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Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. Manejo y psicofarmacología. MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Febrer.

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1 Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. Manejo y psicofarmacología. MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Febrer 2014

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3 Introducción Ante los acontecimientos adversos podemos reaccionar de diferentes formas: Respuesta afectiva normal Sentimiento de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son reacciones habituales y adecuadas ante acontecimientos o situaciones personales difíciles Trastorno adaptativo: Respuesta afectiva desproporcionada Trastorno depresivo: Estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar.

4 Epidemiología Prevalencia en la población adulta es del 5-10%, y puede aumentar hasta el 17% en pacientes con alguna patología física. El 15% de la población padece depresión en algún momento de su vida, más frecuente entre los 35 y 44 años. La relación hombre/mujer es de 1:2-3 entre los 12 y 55 años, igualándose fuera de este intervalo de edad. El suicidio se presenta en un 3-4% de los pacientes con depresión mayor. La prevalencia de distimia se sitúa en un 2-4% de la población general.

5 Sintomatología FUNDAMENTAL Tristeza Anhedonia Pérdida interés Irritabilidad SOMÁTICOS Fatiga y astenia Dolor genralizado Alteraciones: Sueño Memoria Apetito Sexuales CONDUCTUALES Alt. concentración Alteraciones memoria Inhibición Agitación Descuido personal PSÍQUICOS Ideas de: Fracaso Desesperanza Ruina Culpa Muerte

6 ¿Qué debemos hacer? Anamnesis Antecedentes personales Episodios previos, edad de inicio, sus causas, cómo fueron tratados… Antecedentes familiares Depresión, suicidio de familiar 1r grado, otras patologías psíquicas, alcoholismo Enfermedad actual Preguntar siempre por la ideación suicida y por la ingesta de sustancias (fármacos o drogas) Cuestionarios de ayuda: Escala de ansiedad y depresión de Goldberg Escala de ansiedad y depresión de Goldberg Exploración física Descartar causa orgánica Exploraciones complementarias HG, VSG Iones y calcio Función hepática, función renal, función tiroidea Vit B12, folatos Serología (VDRL, VIH)

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8 Especial atención ante… Antecedentes personales de trastorno depresivo Antecedentes familiares de trastornos mentales graves Esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar Antecedentes familiares y/o personales de intento de suicidio Antecedentes personales de enfermedad orgánica grave Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos Astenia, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias psicoactivas Pacientes hiper-frecuentadores

9 Especial atención ante… Infancia Pérdida o separación padres, pérdida de contacto con el hogar Adolescencia Separación de los padres, del hogar, y de la escuela, fracaso escolar Adultos Ruptura matrimonial, embarazo, aborto, nacimiento de un hijo con discapacidad, pérdida del trabajo, emigración, falta de recursos Ancianos Jubilación, pérdida de funciones físicas, pérdida de ambiente familiar, enfermedad en la familia

10 Criterios diagnósticos de Depresión mayor (DSM-IV-TR) Presencia de 5 de los siguientes síntomas durante al menos 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa. Uno de los síntomas debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2) anhedonia 1)Ánimo deprimido durante la mayor parte del día casi cada día (en niños puede ser irritabilidad) 2)Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer: anhedonia 3)Pérdida de peso, anorexia (más frecuente) o aumento de peso 4)Insomnio (más frecuente) o hipersomnia cada día 5)Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día 6)Fatiga o pérdida de energía casi cada día 7)Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados 8)Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones 9)Pensamiento recurrentes de muerte, ideación, planes o intentos suicidas

11 Diagnóstico diferencial Depresión secundaria a enfermedad Depresión por consumo de fármacos y/o sustancias Distimia A.Estado de ánimo depresivo de forma crónica, la mayor parte del día, la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por los demás durante al menos 2 años B.Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas: Pérdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energía o fatiga Escasa autoestima Dificultades para centrarse o tomar decisiones Sentimientos de desesperanza Empeoramiento vespertino (DD. depresión endógena donde el humor mejora por la tarde) C.El sujeto no ha estado sin síntomas A o B durante más de dos meses seguidos D.No ha presentado episodio de depresión mayor, episodio maníaco, trastorno psicótico, ni los síntomas se deben al consumo de alguna sustancia

12 Causas de depresión secundaria E ndocrinas NRLInfecciosasHematoló- gicas DigestivasColageno- patías Intoxica- ciones Hipo/hiper tiroidismo HiperPTH Addison Síndrome Cushing Diabetes Tumores intracrane ales Alzheimer Parkinson HSA Miastenia grave Esclerosis múltiple Wilson Huntington Gripe Hepatitis Neumonía Demencia relacionad a con VIH Mono nucleosis infecciosa Neurosífilis Encefalitis Deficiencia de folatos Anemia perniciosa Carcinoma de cabeza páncreas LES AR Mercurio Bismuto Quinina Monóxido carbono

13 Sustancias que pueden inducir depresión Anti-HTA Cardiovas NRL Psicofármacos AINESATB Antifung Esteroides Hormonas Otros Digoxina Betabloq. Levodopa Disulfiram Antipsicóticos Carbamazepina Bromocriptina Fenitoína Indometacina Ibuprofeno Metronidazol Etionamida Griseofulvina Clotrimazol ACO Corticoides ACTH Antineoplásicos Acetazolamida Metisergida Difenoxilato Cimetidina Tiazidas

14 Tratamiento Antidepresivos 6-12 meses + Psicoterapia Resistencia al 1r AD tras 4-6 semanas de TTO Sustituir por otro AD de = o diferente familia No respuestaResistencia Combinar 2 AD. Otros: TEC, Litio, Metilfenidato, Terapia lumínica, Tiroyodotiroxina Privación sueño …

15 A tener en cuenta sobre el tratamiento Elección del AD edad del paciente respuesta a tratamientos previos efectos secundarios posibilidad de interacciones con otros fármacos preferencias del paciente coste – efectividad Ventana terapéutica Los efectos indeseables de los AD suelen aparecer antes de la mejoría clínica, por lo que si no son muy incapacitantes se debe continuar el tratamiento (4-6 semanas) Duración del tratamiento 1r episodio 6-8 meses 2º episodio entre 2 y 5 años 3r episodio de por vida

16 A tener en cuenta sobre el tratamiento Inicio IMAO y tricíclicos se deben comenzar a dosis iniciales bajas para alcanzar dosis máximas en 1-2 semanas ISRS se pueden iniciar a dosis plenas Retirada Evitar suspensión brusca. Se debe realizar con pauta descendente y bajo supervisión médica.

17 Criterios de derivación a USM La mayoría de los pacientes pueden ser atendidos en AP Se deben remitir a Salud Mental: Presencia de riesgo suicida Comorbilidad mental orgánica Elevada gravedad del cuadro clínico (síntomas psicóticos y/o melancolía) Resistencia al tratamiento Presencia de bipolaridad o hipomanía Necesidad de tratamiento psicoterapéutico (reglado). Demanda del paciente

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19 Trastorno de ansiedad Ansiedad normal Anticipación de un daño o desgracia futuros, con sentimiento de disforia y/o síntomas somáticos de tensión. Señal de alerta que advierte sobre peligro inminente y permite que la persona adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza. Ansiedad patológica Cuándo sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, provocando malestar significativo con síntomas que afectan al plano físico, psicológico y conductual.

20 Epidemiología Prevalencia anual >10% en la población general Mujeres - Hombres (2:1) Sus posibilidades de aparecer disminuyen con la edad El más común de los trastornos de ansiedad es la fobia simple (miedo marcado ante objeto o situación específica) El trastorno de ansiedad que demanda tratamiento más frecuentemente, son las crisis de angustia (crisis de ansiedad) Comorbilidad frecuente de la ansiedad con trastornos del estado de ánimo y consumo de sustancias

21 Síntomas de ansiedad: físicos y psicológicos Síntomas físicosSíntomas psicológicos y conductuales Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad Preocupación, aprensión, sensación de agobio Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria Respiratorios: disneaIrritabilidad, inquietud, desasosiego Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo Conductas de evitación de determinadas situaciones Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual Inhibición o bloqueo psicomotor Obsesiones o compulsiones

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23 Trastorno fóbico Temores irracionales y exagerados hacia objetos o circunstancias que en situación normal no son fuentes objetivas de miedo. No pueden ser razonados por el paciente y están por encima de su control voluntario. Inducen conductas de evitación. Agorafobia Fobia social Fobia simple o específica Trastorno de angustia o de pánico Crisis de angustia de comienzo brusco con sensación de muerte inminente no asociada a situaciones o circunstancias particulares. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Ansiedad persistente y preocupación excesiva no asociadas a ninguna circunstancia concreta que se prolonga > de 6meses y tiene un curso fluctuante.

24 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Presencia de pensamientos persistentes (obsesiones) o conductas y actos mentales repetitivos (compulsiones), que son recurrentes que producen marcado malestar y acusado deterioro de la actividad general. Trastorno por estrés postraumático Síntomas ansiosos relacionados con la re-experimentación de acontecimientos altamente traumáticos. Se evitan estímulos asociados al trauma. Trastorno de adaptación Estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social. Aparecen durante el periodo de adaptación a un cambio biográfico importante (duelo, separación, emigración, desempleo…). Suele comenzar en el mes posterior al acontecimiento y no persiste más de 6 meses una vez desaparecido este.

25 ¿Qué debemos hacer? Anamnesis Situación familiar y social Antecedentes personales Enfermedades orgánicas y psiquiátricas previas Consumo de fármacos y/o tóxicos Episodios previos similares al actual Acontecimientos vitales: relación temporal con síntomas actuales Exploración física Exploraciones complementarias HG VSG Iones y calcio Función hepática, función renal, función tiroidea ENTREVISTA CLÍNICA ESCUCHA ACTIVA

26 Enfermedades médicas que pueden producir síntomas de ansiedad TumoralesTrastornos NRL Trastornos endocrinos InfeccionesDéficit vitamínico Trastornos cardio-resp Enf. sistémicas Pancreáticos Feocromaci toma Tumores del SNC Carcinomat osis Wilson Parkinson Huntington Epilepsia ACV EM HSA Migraña Epilepsia temporal Encefalopat ías Hiper/hipo tiroidismo, Hiper-PTH Cushing Insulinoma Síndrome carcinoide Hepatitis TBC VIH Infecciones crónicas Vit C Vit B12 Folatos Niacina Tiamina IAM IC HTA Arritmias Angor Prolapso mitral EAP Asma bronquial Hiperventil ación LES AR Arteritis temporal PAN Anemia grave

27 Fármacos y drogas Fármacos Antidepresivos (ISRS) Anticonceptivos, estrógenos Anticonvulsivos (carbamazepina, etosuximida), Antimicrobianos (cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida) Broncodilatadores (teofilinas, β2-agonistas) Digoxina Insulina en hipoglucemias AINE (indometacina) Antihistamínicos Dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina) Levodopa Corticosteroides Tiroxina Drogas Cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol Otros Metales pesados, organofosforados, CO2, pintura, gasolina

28 Algoritmo diagnóstico

29 Tratamiento Psicoterapéutico Terapia cognitivo- conductual (TCC) Psicoterapia de apoyo Psicofarmacológico

30 ISRS : 1ª elección BZD: abortar crisis o si predominan síntomas físicos. NO > 4 SEMANAS TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) Crisis aguda: BZD (Alprazolam 1-2 mg o Diazepam 5-10 mg sl) Mantenimiento: ISRS. Puede añadirse BZD 2-4 sem hasta respuesta al AD TRASTORNO DE ANGUSTIA Limitada: Propanolol mg 30 antes de la fobia previsible Generalizada: ISRS, manteniendo la dosis eficaz al menos 12 meses FOBIA SOCIAL AD o BZD si existen síntomas físicos destacados pero lo fundamental TERAPIA APOYO TRASTORNO ADAPTATIVO ISRS (Fluoxetina mg/dia) o Clorimipramina mg/día FOBIA SIMPLE Añadir ISRS si pasado un mes no hay mejoría en la respuesta al estrés agudo y mantener al menos 8 semanas para ver eficacia TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

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32 ISRS: Inhibidores selectivos recaptación de serotonina Dosis habituales (mg/día) Característica principal Efectos secundarios Nombre comercial Fluvoxamina Sedante Náuseas Vómitos Diarrea Cefalea Insomnio Disfunción sexual Síndrome serotoninérgico: TQ, HTA, irritabilidad, sudoración, temblor, hipererreflexia, mioclonias, confusión, coma Dumirox Fluoxetina20-801ª elección Desinhibidor Prozac Reneuron Paroxetina20-50Sedante Casbol, Frosinor Xerosat Sertralina50-200Pocas interacciones Aremis Besitran Citalopram20-40Pocas interacciones Relapaz Seropram Escitalopram10-30 Más serotoninérgico Cipralex Esertia

33 ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina Dosis habituales (mg/día) Característica principal Efectos secundarios Nombre comercial Duloxetina40-120Depresión con predominio de síntomas somáticos, ansiedad generalizada, fibromialgia HTA Vasodilatación (sofocos) Digestivos Cefalea Somnolencia Astenia Sudoración Trastornos eyaculación Disminución lívido Cymbalta Xeristar Venlafaxina Venlafaxina retard Depresió mod- grave y melancólica TAG Trastorno pánico Dobupal Vandral Desvenlafaxina50-100Menos E2 que venlafaxina Pristiq

34 Antidepresivos tricíclicos Dosis habituales (mg/día Característica principal Efectos secundarios Nombre comercial Imipramina DesinhibidorEfectos anticolinérgicos: visión borrosa, sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria Alteraciones en ECG: prolongación QT, aplanamiento onda T, depresión segmento ST Disminuyen umbral convulsivo CI: glaucoma ángulo cerrado Tofranil Tofranil pamoato Clorimipramina Útil en TOC y fobias Anafranil Amitriptilina Sedante Dolor crónico neuropático Tryptizol Deprelio Nortriptilina Desinhibidor Nofernazin Tropargal Doxepina Útil en ansiedad o insomnio asociado a depresión Sinequan

35 Otros antidepresivos Dosis habituales (mg/día) Característica principal Efectos secundarios Nombre comercial Mirtazapina15-45SedanteAumento peso Somnolencia Edema generalizado < Disfunción sexual Afloyan Rexer Rexer Flas Vastat Vastat Flas Trazodona SedanteUropatía obstructiva Priaspismo Somnolencia Hipotensión Deprax Reboxetina8-10DesinhibidorTaquicardia Hipotensión Disfunción eréctil Irenor Norebox

36 Benzodiazepinas Dosis habituales (mg/día) IndicacionesNombre comercial Vida media corta (<6h) Midazolam vo mg/kg iv Insomnio Sedación Dormicum Triazolam Insomnio conciliación Halciom Vida media intermedia (10-24h) Alprazolam0.5-4TAG Ansiedad asociada a depresión Tno. pánico Trankimazin Trankimazin retard Lorazepam1-2mg/12hAnsiedad Insomnio Orfidal Idalprem Lormetazepam ancianos InsomnioNoctamid Loramet Loprazolam1-2InsominoSomnovit

37 Dosis habituales (mg/día) IndicacionesNombre comercial Vida media larga (24h) Bromazepam1.5-6 mg/8hAnsiedadLexatin Clobazam1omg/8-12hAnsiedad Insomnio Noiafren Clonazepam0.5mg/8hEpilepsia generalizada Ausencias Parasomnias Sde. Piernas inquietas Rivotril Clorazepato5-15mg/6-12hAnsiedad Trastornos sueño Tranxilium Dorken Diazepam2-10mg/6-12hPreanestesia Estatus epiléptico Convulsión febril Abortar crisis pánico Valium Stesolid Flurazepam15-30mg/24hInsomnio despertar preocoz Dormodor Halazepam20-40mg/6-8hAnsiedadAlapryl Ketazolam15-30/24hAnsiedadSedotime

38 BZD: Preacauciones Duración corta del tratamiento y mínima dosis efectiva Disminuir dosis de forma gradual Síndrome de abstinencia: Cefalea, dolores musculares, ansiedad, irritabilidad, confusión Efecto sedante que se potencia con el alcohol Depresión respiratoria Ancianos dosis menor Mitad de dosis inicio habitual y la dosis máxima la mínima de la dosis habitual Elección Lorazepam y Lormetazepam porque tienen un único paso hepático y sin metabolitos activos

39 Bibliografía Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central ª edición. José Ramón Azanza Perea. Recomendaciones para el abordaje de trastornos más prevalentes. Salud mental en AP. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guías de práctica clínica en el SNS ministerio de sanidad y consumo. adaptativos/ adaptativos/

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