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Resumen previo Derrame pleuralCondensación pulmonar Atelectasia Inspección torácica Expansión torácica Palpación Trasmisión v.vocales PercusiónSonido mate.

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1 Resumen previo Derrame pleuralCondensación pulmonar Atelectasia Inspección torácica Expansión torácica Palpación Trasmisión v.vocales PercusiónSonido mate Auscultación Murmullo vesicular Función pulmonarRestrictiva Intercambio gaseosoHipoventilacionShunt

2 Tos, expectoracion, hemoptisis Carlos Zamarrón

3 Cl í nicamente, se define como una maniobra respiratoria brusca y explosiva que quiere eliminar el material presente en las v í as respiratorias. –Mecanismo fisiol ó gico protector frente a la inhalaci ó n de sustancias extra ñ as. –Expresi ó n patol ó gica de m ú ltiples condiciones de las v í as a é reas respiratorias. TOS

4 1.Un est í mulo apropiado que inicia una inspiraci ó n profunda 2.Cierre de la glotis, relajaci ó n diafragm á tica y una contracci ó n muscular frente a la glotis cerrada de forma que se produce el m á ximo de presi ó n positiva dentro del t ó rax y de las v í as respiratoria 3.Una vez que se abre la glotis, la combinaci ó n de una gran diferencia de presiones entre las v í as respiratorias y la atm ó sfera junto con estrechamiento traqueal produce flujos a trav é s de la tr á quea cuya velocidad se aproxima a la del sonido Mecanismo de la tos

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6 Tos Inefectiva Efectos deletéreos en sistema respiratorio Acumulación de secreciones Atelectasias Infección

7 TOS La tos se produce por la estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de los receptores de la tos.

8 Receptores sensoriales –Receptores irritantes de adaptaci ó n r á pida (RAR) del epitelio respiratorio, formados por fibras nerviosas miel í nicas de peque ñ o di á metro. –Fibras C, no miel í nicas REFLEJO DE LA TOS

9 V í as nerviosas aferentes –Nervio vago y lar í ngeo superior que conducen est í mulo al bulbo. Centro regulador V í as eferentes –Desde á rea bulbar hacia musculatura lar í ngea y traqueo bronquial a trav é s del vago REFLEJO DE LA TOS

10 Estímulos mecánicos y químicos Centro de la tos Vago Luz bronquial Epitelio Músculo liso ARCO REFLEJO DE LA TOS

11 REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS Centro tos GN.-glosofaríngeo VN.-vago PN.-frénico TN.-trigémino ?N.-imput cortical

12 EL REFLEJO DE LA TOS Centro tos Receptores Efectores Nariz-senos Faringe posterior Pericardio Diafragma Traquea Bronquios Esófago Estomago Pleura Oído Músculos espiratorios Diafragma Laringe Traquea Bronquios Trigémino Frénico Gloso- faríngeo Vago Frénico Motor espinar

13 TOS AGUDA Resfriado (la más frecuente) Neumon í a Insuficiencia cardiaca congestiva Embolismo pulmonar Sinusitis bacteriana aguda Exacerbación de bronquitis crónica Rinitis alérgica Broncoaspiración

14 TOS CRONICA Síndrome de goteo postnasal Asma Reflujo gastroesofágico Bronquitis crónica Inhibidores de ECA Bronquiectasias Carcinoma broncogénico Insuficiencia ventricular izquierda Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Aspiración crónica Psicógena

15 TOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICA -Como síntoma único es la causa más frecuente de consulta médica

16 TOS Espiraci ó n violenta mediante la cual se mantiene libre de moco y cuerpos extra ñ os el á rbol bronquial. TIEMPO DE EVOLUCI Ó N. – Diferenciar entre tos aguda y tos cr ó nica. FRECUENCIA. –Presentaci ó n diaria o espor á dica –Predominio diurno o nocturno PRESENCIA O AUSENCIA DE EXPECTORACI Ó N Y CARACTER Í STICAS DE LA MISMA. –Esputo herrumbroso –Esputo hemoptoico, –Expectoraci ó n purulenta.

17 PRESENCIA DE FIEBRE. ANTECEDENTES PATOL Ó GICOS DEL ENFERMO. –Enfermedades previas –Antecedentes laborales del enfermo. Otros datos. –La tos asociada a la ingesta. –La tos que cambia con la posici ó n. –Cambio en el tipo de tos (frecuencia, duraci ó n, tonalidad) si presenta con disminuci ó n del apetito y p é rdida de peso. TOS

18 Complicaciones de la tos Menores: Interrumpe el sueño Náusea, vómitos Cefalea Incontinencia Mayores: Fracturas costales Dolor muscular Neumotórax retono venoso (semeja Valsalva)síncope tono vagal: bradiarritmias

19 Si fuma Si fuma + ex. Hemoptoica Si broncorrea Si sibilancias y OBD Si descarga posterior Si pirosis y regurgitación Si HTA Bronquitis crónica Cáncer Bronquiectasias Asma Sinusitis Aspiración y RGE ¿ IECA ? Anamnesis útil para diagnóstico

20 Definición. Concepto Expectoración de sangre desde el tracto respiratorio. Expulsión de sangre con la tos. Indica la presencia de una lesi ó n sangrante en la traquea, bronquios o pulmones independientemente de la cuant í a de la p é rdida. Engloba desde el esputo teñido con sangre (esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente (hemoptisis amenazante).

21 Definición. Concepto as de 120 cc de sangre perdida en una horaMasiva: Expectora más de 600 ml en un periodo de 24 horas, mas de 120 cc de sangre perdida en una hora. –Amenazante para la vida:S –Amenazante para la vida:Sangrado superior a 20-30ml/hora ó superior a 500 ml/24horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica. No MasivaNo Masiva:No compromete la situación cardiopulmonar de un paciente. No obstrucción de la vía aérea.

22 más frecuente Etiología más frecuente Bronquiectasias Bronquitis crónica Carcinoma de pulmón Tuberculosis Hishberg et al. Chest 1997 Entre un 3 al 19% no se encuentra un origen del sangrado. McGuinness et al. Chest 1994

23 BRONQUIECTASIAS Dilatación permanente de bronquios y bronquiolos debido a una destrucción del músculo y tejido elástico de sostén, por infecciones necrosantes, facilitadas por procesos congénitos u obstrucción bronquial crónica. PATOGENIAPATOGENIA:OBSTRUCCION -DILATACION ANORMAL DE BRONQUIOS +INFECCION PERSISTENTE CRONICA.

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30 La EPOC es una enfermedad caracterizada por obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta obstrucción es habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. GOLD, 2001

31 Paciente de 55 años con hemoptisis masiva C á ncer de pulm ó n

32 Sangrado activo en el tumor

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37 Tuberculosis

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39 Otras causas Árbol traqueo bronquial –Traumatismo torácico –Cuerpo extraño

40 TRAUMATISMO TORACICO

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42 Etiología Parénquima pulmonar – Absceso de pulmón – Neumonía – Micetoma (bola de hongos") – Síndrome de Goodpasture – Contusión pulmonar

43 Absceso de pulmón

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45 Neumonía

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47 Micetoma

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50 Embolismo pulmonar

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55 Patogenia de la hemoptisis Más del 80% de las hemoptisis tienen su origen en una hipervascularización sistémica patológica. –La inflamación difusa de la mucosa bronquial, secundaria a infecciones intercurrentes, es la causa primordial de la expectoración hemoptoica en las bronconeumopatías crónicas. –En las bronquiectasias se produce además una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares.

56 Patogenia de la hemoptisis En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas la hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosión intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial. Las cavidades parasitadas por micetomas, la corrosión por los micelios de la red vascular neoformada en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves. En los tumores en las primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o invasión de alguna rama arterial.

57 Patogenia de la hemoptisis Alteraciones de la circulación pulmonar –Vasculitis pulmonares –Fístulas arteriovenosas –Estenosis mitral Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar –Insuficiencia ventricular izquierda –Hemorragias alveolares –Infarto pulmonar

58 La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en: Confirmar la misma Valorar la gravedad Aproximación diagnóstica

59 El sangrado de la vía aérea superior únicamente puede ser excluido después del examen otorrinolaringológico. El sangrado digestivo puede ser aspirado y expectorado. La sangre procedente de los pulmones puede ser tragado y vomitado. Diagnostico diferencial

60 ¿De donde viene?Hematemesis Rojo oscuro o marrón Expulsada con el vómito Mezclada con comida Con frecuencia melenas pH acido Causa anemia Dolor abdominal NauseasHemoptisis Rojo brillante Expulsada con la tos Mezclada con moco No melenas pH alcalino No causa anemia Dolor torácico, gorgoteo en el tórax Tos persistente Disnea

61 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD: CUANTÍA Y VELOCIDAD ESTABILIDAD CLÍNICA CAPACIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA

62 Historia clínica y examen físico La historia clínica debe ir dirigida hacia las claves para identificar la etiología y caracterizar la cantidad de sangradoLa historia clínica debe ir dirigida hacia las claves para identificar la etiología y caracterizar la cantidad de sangrado –Historia previa de enfermedad pulmonar cardiaca o renal. –Historia de tabaquismo –Historia previa de hemoptisis, s í ntomas pulmonares o enfermedades infecciosas. –Uso de anticoagulantes

63 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Desde hace unos días o semanas Desde hace meses o años De inicio súbito, que empeora con la inspiración Fiebre o escalofríos Sudores nocturnos Ronquera Perdida de peso

64 Historia clínica y examen físico Puntos de interés en la exploración física: – Áreas de consolidación o estertores localizados en un hemitórax –Acropaquias –Aumento P2, regurgitación tricúspidea, –Signos de estasis venosa profunda

65 Laboratorio Hemograma y recuento Iones, BUN, y creatinina Bioqu í mica hep á tica Coagulaci ó n An á lisis de orina Gases Grupo sangu í neo. Estudios microbiol ó gicos de esputo Citolog í a

66 Radiografía de tórax En el 20-40% de casos la radiograf í a de t ó rax puede ser normal. El examen f í sico y la radiograf í a de t ó rax aportan informaci ó n poco valorable o err ó nea en el 55-60% de los pacientes con hemoptisis.

67 Broncoscopia

68 Broncoscopia Identificar el lugar de sangradoIdentificar el lugar de sangrado Hacer un diagnóstico patológicoHacer un diagnóstico patológico Comprobar la frecuencia de sangradoComprobar la frecuencia de sangrado


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