoglobina, o sea, que disminuye la hemoglobina disponible para transportar O2. Anoxia por estasis o circulatoria. Se debe a la estasis sanguínea que enlentece la circulación y produce un contacto prolongado de la sangre con los tejidos y por tanto mayor pérdida de O2. Esta anoxia se acompaña de cianosis periférica. Anoxia histotóxica. Aparece en la intoxicación de los tejidos por cianuros y alcohol

41 VÓMICA La vómica es la evacuación brusca al exterior, por vía respiratoria, acompañada de quintas de tos y de asfixia, de una colección líquida generalmente purulenta que acaba de abrirse en los bronquios. Se miografía La vómica puede aparecer bruscamente o precedida de expectoración sanguinolenta.

42 Clínicamente se establece un dolor, que puede faltar, con instalación de quintas de tos y aparición de oleadas de pus que aumentan las quintas de tos, acompañándose de náuseas, ansiedad, disnea intensa, cianosis, llegando en ocasiones a la inundación bilateral del árbol bronquial origina la muerte súbita. VÓMICA Cuando el proceso evoluciona favorablemente, el pus que se expulsa en golpes sucesivos de tos disminuye, se alivia el enfermo y tienden a desaparecer la disnea y la cianosis.

43 VÓMICA Semiodiagnóstico Su origen puede ser: – Broncopulmonar(Abscesos Pulmonares, cavernas gigantes, Bronquiectasias infectadas) – Pleural. (Pleuresía neumocócica, Pleuresía purulenta estreptocócica y tuberculosa – Mediastínico( Mediastinitis aguda, Absceso frío del mediastino) – Extratorácico o abdominal.


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