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INFECCION URINARIA EN NIÑOS DR:REYNER LOZA MUNARRIZ Nefrología pediátrica Hospital Cayetano Heredia UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA INFECCION URINARIA.

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1 INFECCION URINARIA EN NIÑOS DR:REYNER LOZA MUNARRIZ Nefrología pediátrica Hospital Cayetano Heredia UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA INFECCION URINARIA EN NIÑOS DR:REYNER LOZA MUNARRIZ Nefrología pediátrica Hospital Cayetano Heredia UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

2 INFECCION URINARIA EN NIÑOS o DEFINICION :UROCULTIVO POSITIVO CON RECUENTO DE COLONIAS MAYOR DE 100,000 Col / o ITU RECURRENTE : NUEVA INFECCION URINARIA POR UNA NUEVA BACTERIA QUE REPRESENTAN DOS EPISODIOS EN 6 MESES

3 ITU o BACTERIURIA ASINTOMATICA: BACTERIURIA EN REPETIDAS MUESTRAS EN UN NIÑO QUE NO MUESTRA SINTOMAS.

4 ITU o ITU COMPLICADA : CUANDO SE DEMUESTRE UNA ALTERACIÓN ANATÓMICA O FUNCIONAL DEL RIÑÓN O DE LA VÍAS URINARIAS

5 ITU COMPLICADA ITU COMPLICADA O DE RIESGO o ITU COMPLICADA O DE RIESGO o FIEBRE >39º. o MAL ESTADO GENERAL, o ASPECTO TÓXICO, o VÓMITOS, DESHIDRATACIÓN GRAVE Y DEFICIENTE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.

6 EPIDEMIOLOGIA EN NIÑOS o EN GENERAL AFECTA MAS A MUJERES QUE VARONES. o EN EL PERIODO NEONATAL Y LACTANCIA TEMPRANA ES MAS COMUN EN VARONES QUE EN MUJERES.

7 EPIDEMIOLOGIA EN NIÑOS o Incidencia en población general % o En Niños con fiebre la Prevalencia de ITU : Niños 2-5% Niñas: 8.8%.

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9 PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA EN NIÑOS DE 0 A 5 AÑOS. SEGÚN PROPORCIÓN ANUAL DE CASOS, Y NÚMERO DE ATENCIONES. ESSALUD VITARTE II AÑO AFECCIONES GENERALES ITU PROPORCION ANUAL DE CASOS Nº % , , , , , ,82 TOTAL , ,79

10 IMPACTO DE LA ITU CUANDO ES CRONICA Y RECURRENTE CONDUCE A UNA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL. CAUSA IMPORTANTE DE HTA EN NIÑOS(30%) Y HTA SECUNDARIA EN ADULTOS. 1/3 DE LOS PACIENTES CON IRC HAN TENIDO ANTECEDENTES DE ITU RECURRENTE

11 ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA RENAL TERMINAL Causa Niños% Adultos % Glomerulonefritis32 50 Pielonefritis cronica Hipoplasia congenita12 2 Nefropatia hereditaria 8 2 Enfermedad poliquistica renal 8 8 Nefropatia por drogas 0 3 Necrosis cortical 0 1 Otros15 9 EDTA

12 ETIOLOGIA DE IRC EN NIÑOS EN EL PERU-2004 Fuente: serie de casos de 130 niños con IRC en el programa de Diálisis del SIS

13 Saieh C. Rev Med CLC 1995;6:81-3 FACTORES QUE PREDISPONEN A DAÑO RENAL: Edad: Mayor riesgo antes del año. Menor riesgo después de los cuatro años. Retraso en el inicio de tratamiento: No debe ser mayor de tres días. Reflujo: Asociado a malformaciones. Otros factores: Gérmenes, inmunidad.

14 Cicatrices renales comparado con el grado de reflujo Grade of reflujo% de cicatrices ª Modified from Skoog SJ, Belman AB, Majd M.A nonsurgical approach to the management of primary vesicoureteral reflux. J Urol 1987; 138: 441.

15 PREVALENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL EN NIÑOS QUE ACUDEN A CONSULTA POR INFECCION URINARIA RECURRENTE EN EL HOSPITAL CAYETANO HEREDIA 2004 FUENTE : TESIS DE GRADO :LA CRUZ MARQUEZ

16 TRASTORNOS DE LA MICCION REFLUJO VESICO URETERAL PIELONEFRITIS NEFROPATIA POSTINFECCIOSA CICATRICES RENALES HIPERTENSION INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL

17 PATOGENESIS 1. VIRULENCIA BACTERIANA,ADHERENCIA UROEPITELIAL, 2. FACTORES DEL HUESPED: 3. ANOMALIAS ANATOMICAS, 4. CIRCUNCISION

18 ITU EN NIÑOS HOSPITAL CAYETANO HEREDIA - Frecuencia de germenes. Verne y col

19 ITU EN NIÑOS HOSPITAL DE ESSALUD VITARTE - Frecuencia de germenes. N=279 NIÑOS Zambrano y col.

20 2. Factores de defensa del huésped Factores perineales y uretrales Factores vesicales 3.-Anomalías anatómicas 3.-Anomalías anatómicas : Reflujo vesicoureteral (RVU )

21 MANIFESTACIONES CLINICAS Periodo Neonatal. o Mala ganancia de peso. o Inestabilidad de la Temperatura. o Pobre succión. o Irritabilidad,vómitos. o Distensión abdominal. o Ictericia. o Sepsis con hemocultivo (+)30%.

22 MANIFESTACIONES CLINICAS Lactantes. o FIEBRE o IRRITABILIDAD o VOMITOS o DIARREA o ICTERICIA o DISTENSION ABDOMINAL o RECHAZO A LOS ALIMENTOS. o MAL ESTADO GENERAL

23 MANIFESTACIONES CLINICAS Pre-escolares - Escolares o Disuria pero puede verse en Vaginitis, uretritis, oxiuriasis. o Polaquiuria,urgencia para miccionar. o Incontinencia urinaria. o Dolor en flanco. o Fiebre y escalofríos. o Puño Percusión lumbar (+).

24 OTRAS MANIFESTACIONES o HEMATURIA MACROSCOPICA. o HIPERTENSION ARTERIAL o INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. o SINDROME FEBRIL EN NIÑAS.

25 ETAPA, CLÍNICA LACTANTESPREESCOLARESTOTAL SINTOMAS GENERALES Nº % FIEBRE10336,925419, ,22 VOMITO 5319,00227,897727,60 ABDOMINALGIA 3311,833010,756724,01 DEPOSICION. LIQUIDA 5620,07 72,516523,30 TOS 3211,47155,384917,56 IRRITABILIDAD 3010,75 51,794014,34 NAUSEAS 258,96134,663913,98 PESO.ESTACIONARIO 279,68 62,153713,26 HIPOACTIVO 145,02 20,72196,81 ESTREÑIMIENTO 103,58 41,43155,38 SINTOMAS GENERALES DE NIÑOS CON ITU HOSPITAL DE III NIVEL ESSALUD ( N=279) Zambrano J y col

26 ETAPA CLINICA LACTANTESPREESCOLARESTOTAL SINTOMAS ESPECIFICOS DISURIA 3612,906222, ,92 POLAQUIURIA 145,024415,775921,15 ORINA CON MAL OLOR ENURESIS 00,00 20,722 SINTOMAS GENERALES DE NIÑOS CON ITU HOSPITAL DE III NIVEL ESSALUD( N=279) Zambrano J y col

27 DIAGNOSTICO DE ITU o CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO. o LOCALIZAR EL SITIO DE INFECCION(PIELONEFRITIS vs CISTITIS). o IDENTIFICAR PACIENTES CON MALFORMACIONES UROLOGICAS.

28 ITU EN NIÑOS o DIAGNOSTICO DE CERTEZA o DIAGNOSTICO OPORTUNO

29 OBTENCION DE MUESTRA o NEONATOS: Punción suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo). o LACTANTES: Punción suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo). o PREESCOLARES-ESCOLARES: Chorro medio. o Bolsa colectara para seguimiento,control y manejo ambulatorio. Debe cambiarse cada 30 minutos. o Punción suprapubica y cateterismo para todo paciente hospitalizado.

30 EXAMEN DE ORINA o La Muestra debe ser lo mas fresca posible. o Debe ser guardada en refrigeración no mas de 30 minutos. o Sospecha cuando hay piuria> 10 células x campo en una muestra centrifugada vista a 400 aumentos. o BONC. (+) muestra obtenida por punción supra pubica(1-2 gérmenes a 1000 A.).

31 Otras condiciones con piuria. o Deshidratación. o Vaginitis o irritación uretral y meatal. o Litiasis renal. o Nefritis intersticial o Glomerulonefritis. o Apendicitis.

32 Infección Urinaria Interpretación del examen de orina. Falsos negativos. Tratamientos antibióticos recientes Uso de desinfectantes locales Gérmenes de difícil desarrollo

33 Interpretación del examen de orina. Falsos positivos Siembra no inmediata Contaminación con deposiciones y secreciones. Recolectores puestos más de 30 minutos. Aseo con desinfectantes contaminados Estrechez prepucial.

34 LOCALIZACION DE INFECCION o CLINICA o INCAPACIDAD PARA CONCENTRAR LA ORINA. o CILINDROS LEUCOCITARIOS. o GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA.

35 Sitios de Infección urinaria

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37 EVALUACIÓN POR IMAGEN DE ITU o SEXO MASCULINO A CUALQUIER EDAD. o SEXO FEMENINO EN MENORES DE 5 AÑOS. o NIÑAS MAYORES CON ITU RECURRENTE CON 2 O MAS EPISODIOS DE ITU.

38 SECUENCIA DE IMAGEN o ECOGRAFIA. o CISTOURETROGRAFIA RETROGADA POST MICCIONAL. o PIELOGRAFIA ENDOVENOSA o GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA-TC99. o RADIORENOGRAMA o UROGRAFIA POR RMN o TAC HELICOIDAL o ENDOSCOPIA VIRTUAL

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54 TRATAMIENTO o DECISIONES INMEDIATAS o LA DEMORA EN INICIAR TRATAMIENTO AUMENTA LA FRECUENCIA DE DAÑO RENAL. o HOSPITALIZACIÓN SI ES NECESARIO o TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ADECUADO DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.

55 TRATAMIENTO o HOSPITALIZAR A TODOS LOS NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS CON ESTADO FEBRIL PARA TRATAMIENTO PARENTERAL CON: DESHIDRATACIÓN ESTADO TOXICO SOSPECHA DE PÍELO NEFRITIS INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL ANOMALÍAS EN LAS VÍAS URINARIAS

56 TRATAMIENTO o PIELONEFRITIS: EL PACIENTE DEBE HOSPITALIZARSE SI HAY ESTADO TOXICO TRATAMIENTO PARENTERAL, MONITORIZACIÓN DE CREATININA SERICA NO DEBE USARSE NITROFURANTOINA, ÁCIDO NALIDIXICO. RECULTIVARSE A LAS 72 HORAS DE INICIADO TTO. DURACIÓN DE LA TERAPIA X DÍAS.

57 COBERTURA ANTIBIÓTICA. LACTANTE MENOR(<3 MESES) INICIALMENTE AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL MAS CEFALOSPORINA III O DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL. LUEGO CONTINUAR CON MONOTERAPIA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD DE UROCULTIVO INICIAL ANTES DE RETIRAR VÍA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO. DEBEN HOSPÌTALIZARSE TODOS.

58 COBERTURA ANTIBIÓTICA. w LACTANTE MAYOR(HASTA 2 AÑOS): INICIALMENTE CON MONOTERAPIA CON AMINO GLUCÓSIDO LUEGO CONTINUAR CON TERAPIA POR VÍA ORAL DE ACUERDO A SENSIBILIDAD DEL UROCULTIVO INICIAL. ANTES DE RETIRAR VÍA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO.

59 TRATAMIENTO DE ITU EN NIÑOS. o PRE-ESCOLAR -ESCOLAR: MONOTERAPIA CON AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL O CEFALOSPORINA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL. o CISTITIS: MANEJO AMBULATORIO, TTO VÍA ORAL POR 10 DÍAS. NITROFURANTOINA, CEFALOSPORINA VIA ORAL DE PRIMERA, GENERACIÓN

60 RESISTENCIA ANTIBIOTICA POR AÑOS EN HCH EN NIÑOS

61 RESISTENCIA ANTIMICROBIANA AÑO 2002 Servicio de Pediatría Hospital Cayetano Heredia. %

62 RESISTENCIA ANTIMICROBIANA AÑO 2004 Servicio de Emergencia Hospital Cayetano Heredia. %

63 RESISTENCIA ANTIMICROBIANA HOSPITAL DE ESSALUD- ATE VITARTE N: 279 NIÑOS % Zambrano J y col

64 FármacoDosificación Amoxicilina a 10 mg/Kg/12-24 h Trimetoprim2 mg/Kg/día CotrimoxazolTMP 1-2 mg/ SMZ 5-10 mg/Kg/día o días alternos TMP 5 mg /SMZ 25 mg/Kg/ 2 veces por semana Nitrofurantoína1-2 mg/Kg/día. Ácido nalidíxico10-15 mg/Kg/12 horas Cefadroxilo3-5 mg/Kg/día Ciprofloxacina1 mg/Kg/día

65 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA w LONG-TERM ANTIBIOTICS FOR PREVENTING RECURRENT URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN (COCHRANE REVIEW) w Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC w CONCLUSIONS: SON NECESARIOS GRANDES ESTUDIOS RANDOMIZADOS DOBLE CIEGO PARA DETERMINAR LA EFICACIA A LARGO PLAZO DE LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA PREVENIR ITU

66 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA w SHORT VERSUS STANDARD DURATION ORAL ANTIBIOTIC THERAPY FOR ACUTE URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN (COCHRANE REVIEW) w Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA w Conclusiones: UN CURSO DE 2 A 4 DIAS DE TRATAMIENTO VIA ORAL PARECE SER TAN EFECTIVO COMO UN TRATAMIENTO DE 7 A 14 DIAS EN ARDEICAR LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO

67 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA w INTERVENTIONS FOR PRIMARY VESICOURETERIC REFLUX (COCHRANE REVIEW ) w Wheeler DM, Vimalachandra D, Hodson EM, Smith GH, Craig JC w conclusions : TODAVIA ES INCIERTO SI ELTRATAMIENTO DEL RVU TIENE IMPORTANCIA CLINICA.EL BENEFICIO ADICIONAL DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO VERSUS ANTIBIOTICO ES PEQUEÑO

68 TRATAMIENTO o RECOMENDACIONES FINALES NO USAR COMO TERAPIA DE PRIMERA ELECCIÓN: CIPROFLOXACINA, ÁCIDO NALIDIXICO, CEFALOSPORINAS DE SECUNDA GENERACIÓN, AMPICILINA SULBACTAM, CEFALOSPORINAS DE III GENERACION.

69 ADIOS Y GRACIAS


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